Teoría 4 Alteraciones leucocitarias neoplásicas

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BIOQUÍMICA CLÍNICA Y CUANTITATIVA I
	2018
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS NEOPLÁSICAS
· Leucemias Agudas: En las que las células progenitoras inmaduras (blastos) se acumulan en la MO interfiriendo con la hematopoyesis normal. Tener en cuenta que los blastos son normales en sangre fetal. Puede darse a través de la progenie mieloide o linfoide.
· Neoplasias mieloproliferativas crónicas: En los que el aumento de uno o más elementos mieloides en estadíos de diferenciación terminal (por ejemplo granulocitos) provoca la leucocitosis característica.
· Neoplasias linfoproliferativas crónicas o de células maduras: Son desórdenes linfoproliferativos crónicos, caracterizados por la proliferación clonal de células linfoides maduras B o T.
· Neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas: En estos tumores se conjuga la expansión clonal mieloproliferativa con hematopoyesis ineficaz.
· Síndromes mielodisplásicos: Que se asocian a hematopoyesis ineficaz y citopenias en SP.
Es muy importante ver siempre el extendido de sangre para dar un diagnóstico temprano y, además de esto, es necesario el pronóstico (evaluación de la morbi-mortalidad de la enfermedad) y de la respuesta al tratamiento.
Factores etiológicos y patogénicos
1. Anomalías cromosómicas y otras mutaciones adquiridas
En la mayoría de las neoplasias hematológicas se observan anomalías cromosómicas no aleatorias, tales como translocaciones, inversiones y alteraciones numéricas. Se han descubierto varios reordenamientos específicos asociados a neoplasias concretas, lo que indicaría un papel esencial en su patogenia.
· Los genes mutados tienen una función esencial en el desarrollo, crecimiento y supervivencia de la célula maligna.
· Las oncoproteínas creadas por las aberraciones genéticas bloquean frecuentemente la maduración normal.
2. Factores genéticos hereditarios
La inestabilidad del genoma producto de varias enfermedades genéticas (Down, anemia de Fanconi, etc.) aumenta el riesgo del padecimiento de leucemias agudas.
3. Virus oncogénicos
Los tres virus linfotrópicos (virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1), EBV y herpes virus del sarcoma de Kaposi) que afectan a los seres humanos pueden provocar diferentes tipos de leucemias y linfomas.
4. Estimulación inmunitaria crónica
Por ejemplo en la infección por H. pylori que aumenta el riesgo de linfomas gástricos a linfocitos B.
5. Factores iatrogénicos
La radioterapia y algunas formas de quimioterapia, que se utilizan para tratar el cáncer, aumentan el riesgo de neoplasias mieloides y linfoides.
6. Tabaquismo
El consumo de tabaco aumenta la incidencia de leucemia mieloide aguda entre 1,3 y 2 veces, por la exposición al benceno que contiene el humo del tabaco.
Leucemias agudas (LA)
Las LA son el resultado de alteraciones genéticas en células progenitoras hematopoyéticas, que desencadena una proliferación clonal de células leucémicas inmaduras (blastos). Reemplazan la MO normal, por lo que disminuye la producción de elementos normales, e invaden otros órganos, por lo que interfieren con su normal funcionamiento. 
Los blastos pueden ser de naturaleza:
· Linfoide (T o B): Es la leucemia más común en niños (80-95%), con máxima incidencia entre 2-6 años (generalmente con buen pronóstico). Componen un 20% de las leucemias del adulto (pronóstico reservado a malo).
· Mieloide (granulocitos, eritrocitos, monocitos, plaquetas): Predomina en adultos (80%, edad media 60 años), donde la incidencia aumenta con la edad. A su vez es la leucemia más frecuente en neonatos con síndrome de Down.
Manifestaciones clínicas
Las LA tienen un comienzo abrupto. Son de instauración rápida con deterioro del estado general. El paciente puede presentar fiebre, sudoración, pérdida de peso y otros signos y síntomas clínicos debidos a:
· Fallo medular: Las células blásticas malignas “compiten” con la hematopoyesis normal medular, produciendo el deterioro y reemplazo de la celularidad normal provocando una disminución de las tres series hematopoyéticas en SP, pudiéndose dar simultáneamente más de una.
· Neutropenia: Aumento de las infecciones (por bacterias principalmente) y sepsis.
· Anemia: Provocando sintomatología asociada (astenia).
· Plaquetopenia: Frecuencia de hemorragias.
· Infiltración tisular: Ganglios linfáticos (aparentes o consolidados), bazo, hígado, riñón, pulmón, sistema nervioso central (SNC). Piel y encías en LMA. Mediastino en la LLA-T. Provocan dolores óseos y organomegalias.
· Leucostasis: Aumenta viscosidad sanguínea.
· Liberación de sustancias intracelulares: Coagulopatías, insuficiencia renal, etc.
Laboratorio
En SP:
· Leucocitos: ↑, N o ↓ (el número de leucocitos no aporta información significativa en estos casos).
· Neutropenia.
· Blastos: Hiato leucémico (ausencia de elementos de estadio evolutivo intermedio).
· Anemia normocítica normocrómica arregenerativa.
· Plaquetopenia.
En MO: Monomorfismo o preponderancia de un tipo celular (blastos).
Es necesario llegar al diagnóstico del tipo de LA que padece el paciente, ya que los pronósticos y terapéuticas (inducción, consolidación y mantenimiento) son muy diferentes de acuerdo al tipo de patología.
El estudio de las LA, comienza con la observación morfológica de blastos y reacciones citoquímicas, seguidas del estudio del fenotipo inmunológico, el estudio citogenético y biología molecular de las células leucémicas.
Diferencias morfológicas generales entre blastos linfoides y mieloides
	En los blastos linfoides el citoplasma tiende a ser escaso y sin gránulos.
	Los blastos mieloides presentan un citoplasma más abundante y puede contener gránulos. En el 10-30% de LMA, los lisosomas displásicos toman forma de bastones (bastones de Auer). El patrón de cromatina en LMA es más delicado, laxo y las membranas nucleolar y nuclear son indistinguibles.
	
