Guia de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual - Aurora Gavino Lazaro

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AURORA GAVINO
CATEDRÁTICA DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA DE LA
UNIVERSIDAD DE MÁLAGA
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Índice
Prólogo
Introducción
1. Descripción de los pasos del proceso terapéutico
1. Primeros contactos con el paciente
2. Recogida de datos
2.1. Instrumentos de evaluación
3. Organización de los datos
4. Análisis de la información
4.1. Análisis topográfico
4.2. Hipótesis de evaluación o análisis funcional
5. Tratamiento
5.1. Técnicas a utilizar
6. Aplicación del tratamiento
7. Seguimiento
2. Situaciones interferentes en una terapia, técnicas a utilizar, estrategias
generales y habilidades terapéuticas
1. Paciente
1.1. Período de evaluación
Situación 1
Situación 2
Situación 3
Situación 4
Situación 5
Situación 6
Situación 7
Situación 8
Situación 9
1.2. Período de tratamiento
Aparición de información o acontecimientos nuevos
Situación 1
Situación 2
Participación de personas cercanas al paciente
Situación 1
Situación 2
Situación 3
Situación 4
Situación 5
Situación 6
Situación 7
Situación 8
Uso de tareas terapéuticas
Situación 1
Situación 2
Situación 3
3
Situación 4
Interacción terapeuta/paciente
Situación 1
Situación 2
Situación 3
Situación 4
Situación 5
Situación 6
Contenido de la sesión
Situación 1
Situación 2
Situación 3
Situación 4
Situación 5
Interacción en grupos
Situación 1
Situación 2
Situación 3
Situación 4
Situación 5
Situación 6
Situación 7
Situación 8
2. Terapeuta
2.1. Período de evaluación
Situación 1
Situación 2
Situación 3
2.2. Período de tratamiento
Situación 1
Situación 2
Situación 3
Situación 4
Apéndice
Referencias bibliográficas
Créditos
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El trabajo que presento aquí es fruto de años de lectura, experiencia clínica, estudio de datos y reflexión,
así como la aportación enriquecedora de conocimientos de un equipo de psicólogas clínicas que creyeron en
mí y en un proyecto y que contribuyeron con su entusiasmo, energía y dedicación a crear lo que para muchos
era en un principio una utopía: ¡un Servicio de atención psicológica universitario! Los años han demostrado
que lo que era un sueño se hizo realidad. Muchas han sido las horas pasadas en ese Servicio, horas ganadas
al sueño, al ocio, a la familia y a sí mismas. Horas de reflexión sobre los casos en curso, sobre el proceso a
seguir y sobre cómo estructurar los datos. Si el contacto con los alumnos, sus
preguntas, dudas y planteamientos han sido fuente de reflexión sobre cómo organizar de manera coherente y
comprensible el proceso terapéutico, las sesiones clínicas sobre los casos han permitido dar a este último un
contenido concreto y factible. Fueron buenos tiempos, tiempos de ilusión y alegría. Fueron tiempos felices.
Vaya por delante, pues, mi más sincero agradecimiento a Alicia López, Carmen Rodríguez-Naranjo y Pilar
Cobos. Nunca podré agradecerles bastante su colaboración y amistad. Para mí ha sido una suerte poder
conocer, trabajar y vivir codo con codo con unas mujeres tan competentes como clínicas, como docentes y,
sobre todo, como personas.
A ellas y a mis alumnos dedico este libro.
Málaga.
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Prólogo
En una ocasión encargué a un antenista que sintonizara un televisor portátil. Tras
varias pruebas infructuosas solicitó el manual de instrucciones del aparato. «Ya lo he
intentado sin éxito», le advertí. Él insistió sin inmutarse. Cinco minutos más tarde
aparecían en pantalla imágenes claras de playas oro y turquesa de los remotos Mares
del Sur.
No recuerdo sus palabras exactas al despedirse, pero sí el sentido del mensaje. Las
normas para los usuarios suelen ser suficientes en la mayoría de los casos. Cuando
aparecen problemas se busca la ayuda de un técnico. Los estudios de formación
profesional de la rama de electricidad y electrónica unidos a la experiencia en el
empleo permiten resolver las dificultades. A veces, sin embargo, se plantean arreglos
particularmente complejos o surgen imprevistos. Con los electrodomésticos que se
resisten resulta muy conveniente consultar la guía del fabricante. El experto lee entre
líneas e integra la información con los conocimientos que posee, de modo que
resuelve las pegas que un lego en la materia es incapaz de solucionar.
Se ganó una propina. Además de desempeñar satisfactoriamente su trabajo, me
quitó el complejo de «manazas».
Pasar un cuestionario de personalidad es una tarea que puede realizar
prácticamente cualquier persona siguiendo las orientaciones proporcionadas por los
autores. Basta con que no sea analfabeta. En cambio, interpretar correctamente sus
resultados requiere conocer la teoría de la personalidad en la que se fundamenta el
test. Éste es uno de los motivos por los que la universidad resalta la formación teórica
de sus alumnos. No obstante, posturas excesivamente academicistas llegan a rechazar
la enseñanza de pautas precisas de actuación, arguyendo que «recetas tipo “hazlo así:
1.º..., 2.º..., etc.” son inadecuadas». Desde el mundo estudiantil y laboral se
contraargumenta criticando el divorcio entre el ejercicio de la profesión, por un lado,
y la docencia poco útil para el futuro profesional, por otro.
En realidad, la polémica no es tal. La premisa mayor es cierta. Nada hay más
necesario que un sólido apoyo teórico, si pretendemos evitar chapuzas. La premisa
menor, por el contrario, es falsa. No existe razón alguna que impida completar la
formación teórica rigurosa con una adecuada preparación práctica. Es decir, el mero
adiestramiento sin comprensión es insuficiente y, a la inversa, el conocimiento sin
entrenamiento no garantiza la aplicación apropiada de la información aprendida.
Conscientes de esta deficiencia, los nuevos planes de estudio incluyen créditos
prácticos en las asignaturas y un prácticum en la licenciatura de psicología.
Algunos libros comparten el acierto de la oportunidad de su publicación. Justo en
el momento en que con más fuerza se reivindica para el currículo del psicólogo
clínico y de la salud la adquisición de habilidades que le capaciten para el tratamiento
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psicológico, se presenta esta obra ofreciendo un programa terapéutico completo,
desde la carta de ajuste del primer contacto con el paciente hasta la despedida y
cierre del seguimiento.
La pregunta inquietante que asalta a todo terapeuta novel al enfrentarse a su
primer cliente es «¿y ahora qué hago?» Constituye el punto álgido de la denominada
neurosis del recién graduado. El síndrome acostumbra a iniciarse de forma insidiosa
en el último año de carrera, aunque se han detectado casos precoces, y tiende a
exacerbarse hacia final de curso. Su incidencia es muy elevada en el segundo ciclo.
