Metodologia para la prevencion y manejo de incidentes criticos en Seguridad de la atencion MINSAL Chile 2009

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SERIE CUADERNOS DE REDES Nº 32SERIE CUADERNOS DE REDES Nº32
M E T O D O L O G Í A PA R A L A 
P R E V E N C I Ó N Y M A N E J O D E
INCIDENTES CRÍTICOS EN 
SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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Subsecretaria de Redes Asistenciales
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente
Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA)
2009
Autores
Dr. Luis Vera Benavides, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA).
Sra. Patricia Kraemer Gómez, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA).
Colaboradores
Dr. Ricardo Bustamante Risco, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Dr. Fernando Otaiza, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Enf. Vilma Cortes, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Ing. Manuel Arriagada, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
 
Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a
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Índice
Introducción 5
Objetivos 7
Definiciones 11
Descripción de la Técnicas: Ventajas y Desventajas 13
Recomendación de las Técnicas 21
Análisis Retrospectivo 21
Esquema general 28
Análisis Prospectivo 29
Esquema general 35
Conclusiones 37
Anexos y Formularios 38
Referencias bibliográficas 43
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RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Introducción
Las prestaciones que se realizan en las organizaciones sanitarias se caracterizan por flujos de trabajo com-
plejos y multidisciplinarios y donde la ausencia de una gestión sistemática de estos flujos posibilitan que 
existan riesgos que se ven reflejados, por ejemplo, en demoras en la atención, descordinaciones, omisiones, 
etc. Estas características del sistema sanitario han estimulado a las instituciones a realizar avances impor-
tantes en la gestión de procesos para la mejoría continua en la prestación de servicios abarcando todas las 
dimensiones de la calidad, incluida la seguridad del paciente. 
La seguridad del paciente se consigue a través del conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminación 
de los innecesarios y la prevención y protección ante aquellos que hay que asumir de forma inevitable. La 
seguridad no es sinónimo de ausencia de riesgos, ya que estos son inherentes a la atención de salud.
Actualmente y como consecuencia de numerosos estudios sobre eventos adversos realizados en países 
como Estados Unidos, Canadá, Australia, entre otros. Se le atribuye la principal responsabilidad de los even-
tos adversos a las deficiencias en el diseño de la organización y del propio funcionamiento de los sistemas 
de atención más que a responsabilidades relacionadas con los productos o profesionales individuales.
Siendo el riesgo la probabilidad de que se produzca un incidente, la gestión de este implica estudiar los 
eventos adversos derivados de la asistencia sanitaria mediante su detección y análisis con el objetivo final 
de diseñar estrategias para su prevención. Esta gestión de riesgo puede realizarse en 3 fases:
l Identificación de los riesgos clínicos y eventos adversos.
l Evaluación y análisis de la frecuencia y gravedad del riesgo.
l Generación de un conjunto de actuaciones para prevenir el riesgo, eliminándolo y si no es posible 
reduciéndolo. 
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1 Informe resultados encuesta Delfos sobre introducción a la clasificación internacio-
nal para la seguridad del paciente. Organización Mundial de la Salud. Junio 2007
Para realizar la gestión1 de riesgo se utilizan una serie de herramientas que permiten identificar las condi-
ciones que puedan afectar a los procesos y analizar sus causas, para introducir medidas que minimicen el 
riesgo. Es necesario conocer estas herramientas metodológicas entre las que se encuentran el Análisis de 
Causa Raíz, Protocolo de Londres, Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes, y otras. con el fin 
de utilizarlas con resultados óptimos.
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Objetivos
I.- Objetivo general: 
Sistematizar las herramientas de gestión de riesgos disponibles en la literatura para la mejoría continua 
de los procesos asistenciales en los Establecimientos de Salud de modo de contribuir a una cultura de 
seguridad de la atención.
II.- Objetivos específicos:
1. Conocer las herramientas de gestión de riesgo más frecuentemente utilizadas en el ámbito sanitario 
para la seguridad de la atención.
2. Identificar y recomendar el uso de las herramientas de gestión de riesgo encontradas de acuerdo a los 
escenarios sanitarios en que son aplicables.
III.-Metodología 
Se realizó una búsqueda de carácter exploratorio en distintas bases de datos biomédicas y otras fuentes, 
para identificar la información disponible relacionada con la aplicación y evaluación de técnicas de gestión 
de riesgo utilizadas tanto a nivel de la industria como en el ámbito sanitario. Los resultados obtenidos en 
esta búsqueda evidenciaron la escasa literatura disponible basada en estudios con un diseño metodológi-
co robusto que permitiera la evaluación de la aplicación de estas técnicas en el ámbito sanitario. 
Criterios de Búsqueda:
La búsqueda sistemática fue orientada a identificar principalmente Informes de Evaluación de Tecnologías 
Sanitarias y Revisiones Sistemáticas de literatura cuyos objetivos fueran la descripción y evaluación de la 
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aplicación de las técnicas de gestión de riesgo utilizadas en la industria y su posterior aplicación en el 
ámbito de la salud.
Resultados:
Se seleccionaron dos Informes de Evaluación de Tecnología Sanitaria. El primero realizado por la Agencia 
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias OSTEBA (País Vasco-España): Desarrollo y evaluación de herra-
mientas para la seguridad del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión de procesos 
Asistenciales de Septiembre 2007. El objetivo general de este estudio fue integrar las herramientas de 
gestión de riesgos dentro de un sistema de gestión de procesos asistenciales. El diseño de estudio corres-
pondió a una intervención no controlada y consistió en la introducción de herramientas de gestión de 
riesgos utilizadas habitualmente en otros ámbitos (análisis proactivo de riesgos y análisis de causas) en la 
gestión de procesos asistenciales de seis organizaciones de servicios de salud del País Vasco. Para la Primera 
Fase de este estudio se desarrolló una Revisión Sistemática de la literatura para identificar la evidencia exis-
tente en herramientas para la Gestión del Riesgo. Dicha búsqueda sistemática de la bibliográfica se realizó 
en la base de datos Medline 1960-2006 y base de datos de la Cochrane Library 1960-2006 y además, bús-
queda manual de referencias cruzadas. Además se consultaron las páginas web de servicios e instituciones 
relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, organizaciones de acreditación sanitaria, 
sociedades científicas y agencias de evaluación de tecnologías.
Respecto a la selección de los estudios incluidos en esta revisión, en el ámbito de herramientas de gestión 
de riesgo, correspondieron a revisiones sistemáticas, documentos metodológicos y experiencias del uso 
de estas herramientas. 
Técnicas Evaluadas:
l Sistema australiano de monitorización de incidentes (AIMS)
l Técnica del incidente crítico (CIT)
l Auditoría de evento significativo (SEA)
l Análisis causa raíz (ACR)
l Modelo causal organizativo de accidentes (OACM)-Protocolo de Londres
l Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
La segunda revisión sistemática considerada en esta recomendación correspondió a: The investigation 
and analysis of criticalincidents and adverse events in healthcare, HEALTH TECHNOLOGY AS-
SESSMENT NHS R&D HTA PROGRAMME; MAY 2005.
El objetivo general de este informe fue realizar una revisión de literatura científica indexada y literatura gris 
sobre el análisis de de los métodos de investigación de accidentes en industrias de alto riesgo para proveer 
un marco conceptual para la revisión de estos métodos en salud.
Los objetivos específicos fueron:
l Revisar literatura publicada y no publicada sobre análisis de incidentes críticos para el sector hospitala-
rio, salud mental y atención primaria.
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l Desarrollar guías para el análisis crítico de incidentes en el sector hospitalario, salud mental y atención 
primaria.
l Generar tres set de guías pilotos.