	
Utilidad de las reacciones citoquímicas en LA
	
	LLA
	LMA
	Reacción de PAS
	+
	- (mieloblastos), + (eritroblastos M6)
	Peroxidasa y negro sudan
	- (serie linfoide)
	Intensamente + (blastos serie granulocítica), débilmente + (serie monocítica)
	Esterasa inespecífica fluoruro sensible
	
	+ sólo en serie monocítica (diferencia de serie mieloide)
	
	
	
Clasificación de LA
· Criterio morfológico-citoquímico: Clasificación FAB (grupo cooperativo Franco-Americano-Británico), de aceptación universal. Le falta valor pronóstico.
· Criterio inmunológico-citogenético-biología molecular: Clasificación OMS 2008, permite el diagnóstico de subtipos de LA con pronóstico y tratamiento diferentes.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
Criterios diagnósticos: Según OMS más del 20% de blastos en sangre o médula, o alteraciones citogenéticas clonales independientemente del porcentaje de blastos. Según FAB más de 30% de blastos en médula.
Inmunofenotipificación
Las células malignas frecuentemente conservan Ag asociados a la célula normal a partir de la que fueron derivadas. No existen Ag específicos de células leucémicas. Se identifican con marcadores que permiten establecer la estirpe celular y el estadio madurativo.
Leucemias bifenotípicas: La población de células tumorales coexpresa Ag simultáneamente de dos estirpes celulares diferentes.
Clasificación FAB de LMA
	Subtipo FAB
	Denominación
	Diferenciación predominante
	% de células medulares
	
	
	
	% blastos
	% componente granulocítico
	% componente monocítico
	M0
	Mieloblástica aguda con mínima diferenciación mieloide
	
	> 30
	
	
	Morfología de blastos linfoides o muy indiferenciados. Presentan sacabocados en el núcleo. Mieloblastos sin gránulos.
Mieloperoxidasa (MPO) y negro sudan (NS) -. Reacción esterasa, típica de monocitos, -.
CD13 (se tiñen de rojo los bordes de las células) y CD33 +. Marcadores de línea B y T (TdT y CD19) - .
Constituyen el 5% de LMA y suelen afectar a adultos.
	M1
	Mieloblástica aguda sin maduración
	Granulocítica
	> 90
	< 10
	< 10
	Mieloblastos sin gránulos o muy escasos. > 3% MPO o NS +. Bastones de Auer +/-. El citoplasma se pliega sobre si mismo formando una estructura característica que no debe confundirse con el nucléolo.
Expresan al menos dosAg mielomonocíticos CD13, CD33 y CD117.
	M2
	Mieloblástica aguda con maduración
	Granulocítica
	30-89
	> 10
	< 20
	Mieloblastos con gránulos, peroxidasa + y bastones de Auer +, promielocitos, escasos mielocitos.
Suelen expresar más de un Ag mieloide CD13, CD33 y CD15.
Representan el 30-45% de las LMA (la más frecuente).
	M3
	Promielocítica
	Granulocítica
	> 30
	
	
	Promielocitos anómalos de núcleo reniforme o lobulado, múltiples bastones de Auer y/o astillas.
Variante hipergranular, más frecuente. Núcleo excéntrico, gránulos, peroxidasa +.
Diferenciar bien de blastos eosinófilos que se suelen confundir.
	M3v
	Promielocítica (microgranular)
	Granulocítica
	> 30
	
