REGISTRO DE VALORACION - CUIDADO DE ENFERMERIA

Vista previa del material en texto

Asignatura: El Cuidado en enfermeria
 Docente: Mg. Edith Violeta Pariona Aguilar
DATOS GENERALES 
Nombre y Apellidos : _________________ F.N: _________ Edad: ______ Grado de instrucción:_________
Diagnóstico médico________________________________________N°Cama:____ Historia clinica: __________
Fecha de ingreso____________ Hora:_______Motivo de ingreso: ____________________________________________________
Procedencia : Admision Emergencia Consultorio externo Otros
Forma de llegada Ambulatorio Silla de ruedas Camilla 
Antecedentes de enfermedad: Ha sido hospitalizado SI NO Ultima fecha de hosp._________
HTA DM Gastritis Asma TBC Otros describa_________________________
Procedimientos previos___________________________
Reacciones alérgicas Si presenta alergia especifique a que: _____________________________________
Signos y sintomas de la alergia:(describa)_________________________________________________________
Peso _______ talla ______ PA ________ FC ________ FR __________ T° ______________
Fuente de informacion Paciente Familiar Otro Nombre del informante _____________
Fecha de recoleccion de informacion__________________________________
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD (Toma de conciencia de la salud y Gestion de la salud)
Conoce las practica sanitaria básicas cumplio sus vacunas presenta agua desague en casa
Cuando se enferma a donde acude Ud. describir____________________Automedicación: Frec.________
Factores de riesgo: uso de tabaco: Frec. Alcohol Frec. Sedentarismo Activa
Medicamento indicado____________________Dosis y frecuencia ____ control periodico de salud____________
Ud cumple el tratamiento médico describir el motivo del incumplimiento del tratamiento_____________
Sabe como cuidarse despues del alta: Especificar_________________
Deseo saber como cumplir mi tratamiento Incapacidad de asumir responsabilidades de salud_____________
Habitos de higiene:(describa)________________________Alimentación en su hogar (describir)__________________
Realiza ejercicios SI NO
Otra informacion _____________________________________________________________________________
DOMINIO 2: NUTRICION (Ingestión, digestión, absorción, metabolismo, hidratación)
Vía de ingesta: Oral SNG Gastrostomia Sonda NSY Orogastrica NPT
Apetito: Normal Anorexia Bulimia Hiporexia Peso actual IMC
Dentadura: Completa Incompleta Ausente Protesis Pirosis dispepsia sensacion de llenura
Dificultad para deglutir: Describa el motivo de dificultad de deglución:_________________ otra dieta______
Tipo de dieta:Hiperproteica Hiposodica Hipograsa licuada Líquida Tolerancia oral NPO volum___
Piel y mucosa hidratada Seca Edema Localización (describir)_____________ sensacion llenura
Abdomen: Normal Globuloso porcentaje tolerancia de dieta _________________ dispepsia
Vómitos N° veces/dia Especificar las caracteristicas____________________________ Volumen
Perdió peso en ultimos 6 meses Cuanto:____ Resultados de laboratorio_______________________________
Otros datos__________________________________________________________________________________
DOMINIO 3: ELIMINACION (función urinaria, gastrointestinal, tegumentaria y respiratoria)
Urinaria: Frecuencia al día____Retención Incontinencia Oliguria Anuria otro _______
Sistema de ayuda: pañal Colector Sonda vesical Fecha colocación:_______________Vol/dia______BHE____
Cuantas veces orina/día Normal retención Incontinencia Tipo de incontinencia__________
Caracterisiticas: Ambar Colúrica Con sangre Sedimentosa
Gastrointestinal: N° deposiciones al día_____ N° días sin deposiciones N° de deposicion liquidas
Incontinencia heces duras
Caracteristicas:Normal con sangre Con moco Sin color volumen 
Ruidos hidroaéreos: Normal Aumentado Disminuído Ausente BUN/ creatinina________
Abdomen: distendido Timpanico Tabla Ascitis Masas hernias
Sudoración intermitente21c/h Sudoración continua 42cc/hr Sudoración profusa 83cc/hr
Caracteristicas de secreciones de los drenajes ______________________________________Cantidad_________
Resultados de la gasometría:PH:_____PCO2 _____HCO3Na______ PO2_____ Sat%___hipoxia
Resultados de los examenes de laboratorio________________________________________________________
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO (Reposo/sueño, actividad/ejercicio, equilibrio de la energía y 
Respuesta cardiovasculares/respiratorias)
Problema pàra dormir: Horas de sueño ________ Insomnio sueño intermitente Pesadilla
Duerme con pastillas: Mencione que pastilla toma para dormir:_____________________________
Despierta temprano: Explique el motivo__________________________________________________
A falta de sueño Ud. observa: Irritable cansado Ojeroso Falta atención apatia
Deseo de mejorar el sueño sentirse estar descansado
Actividad/ejercicio.