Mediante la revisión se identificaron 6 técnicas, las que fueron evaluadas y comparadas.
l Australian Incident Monitoring System (AIMS)
l Critical Incident Technique (CIT)
l Significant event auditing (SEA)
l Root Cause Analisys (RCA)
l Organizational accident causation models (OACM)- Protocolo de Londres
La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos MEDLINE (1975-2001) y PsycINFO. Las restantes 
fuentes de información consultadas fueron: Clinical Risk Unit, University College London, UK y páginas web 
relacionadas con la seguridad y salud, para identificar informes sobre accidentes ocurridos en las áreas de 
la aviación, marítima, nuclear, industria química y otras industrias de alto riesgo.
Los criterios utilizados para la selección de los artículos a incluir en esta revisión fueron:
l Las técnicas debían haber sido utilizadas como herramientas para investigar o para el análisis de los 
accidentes en la industria.
l Los accidentes y las herramientas de análisis debían ser de dominio público 
l Se seleccionaron referencias en las cuales se discutía en general cómo son investigados y analizados los 
accidentes en la industria.
l Artículos en que se describieran las técnicas
l Artículos que dieran cuenta de cuando estas debían ser utilizadas
l Recomendaciones provenientes de la investigación y análisis
l Aspectos positivos y negativos de las técnicas.
l Necesidad de capacitación para el uso de las técnicas.
Considerando que ambas revisiones fueron de los años 2005 y 2006 se realizó una breve búsqueda de 
actualización para lograr identificar artículos relacionados con el uso de estas técnicas entre los años 2007 
al 2009 utilizando los siguientes criterios:
Base de datos MEDLINE: 2007-2009
Términos de búsqueda:
l “Risk Management/methods”[Mesh]
l Critical incident
l medical errors 
l “Outcome Assessment (Health Care)”[Mesh] 
l Risk management techniques 
l root cause analysis
l failure mode and effects analysis
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Resultados: Se identificaron 18 artículos que correspondían a reportes de experiencias, descripciones de 
técnicas, revisiones no sistemáticas, recomendaciones, evaluación de actitudes y evaluaciones de la técni-
ca. Según estos criterios se seleccionaron para esta recomendación 4 artículos.
Otras bases de datos consultas para el periodo 2007-2009 fueron: DARE, Cochrane Library, TRIPDATABASE, 
LILACS, no identificando estudios que de acuerdo a los criterios de inclusión definidos pudieran ser incor-
porados en esta recomendación.
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Definiciones
Accidente: Situación o secuencia de resultados inesperados e indeseados. Un incidente con consecuen-
cias o impacto específico en la seguridad.
Acción/medida correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada. 
Acción/medida preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u 
otra situación potencialmente indeseable. 
Análisis sistemático de causas: Análisis de las causas que han motivado un incidente y de los factores 
contribuyentes que han favorecido su aparición
Barreras: Defensas destinadas a minimizar la aparición de incidentes, a detectar los incidentes antes de 
que lleguen a afectar al paciente o a mitigar sus consecuencias. Pueden ser físicas, naturales, dependientes 
de la acción humana, administrativas. 
Causa: Un evento, situación o condición la cual tiene o podría tener como resultado directo o indirecto 
un accidente o incidente.
Daño: alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de un 
evento adverso, sea este prevenible o no. 
Discapacidad: Cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de actividad 
y/o restricción de la participación en la sociedad asociadas a un daño pasado o presente. 
Evento adverso: Incidente que produce daño al paciente. 
Evento/efecto adverso: incidente que produce daño al paciente que resulta en discapacidad,
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muerte, y/o prolongación de la estancia y que es causado por la atención sanitaria más que por el proceso 
de la enfermedad.
Evento Centinela: Evento que tiene como resultado muerte inesperada o perdida mayor permanente de 
una función y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad.
Evaluación proactiva de riesgos: Análisis de un proceso para identificar y evaluar los peligros o fallas que, 
a priori, pudieran afectar al proceso.
Factores contribuyentes/ factores latentes: circunstancia, acción o influencia que se considera que ha 
desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo que se 
produzca un incidente. 
Falla del Sistema: Defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraes-
tructura de la organización. 
Gestión de riesgos: Actividades encaminadas a identificar los peligros o fallas que pudieran
afectar al proceso de atención y a analizar sus causas, con el objetivo de introducir medidas que minimicen 
el riesgo.
Gestión por procesos: Sistema de gestión en el que los objetivos estratégicos marcados por
el establecimiento se despliegan a lo largo de toda la estructura de procesos con el fin de que cada uno de 
ellos contribuya en la medida de sus posibilidades al cumplimiento de estos objetivos. 
Incidente: Falla inesperada o no deseada del proceso de atención en salud que puede generar daño.
Incidente crítico: Falla inesperada o no deseada en el proceso de atención de salud que genera o puede 
generar daño o desenlace grave en uno o muchos pacientes.
Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas que permiten transformar elementos de en-
trada en resultados. 
Proceso Asistencial: Conjunto de actividades organizadas de los proveedores de atención sanitaria que 
tiene como finalidad mejorar el nivel de salud y la satisfacción de la población que recibe los servicios.
Riesgo: probabilidad que se produzca un incidente. 
Seguridad del paciente: Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la 
atención sanitaria.
Sistema: Conjunto de elementos interrelacionados e interactuantes entre sí, dotados de organización.
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Descripción de las técnicas: Ventajas y desventajas
A continuación se describen las diferentes técnicas de análisis e investigación de incidentes en 
base a los informes: 
l Technology assessment: The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in 
healthcare 
l Informe de Evaluación: Desarrollo y evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que 
puedan ser incorporadas en la gestión de procesos Asistenciales.
I.- Técnica del Incidente Crítico (CIT)
Esta técnica ha sido especialmente utilizada en anestesia. Considera incidentes críticos aquellos hechos de 
la práctica profesional que desconciertan, crean dudas o produceninquietud por su falta de coherencia o 
por haber dado lugar a resultados inesperados. Son sucesos de la práctica cotidiana, de la experiencia que 
impactan o sorprenden por su buen o mal curso y que deberían llevar a la reflexión. No necesariamente 
están asociados a una situación de gravedad extrema o riesgo vital.
Se caracteriza por definir una serie de pasos para recoger y analizar los incidentes: 
Fase 1: Propone el uso de entrevistas con miembros del equipo, primero focalizándose en preguntas 
abiertas sobre la seguridad y después usando preguntas más dirigidas a tipos concretos de inci-
dentes. 
Fase 2: La segunda fase de búsqueda de patrones causales, es definida como «un proceso intuitivo», 
como una «técnica altamente dependiente de la intuición y experiencia de los profesionales que 
realizan el análisis».
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Ventajas Desventajas
Gran parte de los estudios realizados con esta técnica 
ha sido en anestesia y sus resultados han tenido una 
gran influencia en las prácticas de seguridad. 
Los autores de la técnica no aportan un marco - 
teórico para comprender las causas de los 
incidentes.
Depende en gran medida de la intuición y la - 
experiencia de los investigadores
Es una técnica que ha sido poco desarrollada - 
desde su creación
La mayoría de los estudios realizados con esta - 
técnica aporta poca o ninguna información 
sobre los métodos de investigación utilizados o 
su análisis
II.- Auditoría de Evento Significativo (SEA)
Esta herramienta de mejora en calidad puede ser aplicada para mejorar la organización y la prestación de 
cuidados a través de la conformación de equipos.
En su aplicación considera las siguientes fases:
l Fase 1. Tras recibir la notificación, uno de los profesionales decide si es necesaria la puesta en marcha de 
una acción inmediata.
l Fase 2. Se recoge información para realizar el análisis del evento.
l Fase 3. Reunión del equipo. El equipo se reúne regularmente para valorar los sucesos que han sido noti-
ficados en el último mes, revisar las recomendaciones realizadas tras el análisis de incidentes anteriores 
y si estas recomendaciones están siendo implementadas.
l Fase 4. Análisis. Un miembro del equipo presenta el incidente y la información recogida, se utiliza la 
reunión para identificar la cronología, los factores causales y contribuyentes y las posibles soluciones.
l Fase 5. Recomendaciones. Se definen las recomendaciones, los responsables y las fases para su imple-
mentación.
l Fase 6. Fase de información y difusión.