	
	Gránulos pequeños, bastones de Auer y MPO intensamente +. Astillas.
CD13 y CD33 +, CD34 -.
	M4
	Mielomonocítica aguda
	Granulocítica y monocítica
	> 30
	> 20
	> 20
	M4eos
	Mielomonocítica aguda (variante con esosinofilia)
	Granulocítica y monocítica
	> 30
	
	
	Eosinófilos atípicos, con granulación inmadura (basófila) y alteraciones de la segmentación nuclear. 
CD13, CD33, CD11b y CD34 +.
	M5a
	Monoblástica aguda
	Monocítica
	> 30
	< 20
	> 80
	Al menos el 80% de las células no eritropoyéticas de MO deben ser de linaje monocítico, y al menos el 80% de estas deben ser monoblastos. El extendido de MO consiste exclusivamente en monoblastos con núcleos redondos, frecuentemente excéntricos, nucléolos y abundante citoplasma de color gris azulado.
	M5b
	Monocítica
	Monocítica
	> 30
	< 20
	< 80
	CD13, CD33, CD11b, CD14 y CD36 +.
	M6
	Eritroleucemia
	Eritrocítica y granulocítica
	> 30, ≥ 50 eritroblastos sobre el total de células medulares, ≥ 20 de mieloblastos sobre células no eritroides.
	M7
	Megacarioblástica
	Megacariocítica
	> 30, ≥ 50 blastos megacariocíticos
	Células muy pleomórficas. CD61 y CD42 +. CD41 + es característico de serie megacarioblástica.
Clasificación según OMS
A. LMA con alteraciones genéticas recurrentes: Tienen lugar determinadas anomalías citogenéticas que son responsables de la formación de genes de fusión que codifican la síntesis de proteínas quiméricas con capacidad oncogénica.
B. LMA con cambios relacionados a mielodisplasia: Se asignan a esta categoría si tienen historia previa de síndrome mielodisplásico o síndrome mielodisplásico/neoplasia mieloproliferativa que han evolucionado a LMA, tienen anormalidades citogenéticas relacionadas a síndrome mielodisplásico, o si en más del 50% de las células de al menos dos o más progenies tienen cambios displásicos. Los blastos generalmente son CD34+, expresan antígenos mieloides (CD13 y CD33) y pueden expresar antígenos aberrantes (CD56 y/o CD7) que reflejan la infidelidad de línea.
C. Neoplasias mieloides relacionadas a tratamientos (LMA-t): Se presenta en pacientes que han recibido determinados tratamientos con agentes alquilantes, o bien con inhibidores de la topoisomerasa II. El efecto mutagénico de estos agentes provoca la aparición de la leucemia. Los blastos suelen expresar el antígeno CD34 y antígenos mieloides (CD13, CD33). También pueden mostrar la expresión aberrante de CD56 y/o CD7. Es frecuente la presencia de anomalías cromosómicas complejas.
D. LMA no especificada (NOS): Define LMA con ≥ 20% de blastos. Estas leucemias no cumplen con los criterios de ninguna de las otras categorías, debido a que todavía no se han encontrado anormalidades genéticas específicas que las permitan clasificar. Se incluye a gran parte de las clasificadas por la FAB aunque está en discusión la subclasificación.
E. Sarcoma mieloide: Los sarcomas mieloides, constituyen tumores extramedulares de línea granulocítica. Se define como una masa tumoral (en piel, ganglios linfáticos, intestino, hueso) constituida por blastos mieloides, con o sin maduración.
F. Proliferaciones mieloides relacionadas al sindrome de Down: Los niños con síndrome de Down tienen una predisposición aumentada a leucemias y sindromes mielodisplásicos, la incidencia es mayor en los primeros 4 años de vida. Presentan 600 veces más posibilidades de desarrollar una M7 (megacarioblástica) de la clasificación FAB, que la población que no presenta síndrome de Down
G. Leucemias agudas de linaje ambiguo: Se definen como un grupo heterogéneo de leucemias agudas que no muestran evidencia clara de diferenciación hacia un solo linaje.
Gen de fusión AML1-ETO
La leucemia del subtipo FAB M2 suele presentar rasgos morfológicos característicos a los que se producen en la t(8;21)(q22;q22). Se produce la fusión de dos genes, RUNX1 (cromosoma 21) que regula directamente múltiples genes involucrados en el ciclo celular y en la diferenciación linfoide/mieloide de las células hematopoyéticas, con el gen RUNX1T1 (cromosoma 8) que produce la proteína ETO que posee segmentos de anclaje a varios corepresores y a histona desacetilasas (HDAC).