VALORACION DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS en cada casillero en blanco escriba si o no
talla
Capacidad percibida por nivel 1 2 3 4 Marcha estable x
Nivel 1Necesita uso de un equipo o dispositivo Marcha con ayuda
Nivel 2 Ayuda o supervisión de otra persona Baston Muleta
Nivel 3 Ayuda de otra persona y de equipo Andador otro_____
Nivel 4 Dependiente totalmente Silla de rueda______x
dependencia 1 (6) postrada____________
Dep 2 (7-12) dep 3 (13-18) dep 4 (19-24) amputación _____
Movilizacion de los miembros: contracturas Flacidez Parálisis parestesia Paresia
Fuerza muscular:conservada Disminuída falta de energia letargo cansancio minima act fisica
Pulso: _____ Ritmico Arritmia Debil Presion arterial:Sistole Diastole PAM
Palidez x Petequia Llenado capilar Edema: grado Localización________ Anasarca
Riego periferico: Extremidad superior D I Normal Cianosis Fría falta sensibilidad
Extremidad inferior D I Normal Cianosis Fría ortopnea
Pulso pedio/popliteo:Normal Ausente Injurgitacion yugular Varices sangrado
Respiración:_____ Ritmico arritmico Disnea Aleteo nasal uso de musc respiratorios
respiracion c/labios fruncidos posicion tripode ayuda respiratoria: Oxigeno li/min CBN
Mascara de reservorio Venturi FIO2 traqueostomia TET Otro_______
Datos de laboratorio___________________________________________otros datos________________________
DOMINIO 5 : PERCEPCIÓN/COGNITIVO (Atención, orientación, sensación/percepción, cognición y comunicación 
Presenta lagunas mentales Frecuencia______ Visión:Normal Disminuído Nubocidad
Alteración del pensamiento:____________________ Audición:Normal Diminuída Ausente
Orientado Tiempo Espacio Persona Olfato:Normal Disminuído Anosmia
Nivel de conciencia: Glasgow Gusto:Normal Disminuído
Lenguaje: Normal Afasia Disartria
Orientad mediante conv 5 Espontanea 4 Obedece orden 6 Barreras de comunicación: __________________
Confuso 4 A la voz 3 Localiza dolor 5 Idioma Efectos farmaco tamaño pupilar
palabras inapropiadas 3 Al dolor 2 Se retira 4 Se recuerda las cosas olvida facil
Sonidos incomprensible 2 No responde 1 Flexion anormal 3 conoce su enfermedad muy poco
No responde 1 Extensión norm 2 dificultad en aprender Iinteres en conocer
Puntaje total:RV ( ) R.O. ( ) R.M ( ) No responde 1 falta informacion
temor en manejar su cuidado presenta conducta de hositilidad agitacion Se da cuenta de su entorno
otra informacion________________________________________________________________________________
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN (autoconcepto, autoestima, imagen corporal) falta de iniciativa
como se siente Ud estando enfermo:Colera incertidumbre Frustracion Duda Apatia
Afronta la situacion Expresion de inutilidad vergüenza de si mismo No deseos de comer pesimista "no puedo"
Descuido higiene por falta interes Descuido vestimenta x falta interes Acepta ayuda familia/amigos
Pèrdidas parte cuerpo Acepta la pèrdida parte del cuerpo Sentimiento de culpa
Acepta el cambio del estado físico por enfermedad se aisla conducta indecisa
Manifiesta deseos mejorar su confianza en si mismo se siente incapaz de afrontar su enfermedad
otros datos ___________________________________________________________________________________DOMINIO 7 ROL/RELACION (Roles de cuidador, relaciones familiares, desempeño del rol)Cuidador_________
Temor de cuidados que recibira en casa setimiento de frustacion impaciencia
el cuidador esta preparado para asumir el cuidado Cuidado del paciente es: efectiva Infectiva
Si es infectiva explique el motivo__________________________________________________________________