La tríada sintomática la componen tres in: inseguridad, indefensión e inutilidad. En
períodos críticos se acompaña de amnesia retrógrada y del fenómeno mente en
blanco. Características secundarias son búsqueda compulsiva de bibliografía,
conductas extrañas como plantear con seriedad al profesor «¿el pipi-stop era para la
enuresis, no para la encopresis, verdad?», respuestas de evitación como «me queda
una pendiente», a pesar de estar en posesión del título. Afortunadamente es posible
prevenir la aparición de este trastorno. Una de las vacunas más eficaces es este texto.
Asimismo sirve como guía de emergencia para terapeutas experimentados que
tratan a pacientes extremos, que sufren ataques súbitos de mutismo o que hablan, y
hablan, y hablan, y hablan..., que no tienen ningún problema o que padecen todas las
patologías (incluyendo las no catalogadas en el DSM-IV); pacientes absorbentes, que
no se mueven de la silla, a pesar de que el terapeuta se encuentra de pie en la puerta
repitiendo «la sesión ha concluido, hasta el próximo martes», que telefonean a horas
intempestivas al domicilio particular (¿cómo habrá conseguido el número, si no
figura en el listín?); pacientes forzosos, que acuden a terapia obligados por familiares
y amigos; pacientes impacientes, que a los cinco minutos de la primera entrevista
interrumpen con un «¿comenzamos ya el tratamiento?», que en la segunda sesión se
desaniman porque no han mejorado bastante; pacientes anárquicos, que introducen
temasirrelevantes durante la sesión, que llevan a cabo sólo las actividades
terapéuticas que su libre albedrío les dicta; pacientes sorpresivos, que cada vez que
un problema se halla en vías de solución salen con un «eso no era importante, lo que
me preocupa en el fondo es que...»; pacientes curiosos, que le preguntan al terapeuta
si alguna vez también él ha tenido un amante, que le acosan con un interrogatorio
policial: ¿casado?, ¿hijos?, ¿declaración de la renta positiva?, etc.; pacientes
perezosos, que no cumplimentan las pruebas de evaluación, que siempre encuentran
excusas para incumplir las tareas para casa; pacientes discutidores, manipuladores,
llorones, etc.
En las páginas que siguen se exponen múltiples estrategias y recomendaciones
concretas sobre cómo conducirse en esta clase de situaciones ese-o-ese (SOS). No
recogen todas las posibles, pero sí que abordan las más comunes. En este sentido, se
trata de un volumen abierto o inacabado, que el lector enriquecerá con su propia
aportación.
Este libro cumple dos funciones muy valiosas. Se puede utilizar como instrumento
didáctico en el marco de prácticas clínicas de pre-grado y postgrado o como obra de
consulta en la práctica profesional. El autor de un manual de estas características debe
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contar con una dilatada y provechosa historia personal en dos terrenos: formación
teórico-aplicada y experiencia profesional. No cabe ninguna duda de que la
profesora/terapeuta Aurora Gavino reúne estos dos patrones de conductas-
prerrequisito. El resultado de esta combinación es sumamente positivo.
Mientras leía el original me vino a la memoria la fórmula sugerida por el experto
en televisores: formación + experiencia + guía práctica. A partir de ahora disponemos
de una excelente ayuda para el aprendizaje y el perfeccionamiento del ejercicio
profesional. Los terapeutas de conducta, presentes y futuros, estamos de enhorabuena.
Murcia, octubre de 1997.
F. XAVIER MÉNDEZ
Profesor y terapeuta de conducta
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Introducción
Cuando escribí este libro tenía el claro propósito de ayudar a los terapeutas
noveles en su quehacer profesional diario. La publicación de varias ediciones parece
indicar que la demanda es real y que la necesidad de una guía es bien acogida por
estos profesionales.
Mi experiencia como profesora de terapias en la licenciatura de psicología me ha
servido para detectar las lagunas teóricas y prácticas que suelen presentar los
estudiantes en las puertas de sus comienzos profesionales. También sus inseguridades
y sus temores. Con la idea de servir «de empujón» planifiqué este libro. En esta
nueva edición el planteamiento es el mismo. La relación teoría-práctica no es fácil, se
requiere práctica. La conversión de la información del paciente en conceptos
psicológicos es, con frecuencia, complicada. La recogida de datos es sencilla cuando
sabemos qué preguntar y cuando el paciente nos contesta con precisión y claridad...,
pero esta situación no es frecuente. Distinguir entre los datos relevantes y los
anecdóticos no siempre es evidente. Diferenciar la información que sirve para el
diagnóstico, la que sirve para uso terapéutico, y la que explica la evolución del
problema..., contiene su dificultad y es fácil confundirlas en la abundancia de datos...,
cuando no se olvidan o sencillamente no se recogen.
El error diagnóstico lleva a tratamientos ineficaces. Año tras año observo que la
mayoría de los estudiantes de último curso de la licenciatura que han cursado, y
cursan, las asignaturas clínicas poseen conocimientos teóricos suficientes de
psicopatología, psicofarmacología, evaluación y técnicas terapéuticas para enfrentarse
a la labor terapéutica. El problema fundamental es integrar todos esos conocimientos
y saber cuándo, cómo y por qué son necesarios unos u otros y qué hacer con ellos en
su conjunto.
Por otra parte, la interacción terapeuta-paciente, tan importante desde siempre
según algunas terapias psicológicas y desde hace sólo algunos años por otras,
constituye un reto nada desdeñable para el profesional en general y especialmente
para el que se inicia en este trabajo clínico. Son muchas las situaciones que surgen a
lo largo de las sesiones terapéuticas y que el terapeuta difícilmente puede prever.
Cada paciente se comporta de una forma, interacciona de manera diferente y se
comunica con un estilo propio. El terapeuta interactúa atendiendo a esas
características e intenta adaptarse en sus expresiones y comunicación a la persona que
tiene delante.
En esta nueva edición he querido añadir nuevas situaciones, con respecto a las ya
presentadas en las ediciones anteriores, que son frecuentes y que no incluí en su
momento por no tener una constatación clínica suficiente de las estrategias a utilizar.
Mi meta es presentar aquellas en las que he comprobado repetidamente su resultado.
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Pero para ello he requerido tiempo..., y casos clínicos. Así pues, con la información
que poseo actualmente, he añadido situaciones nuevas y sus correspondientes
estrategias, he añadido nuevas estrategias a situaciones ya señaladas en las ediciones
anteriores y he aplicado toda esta información a los tratamientos en grupo.