Ventajas Desventajas
Puede ser utilizado en cualquier ámbito - 
donde haya reuniones regulares de equipos 
donde se discutan aspectos relacionados 
con el trabajo.
El SEA puede ser una técnica - 
complementaria de otras herramientas de 
análisis de incidentes.
Constituye una herramienta para mantener - 
una agenda regular de evaluación y mejora 
de la seguridad.
Ayuda a mejorar las tasas de notificación- 
No existen estudios suficientes para demostrar - 
que esta técnica mejora las prácticas. 
En algunas organizaciones con estructuras más - 
jerárquicas que otras los profesionales pueden 
estar menos abiertos a los puntos de vista de los 
otros miembros de la organización.
Es una estrategia de recopilación y no constituye - 
una estrategia orientada al cambio para la mejora.
El SEA es una herramienta complementaria y no - 
un sustituto de los métodos convencionales de 
auditoría.
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III.- Análisis Causa-Raíz (ACR)
Es una técnica para profundizar en las razones básicas del problema (las causas raíz), para investigar retros-
pectivamente qué, cómo y por qué ocurrió un incidente. Abarca una «batería de hasta 40 herramientas 
que pueden ser utilizadas en las distintas fases de la investigación de incidentes. La Joint Comission on Ac-
creditation of Healthcare Organizations (JCAHO) describe a lo largo de 21 pasos el proceso para desarrollar 
un ACR con éxito, sin embargo algunos autores han agrupado estos pasos en sólo 5, los cuales se detallan 
a continuación:
1. Identificar los incidentes que van a ser analizados. La National Patient Safety Agency del Servicio 
Nacional de Salud del Reino Unido (NPSA) realiza recomendaciones sobre cuándo debería utilizarse esta 
técnica:
l En incidentes sin daño o con daño bajo-moderado. Sólo cuando los casos acumulados permitan iden-
tificar aspectos y patrones recurrentes, puede ser interesante que la organización aborde un ACR espe-
cífico, agrupando un cierto número de incidentes.
l En eventos severos-muerte. Se debe llevar a cabo un ACR completo. Ejemplos de esos casos pueden 
ser: perforaciones de intestino durante una operación que requiere intervenciones posteriores, pro-
blemas con el transporte de hemoderivados que provoca un retraso en la transfusión del paciente y 
ocasiona daños cerebrales o hemorragias al paciente, extirpación de un órgano o amputación de un 
miembro por identificación errónea del paciente o la no inmovilización de la zona cervical antes de 
cualquier maniobra en un paciente con lesiones en la zona cervical que le produce una tetraplejia.
2. Organizar el equipo de trabajo y recabar información a través de:
l Entrevistas
l Revisión de la documentación clínica
l Revisión de los procedimientos vigentes relacionados con el incidente
l Equipos utilizados en el incidente
l Contexto-ambiente. Visitas al lugar del incidente
3. Identificar la secuencia cronológica de los hechos. En esta fase se pueden utilizar herramientas 
como:
l Árbol de decisión
l Cronología narrativa y tabla cronológica
l Línea de tiempo
l Tabla persona-tiempo
4. Análisis de la información. Es un proceso secuencial de preguntas sobre los factores que pueden 
haber favorecido la aparición del incidente que se está analizando. En esta fase puede ser útil el set de aná-
lisis propuesto por la JCAHO. Para responder a las preguntas incluidas en el set se pueden utilizar algunas 
herramientas:
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a. Para proponer causas y factores se puede utilizar la «lluvia de ideas» y la «técnica de grupo nominal»
b. Para identificar causas:
l Espina de pescado (diagrama causa-efecto)
l Análisis de barreras
l Cinco por qués
l Análisis de cambios
c. Para análisis de datos de control:
l Diagrama de Pareto
l Histograma de frecuencia
l Diagrama de caja
l Correlaciones
l Gráfico de control
5. Desarrollar soluciones e implementarlas y evaluarlas. Esto supone:
l Definir dónde y en qué proceso se van a introducir.
l Qué método se va a utilizar.
l Quién va a llevarlo a cabo.
Ventajas Desventajas
Se focaliza en como mejorar los - 
sistemas más que en responsabilidades 
individuales
Herramienta que ayuda a identificar los - 
puntos débiles del sistema
Entrega una metodología muy completa - 
de accidentes
Utiliza una serie de técnicas para - 
investigar y analizar los errores
La aplicación correcta de esta técnica, es - 
por lo general una metodología costo-
efectiva 
Existe información limitada respecto a su uso - 
en el sector salud.
El investigador del accidente debe estar - 
entrenado en la variedad de técnicas que 
utiliza el ACR para analizar los incidentes y 
obtener un resultado exitoso.
Esta técnica requiere una cantidad importante - 
de tiempo ya que utiliza en el análisis del 
proceso una gran variedad de técnicas
Puede llegar a complicarse y no aportar una - 
respuesta completa.
IV.- Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM)- Protocolo de Londres de 
Taylor- Adams y de Vincent.
El protocolo de Londres desarrollado por Taylor-Adams y Vincent es una adaptación al sector sanitario del 
modelo organizacional de accidentes propuesto por Reason. Según este autor, las decisiones en los más 
altos niveles de la estructura de gestión se transmiten a las unidades dando lugar a tareas y condicionesambientales (factores contribuyentes) que favorecen la realización de actos inseguros (problemas en la 
administración de los cuidados) y la aparición de incidentes.
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El protocolo describe una investigación completa pero los autores enfatizan que la herramienta puede ser 
utilizada para llevar a cabo investigaciones mucho más rápidas y sencillas de 5-10 minutos que permitan 
identificar los principales problemas y factores contribuyentes. 
La decisión del tiempo a emplear depende de la seriedad del incidente, potencial para aprender y los re-
cursos disponibles.
El proceso puede ser realizado por un individuo o por un equipo.
El proceso básico de investigación y análisis está relativamente estandarizado y puede ser utilizado para 
analizar un incidente menor o un evento adverso serio.
Fases:
1. Identificación y decisión de qué incidentes se van a analizar: eventos graves o con potencialidad 
para aprender. Muchos incidentes no son serios pero ofrecen un gran potencial para aprender.
2. Seleccionar los profesionales del equipo: Tres a cuatro personas. Un equipo ideal puede incluir un 
experto en análisis de incidentes, un experto externo, un experto en gestión y un experto clínico que 
conozca bien el departamento pero sin relación con el incidente. En sucesos menos serios podría ser 
suficiente con que un profesional clínico, con un entrenamiento adecuado, realizara el análisis pregun-
tando a algún responsable/profesional de la unidad.
3. Organizar y recoger datos. En el caso de eventos graves es necesario recoger todos los hechos y 
aspectos físicos relacionados con el incidente:
- Documentación clínica
- Documentación relacionada con el incidente (protocolos y procedimientos)
- Observaciones
- Entrevistas con las personas involucradas en el incidente (cronología del incidente, identificar los 
problemas de administración de los cuidados, identificar los factores contribuyentes). La decisión de 
quién entrevistar y durante cuánto tiempo depende de la complejidad de los eventos y del tiempo 
y recursos disponibles.
- Evidencia física (visitas al lugar del incidente, disposición del lugar)
- Equipo utilizado
- Información sobre condiciones relevantes que afectan al evento (rotación de los profesionales, dis-
ponibilidad de personal entrenado, u otros factores contribuyentes o asociados)
4. Determinar la cronología del incidente
5. Identificar los problemas en la administración de la atención en salud.
6. Identificar los factores contribuyentes
 El «mapa cronológico de problemas y factores contribuyentes» puede ser una herramienta muy útil en 
estas tres últimas fases. Esta herramienta permite registrar la cronología básica del incidente, junto con 
los problemas en la administración de cuidados y los factores contribuyentes.