cambios en las tareas Reaccion individual y familiar frente al acontecimiento___________________________
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Conviviente Viuda(o) Vive solo familia
Asilo Amigos Relacion familiar entorno al paciente es adecuado Inadecuado
Hay conflictos familiares Que tipo de conflictos explique__________________________________pandillaje
Ocupación:___________ Grado de Instrucción:____________Fuente de apoyo: Familia Hermanos Amigos
Congregaciones El ingreso es suficiente para satisfacer a su familia tiene seguro
Cual es la responsabilidad en su hogar (describir)____________________________________________________
Quien cumple su actividad mientras esta hospitalizado_________________________________________________
Como es la relacion con el personal ________________________________________________________________
otra informacion_______________________________________________________________________________
DOMINIO 8 SEXUALIDAD (Identidad sexual, función sexual, reproducción)
Problemas de identidad sexual Problemas en actividad sexual con su pareja perdida de interes sexual
cual es el motivo explique___________________limitacion sexual por enfermedad limitacion x terapia edad
problema psicologico Otro especifique_________________________________
Fertil Nºde hijos Uso de metodos anticonceptivos cual _________________________________
otra informacion_______________________________________________________________________________
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS (Respuesta postraumatica, respuesta
de afrontamiento y estrés neurocomportamental) Violacion sexual Fecha violación:______
Reacción frente a violacion Deprime Intento de suicidio aisla Voz temblorosa
Rpta motoraRpta ocularRespuesta verbal
Puntos a evaluar
Deambula
Eliminación
 
Bañarse/ aseo personal
Movilización en cama
Vestirse 
Toma los alimentos 
Ante la situacion que esta vviviendo como se siente Ud. Asustado alarmado Indiferencia miedo Angustia
Preocupación tension Estrés panico Tristeza asustado desconfianza inquieto temor
Colera Rabia culpa Culpable tiempo de hospitalizacion____ como se siente en la hospitalizaci______
Como se siente frente a muerte; Rechazo Negación Desesperanza sufrimiento depresion
Temor a desarrollar enfermedad terminal presenta pensamientos negativos frente a la muerte y la agonia
Problemas en sistema nervioso Lesiones medulares Movimentos descoordinados reflejo pilomotor
sabor metalico en la boca aumento del PIC Parálisis hipertensión paroxística
otros datos__________________________________________________________________________________
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES (valores creencias y congruencias de las accines c/valores creencia
Religion: ___________Su religión es importante en su vida: _________________su religion impide cumplir el tratamiento
Deseos mejorar: sus sentimientos a la vida Deseo mejorar su espiritualidad alcanzar sus objetivos
Medita lee literatura espiritual Reza participa en actividades religiosas expresa el perdón de si mismo
expresa colera hacia Dios Expresa falta amor expresa falta esperanza falta significado a la vida
expresa sentirse abandonado expresa desesperanza Cambio subito en la practica espiritual
falta serenidad solicita al guia espiritual otro______________________
Presenta problemas para tomar decisiones Si su respuesta es SI explique el motivo___________________
otros datos __________________________________________________________________________________
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN (Infección. lesión física, violencia, peligros ambientales, 
procesos defensivos y termoregulación) Lengua saburral Halitosis queilitis caries dental