También he reestructurado la presentación de las situaciones y sus estrategias. En
esta nueva edición las situaciones clínicas se agrupan por aspectos generales:
aparición de información o acontecimientos nuevos; participación de personas
cercanas al paciente; uso de tareas terapéuticas; interacción terapeuta-paciente;
contenido de la sesión; interacción en grupos. Creo que esta nueva distribución
facilita el manejo del libro.
La primera parte presenta una secuencia de pasos a realizar para obtener un
diagnóstico clínico. Sin embargo, la segunda parte no es para leer ordenadamente
página tras página. Lo que se pretende es que el lector seleccione la situación que le
interese y pueda utilizar alguna de las estrategias que se comentan para resolver el
problema con el que se encuentra en ese momento.
Espero que este nuevo planteamiento que se inicia con esta edición sea del agrado
del lector y, sobre todo, le sea de utilidad en el quehacer diario de esta profesión, tan
gratificante pero al mismo tiempo tan difícil. No pretendo reemplazar la experiencia,
mi aspiración es sencillamente presentar la mía propia, por si puede servir de ayuda.
No puedo finalizar esta introducción sin agradecer a mi compañera Natalia Ramos
su aportación a esta obra mediante sus sugerencias sobre la organización y la
aclaración de algunas partes del libro. También quiero señalar la aportación de
Ediciones Pirámide con su disposición a aceptar todas las sugerencias, cambios y
retoques que he propuesto, haciendo fáciles e inexcusables tales acciones. Su respeto,
dedicación y ayuda es admirable. Vaya, pues, mi agradecimiento, especialmente a
Ana Sandín, que ha sufrido con paciencia y buen humor mis incumplimientos en los
plazos fijados para la publicación.
Málaga, mayo de 2002.
AURORA GAVINO
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1 Descripción de los pasos del proceso terapéutico
1. Primeros contactos con el paciente
En la primera sesión terapéutica, la persona que pide la intervención del psicólogo
hace partícipe a éste del motivo de su consulta. La ayuda que solicita es para él o para
una tercera persona (por ejemplo, para un hijo o para un paciente internado) (véase
figura 1.1).
Figura 1.1.
El motivo de la consulta puede ser de dos tipos. Por una parte, se puede plantear
una queja, esto es, algo que interfiere con la marcha normal del receptor de la terapia;
por otra parte, una demanda, un deseo de mejorar en algún aspecto de su vida para
aumentar su calidad de vida (véase figura 1.2).
Figura 1.2.
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Cuando una persona solicita ayuda psicológica lo hace generalmente aduciendo un
problema determinado. Lo primero que tiene que saber el terapeuta es qué hacer con
las quejas y demandas del paciente. Es decir:
1. El problema planteado puede que no se corresponda con las variables sobre las
que debería recaer el tratamiento. Esto es, puede suceder que la demanda no se
corresponda con lasconductas problemáticas y por lo tanto con los objetivos
terapéuticos a considerar.
2. En el caso de que las demandas coincidan con los objetivos terapéuticos, hay
que conocer qué variables están interviniendo de una u otra manera en dicho
problema.
3. Tanto en uno como en otro caso puede ocurrir que existan conductas
adicionales e independientes de las quejas planteadas que también resultan
problemáticas para el sujeto. Así, es posible que existan otros problemas que
también lo afecten de manera sustancial o que contribuyan al mantenimiento de
la situación problemática.
Así pues, la primera pregunta que se plantea el terapeuta es:
¿La intervención terapéutica ha de hacerse sobre el motivo de consulta?
Para contestar correctamente a esta pregunta el terapeuta tiene que formular las
cuestiones precisas que le lleven a obtener la información adecuada.
2. Recogida de datos
El problema con el que se encuentra el terapeuta que empieza es saber qué datos
necesita tener, así como la forma de recoger la información que le permita intervenir.
Las cuestiones que suele hacerse son las siguientes:
— ¿Qué pregunto?
— ¿Qué información he de tener?
— ¿Cómo recojo la información?
— ¿De qué material dispongo?
La evolución correcta de la intervención va a depender en gran medida de las
respuestas a estas preguntas.
Por otra parte, para responder adecuadamente necesita escoger los medios de
evaluación apropiados.
2.1. Instrumentos de evaluación
A pesar de que comúnmente las preguntas que se hace el terapeuta que empieza
siguen el orden en que se han expuesto más arriba, para contestarlas es aconsejable
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seguir este otro orden:
— ¿Qué información he de tener?
— ¿De qué material dispongo?
— ¿Qué condicionantes o limitaciones tengo?
— ¿Qué material empleo y cómo lo hago?
Veamos cómo puede hacerse esto.
El primer paso es elegir una estrategia que permita contestar a la pregunta ¿qué
información he de recoger? Igualmente necesario es responder a la pregunta ¿qué
garantías de calidad debe tener dicha información?
Al principio se desconoce toda la información, lo que hace necesario que se escoja
una estrategia que permita recoger datos generales de la vida del sujeto en las
distintas áreas de su vida: personal, afectiva, profesional y social.
¿Qué información he de tener? es una pregunta que nos permite pensar en
diferentes instrumentos de evaluación. De ahí que propongamos que sustituya a ¿qué
pregunto?, pues la respuesta a esta última conlleva con frecuencia el uso exclusivo
de la entrevista.
¿Cómo puedo saber «qué información he de tener»?, ¿cómo averiguar qué
información resulta importante recoger en el presente caso clínico? Dicho de una
forma más usual en la práctica clínica diaria:
¿Qué instrumentos de evaluación puedo utilizar para empezar la evaluación?
Quizá lo primero que hay que saber es que los instrumentos de evaluación de que
dispone el terapeuta son de tres tipos: entrevista, autoinformes y registros de
observaciones (véase figura 1.3).
Figura 1.3.
A continuación es preciso conocer la función de estos instrumentos; es decir, para
qué sirven. O, lo que es lo mismo, cuál es su validez.
En general puede decirse que la entrevista suele utilizarse para recoger la primera
información, usualmente de carácter general, en tanto que los otros tipos de
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instrumentos suelen emplearse para profundizar o concretar en áreas particulares.
La entrevista suele constituir, pues, el primer contacto que permite recoger datos
generales que sirvan posteriormente para ir profundizando en los temas relevantes.
Quizá la pregunta clave en este momento es: ¿qué tipo de entrevista escogemos?
Generalmente es aconsejable utilizar una entrevista biográfica estructurada y
escrita (en el Apéndice puede disponer el lector de una entrevista de estas
características), ya que permite recoger una información general de las diversas áreas
en las que se mueve el sujeto.
¿Por qué escrita, estructurada y autobiográfica?