Cuando dichos genes están fusionados se produce el factor de trascripción conocido como AML1-ETO, una proteína que mantiene la capacidad de unirse al ADN e interactuar con inhibidores de la trascripción, lo que desencadena la falta de maduración y diferenciación en las células.
Determinación del gen de fusión como factor pronóstico en la LAM: Importa como varía el marcador durante el curso de la terapéutica. Es necesario obtener una muestra del paciente antes de comenzar el tratamiento. Los tratamientos presentan tres etapas, inducción, consolidación y seguimiento.
· Durante la fase de inducción se sigue un protocolo “7+3”, donde se dan 7 días continuos una droga más 3 días de otra. En MO debe reducirse en 3 unidades logarítmicas, es decir, mil copias.
· En el transcurso de la fase de consolidación se continúa con un protocolo “HidaC” (6 dosis de una droga en alta concentración durante 3-4 ciclos). En MO deben reducirse las copias en 4 log, con respecto al inicio, es decir, 10 veces más con respecto al “7+3”.
· Durante la fase de seguimiento: 500 > copias en MO, 100 > copias en SP, se realiza el seguimiento cada 3 meses, en general siempre en SP para no obtener nuevamente MO. Si se cumplen los criterios indica que el éxito del tratamiento es bueno y el paciente entra en la etapa de revisión.
Gen de fusión PML-RARA
La leucemia promielocitica aguda es un subtipo de LMA caracterizada por la translocación del gen PML (gen de la leucemia promielocítica en el cromosoma 15) con el gen RARα (receptor del ácido retinoico alfa en el cromosoma 17), generando una proteína de fusión PML-RARα, la cual ocasiona un bloqueo en la diferenciación mieloide y una acumulación de promielocitos leucémicos. Es una entidad particularmente agresiva por su evolución hiperaguda y una coagulopatía inicial potencialmente fatal. Dentro de la clasificación FAB, corresponde a M3 y M3v. 
 (
Estudiando estas dos posibles combinaciones se cubre el 95% de los casos.
)Importante tener en cuenta que no se produce un sólo tipo de fusión, como en el caso anterior, sino que se producen varias:
· Exón 6 de PML + exón 3 de RARA: 55% de los casos.
· Exón 3 de PML + exón 3 de RARA: 40% de los casos.
Constituye una neoplasia única, que con tratamientos dirigidos suele alcanzar la curación, en algunos casos incluso sin exposición a quimioterapia citotóxica. Precisamente, la presencia del receptor alfa del ácido retinoico es la causa de que la administración de ATRA (ácido all-trans retinoico) en el tratamiento ha mejorado ampliamente los resultados. Es un derivado de la vitamina A, con efecto citodiferenciador, que puede revertir la coagulopatía, evitando así la mayor causa de muerte durante la inducción. Por esta razón es fundamental procurar su rápida administración. 
 (
Para el control del tratamiento, 
RQ-PCR
 mostró mayor sensibilidad, incluso en la etapa de seguimiento, donde 
RT-PCR
 no puede detectar ninguna copia de la mutación.
)
Gen de fusión CBFB/MYH11
En esta variante existe una alteración citogenética que implica al cromosoma 16. Se produce una inversión entre el brazo largo (q) y el brazo corto (p) del cromosoma 16 o una translocación balanceada entre los dos cromosomas 16 homólogos, que origina la fusión del gen core bindingfactor (CBF) ubicado en 16q22 con el gen smooth muscle myosin heavy chain (MYH 11) ubicado en 16p13.
La mayoría de estas leucemias se asocian con la variante M4 con eosinofilia de la clasificación FAB. El gen de fusión CBFB/MYH11 se relaciona con diferenciación eosinófila anómala. Es posible la formación de varias mutaciones, por la combinación de diferentes exones (de A a J en la figura), sin embargo probando la presencia de A (88%) y E (5%), por ejemplo, se cubre el 93% de los casos.
Determinación del gen de fusión como factor pronóstico: Es importante el número de copias absoluto del gen aberrante durante el curso de la terapéutica.
· Fase de inducción: 100 > copias en MO, 10 > copias en SP (se requiere un alto nivel de sensibilidad y especificidad).
· Fase de consolidación: 10 > copias en SP.
· Fase de seguimiento: 50 > copias en MO, 10 > en SP, seguimiento cada 3 meses.
LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS (LLA)
Clasificación FAB
 (
L1
: Más frecuente en niños, 80-85% de las 
LLA
. 
Blastos
 