estomatitis Resultados de laboratorio___________________________________ Lesion en mucosa
Integridad dérmica Intacta incision quirúrgica Otros especifique _______________________________
Catéteres invasivos: Periferico Ubicación__________ Fechas de inserción:____ Nº de dias_____
Catéter V central Ubicación__________ Fechas de inserción: N° de dias permanencia
Tipo de lesion en tejidos: ulceras por presión localizacion _______ grado lesion en piel
Escala de norton para valorar 
Estado físico Bueno Aceptable deficiente Muy deficiente el riesgo de úlceras por presión
Incontinencia No Ocacional habitual Doble Puntos de 5-9 muy alto
Actividad Deambula Camina c/ayuda Sentado Encamado Puntos de 10-12 alto riesgo
Movilidad Total Disminuída Muy limitada Inmovil Puntos de 13 - 14 Riesgo med
estado mental Alerta Apático Confuso Estupor puntos +de 14 minimo riesgo
Lesión por razurado Incapacidades: Demencia violencia fisica violencia familiar
Vías aéreas permeables Secreciones estertores crepitantes sibilancia
presenta tos Caracteristicas de las secreciones:____________________________ 
Dificultad para expectorar Dificultad para vocalizar Depresion del reflejo tusigeno
Autoagresión Agresividad a las demas lesiona asi mismo
Reacción a medicinas Ingesta de sustancias toxica Prurito Edema de labio Edema lengua
Rash cutaneo a material de latex Alcoholismo Drogadicción hematoma petequias
termperatura
otra informacion________________________________________________________________________________
Escala de riesgo de caídas (J.H.Dowton) alto riesgo mayor de 2
Caídas si no Medicamentos ninguno tranquilizante- sedantes diureticos Antiparkinsoniano
Hipotensores (no diureticos) Antidepresivos otros medicamentos
Déficit sensoriales: Ninguno alteraciones visuales alteraciones auditivas extremidades (ICTUS)
Estado mental orientado confuso normal
Deambulacion: Normal segura con ayuda insegura con ayuda/sin ayuda imposible
DOMINIO 12: CONFORT (confort físico, confort ambiental, confort social)
Describa sus 5 caracteristicas del dolor___________________________ deseos de mejorar la relajacion
En que tipo de situaciones presenta el dolor describa:_____________________________
Analgesico que recibe Efecto del analgésico Factores que incrementan el dolor ________________
Nauseas Motivo de las nauseas explique________________________________
Recibe visitas de familiares Miedo a la soledad tristeza Deseos mejorar el bienestar
Se siente solo Se niega a conversar con los demas Se retrae inquietud irritable
informa sentirse: Incomodo frio no puede relajarme
Expresa valores aceptables en su cultura pero diferentes a los de la cultura predominante 
Presenta sentimientos de ser distinto a los demás Se siente inseguro se siente rechazado
otra informacion________________________________________________________________________________
4 3 2 1indicadores
DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( crecimiento y desarrollo)
Pèrdida de peso no intencionada si no 
Aporte nutricional deficiente por trastorno multisistemico dificultad en razonamiento
No participa en su actividad diaria caracteristicas fisicas coresponden a la etapa de desarrollo
caracterisiticas psicoemocioanles corresponden a la etapa de desarrollo______________________________
Alteracion en el desarrollo ________________
otra informacion________________________________________________________________________________
Anotar datos adicionales de cada dominio que sea necsario para completar la valoracion integral
_____________________________________________________________________________________________