7. Hacer recomendaciones y proponer un plan de acción (priorizar factores contribuyentes, listado de 
acciones a poner en marcha, identificar responsables, identificar la fecha de implementación, recursos, 
fecha de revisión y evaluación de la efectividad).
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Ventajas Desventajas
Se focaliza en como mejorar los sistemas y - 
el trabajo más que en las responsabilidades 
individuales
Identifica los puntos débiles de los sistemas, de - 
los equipos o individuos
Esta basado en el modelo aceptado del - 
rendimiento del recurso humano
Algunos investigadores han tenido - 
dificultades con algunos términos
El investigador del incidente requiere - 
tener capacitación en la teoría del 
error humano (Reason). Debe conocer 
la tipología del error y traducir este 
conocimiento dentro de la investigación 
práctica y su respectivo análisis.
Los modelos y teorías no han sido - 
evaluados formalmente
Los profesionales que van a realizar el - 
análisis requieren formación en la teoría 
de Reason
Es una herramienta introducida por The Australian Patient Safety Foundation (APSF) para el reporte de 
cualquier incidente o potencial incidente utilizando un formato estándar. Estos formatos han sido desarro-
llados especialmente para anestesia, cuidados intensivos, emergencia, cirugía y medicina general.
El reporte tiene 2 partes: 
Parte A. Formulario confidencial de reporte de incidente.
Parte B. Sección de monitorización de incidente anónimo. Estos formularios recogen información sobre:
l El paciente
l Lugar del incidente
l Fecha y hora
l Tipo de incidente
l Descripción en texto libre de lo que ocurrió
l Factores contribuyentes (texto libre)
l Tratamientos o exploraciones solicitadas (texto libre)
l Factores que minimizaron el resultado
l Capacidad de prevención del incidente
l Detalles sobre la persona que notifica
V.- Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS)
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Ventajas Desventajas
El sistema asegura la confidencialidad y - 
anonimato y esto facilita que los equipos sean 
más propensos a reportar incidentes.
Permite identificar factores comunes u otras - 
situaciones que puedan ayudar a justificar 
los cambios o propuestas que requieren 
financiamiento
Los datos que se obtienen son los - 
recogidos por los formularios y solo 
pueden ser investigados más allá si ya no 
lo ha hecho el nivel local.
El nivel de información depende de la - 
cantidad de detalles aportados por la 
persona que reporta el incidente.
Un solo tipo de datos es recogido - 
y analizado, lo que no permite que 
documentación secundaria que podría 
ser importante sea chequeada con 
exactitud
VI.- Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE)
Técnica desarrollada por el ejército estadounidense en 1949, el análisis modal de fallas y efectos es un ins-
trumento para:
1. Evaluar las fallas potenciales y sus causas.
2. Priorizar los fallas potenciales según el riesgo que pueden suponer
3. Indicar medidas para eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan
Es un método prospectivo y sistemático para la identificación y prevención de problemas en los procesos, 
antes de que ocurran.
Algunos autores han realizado modificaciones en los índices de severidad, probabilidad y detectabilidad 
para adaptarlo al sector sanitario pero sin introducir otros cambios en esta herramienta.
Los pasos del análisis modal de fallas y efectos son:
1. Definir el proceso a analizar
2. Constituir el equipo de trabajo. El equipo debe ser multidisciplinario e incluir expertos en el proceso a 
analizar y un asesor
3. Describir gráficamente el proceso
4. Llevar a cabo el análisis de riesgos:
- Hacer una lista de todos los potenciales modos de falla de cada etapa del proceso,
- Definir los posibles efectos de cada modo de falla
- Identificar las causas que podrían dar lugar a esos fallas
- Puntuar la gravedad del efecto, la probabilidad de ocurrencia de la causa que origina el falla y la po-
sibilidad de detectar la falla antes de que ocurra. Y en base a estas puntuaciones calcular el índice de 
prioridad de riesgos
- Ordenar las causas según el índice de prioridad de riesgo obtenido
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5. Definir acciones y medidas de resultado
- Determinar si se va a eliminar, controlar o aceptar la causa
- Identificar las medidas a poner en marcha, responsables y plazos
- identificar las medidas de resultado que se van a utilizar para valorar la eficacia
 En el AMFE la priorización no se realiza en base al índice de prioridad de riesgos sino utilizando un árbol 
de decisión en el que se tiene en cuenta:
- La criticidad de cada modalidad de falla, que combina: 1) la probabilidad de que se produzca una falla 
de esa modalidad y de que se produzca el efecto al producirse la falla y 2) la gravedad del efecto:
- De si es un punto débil en el proceso,
- De si ya existen medidas de control y
- De la detectabilidad dela falla.
Ventajas Desventajas
Constituye una herramienta útil en al análisis de la 
seguridad de los procesos
Permite identificar aspectos vulnerables antes que se 
produzcan las fallas; esto además permite explicitar su 
severidad y detectabilidad del modo de falla además de 
la frecuencia con la que ocurren 
Esta técnica anima a pensar en los procesos como un 
todo. 
Los resultados de esta técnica constituyen documentos 
fácilmente modificables y pueden actualizarse de 
acuerdo a los cambios de la tasa de errores que se vayan 
produciendo en los procesos.
Es bien percibido por el personal de salud que el equipo 
investigador sea multidisciplinario
Esta técnica implica la inversión de muchos 
recursos (humanos, tiempo de dedicación y otros) 
para su análisis.
El determinar los puntajes de riesgo es percibido 
como dificultoso.
Altamente dependiente y sensible al facilitador 
Dificultad de congregar equipos.
Necesidad de selección cuidadosa de los 
facilitadores y con entrenamiento en aspectos 
organizacionales y de recursos humanos.
Esta técnica por si misma no proporciona 
directrices para la identificación de las causas 
de modo de falla .Esto podría generar un sesgo 
si los miembros del equipo en el análisis de las 
causas aplican un enfoque sistémico o un enfoque 
centrado en la persona.
Si se aplica un enfoque sistémico entonces el 
análisis se centra en las condiciones de trabajo de 
los empleados. Sí por otro lado se aplica el enfoque 
centrado en la persona el análisis se centrará en las 
responsabilidades individuales, en los errores, en la 
falta de atención en los procedimientos y olvidos 
(Teoría de Reason)
Esta técnica no incluye directrices que permitan 
identificar la medida más efectiva para corregir la 
falla encontrada.
21
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Recomendación de las Técnicas.
Cuando se afronta la seguridad de la atención inevitablemente surgen preguntas como ¿con qué frecuen-
cia pueden ocurrir los incidentes? ¿Cómo impactaría una situación de este tipo en la organización? ¿Por 
qué ocurrió el evento o incidente? ¿Cómo se puede prevenir? y otras. La respuesta a estas preguntas debe 
ser sistematizada y organizada, debiendo contar con criterios estandarizados para la evaluación e imple-
mentación de las correspondientes acciones para la mejoría de la calidad. 
Para sistematizar esta recomendación se plantean dos perspectivas de acuerdo a la evidencia disponible y 
dado el escenario de la gestión del riesgo clínico. La primera, reactiva, cuando el incidente ya ha ocurrido 
(análisis retrospectivo) y una segunda perspectiva, proactiva, para la prevención de posibles incidentes 
(análisis prospectivo). 
1. Análisis Retrospectivo de incidentes: Modelo causal organizativo de accidentes (OACM)- Pro-
tocolo de Londres de Taylor- Adams y de Vincent2. 
Para el análisis retrospectivo se recomienda el uso del Protocolo de Londres, el cual contiene elementos de 
la técnica del análisis de causa-raíz pero que aborda la organización en su conjunto y los incidentes con 
una mirada más sistémica y menos unicausal que las otras técnicas presentadas. El Protocolo de Londres 
hace énfasis en el continuo del proceso relacionado, abordando la organización en su conjunto y no res-
ponsabilidades individuales. Esta focalizado en como mejorar los sistemas y los ambientes de trabajo, con 
énfasis en la teoría del desempeño humano.