PAS 
+
, groseros anillos granulares concéntricos o en bloque grueso
.
L2
: Más frecuente en adultos (60-70%), de mal pronóstico.
L3
: Menos frecuente. Aparecen los sacabocados en el citoplasma (lisosomas de grasa).
)
Clasificación OMS más compleja, no hay correlación con la clasificación FAB. A su vez, los linfoblastos pueden ser clasificados de acuerdo a sus Ag de membrana, según:
Factores pronósticos
i. Edad al diagnóstico: En niños de 1 a 9 años el pronóstico es bueno. En adultos, los menores de 35 años tienen un buen pronóstico y los mayores a 60 un mal pronóstico.
ii. Recuento de blancos: < 30.109/L para LLA-B es favorable y > 100.109/L para LLA-T es desfavorable.
iii. Inmunofenotipo: El linaje T maduro es de mejor pronóstico que el linaje B y el T inmaduro.
iv. Enfermedades asociadas al SNC: Mal pronóstico.
v. Remisión y enfermedad mínima residual: Una remisión completa dentro de las 4 semanas de tratamiento es de buen pronóstico. Pacientes sin anomalías genéticas detectables durante la fase de inducción del tratamiento son los de mejor pronóstico.
neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMP)
Son de naturaleza clonal, es decir, se originan por la expansión clonal de una célula hematopoyética pluripotente (CFU-LM o CFU-GEMM), presentan hipercelularidad medular, proliferación de elementos diferenciados en sangre periférica en proporciones que varían según la NMP de que se trate, esplenomegalia, fibrosis medular, evolución crónica y tendencia a transformación blástica.
Leucemia mieloide crónica (LMC)
Es la más frecuente de las NMP. Existe una hiperplasia medular de progenie granulocítica en distintos estadios de maduración con similar expresión en SP. También se asocia con un aumento de la progenie megacariocítica y disminución de la progenie eritrocítica. Se acompaña de un marcador de clonalidad como es la presencia del cromosoma Filadelfia.
Cromosoma Filadelfia (Ph’)
Se encuentran implicados dos protooncogenes:
· En la zona q34 del cromosoma 9 se encuentra el protooncogen ABL. El gen normal c-abl codifica la síntesis de una tirosin kinasa de 145 kDa en las células humanas.
· Zona de rotura del cromosoma 22, se denomina BCR (breakpoint cluster región) donde se encuentra el gen bcr que codifica una fosfoquinasa. 
Se produce la traslocación BCR/ABL, t(9;22)(q34;q11), en el cromosoma 22. Este oncogen da lugar a un ARNm que codifica la síntesis de una proteína tirosin kinasa, con actividad anormal fosforilante, necesaria para la transformación neoplásica de las células hemocitopoyéticas en la LMC.
Epidemiología: Es la más frecuente de las NMP. Corresponde a un 15-20 % del total de las leucemias del adulto, se puede presentar a cualquier edad, pero con mayor frecuencia entre 45 y 55 años. Afecta por igual en ambos sexos (leve mayor incidencia en hombres). No está relacionado a las razas y son excepcionales los casos familiares.
Clínica: Multifacética (fase crónica, de aceleración y aguda).
Fase crónica
Por un periodo prolongado puede presentar síntomas inespecíficos como astenia, pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre, esplenomegalia (90%) que a veces produce dolor en el flanco izquierdo, hepatomegalia (40%).
Laboratorio:
· Leucocitosis de grado variable: 50 a 200.109/L.
· Fórmula: Todos los estadios de maduración con un porcentaje bajo de blastos (0 a 3%). Basofilia constante. Eritroblastos. 
· Alteraciones morfológicas: Neutrófilos sin granulaciones, pseudopelger, asincronismo madurativo núcleo/citoplasma.
· Frecuente anemia leve normocítica normocrómica.
· Plaquetas normales o, más frecuentemente, trombocitosis con macroplaquetas.
· MO: Hiperplasia de la progenie granulocítica en mayor proporción con predominio de mielocitos, metamielocitos y en cayado, seguido de la magacariocítica. La relación leucoeritroide puede llegar a 10/1. Los megacariocitos están aumentados y pueden presentar falla de lobulación. Desaparece la grasa por la hiperplasia, puede encontrarse fibrosis.
· Citoquímica: Disminución o ausencia de la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL). Esta determinación es muy útil para diferenciar la LMC de otros estados que pueden cursar con leucocitosis y desviación a la izquierda como infecciones, tratamiento con corticoides, estrés, inflamaciones, embarazo, donde en estos casos el score de FAL está aumentado.
· Otros: ↑ vitamina B12 y proteínas transportadoras, láctico deshidrogenasa (LD), ácido úrico. ↓ de colesterol.
Diagnóstico: Leucocitosis granulocítica en SP y MO, basofilia, disminución de FAL, esplenomegalia, cromosoma Ph’.
Fase de aceleración
Al cabo de algunos años la enfermedad puede entrar en una fase de recaída, resistente a la terapéutica. Los pacientes pueden presentar fiebre, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos intensos no atribuibles a otra causa. Aparece nuevamente la esplenomegalia.