En primer lugar, la falta de práctica favorece que, a pesar de conocer
perfectamente la entrevista clínica y los datos generales que hay que recoger, se den
situaciones como las siguientes:
1. El estado ansiógeno del terapeuta, por ser su primera intervención como clínico
o por otros motivos, favorece la omisión de datos tan generales como el
nombre, la edad o el estado civil, entre otros. También lleva a veces a
comenzar con preguntas muy directas sobre el motivo de consulta sin que haya
habido tiempo para establecer una relación de confianza que permita al
paciente interaccionar con el terapeuta y sentirse cómodo en la sesión.
2. La actuación de algunos pacientes favorece que se pase de un tema a otro según
van hablando, sin que pueda el terapeuta recoger la información que tenía
planificada y que seguía un determinado orden, encontrándose, a veces, con
una gran cantidad de datos que no sabe cómo organizar y, en muchas
ocasiones, redundantes en su mayoría.
3. Si no se toman notas, la información recogida puede perderse, ya que luego
tiene el terapeuta que hacer uso de la memoria con el posible peligro de
distorsionar los datos conseguidos.
4. Incidir al principio en un tema concreto favorece que se formulen rápidamente
hipótesis sobre el problema y que se focalice toda la recogida de información
en una dirección determinada que corrobore dicha hipótesis, dejando de
recoger, de esta manera, otros datos que pueden ser importantes.
Una vez recogidos los datos generales, se puede saber qué es necesario explorar
con más detalle, en qué áreas (personal, social u otras) parecen existir problemas y en
cuáles no. Es decir, se sabe qué cosas concretas han de evaluarse y qué información
se ha de tener.
Por la contestación a la pregunta anterior (¿de qué instrumentos dispongo?) se
sabe también de qué medios técnicos se dispone para averiguar dicha información, y,
si se sabe cuál es la función de cada uno de ellos (para qué sirven), se sabrá también
cuál o cuáles son mejores para averiguar lo que se pretende.
En este momento, pues, el clínico debería haber contestado al menos dos
preguntas: ¿qué necesito evaluar en detalle? y ¿de qué instrumentos de evaluación
dispongo? La contestación a la primera pregunta debe haberla obtenido del paso
anterior, en el que, mediante una entrevista general, ha realizado una exploración
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global. La contestación a la segunda pregunta procede de sus conocimientos acerca
de los medios técnicos disponibles en evaluación psicológica.
Una vez que se sabe qué información se necesita recoger y qué instrumentos de
evaluación existen, para qué sirven y en qué condiciones se los puede aplicar, se pasa
a contestar la siguiente pregunta:
¿Cómo recojo la información?
Para ello hay que tener en cuenta los condicionantes que aparecen en la figura 1.4.
Figura 1.4.
Como puede observarse, existen tres tipos de condicionantes que hay que tener en
cuenta a la hora de recoger la información: condicionantes del paciente, de su entorno
y propios de la situación terapéutica.
Las explicaciones y ejemplos que utiliza el terapeuta están mediatizados por
variables culturales e incluso de personalidad del paciente. Por otra parte, una persona
ciega, por ejemplo, requiere un tipo de registro diferente de una persona que no tiene
este problema, aunque en ambos casos recojamos la misma información. Tampoco
nos planteamos la misma forma de evaluación si se trata de un deficiente psíquico o
de un psicótico.
Además, no hay que olvidar que no siempre podemos disponer de información
valiosa ofrecida por familiares, amigos o conocidos, así como la posibilidad de
utilizar en la evaluación vídeos, cassettes u otros materiales, aun cuando lo
consideremos necesario. Incluso es posible que nadie del entorno del sujeto conozca
el problema o, por el contrario, le den excesiva importancia.
Por otra parte, no es ajena a la evaluación la aparición de otros problemas que ni el
mismo paciente había detectado o que aquello por lo que solicita ayuda no aparece en
la evaluación. Finalmente, no olvidemostampoco la parte que corresponde al
terapeuta; sus valores, sus conocimientos y su dominio de los instrumentos de
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evaluación mediatizan en mayor o menor medida la recogida de datos y la terapia en
sí misma.
Seleccionado el instrumento y la manera de utilizarlo, así como los medios
necesarios, se recoge la información que ofrece dicho instrumento y se va
profundizando en cada uno de los datos obtenidos mediante el instrumento específico
disponible para la recogida de la información pertinente.
El resumen de lo anteriormente dicho puede quedar reflejado en el esquema de la
figura 1.5.
Figura 1.5.
3. Organización de los datos
Los datos que se van recogiendo a lo largo de la evaluación se ordenan de una
manera significativa para el terapeuta y que, además, le permitan detectar la
información que le falta. Una forma de hacerlo es distribuir los datos en áreas:
personal, afectiva, social, profesional (véase Apéndice). Veamos cómo hacerlo.
El primer paso, como ya hemos dicho, es ordenar los datos recogidos y ver qué
debemos completar. ¿Cómo? Una forma sencilla consiste en establecer en un folio
una serie de columnas con las áreas de interacción de cualquier persona: personal,
afectiva, social, familiar, profesional. Otra columna de contenido diferente y que se
titula «recursos terapéuticos» y otra en la que pongamos datos adicionales que no se
adecuen a las áreas anteriores.
Cada columna comprende los datos de una de las áreas, y el terapeuta lo que debe
comprobar es que cada uno de esos datos está completo y que no necesita indagar
más. De no ser así, deberá continuar con la evaluación hasta que recoja toda la
información.
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Aquellos datos que no encajan en ninguna de las áreas se colocan en una columna
bajo el nombre de datos adicionales (véase Apéndice).
Por otra parte, pueden existir datos en cualquiera de las columnas antes citadas
que den información sobre posibles recursos a utilizar en el tratamiento (reforzadores,
personas dispuestas a colaborar, etc.). Estos datos se colocan en otra columna
rotulada con el nombre de recursos terapéuticos (véase Apéndice y figura 1.6).
Figura 1.6.
La siguiente pregunta es ¿tengo toda la información necesaria?
Para ello se revisan las distintas columnas y en cada dato se intenta comprobar qué
está claro y qué no lo está y, por lo tanto, si hay que indagar más. En el caso de que
existan interrogantes, se anotan para aclararlos con la persona en la siguiente sesión.
Los datos que faltan o las aclaraciones que se necesitan pueden ser de tres tipos
(véase figura 1.7):
Figura 1.7.
a) Información que, si se le pregunta, puede proporcionar el paciente. En este caso
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se puede conseguir la información mediante entrevista.
b) Información que requiere datos exactos que el propio paciente no puede
precisar en este momento o que no se pueden basar en la memoria, pero que
resultan fácilmente observables. Es necesario, pues, el uso de registros (en el
Apéndice aparece un registro en el que se han puesto sólo aquellas variables
que son más usuales y, en blanco, otras columnas para que el lector pueda
anotar las variables que le interesa registrar en cada momento).
c) Información que no puede proporcionar el sujeto porque requiere la obtención
de datos técnicos o especializados, no fácilmente observables. Hay que acudir,
por lo tanto, a pruebas específicas de evaluación (autoinformes, registros
psicofisiológicos, pruebas subjetivas, etc.).