Conceptos Básicos
Para la aplicación de esta técnica es necesario definir los siguientes conceptos:
a) Problemas relacionados con la entrega de la atención de salud : estos son problemas que surgen 
del proceso de atención, como acciones u omisiones de protocolos, guías clínicas u otros docu-
mentos normativos que regulen la atención de salud en las tareas que realizan los equipos. Tienen 
dos características fundamentales que se relacionan a la desviación de las prácticas de rutina en la 
entrega del cuidado:
1. Cuando la atención de salud no se realiza dentro de los límites establecidos en la práctica. Por ejemplo 
cuando no se sigue el Protocolo de tratamiento establecido para una determinada patología.
2. Cuando esta situación es capaz por efecto directo o indirecto de producir un resultado adverso para 
el paciente, para los miembros del personal de salud o para el público en general. Ejemplos de estos 
son: no solicitar ayuda en una emergencia (Paro cardiorespiratorio, Parto Distócico, u otros) cuando es 
necesario, falla en la observación de un monitor, etc.
b) Contexto clínico: se refiere al contexto clínico relacionado con el problema del paciente en el mo-
mento que se produce la entrega de cuidado fuera de lo establecido en la práctica (por ejemplo: 
sangrado abundante, presión arterial baja).
2Rally Taylor-Adams&Charles Vincent. Clinical Safety Research Unit. Imperial College London.
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
22
c) Factores contribuyentes: muchos factores pueden contribuir, incluso, para que ocurra un incumpli-
miento de la práctica en la entrega de la atención, algunos ejemplos son:
- El paciente puede estar muy angustiado y no ser capaz de entender una instrucción dada por el 
personal de salud.
- Ausencia de protocolos.
- Factores individuales como falta de conocimiento de la técnica o experiencia del equipo
- Falta de comunicación entre el equipo de salud.
- Factores ambientales tales como: recarga de trabajo del personal de salud u otros
d) Proceso de Investigación y Análisis de los Incidentes:
El proceso básico de investigación y análisis de los incidentes incluye las siguientes secciones:
1. Identificación del incidente y la decisión de investigar: 
La información de los incidentes considerados graves normalmente derivan del sistema de notificación 
con el que la institución cuenta, si este sistema no existe, se recomienda que cualquier incidente crítico 
que tenga como resultado discapacidad, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria derivado de 
la atención sanitaria y no de la enfermedad en curso que involucra al paciente, al personal de salud o a la 
organización debe ser investigado y analizado siempre.
La decisión de investigar corresponde a la más alta autoridad de la organización (establecimiento) quien 
deberá tomar en cuenta la situación clínica del paciente, su estado emocional, como se sienten los equipos 
de salud involucrados en el incidente y las presiones externas, como por ejemplo los medios de comuni-
cación.
El profesional investigador requiere tener una mirada pragmática del problema y decidir cual va a ser el 
foco de investigación inmediato y el tiempo que le dedicará a la investigación tomando en cuenta que el 
análisis de los hechos debe realizarse lo más pronto posible, en el tiempo más cercano a cuando se produjo 
el incidente, para así evitar el sesgo del recuerdo.
2. Selección de los miembros del equipo investigador.
Idealmente el equipo para investigar un incidente serio debería estar compuesto por:
- Un Investigador 
- Un Experto externo: un profesional no directivo y que no necesariamente tenga conocimientos 
médicos específicos.
- Un director médico, un jefe de servicio clínico y un jefe de enfermería
- Un médico con conocimientos clínicos específicos 
- Es valorable incluir a alguien que conozca bien el lugar donde acontecieron lo hechos, pero que no 
este directamente involucrado en el incidente.
3. Organización y recopilación de datos.
Para documentar el incidente es necesario recopilar los siguientes elementos lo más pronto posible:
- Ficha del Paciente
- Protocolos y procedimientos involucrados
23
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
- Declaraciones inmediatas y observaciones realizadas
- Entrevistar a los involucrados en el incidente
- Evidencia física
- Dejar aparte y en lugar seguro el equipamiento que esta involucrado en el incidente
- Información sobreaspectos relevantes que afectaron el evento, por ejemplo: rotación de personal 
(personal nuevo), cambios de turno y establecer si se cuenta con personal capacitado.
La primeras declaraciones deben dar cuenta de una visión individual de lo sucedido, con una versión 
propia de la secuencia de los acontecimientos y cronología, entregar una descripción clara de la partici-
pación individual en el caso y dar cuenta de las dificultades o problemas a que se enfrentaron, como por 
ejemplo fallas en el equipo por falta de mantención o en general de aquellos aspectos que pueden no 
estar detallados en los registros médicos, protocolos, u otros factores. A estas declaraciones iniciales deben 
ser integrados los informes de auditoría, registros de mantenimiento, prescripciones de medicamentos, 
informes médicos e iniciativas de calidad que se estén realizando y que aporten información respecto de 
los procesos involucrados.
n Asegurar que la información este disponible durante la investigación y también si el 
incidente constituye un hecho con características judiciales. 
n Una descripción exacta del incidente y la secuencia de eventos que condujeron a su 
ocurrencia.
n Organizar la información.
n Proveer información que permita al equipo investigador conducir y orientar la in-
vestigación.
n Identificar políticas y procedimientos relevantes relacionados al incidente.
La información recopilada permitirá:
PROCESO DE LA ENTREVISTA
La entrevista es una herramienta poderosa para identificar factores que han contribuido a la aparición de 
un incidente y también permite que los miembros del personal puedan colaborar en la investigación y 
análisis.
- El equipo investigador determinará a quienes entrevistará y donde.
- La entrevista debe ser privada y llevarse a cabo fuera del lugar de trabajo, idealmente en un lugar fuera 
del ambiente laboral. 
- Se sugiere la presencia de dos entrevistadores para no perder información o datos relevantes durante 
el transcurso de la entrevista. 
- Se le consultará al entrevistado si desea que un amigo o colega este presente. 
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
24
La entrevista debe adoptar un estilo de apoyo y comprensión, no incluir juicios de valor o ser confrontacio-
nal. Es necesario tener presente que los errores en la atención clínica rara vez son intencionales y que el 
personal en general esta interesado en saber que han hecho para contribuir a la generación del incidente. 
Los comentarios adversos y los juicios son inútiles en esta etapa ya que llevan a la desmoralización y a la 
actitud defensiva, lo cual puede dificultar conocer las reales causas de los incidentes en seguridad de la 
atención. 
Fases de la Entrevista:
Fase 1. Establecer la cronología: 
Establecer el rol del personal que estuvo involucrado en el incidente. Registrar los límites de su participa-
ción. 
Establecer la cronología de los hechos de acuerdo a la visión del personal involucrado.
Comparar estos registros con la secuencia general de los hechos con la que se cuenta. 
Fase 2. Identificar los problemas relacionados con la entrega de la atención (PREC):
Explicar que significa el concepto de problemas relacionados con la atención en salud (definido más arriba) 
y en lo posible dar un ejemplo.
- Preguntar al personal cuales son los principales problemas relacionados con la atención que ellos ven, 
sin identificar si existen responsables o no en estos problemas que han detectado.
- Identificar todas las acciones importantes u omisiones realizadas por el personal involucrado u otros 
vacíos en el proceso clínico con una mirada retrospectiva del proceso que permita identificar el o 
los puntos críticos (problemas en el proceso de entrega del cuidado) en la cadena de eventos que 
condujeron a un resultado adverso, ya sea este incidente o evento adverso. Los clínicos involucrados y 
el personal de apoyo tiene un conocimiento implícito de cómo los procesos deberían realizarse y esto 
permite aceptables niveles de variación de la práctica clínica. Donde exista desacuerdo sobre el curso 
de los eventos, estos deberán quedar registrados.