Laboratorio: Anemia, plaquetopenia o trombocitosis, aumento de basofilia, pueden aparecer blastos en SP, otras alteraciones genéticas, además del cromosoma Ph’.
Fase aguda o crisis blástica
Es la etapa más agresiva y de peor pronóstico. Sobreviene con un deterioro del estado general del paciente, con infecciones pulmonares, hemorragias, pérdida de peso, fiebre, dolores óseos.
Laboratorio: Leucocitosis con aumento de blastos generalmente de línea mieloide, un 25% pueden ser de línea linfoide, también existen de línea eritroide. Marcada anemia, plaquetopenia y basofilia. Hiato leucémico.
Criterios diagnósticos: Blastos ≥ 20% en MO y ≥ 15% en SP. Blastos + promielocitos ≥ 50% en MO o ≥ 30% en SP. Infiltración blástica extramedular.
Tratamiento: Inhibidor de la tirosinquinasa. Trasplante de MO en jóvenes con 50% probabilidad de curación.
Neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas (NMPCC) BCR-ABL negativas comprenden a la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE) y la mielofibrosis primaria (MFP).
PV
Se caracteriza por presentar proliferación aumentada de precursores eritroides, granulocíticos y megacariocíticos en MO, y eritrocitosis en SP acompañada de leucocitosis y trombocitosis. Se da principalmente en personas de 60 años.
Síntomas generales: Cefaleas, molestias epigástricas, gota, prurito (causa de una hiperhistaminemia). El paciente presenta conjuntivas y piel rojizas. Pueden producirse complicaciones como trombosis, infartos y accidentes cerebro vasculares. Además, son frecuentes las hemorragias, generalmente gastrointestinales que se las atribuye a las alteraciones cualitativas de las plaquetas.
Laboratorio: Pancitosis, con eritrocitosis marcada.
· Serie roja: Normocítica normocrómica, con aumento de GR superior a 6.1012/L, Hb a veces de 200 g/L, Hto superior a 60%. Eritropoyetina sérica inferior al rango normal.
· Leucocitosis moderada.
· Trombocitosis moderada.
· Aumento importante del score de FAL, dato útil en el diagnóstico diferencial con las eritrocitosis secundarias donde el score de FAL es normal).
· Mutación puntual en el gen de la tirosin quinasa JAK2 (95-97% de los pacientes).
TE
NMP caracterizada por incrementopersistente de plaquetas con hiperplasia megacariocítica de la MO. Se traduce en aumento de progenie megacariocitica en MO y trombocitemia en SP (> 800.000 PLT/mm3). La síntesis de trombopoyetina (TPO) es constante y las concentraciones se hallan ligadas al nivel del receptor.
Manifestaciones clínicas: Son hemostáticas (trombóticas, hemorrágicas y oclusivas). La mayoría de los casos se diagnostican entre los 50 a 60 años de edad, sin predilección por sexo, con un segundo pico de incidencia a los 30 años con predominio en las mujeres, y es poco frecuente en niños.
Laboratorio:
· Leucocitosis menor de 20.000/mm3.
· Extendido: Anisoplaquetosis, plaquetas gigantes, hipogranularidad y vacuolización.
· Aumento de LD, uricemia, disminución de ferritina.
· FAL: Normal o aumentada.
· Biología molecular: El reordenamiento BCR/ABL debe ser negativo.
MFP o metaplasia mieloide agnogénica (MMA)
Es la más atípica de las NMP Ph’(-), caracterizada por fibrosis medular progresiva y hematopoyesis extramedular (fundamentalmente en bazo e hígado). Presenta dos etapas, prefibrótica (etapa proliferativa) y fibrótica (cuadro característico de anemia progresiva con dacriocitos, presencia en sangre periférica de eritroblastos y células mieloides inmaduras, llamda reacción leucoeritroblástica).
La escasa capacidad proliferativa de la MO se da por invasión fibrosa del parénquima y metaplasia de otros órganos (bazo e hígado). Los fibroblastos proliferan en MO por medio de un fenómeno paraneoplásico, por liberación de un factor de crecimiento asociado a las plaquetas o factor mitogénico plaquetario. Megacariocitos abortan en MO liberando este factor, que lleva a una proliferación de fibroblastos y de fibras de colágeno. Liberan el factor plaquetario 4 (LP4), antiheparínico (inhibe secreción de colagenasas), con consiguiente acumulación de colágeno. Además se pueden observar trastornos inmunológicos. Las stem-cells circulantes, por desplazamiento medular, colonizan bazo e hígado, y son las responsables de la hepatoesplenomegalia.
Laboratorio:
· Anemia normocrómica moderada. Pueden tener reticulocitos elevados.
· Extendidos: Anisopoiquilocitosis con dacriocitos y presencia de eritroblastos. Puede existir aumento de basófilos.
· Cifra de las plaquetas es normal o moderadamente elevada, pero presentan alteraciones morfológicas como plaquetas gigantes, vacuoladas, etc.
· Citoquímica: El score de FAL es normal o ligeramente aumentado.
· Las alteraciones bioquímicas más frecuentes son: Aumento de LD, debido a la eritropoyesis ineficaz, aumento de FAL, aumento de vitamina B12, de ácido úrico y disminución de colesterol.
Síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión leucémica
Leucemia linfática crónica (LLC)