Ya se ha comentado más arriba el uso de la entrevista. Quizá la pregunta que
habría que contestar en este momento es: ¿qué pido en los registros?
La respuesta es precisa: la máxima información posible con el menor esfuerzo del
paciente. El esfuerzo se refiere tanto a lo que tiene que registrar (conductas,
pensamientos...), manera de registrarlo (escribiendo, cruces...), tiempo a emplear
anotando el dato que se le pide (estar escribiendo todo el día, en intervalos, otros) y la
mayor o menor dificultad de registrar atendiendo al lugar en que se encuentra, la
gente con la que está y la actividad que realiza (véase figura 1.8).
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Figura 1.8.
La siguiente pregunta tiene que ver con las pruebas específicas: ¿en qué
consisten?, ¿cuándo las puedo necesitar?
Desde el punto de vista que aquí nos interesa, las pruebas específicas pueden
dividirse en dos grupos generales: pruebas psicométricas y registros psicofisiológicos.
¿Cuándo se utilizan unas y cuándo los otros?
La mayoría de las pruebas psicométricas se han fabricado con la finalidad de
clasificar o de predecir. Por tanto, su utilización está recomendada cada vez que
pretendamos clasificar o predecir con precisión. Así, podemos utilizar pruebas
psicométricas, por ejemplo, cuando disponemos de una técnica que se ha demostrado
efectiva en la mayoría de los casos de un determinado tipo de trastorno, cuando
necesitamos realizar los tratamientos en grupos y necesitamos diferenciar a los que
van a ser tratados de los que no lo van a ser y, por tanto, pretendemos realizar
clasificaciones del tipo «tiene problemas» o «no tiene problemas», «necesita
tratamiento de habilidades sociales» o «no necesita tratamiento de habilidades
sociales», etc.
En algunas ocasiones es necesario realizar predicciones acerca de qué es lo más
probable que ocurra en el futuro. Así, por ejemplo, puede resultar necesario o
conveniente realizar predicciones acerca de la futura adaptación laboral de un
paciente o calcular cuál es el riesgo de que cometa suicidio.
En estos casos se puede realizar una clasificación o una predicción gruesa,
basándose en el juicio clínico formado sobre los datos de la entrevista. No obstante,
caso de existir pruebas específicas que han demostrado ser válidas para realizar las
clasificaciones o las predicciones que se pretenden, lo mejor, sin duda, es utilizarlas.
El otro tipo de pruebas específicas que hemos mencionado anteriormente son los
registros psicofisiológicos. En la práctica y en la mayoría de las ocasiones los
registros psicofisiológicos suelen utilizarse con la misma finalidad que se utilizan la
observación y los autorregistros: para obtener datos precisos acerca de alguna
variable relacionada con el comportamiento del sujeto. Lo que diferencia a los
registros psicofisiológicos de la observación y de los autorregistros es la naturaleza de
las variables a las que se atiende: en un caso dichas variables pueden ser observadas
directamente y en el otro deben ser medidas y registradas mediante aparatos, ya que
no son directamente accesibles a la observación directa. No obstante, la finalidad de
los datos proporcionados por los registros psicofisiológicos, como se ha dicho, es la
misma que la que se les da a los datos procedentes de la observación y de los
autorregistros.
Por último, en algunos casos es necesario recurrir a otros tipos de informaciones
específicas, distintos de los señalados anteriormente. Nos referimos a los casos en que
es necesario averiguar si el sujeto padece o no algún tipo de enfermedad física, qué
problemas presenta en el colegio o bajo qué condiciones medioambientales y
familiares vive. Con cierta frecuencia, en estos casos se hace necesario o aconsejable
recabar datos de otros profesionales (médicos, maestros, asistentes sociales, etc.).
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Una vez recogida toda la información considerada necesaria, se coloca de nuevo
en las columnas de las áreas y se vuelve a repasar cada uno de los datos colocados;
¿están todos claros o existen algunos que son ambiguos?, ¿falta más información? De
ser así, se vuelve de nuevo a la fase anterior.
Este proceso finaliza cuando se contesta afirmativamente a las preguntas:
— ¿He explorado todas las áreas importantes en la vida del sujeto (personal,
social, laboral, etc.)?
— ¿Tengo perfectamente clara cuál es la situación real en cada una de dichas
áreas?
4. Análisis de la información
El siguiente paso consiste en analizar los datos existentes en cada columna y
eliminar aquellos que no son relevantes, esto es, los que no aportan ninguna
información que se pueda utilizar. La pregunta quesurge aquí es:
¿Cómo diferencio los datos relevantes de los irrelevantes?
La respuesta a esta pregunta tiene varios apartados:
a) Los datos que se encuentran en la columna titulada recursos terapéuticos son
siempre, en principio, relevantes. De los datos de esta columna se puede decir
que son «terapéuticamente relevantes».
b) Los datos adicionales dan información sobre la evolución del problema en el
tiempo y sobre variables muy puntuales de dicho problema. Así pues, se
mantendrán todos aquellos datos que contribuyan a describir con precisión el
problema o que entren en el análisis funcional. Los datos que entran en el
análisis funcional son «teóricamente relevantes».
c) Los datos de las áreas sirven para establecer el análisis topográfico y funcional,
por lo tanto todos aquellos que no forman parte de estos análisis se desestiman.
En cualquier caso, nunca debe desestimarse un dato que resulte relevante para el
sujeto o para las personas que lo rodean. Si se desestima, el análisis del problema será
incompleto. Los datos que se refieren a comportamientos o situaciones que el sujeto
experimenta como importantes, deseados, problemáticos o relevantes en cualquier
otro sentido son «vivencialmente relevantes» y siempre han de tenerse en cuenta, con
independencia de su relevancia terapéutica o teórica.
De todo lo anterior se desprende que el trabajo a realizar en este punto es el de la
elaboración del análisis topográfico y el análisis funcional.
La pregunta que puede hacerse el terapeuta es:
¿Cómo relaciono los datos para hacer estos análisis?
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Se pueden establecer unas pautas que permitan aclarar esta duda. Para ello, el
terapeuta debe saber primero en qué consiste cada uno de estos análisis, qué clase de
datos comprende y cómo se pergeña.
4.1. Análisis topográfico
Resumidamente, el análisis topográfico consiste en reunir de manera ordenada la
información de tal forma que aparezcan todos los comportamientos problemáticos del
sujeto que se han sometido a evaluación y que se pretende modificar. En el análisis
topográfico deben aparecer reflejadas de forma clara y completa tanto las quejas
como las demandas señaladas por el sujeto al presentar el motivo por el que acudió a
consulta. De la misma forma deben quedar clarificados los posibles problemas
adicionales que no han sido señalados por el sujeto como quejas o demandas al
principio de la evaluación pero que aparecen a lo largo de la misma.