Si existen protocolos o guías deberán ser revisados identificando aquellos puntos en la secuencia de even-
tos en que las acciones u omisiones se desviaron del límite aceptable de la práctica establecido en estos 
instrumentos.
Fase 3. Identificar los factores contribuyentes
En esta fase se realizarán las preguntas específicas por cada problema relacionado con la entrega de cui-
dados en forma separada. Por ejemplo la persona identifica una falla en la rutina de observación de un 
paciente perturbado. La entrevista al personal de salud involucrado incluirá preguntas relacionadas con los 
factores del paciente, si existía claridad respecto a las tareas a realizar, si existían factores individuales que 
pudiesen afectar al desarrollo de las tareas o si existía factores relacionados con el equipo de salud involu-
crado en los cuidados del paciente. Si es necesario plantear preguntas específicas, como por ejemplo: Se 
encontraba la sala de urgencia muy recargada o había poco personal para la atención?.El equipo de salud 
tenía suficiente entrenamiento o experiencia?
Cuando el personal involucrado identifica claramente un factor contribuyente y se requiere estar seguro 
de esto, es necesario seguir con el siguiente tipo de pregunta, por ejemplo ¿Fué este factor específico para 
esta ocasión el que influyó o Ud lo relaciona más con un problema general de la Unidad?
25
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Fase 4. Cierre de la entrevista
Una entrevista completa debería tomar entre 20 y 30 minutos dependiendo del grado de involucramiento 
del entrevistado en el incidente. Puede extenderse si el personal de salud involucrado esta estresado y ne-
cesita conversar sobre lo ocurrido y conocer que papel juega en este incidente, evaluar su responsabilidad 
y expresar sus sentimiento respecto de lo que ha ocurrido. Finalmente se deberá preguntar al personal 
de salud involucrado si ellos tienen otros comentarios o preguntas que hacer respecto al incidente que se 
está analizando.
D. Determinación de la cronología del incidente
El equipo investigador debe utilizar un mapa cronológico en el cual estén identificados los problemas re-
lacionados con la entrega del cuidado y los factores contribuyentes. Existen varias maneras de realizar este 
mapa cronológico:
1.- Narración cronológica: las entrevistas y la revisión de los registros médicos muestran como los even-
tos se desarrollaron y las dificultades de los que estuvieron involucrados. Esta narración cronológica es 
necesaria siempre en cualquier reporte final de incidentes. 
Ej: 20 de enero 2002, 23:15 hrs. Un paciente se ha fugado del Servicio de Urgencia. El 
guardia informa que el paciente desapareció.
21 de enero 2002, 1:00 AM, el paciente ha sido encontrado por el guardia. Fue localizado 
en las cercanías del establecimiento herido por asalto.
2.- Línea de tiempo: los datos sobre el incidente permiten a los investigadores descubrir en cualquier 
parte del proceso donde y cuando ocurrieron los problemas. Este acercamiento es particularmente útil 
para el equipo investigador permitiéndole generar la cronología con ambos tipos de antecedentes, los de 
la entrevista y los de los registros médicos.
Area preparación de los medicamentos de acuerdo a orden médica (12:00) error en 
la preparación (12:45) administración del medicamento (1:15) paro respiratorio 
(1:30pm) Muerte del paciente (1:45pm).
3.-Tiempo Personal involucrado: permite conocer los movimientos que hicieron los involucrados antes, 
durante y después del incidente.
9:02am 9:04am 9:06am 9:08am
Jefe servicio Con el paciente Oficina del Servicio Oficina del Servicio Con el paciente
Enfermera Con el paciente Con el paciente Con el paciente Con el paciente
Auxiliar Con el paciente Conel paciente Fuera del servicio Fuera del servicio
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
26
4. Diagrama de flujo: en este diagrama deben estar representados los movimientos realizados por las 
personas involucradas en el incidente, y los documentos y materiales respectivos. Para determinar esta 
secuencia de los eventos se pueden realizar dos diagramas de flujo comparativos:
1. Un diagrama con la secuencia del quehacer establecido en los documentos de procedimientos y 
otros (protocolo, manual de procedimiento o guía de práctica clínica).
2. Un diagrama con la secuencia de los eventos que efectivamente ocurrieron durante el incidente.
Un diagrama con la secuencia de los eventos que efectivamente 
ocurrieron durante el incidente.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4
Lavado de 
manos 
Mantenimiento 
de la técnica
aséptica
Crear un 
campo 
estéril
Lavado de manos 
usando alcohol
Paso 5 Paso 6 Paso 7 Paso 8
Uso de guantes
 estériles
Estabilización de la 
inserción del 
dispositivo
Retiro de las 
vendas antiguas 
Eliminación de 
vendas antiguas en 
Basurero
Diagrama 2: Proceso Alterado de Cambio de telas adhesivas de fijación de accesos 
intravenosos (secuencia de pasos identificados involucrados en el incidente)
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4
Lavado de 
manos 
Mantenimiento 
de la técnica
aséptica 
Crear un 
campo
estéril 
Omisión de 
este paso
Paso 5 Paso 6 Paso 7 Paso 8
Uso de guantes 
NO estériles
Estabilización de la
 inserción del 
dispositivo
Retiro de las 
vendas antiguas 
Eliminación de 
vendas antiguas en
Basurero
La omisión del paso 4 y el uso de guantes No estériles en el paso 5 implican la no mantención de la asepsia 
durante el procedimiento aumentando el riesgo de la contaminación microbiológica para el paciente.
27
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
e.- Identificación de los Problemas relacionados con la atención de salud
Una vez establecida la secuencia de los eventos que condujeron al incidente, es necesario identificar los 
problemas relacionados con la entrega de la atención. Algunos de ellos emergen de las entrevistas y de la 
revisión de los registros, sin embargo a menudo es necesario reunir a los involucrados en el incidente con 
el equipo investigador para volver a obtener información sobre los problemas relacionados con la entrega 
de la atención. El personal involucrado en un incidente es capaz de identificar que fue hecho mal y por qué 
y puede cooperar con e l desarrollo de estrategias que permitan mejorar la atención a los pacientes.
La herramienta que el facilitador elija y la metodología apropiada son vitales para el éxito de esta reunión.
Existen una variedad de técnicas tanto para el investigador como para el equipo que permiten obtener más 
información sobre los problemas relacionados con la entrega de la atención como por ejemplo: Torbellino 
de ideas (“brainstorming”).
No es conveniente en esta etapa enlazar los factores contribuyentes con los problemas relacionados con la 
entrega de la atención hasta que los involucrados generen una lista de éstos, ya que sesga los resultados 
del análisis del incidente.
f- Identificación de los factores contribuyentes
Es necesario establecer los factores contribuyentes asociados con los problemas relacionados con la entre-
ga de la atención a los pacientes.
Si se identifican un gran número de problemas es necesario reducir el número seleccionando los más im-
portantes para analizarlos cada uno por separado con sus respectivos factores contribuyentes.
Cada problema relacionado con la entrega de la atención puede estar asociado a un gran número de facto-
res, por ejemplo la motivación individual, la ausencia de supervisión de los equipos de trabajo, insuficiente 
capacitación, etc.
Existe una variedad de métodos disponibles que proveen el registro de la secuencia cronológica de los 
eventos ocurridos en los problemas en la entrega de la atención y sus correspondientes factores contri-
buyentes.
Mapa Cronológico de los problemas de la entrega de la atención asociado con los factores contribuyentes.
CRONOLOGIA
TIEMPO
Factores 
contribuyentes
recomendaciones
Problema en la 
entrega de Atención
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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g- Recomendaciones y plan de acción.
El plan de acción debe incluir:
- Priorización de los factores contribuyentes según importancia para la seguridad de la entrega de la 
atención a futuro.