Proliferación monoclonal de linfocitos B de larga vida CD5+/CD19+ en SP, MO, ganglios linfáticos y otros órganos, con aspecto de pequeños linfocitos maduros, inmunoincompetentes. Los linfocitos expresan altos niveles de las proteínas antiapoptóticas (BCL-2 y BCL-XD) y bajos niveles de la proteína proapoptótica BAX. Corresponde a un 20-30% de todas las leucemias.
Edad de presentación: 50-75 años, rara por debajo de 30 años, con una prevalencia en el sexo masculino.
Laboratorio:
· Leucocitosis persistente en SP, en general superior a 15.109/L, con una linfocitosis superior al 75%.
· Generalmente cursan sin anemia (15-20%), en estado avanzado es de tipo normocitocrómica.
· Plaquetas normales, en estado avanzado puede haber plaquetopenia.
· MO muestra alrededor de un 30% de infiltración linfocitaria.
· Los extendidos de SP muestran linfocitos de pequeño tamaño, aparentemente maduros, con un núcleo redondeado, cromatina condensada en grumos y escaso citoplasma. Estas células se rompen con facilidad al efectuar las extensiones de SP dando lugar a las típicas sombras de Gümprecht. Puede haber un bajo porcentaje de otros linfocitos que no superan el 10% como prolinfocitos, centrocitos, centroblastos. Son morfológicamente normales, pero inmunológicamente inactivos.
· Los niveles plasmáticos de ácido úrico y bilirrubina total pueden elevarse.
· Hipogamaglobulinemia, 5 a 10 % gammapatíamonoclonal sobre todo IgM o IgG.
· MO revela una infiltración de elementos linfoides del 30%.
Diagnóstico: Por medio del hemograma (hiperleucocitosis, hiperlinfocitosis, extendido monomorfo donde se observan linfocitos maduros con sombras de Gümprecht), score de Matutes para LLC que se basa en el inmunofenotipo. La aspiración de médula ósea y la biopsia no son necesarias para el diagnóstico.
Inmunofenotipo de los linfocitos:
· Expresan inmunoglobulinas de superficie (IgS) en número inferior a la de linfocitos normales. Son IgM o IgM + IgD y las cadenas ligeras son kappa o lambda no ambas.
· Expresan Ag característicos de linfocito B: HLA-DR, CD23, CD19, CD20 (tenue), CD21 y CD24. Ausencia de FMC-7.
· Coexpresan CD5 (célula B CD5+, siendo que el CD5 es un Ag normal del LT).
· El Ag CD200 es útil en la distinción entre leucemia linfática crónica (CD200++) y linfoma de células del manto (CD200 - o + débil).
· Marcadores inmunofenotípicos de pronóstico: Se considera de mal pronóstico cuando el paciente tiene más de un 30% de células leucémicas que expresan CD38 y/o CD49d, o más de un 20% de células que expresan ZAP-70 (proteína tipo tirosinquinasa que se detecta en el citoplasma del linfocito).
Otros estudios de laboratorio: Proteinograma electroforético, dosaje de inmunoglobulinas (gammapatía monoclonal en el 5% de casos), crioglobulinas, β2-microglobulina, LD, Coombs directa, positiva en 20% de pacientes.
Leucemia prolinfocítica
Variedad rara de la LLC que se caracteriza por gran leucocitosis con presencia de prolinfocitos y esplenomegalia. Representa menos del 10% de los síndromes linfoproliferativos crónicos. 75% son de extirpe B, 25% de tipo T. 
Edad media de presentación 70 años. Igual incidencia hombre y mujer.
Laboratorio:
· Leucocitosis en general superior a 100.109/L con un 80 a 90 % de linfocitos y prolinfocitos.
· En el 50% de los casos se observa también anemia y trombocitopenia.
· Las inmunoglobulinas séricas pueden descender y en algunos casos aparece una banda monoclonal.
· La clave del diagnóstico es la presencia de un número elevado de prolinfocitos (más del 55%). Los prolinfocitos son células de un tamaño superior a los linfocitos normales, citoplasma más abundante que la LLC, cromatina densa y nucléolos desprovistos de refuerzo cromatínico perinucleolar.
· Citogenética: 14q+ (14q32) o t(11;14)(q13;q32).
· Inmunofenotipo: FMC-7+, CD79b+, CD23-.
Síndromes mielodisplásicos (SMD)
· Enfermedades clonales malignas.
· Adquiridas.
· Citopenias periféricas.
· > 50 años.
· Evolucion a leucemia aguda.
SMD secundarios: Post quimioterapia o post radioterapia.
Características morfológicas
SP: Pancitopenia. La diseritropoyesis se manifiesta en los extendidos por anisopoiquilocitosis, macrocitosis, punteado basófilo y transformación megaloblástica, corpúsculos de Howell- Jolly.
Los fenómenos de disgranulopoyesis más característicos incluyen en SP:
· Anomalías semejantes a la de Pelger- Huet.
· Las plaquetas son ocasionalmente grandes y en la MO se observan micromegacariocitos.
· Con hipogranulación, acompañados de elementos grandes de la serie blanca con anomalías nucleares.
Alteraciones en SP y MO
· GR: Macrocitosis, anisopoiquilocitosis, punteado basófilo.
· Neutrófilos: Hipogranulares, pseudopelger.
· Plaquetas gigantes.
· MO: Hipercelular. Megacariocitos enanos.
Detección de la mutación V617F del gen JAK2
Las proteínas Janus Kinasas (JAK), son tirosin kinasas citoplasmáticas que se activan por receptores celulares en respuesta a diversos factores de crecimiento como EPO, TPO, factor estimulante de colonias granulomonocíticas.
Se conocen tres proteínas JAK: 
	· JAK1
	· JAK2
	· JAK3
	