Si se han ido siguiendo los pasos señalados en los apartados anteriores, el análisis
topográfico ha quedado terminado con las tareas realizadas previamente: tanto las
quejas como las demandas han quedado descritas de forma completa y clara en las
distintas columnas de las hojas de organización de la información (véanse los cuadros
IV y V en el Apéndice). Es más, en dichas hojas deben haber quedado recogidas y
organizadas las posibles influencias de los problemas existentes sobre las diferentes
áreas (personal, familiar, laboral, etc.), así como algunos datos relacionados con
variables que podrán utilizarse a lo largo del tratamiento (recursos terapéuticos).
4.2. Hipótesis de evaluación o análisis funcional
La finalidad del análisis funcional es encontrar sobre qué variables podrá
realizarse la intervención o tratamiento.
Resumidamente, el análisis funcional consiste en encontrar qué variables se
relacionan sistemáticamente con las conductas y patrones de conducta indicados en el
análisis topográfico como quejas y demandas, de tal forma que si se modificaran
dichas variables también deberían modificarse los comportamientos que se
consideran problemáticos.
Como puede apreciarse, si el análisis topográfico nos dice cuáles son las quejas
que deben desaparecer y las demandas que el sujeto desea alcanzar (los problemas
que padece), el análisis funcional nos dirá sobre qué variables hay que intervenir si
deseamos que esas quejas desaparezcan y esas demandas se cumplan. El análisis
funcional, pues, es central, ya que con él averiguamos sobre qué variables hay que
intervenir y sobre qué variables debe aplicarse el tratamiento.
¿Cómo puedo averiguar las variables sobre las que se debe intervenir?
Para contestar a esta pregunta se puede utilizar la información reflejada en los
cuadros IV, V, VI y VII (véase Apéndice). La información anotada en el cuadro IV
nos dice qué problemas existen (quejas y demandas) en cada una de las áreas
21
exploradas. Por tanto, nos informa de cuántos problemas existen, cuáles son y en qué
áreas se presentan o sobre qué áreas influyen. La información del cuadro V nos dice
con qué recursos y limitaciones terapéuticas nos vamos a encontrar (columna
recursos terapéuticos). También nos proporciona información sobre cómo ha
evolucionado cada uno de los problemas (quejas y demandas y problemas
adicionales, no aparecidos al principio), en qué circunstancias han mejorado en el
pasado, en qué circunstancias han empeorado, etc. Dicha información, por tanto, nos
está señalando cuáles son las variables que influyen sobre los problemas, haciendo
que mejoren o empeoren. Éstas son claves que hemos de tener en cuenta a la hora de
diseñar el tratamiento, ya que señalan sobre qué variables debemos intervenir y en
qué dirección, qué variables debemos poner en marcha (porque mejoran el problema)
y qué variables debemos desactivar o evitar (porque empeoran el problema).
El cuadro VI (véase Apéndice) ha sido diseñado para obtener dos tipos de
información relevante en el análisis funcional: los antecedentes de los problemas y
sus consecuencias. Las columnas en blanco se destinan a reflejar cada uno de los
problemas concretos descubiertos en el sujeto (y anotados en el cuadro IV). Para cada
uno de dichos problemas se anotan las situaciones en que suele aparecer (columna
situaciones), esto es, las variables que hacen que dicho problema aparezca o
desaparezca, aumente o disminuya, se intensifique o se debilite. La columna
situaciones, pues, tiene por finalidad ayudar a descubrir esas variables de las que el
problema depende y sobre las que se aplicará el tratamiento. Esta columna, por tanto,
reflejará tanto los estímulos discriminativos como las «causas» probables que
producen o ante las que aparecen los problemas que se desea eliminar.
La última columna, resultado, del cuadro VI va destinada a reflejar las
consecuencias que produce el problema. Esto es, si en la columna situaciones
aparecen las «causas» del problema, en la columna resultado aparecen los efectos o
consecuencias de cada uno de los problemas existentes. Así, por ejemplo, si pasar por
delante de un bar es algo que «produce» que el sujeto entre y beba alcohol, se anotará
en la columna situaciones. La conducta de beber (así como cualquier otra
relacionada: hablar con los amigos, sentirse bien, disfrutar de la copa, etc.) aparecerá
en las columnas en blanco. Por último, terminar borracho, las subsiguientes
discusiones con la familia, las faltas al trabajo y cualquier otra consecuencia de beber
frecuentemente aparecerán en la columna resultados.
Por último, el cuadro VII va destinado a resumir y organizar la información
obtenida hasta ahora. La columna central (conductas-problema) reflejará cada uno
de los problemas encontrados (reflejados en los cuadros IV y VI). Para cada uno de
dichos problemas se indicarán en la primera columna (variables antecedentes) sus
estímulos discriminativos, esto es, las variables que se ha podido apreciar que
«producen» o favorecen que se presente la conducta-problema. En la última columna
(refuerzos), por último, se presenta un resumen de los refuerzos que hay que eliminar
para que desaparezca la conducta problemática (o que hay que implantar para que se
dé la conducta deseada).
La diferencia entre variables antecedentes y refuerzos es importante, ya que es
22
dicha diferenciación la que permite decidir qué técnicas de control de estímulos o qué
procedimientos de refuerzo se pueden utilizar con finalidad terapéutica. Esto lo
veremos, sin embargo, un poco más adelante, ya que ahora vamos a pasar aotras
cuestiones relacionadas todavía con las variables sobre las que hay que intervenir.
Antes de seguir adelante, sin embargo, debe quedar claro de lo ya dicho que,
aunque las metas últimas de la intervención clínica son que desaparezcan las quejas,
se alcancen las demandas y, en general, el sujeto y los que lo rodean vivan mejor, los
objetivos concretos del tratamiento son aquellas variables que, de alguna forma,
influyen en que dichas quejas y demandas aumenten o disminuyan.
4.2.1. Variables a intervenir
Las relaciones exploradas en los pasos anteriores van a permitir diferenciar entre dos
clases de variables (véase cuadro 8): variables relacionadas y variables
independientes (Godoy, 1991), como se puede ver en la figura 1.9.
Figura 1.9.
Las variables llave son aquellas que hay que intervenir porque son la clave del
problema. Ejemplo: hábitos de comida inadecuados en un caso de sobrepeso.
El resto de las variables relacionadas está constituido por aquellas que tienen que
ver con el problema indirectamente, esto es, cuyo contenido está incidiendo en su
mantenimiento. Ejemplo: falta de actividades, en el caso anterior. No tienen por qué
aparecer en todos los casos.