- Lista de acciones que se deben realizar frente a los factores contribuyentes que fueron determinados 
por el equipo investigador
- Identificar quien es el responsable de la implementación de las acciones
- Establecer un periodo de tiempo para la implementación
- Identificar los recursos necesarios para la implementación
- Evidencia de que se ha terminado el plan a través de la firma de un documento formal
- Establecer fecha para evaluar la efectividad del plan de acción.
Se sugiere utilizar el siguiente formato:
Factores 
Contribuyentes
Acciones 
para 
enfrentar 
Por 
quienes
Cuando Requerimientos 
de recursos
Documento 
formal de 
finalización 
del plan con 
firma 
Informe 
final 
Diagrama 2: Proceso Alterado de Cambio de telas adhesivas de fijación de accesos 
intravenosos (secuencia de pasos identificados involucrados en el incidente)
Identificación del incidente y la decisión de investigar
Selección del equipo investigador
Organización y recogida de datos
Determinar la cronología del incidente
Identificar los problemas relacionados con la atención de salud
Identificar los factores contribuyentes
Hacer las recomendaciones y desarrollar un plan de acción
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RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
2. Análisis prospectivo de Incidentes: Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE) 
Para el análisis prospectivo se recomienda el uso del Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE), en su 
modo abreviado. Este tipo de metodología es recomendado por la Joint Commission on the Accredita-
tion of Health Care Organization. En está técnica el énfasis esta puesto en la prevención de los errores que 
pueden llegar a producirse, hipotéticamente, en los procesos de atención a los pacientes.
Esta técnica requiere de una introducción general al equipo sobre su funcionamiento y cuales son sus 
objetivos. Idealmente es recomendable contar con un facilitador que haya tenido experiencia en la inves-
tigación y análisis de incidentes críticos de procesos de calidad dentro de la misma organización.
 
Existen 5 pasos claves para la aplicación de esta técnica:
PASO 1.- Definir un proceso considerado de alto riesgo que justifique la inversión en tiempo y Recursos 
Humanos (RRHH). Por ejemplo tomar como referencia procesos críticos en gestión clínica considerados 
en el Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales.
PASO 2.- Convocar un equipo multidisciplinarlo que incluya un experto en el tema, al jefe del equipo, 
un asesor que no conozca en forma específica el tema y un facilitador que haya tenido experiencia en 
investigación y análisis de incidentes críticos de procesos de calidad, pudiendo ser incluso un miembro 
de la organización.
La participación de un experto en el tema garantiza que el equipo obtendrá una visión de cómo se está 
realizado el proceso actualmente. Por el contrario, aquellos que no conocen el proceso permite una 
revisión crítica de los estándares y prácticas aceptadas y la identificación de posibles vulnerabilidades que 
otros pueden pasan por alto.
PASO 3.- Descripción gráfica del proceso: es necesario desarrollar un diagrama de flujo de los procesos 
involucrados mediante la discusión del equipo investigador y asignar un número a cada proceso. Luego 
identificar todos los subprocesos. Si el proceso es demasiado complejo se identificará una porción del 
proceso o se focalizará en unsubproceso. Centrarse en una parte del proceso permite al equipo mante-
ner el objetivo claro y terminar el análisis en el plazo establecido.
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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A continuación se detalla paso a paso la aplicación de la Metodología a un subproceso específico de 
Esterilización: 
31
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Subproceso
a) Lavado con agua y 
detergente neutro enzimático
b) Inspección Material 
Lavado con lupa
c) Remoción material en 
malas condiciones (sucio o 
en malfuncionamiento)
Modos de falla Lavado Inadecuado
Falta de iluminación 
dirigida
Presencia de materia 
orgánica
Modos de falla Uso de detergente Lupa en mal estado Manchas
Modos de falla Suministro de agua
 Inspección visual sin lupa Fallas de funcionamiento del material
PASO 4.-Realizar un análisis de los riesgos:
Hacer una lista de todas las posibles y potenciales fallas para cada uno de los subprocesos para el proceso 
que el equipo examina y consecutivamente asignar un número a cada uno de estos modos de fallas. Ope-
racionalmente el concepto de modo de falla se define como “las diferentes maneras en que los pasos de 
un proceso o subproceso pueden fallar en el logro del objetivo”. 
Ejemplo: Si uno de los pasos de un subproceso es la confirmación que un medicamento produce alergia, 
el modo de falla incluiría: 1.- no registrar las alergias al medicamento; 2.- no contar con la información com-
pleta de cuales medicamentos han generado alergias. 
En este contexto el equipo debería usar las herramientas o los recursos disponibles para identificar los po-
tenciales modos de falla. Esto puede incluir contar con recursos de Información sobre reacciones adversas 
a medicamentos que maneja el Instituto de Salud Pública, consultar la base de datos en página web de la 
Food and Drug Administration , o técnicas como torbellino de ideas, diagrama de causa y efecto u otras 
disponibles.
Luego se debe determinar la severidad y la probabilidad de un potencial modo de falla y considerar la 
Matriz de Puntaje de Riesgo (Hazard Scoring Matriz). La severidad del puntaje es una medida del potencial 
efecto que podría tener el modo de falla, en otras palabras ¿cual podría ser el impacto sobre los pacientes 
o sobre la atención y/o el cuidado de los pacientes si esto ocurriera?.
Una vez seleccionado el Modo de Falla, este es sometido al árbol de decisión, luego del cual si procede 
el análisis se identifican las causas potenciales, en caso contrario el análisis de este modo de falla debe 
detenerse y pasar al siguiente modo de falla para continuar con el árbol de decisión del correspondiente 
subproceso.
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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A continuación se continúa con el ejemplo citado analizando el Modo de Falla: Lavado Inadecuado del 
Material.
* : Las Flechas del cuadro ubicadas en la comuna de las causas potenciales son usadas de modo de analizar primero cada modo de fallo 
independiente de sus causas, para evaluar su Puntaje de Riesgo y si procede o no la determinación de las potenciales causas. Las flechas 
utilizadas en el árbol de decisión corresponden a que si el punto débil detectado es capaz de desencadenar por sí solo una situación de 
riesgo, de ser así se debe saltar a la siguiente causa potencial. 
33
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Esta matriz se basa en categorías de severidad y probabilidad que se describen en las siguientes tablas 
respectivamente: 
Evento Catastrófico: puntuación 10 en el AMFE. 
Falla que podría causar la muerte o lesión.
Resultados en los pacientes: muerte, pérdida ma-
yor de una función en forma permanente (sensorial, 
motora , sicológica o intelectual), suicidio, violación, 
reacción hemolítica por transfusión.
 
Resultado visitas: muerte u hospitalización de 3 o 
más visitantes.
Resultados en los equipos de salud: una muerte 
o hospitalización de 3 o más miembros del equipo 
de salud.Equipamiento o infraestructura: daño igual o 
equivalente a mas de US$250.000
Evento mayor: puntuación 7 en el AMFE.
Falla que causa un alto grado de Insatisfacción
Resultado en los pacientes: Disminución del 
funcionamiento corporal (sensorial, motor, sicoló-
gica o intelectual) desfiguración, requerimiento de 
intervención quirúrgica, aumento de la hospitaliza-
ción de 3 o más pacientes, aumento del nivel de 
cuidado de 3 o más pacientes.
Resultado visitas: Hospitalización de 1 o 2 visi-
tantes
Resultados en los equipos de salud: hospita-
lización de 1 o 2 miembros del equipo o 3 o más 
miembros del equipo experimentando una pérdida 
de tiempo o restricción de sus tareas por lesiones o 
enfermedades.
Equipamiento o infraestructura: daño equiva-
lentes igual o mayor de US$100,000
Evento moderado: puntuación 4 en el AMFE. Falla 
que puede ser superada con modificaciones al pro-
ceso o producto, pero la pérdida del desempeño es 
menor.