	
	
La actividad de éstas lleva a la fosforilación de residuos de tirosina de proteínas citoplasmáticas estimuladoras y activadoras de la transcripción, que una vez fosforiladas se pueden trasladar al núcleo celular para activar directa o indirectamente la transcripcióngénica.
En el 2005 se describió una mutación puntiforme en el gen de la proteína JAK2 que le confiere una actividad tirosinquinasa constitutiva. Esta mutación somática consiste en el cambio de G en T en el nucleótido 1849 del exón 14 en el brazo corto del cromosoma 9 que produce la sustitución de una valina por una fenilalanina en el codón 617, identificada como JAK2 V617F.
Se ha identificado la mutación JAK2 V617F en las NMPCC BCR-ABL negativas, con una incidencia mayor a 95% en PV y 50-60% en TE y en MFP.
La presencia de la mutación JAK2 V617F:
· Constituye uno de los criterios mayores de diagnóstico de la revisión OMS 2016 para PV, TE y MFP.
· No permite discriminar entre las distintas NMPCC (PV vs TE vs MFP), requiriéndose además criterios diagnósticos clínicos, de laboratorio e histológicos para su clasificación.
· Permite demostrar clonalidad y diferenciar condiciones neoplásicas de las reactivas, como la poliglobulia secundaria y la trombocitosis reactiva.
· En PV y TE no afecta la sobrevida ni aumenta el riesgo de transformación leucémica.
· En TE se asocia con un aumento del riesgo de trombosis arterial.
· En general se relaciona a edades mayores de presentación, niveles mayores de hemoglobina, leucocitosis y menor recuento plaquetario.
La ausencia de de la mutación JAK2 V617F:
· No excluye el diagnóstico de PV, TE ni MFP, aunque en el caso de la PV la negatividad es poco probable.
La detección de la mutación JAK2 V617F puede realizarse en SP o MO mediante técnicas de PCR, como PCR alelo-específica o polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP), o mediante secuenciación de ADN.
Pasos para la determinación de la mutación
I. Extracción de ADN genómico.
II. Detección de la mutación JAK2 V617F mediante PCR: A partir del ADN genómico obtenido, se realiza una PCR alelo específica, diseñada con tres primers diferentes denominados: JAK2R, JAK2F/IC y JAK2F.
El primer JAK2F es específico para el alelo mutado y el primer JAK2F/IC se une en todos los individuos independientemente de la presencia o no de la mutación, por lo que constituye un control interno de la reacción. De esta forma, en todos los individuos se amplifica un producto de 364 pares de bases (pb) con los primers JAK2F/IC y JAK2R, y sólamente en los individuos que presentan la mutación en estudio se obtiene un producto de 203 pb utilizando los primers JAK2F y JAK2R.
Cada muestra se corre por duplicado o triplicado.
III. Electroforesis en gel de agarosa: Para la observación de los productos amplificados. Se prepara un gel al 3% y se colorea con Gel Green. Se siembra cada producto, el control negativo y un marcador de peso molecular.
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