Las variables independientes son aquellas que han aparecido durante la evaluación
y que no tienen ninguna relación con el problema. Su tratamiento o no depende del
interés del paciente. Ejemplo: hábitos de estudio inadecuados en el caso anterior.
A continuación aparecen las preguntas que en este momento, de haber seguido lo
que hemos venido diciendo, ya habríamos contestado. Entre paréntesis aparece el
número del cuadro del Apéndice mediante el que ha resultado posible obtener la
23
información para responder a cada una de las preguntas planteadas.
— ¿Qué conductas surgen como problemáticas? (cuadro IV, cuadro VII).
— ¿Están relacionadas? (cuadro IV).
— ¿En qué áreas se dan? (cuadro IV).
— ¿Qué variables las influyen? (cuadro V, cuadro VI).
— ¿Cuál es la naturaleza de estas variables? (cuadro IV, cuadro VII, figura 1.9).
— ¿Sobre qué variables influyen? (cuadro VI, cuadro VII).
— ¿En qué situaciones? (cuadro V, cuadro VII).
— ¿Surgen como consecuencia de otras? (cuadro VI).
— ¿Con qué recursos y limitaciones terapéuticas cuento? (cuadro V).
Tras haber contestado a las preguntas anteriores, podemos pasar a establecer los
objetivos terapéuticos.
Con alguna frecuencia suele suponerse que los objetivos terapéuticos son
simplemente que desaparezcan las quejas y que se cumplan las demandas. Aunque
desde luego estos son objetivos de la intervención clínica, la realidad no suele ser
simple. Así, con frecuencia, para que desaparezcan todas las quejas y se alcancen
todas las demandas del sujeto es necesario hacer que desaparezcan algunas conductas,
que aparezcan otras, que determinadas condiciones ambientales cambien, etc. El
terapeuta, por tanto, se ve obligado a establecer qué conductas deben aparecer o
aumentar, cuáles deben desaparecer, disminuir o surgir sólo bajo determinadas
circunstancias, qué conductas deben sustituir a las que desaparecen, etc. En pocas
palabras, el terapeuta se ve obligado a diseñar con cuidado cuáles deben ser los
objetivos concretos de la terapia, si es que se pretende la meta última de que las
quejas desaparezcan, no aparezcan quejas nuevas y se alcancen las demandas.
4.2.2. Objetivos terapéuticos
Hasta ahora hemos recogido información acerca del estado del sujeto. Después de
realizar el análisis funcional sabemos cuál es su estado presente y de qué variables
depende dicho estado. Antes de comenzar el tratamiento, sin embargo, es necesario
establecer los objetivos a conseguir: los denominados objetivos terapéuticos (véase
cuadro IX del Apéndice).
Para establecer los objetivos terapéuticos hay que imaginar cómo deseamos que el
sujeto se encuentre al finalizar el tratamiento. Así pues, ahora hemos de diseñar su
estado futuro, el estado que se desea alcanzar. De esta forma, el tratamiento deberá
consistir en un conjunto de actuaciones que lleven al paciente del estado actual al
estado futuro deseado.
Este estado futuro que se desea implantar puede representarse de la misma forma
que hemos hecho con el análisis funcional. En él deben aparecer las conductas ya
existentes que deben mantenerse, las conductas que ahora no existen pero que deben
crearse, así como las variables que mantendrán unas y otras. De la misma forma, no
deben aparecer las conductas existentes en el presente, pero que han de desaparecer.
24
Siempre, sin embargo, en esta representación del estado futuro que se desea
conseguir deben aparecer qué variables son las que tendrán que cambiar las conductas
presentes y mantener las conductas futuras que se desea implantar o que, existiendo
ya, se desea mantener.
Los objetivos terapéuticos se establecen con el fin de saber qué metas se fija el
terapeuta, hasta dónde debe llegar con su intervención y qué pretende conseguir.
Como ha quedado reflejado con anterioridad, estos objetivos son de dos clases (véase
figura 1.10):
Figura 1.10.
a) Objetivos finales o metas últimas de la intervención clínica: son aquellos cuya
consecución soluciona el problema planteado por el paciente o por las personas
que lo rodean, dando por finalizada la terapia (por ejemplo, en un caso de
obesidad, el objetivo final puede ser bajar el peso y mantenerlo). En general,
las metas últimas de toda intervención son:
— Que desaparezcan las quejas planteadas (la desaparición de lo que molesta).
— Que se alcancen las demandas (la consecución de lo que se desea).
— Que no surjan nuevas quejas como resultado directo de la intervención
realizada (ausencia de efectos secundarios no deseados).
b) Objetivos intermediarios u objetivos concretos: son aquellos que se fijan
porque su consecución permite llegar a los objetivos finales (por ejemplo, en el
caso de obesidad comentado en el apartado a), un objetivo intermediario puede
ser que la persona coma siempre sentada, o sólo a determinadas horas, o sólo
bajo determinadas circunstancias, etc.). En general, los objetivos concretos (u
objetivos intermediarios) están constituidos por aquellas variables sobre las que
directamente se aplica el tratamiento. Los objetivos intermediarios, pues, son el
resultado de concretar y operacionalizar sobre qué variables se debe intervenir
para poder lograr las metas últimas de la intervención clínica.
Los objetivos terapéuticos han de estar recogidos en la hipótesis de la evaluación,
ya que el diagnóstico no sólo nos da respuestas sobre la problemática del sujeto sino
que nos indica qué hemos de conseguir con nuestra intervención, sobre qué hemos de
intervenir exactamente o, lo que es lo mismo, qué objetivos concretos debemos
establecer. En este momento sabemos, pues, dos cosas:
25
— ¿En qué consiste la situación presente (problemática) del sujeto?
— ¿En qué consiste la situación futura (deseada) que debemos producir con la
terapia?
Al mismo tiempo, hemos recogido datos que nos proporcionan información sobre
los recursos terapéuticos con los que contamos; qué variables, al cambiar, harían
cambiar las conductas problemáticas; por qué comportamientos deben sustituirse las
conductas problemáticas actuales; etc.
Llegados a este punto, por tanto, estamos en condiciones de pasar a la segunda
parte de la intervención del terapeuta: el tratamiento.
5. Tratamiento
Una vez realizado lo señalado en los puntos anteriores y concluido todo lo
relacionado con la recogida y organización de la información, los problemas a que
hemos de hacer frente son los siguientes:
— Para que desaparezcan las quejas y se alcancen las demandas, ¿qué conductas
hay que tratar?
— ¿En qué orden?
— Para hacer cambiar dichas conductas en ese orden, ¿sobre qué variables
conviene intervenir?
Para contestar a estas preguntas de forma adecuada no basta con atender a la
información reunida y analizada previamente. Para ello hemos de recurrir, en primer
lugar, a los conocimientos teóricos que tenemos sobre esas conductas o alteraciones.