Resultados en los pacientes: aumento de la hos-
pitalización o aumento de los niveles de cuidado de 
1 o 2 pacientes
Resultado visitas: Evaluación y tratamiento para 1 
o 2 visitantes (sin hospitalización)
Resultados en los equipos de salud: gastos médicos, 
perdida de tiempo o restricción de las tareas por le-
siones o enfermedad de 1 o 2 miembros del equipo 
de salud
Equipamiento o infraestructura. Daño equiva-
lente a US$10.000 pero menor de US$100,000
Evento menor: puntuación 1 en el AMFE. 
Falla que podría ser evidente para los clientes y po-
dría no afectar la entrega del servicio o producto.
Resultados en los pacientes: Sin daño, sin au-
mento de días de hospitalización y sin aumento en 
los niveles de cuidados.
Resultado visitas: Sin requerimiento de tratamien-
to o rechazo del mismo.
Resultados en los equipos de salud: primeros 
auxilios solamente, sin pérdida de tiempo o restric-
ción de tareas por lesión o enfermedad
Equipamiento o infraestructura. Daño de me-
nos de US$10.000 o pérdida de cualquier elemento 
útil que no implica evento adverso para el paciente 
(ej, gas natural, electricidad, agua, comunicaciones, 
transporte , aire acondicionados).
Las probabilidades de ocurrencia son: 
- Frecuente (varias veces en un año)
- Ocasional (varias veces en 2 años)
- No comunes (algunas veces en 2 a 5 años)
- Remota (de 5 a 30 años)
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
34
Probabilidad
Catastrófica Evento Mayor Evento 
moderado
Evento Menor
Frecuente 16 12 8 4
Ocasional 12 9 6 3
No común 8 6 4 2
Remota 4 3 2 1
MATRIZ DE PUNTAJE DE RIESGO
PASO 5. Acciones y medida de resultado: desarrollar una descripción de la acción para cada causa del 
Modo de fallas, donde la acción es utilizada para proceder e identificar medidas de resultado, para esto es 
necesario identificar a un responsable único para completar cada acción.
a) La decisión puede ser: eliminar, controlar o aceptar la causa del modo de falla
b) Describir una acción para cada modo de falla que será eliminada o controlada
c) Identificar las medidas de resultado que serán usadas para el análisis y probar el proceso re-diseñado.
d) Identificar una única persona responsable para cada acción recomendada
e) Indicar si el equipo directivo está de acuerdo con las acciones recomendadas.
Etapa del proceso
 Lavado con agua y 
detergente neutro 
enzimático
 
Potencial modo de falla Lavado Inadecuado 
Causas potenciales Falta de insumos Mala Técnica Carga de trabajo
Falla en el 
flujo de los 
materiales 
Severidad 3 2 1 2
Probabilidad 4 4 4 4
Puntaje de riesgo 12 8 4 8
Decisión: proceder o parar (Si el puntaje 
es 8 o mayor y la decisión es parar es 
necesario documentar esta decisión)
 
Acción (eliminar, controlar o aceptar) No Aplica No Aplica Control No Aplica
Descripción de la acción
Generar un 
sistema de stock 
critico de insumos 
para asegurar el 
abastecimiento de 
materiales
Normar, 
capacitar y 
supervisar 
cumplimiento 
de normativa
Redistribución 
de funciones y/o 
contratación de 
personal
Normar, 
capacitar y 
supervisar 
cumplimiento 
de normativa
Medida de resultado
-Confección de un 
documento que 
explicite funciones del 
personal
-Verificar la contratación 
del personal según 
estudio de necesidades 
a nivel local
Persona responsable Jefe de la Unidad de Esterilización
Acuerdo con la alta dirección (si o no) si
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RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Defina el proceso a analizar
Constituir el equipo
Descripción del proceso gráficamente
Realizar el análisis de riesgo
Identificar acciones y medir los resultados
ESQUEMA: ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
36
37
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
1. La gestión del riesgo clínico al igual que la sistematización de la seguridad de la atención son áreas 
relativamente nuevas en la planificación de los sistemas sanitarios. El proceso de traspaso de estas 
técnicas y tecnologías desde el sector industrial aun no está plasmado en investigación y resultados de 
buena calidad metodológica. Sin embargo existen algunas ya en uso y que deben ser conocidas por los 
equipos que lideran la gestión del riesgo en los establecimientos de salud.
2. Se han seleccionado y recomendado dos metodologías distintas tanto para el evento crítico como para 
la mirada del riesgo potencial y prospectivo. Cada organización debe aplicarlos y aprender de ellos en 
forma sistemática y continua y generar los mecanismos de seguimiento más adecuado de sus prácticas 
y resultados generando evidencia de estos, de modo de comparar y evaluar estas intervenciones, para 
validar o modificar las prácticas y mejorar con esto la seguridad de la atención. Esto no excluye el uso 
de otras herramientas conocidas que ya estén en implementación en el nivel local.
3. Actualmente no se cuenta con evidencia de buena calidad para fundamentar las prácticas en la ges-
tión del riesgo. Las metodologías recomendadas deberán ser actualizadas continuamente tanto en su 
aplicación como en la evidencia disponible, de manera de fundamentar su utilización con información 
científica basada en estudios con un mejor nivel de evidencia que los actuales. 
Conclusiones
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
38
Anexos y Formularios
 
2. E s este el ú nico pu nto débil en el 
pro ceso? ( fal la q ue re su lta r á en 
u na fa l la d el si stema). 
Ej: F all a momentánea de suministro 
eléctr ico que tendrá como res ultado 
pérdid a de datos impor tantes 
3. E x iste u na m edida efectiv a de 
cont r ol par ta i denti f ica r el r iesgo? 
M edi da efectiv a de contr ol q ue 
permi ta el imin ar o re ducir 
su bstanci a lmen te la pr obab i l i da d de 
que ocur ra un ev ento. 
Ej : par a p revenir el cru ce de conexiones 
de gases médicos de una maquina de 
anestesia los conectores son de col ores 
diferente 
P ar ar 
NO 
NO 
SI 
SI 
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SI 
4. E l pel igr o es tan obv io y evi dente 
que u na medi da d e contro l no está 
just i f icada ( detectabil i da d) 
PROCEDER PASO 5 
AMFE 
NO 
NO 
Arbol de Decisión (AMFE)
Este árbol de decisión es para ser usado después de la aplicación de la Matriz de puntaje de riesgo
1. Este riesgo involucra una 
suficiente probabilidad de 
ocurrencia y gravedad para 
garantizar que debería ser 
controlado (Puntaje de ries-
go igual o mayor de 8)?
 Use la matriz de puntaje de 
riesgo para saber si la causa 
del modo de falla necesita 
ser controlada
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RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Formulario 1 AMFE
PASO 1.: Seleccione el proceso que desea examinar. Defina claramente el proceso a ser estudiado.
Formulario 2 AMFE
PASO 2: Convocar al equipo
Fecha de inicioFecha de termino 
 
Miembros del equipo
1. 4 
2. 5 
3. 6 
Líder del equipo: 
 
¿Están todas las áreas del proceso afectadas? SI/NO
¿Están los diferentes niveles y tipo de conocimientos representados en el equipo? SI/NO
¿Quien se hará cargo del tiempo y de los registros? ____________________________
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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Gravedad
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Riesgo
Unico punto 
débil
¿Existen 
medidas de 
control?
Detectabilidad
¿Procede?
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PASO 3 y 4: 
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RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
PASO 5: 
Etapa del proceso 
Potencial modo de falla 
Causas potenciales
Severidad
Probabilidad
Puntaje de riesgo
Decisión: proceder o parar (Si 
el puntaje es 8 o mayor y la 
decisión es parar es necesario 
documentar esta decisión)
Acción (eliminar, controlar o 
aceptar)
Descripción de la acción
Medida de resultado
Persona responsable
Acuerdo con la alta dirección 
(si o no)
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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43
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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