Además, hemos de transformar elcontenido de las conductas del caso concreto en
términos teóricos. Veamos esto con un ejemplo.
Supongamos un sujeto que nos cuenta que lleva ya tiempo viéndose obligado a
lavarse las manos casi de forma continua. Cada vez que abre una puerta, que coge un
bolígrafo que no es el suyo, que coge un papel que necesita leer, que apoya las manos
sobre la mesa o para retirar una silla y en otras muchas ocasiones comienza a pensar
que otras personas antes que él han tocado ese objeto, que el objeto se encontraba
«contaminado» y que, por lo tanto, él se ha «contaminado» al tocarlo. Este
pensamiento le crea una gran inquietud que se va incrementando paulatinamente
hasta que se lava las manos con jabón y con una serie de movimientos determinados,
siempre los mismos. El sujeto reconoce que tal pensamiento es absurdo, que no tiene
sentido. Sin embargo, no puede evitar tenerlo ni que le genere un estado de malestar
tan grande que se siente obligado a lavarse las manos de una forma concreta para
tranquilizarse.
Lo descrito en el párrafo anterior hace referencia a la realidad del problema del
sujeto, tal como éste nos lo cuenta. Antes de idear un tratamiento, sin embargo, el
clínico necesita traducir dicho problema en términos teóricos, ya que el tratamiento
26
adecuado variará si el terapeuta concibe el problema del sujeto como un ritual de tipo
obsesivo, como una manifestación simbólica de purificación, como un caso de ideas
irracionales o como una percepción realista de que las personas que rodean al sujeto
realmente padecen infecciones altamente contagiosas y peligrosas, etc.
El esquema de los acontecimientos «reales», pues, es el siguiente:
El sujeto toca inadvertidamente o se ve obligado a tocar un objeto que otras
personas han tocado previamente; comienza a pensar que se ha «contaminado»;
considera dicho pensamiento absurdo, pero le crea una gran inquietud; al tiempo que
intenta no tocar otras partes de su cuerpo con las manos se lava sistemáticamente las
manos con jabón y con una serie de movimientos prefijados; se queda tranquilo.
Supongamos que el terapeuta se decide por traducir lo anterior como un problema
de tipo obsesivo. En este caso la traducción en términos teóricos de lo anteriormente
descrito es la siguiente:
Cuando el sujeto realiza un determinado tipo de acciones surgen pensamientos
obsesivos de «contaminación» que producen ansiedad, lo que lleva a la realización
del ritual, tras el cual se produce una reducción o desaparición de la ansiedad.
El planteamiento del terapeuta es que se encuentra ante una obsesión de
contaminación con conductas compulsivas de lavado. Su pregunta es: ¿qué sé yo
sobre las obsesiones y compulsiones?
Una consulta a la literatura científica sobre este tema le ofrece una serie de datos
que le pueden ayudar en su tratamiento. Por ejemplo, que la obsesión es considerada
absurda por el propio paciente (Marks, 1991) y, por lo tanto, no hace falta intervenir
sobre el pensamiento con el objetivo de que el sujeto se dé cuenta de que es
irracional, puesto que ya lo sabe.
Para asegurarse en la medida de lo posible acerca de lo acertado del planteamiento
hipotético se pueden realizar varios tipos de comprobaciones. Por ejemplo, dada la
hipótesis diagnóstica anterior, que postula un caso de pensamientos irracionales que
generan ansiedad, que, a su vez, genera rituales, cabe realizar las siguientes
predicciones: en las situaciones que el sujeto no considere contaminantes, no
manifestará ni ansiedad ni rituales; si se impide que el sujeto ejecute el ritual, la
ansiedad deberá aumentar; si se cambian las ideas que el sujeto tiene acerca de la
peligrosidad o el grado de contagio de alguna situación, el nivel de ansiedad surgido
en la misma debe cambiar concomitantemente; si de forma artificial bajamos el grado
de ansiedad sentido por el sujeto (v.g., mediante la toma de ansiolíticos), la
frecuencia del ritual debe disminuir; etc. De cumplirse las predicciones realizadas,
aumentará la seguridad de que probablemente se esté en lo cierto y podremos
comenzar con las preguntas relativas a las técnicas terapéuticas que se pueden aplicar.
La siguiente pregunta, por tanto, es:
¿En qué debe consistir el tratamiento?
La respuesta a esta pregunta es excesivamente extensa, por lo que debe
descomponerse en otras que permitan operativizar la actuación del terapeuta. Se
puede obtener una mayor comprensión del contenido de la intervención terapéutica si
27
se responde a las siguientes preguntas:
¿Sobre qué conducta hay que intervenir?
¿Qué variables determinan la conducta-problema?
¿Qué información teórica se tiene sobre esas variables?
¿Y sobre la conducta-problema o conducta a modificar?
¿Qué conductas se han establecido como metas a conseguir?
¿Sobre qué variables hay que intervenir y en qué orden?
Para responder a la primera cuestión debe tenerse presente que siempre que exista
una variable llave debe intervenirse sobre ella. Caso de que exista más de una
variable llave debe intervenirse sobre la que aparezca más arriba en el análisis
funcional; esto es, sobre la variable de la que más conductas dependen, ya que su
modificación producirá un efecto en cascada (véase cuadro IX del Apéndice).
Cuando las conductas o patrones de conducta aparecen influyéndose mutuamente,
se intervendrá sobre aquel patrón que creará una situación o estado de cosas
coincidente con el estado futuro ideado en el establecimiento de los objetivos.
Cuando todas las conductas son independientes o existe al menos una conducta o
patrón que es independiente deberá actuarse directamente sobre él.
En cualquier caso, como veremos más adelante, existen dos posibilidades: actuar
sobre los estímulos que mantienen la conducta que se desea modificar, de tal forma
que al cambiar la situación cambie el comportamiento del sujeto (control estimular y
control de los refuerzos), o incidir directamente sobre la conducta-problema, de tal
forma que, aunque se mantenga la situación, el sujeto dé respuestas distintas a la
misma (por ejemplo, mediante el repertorio conductual del sujeto o haciéndole
ejecutar conductas previamente no ensayadas en ese tipo de situaciones, pero que
muy probablemente serán reforzadas).
La información sobre las dos siguientes preguntas sirve para conocer mejor las
características de las variables y del problema en su conjunto. De esta manera se
pueden prever las consecuencias de su modificación y las características específicas
que hay que contemplar en la intervención.
5.1. Técnicas a utilizar
La hipótesis de la evaluación contempla también la del tratamiento. Esto es, saber
qué le pasa al sujeto en cuestión permite establecer objetivos terapéuticos, como ya
hemos visto, y estrategias de intervención (véase figura 1.11).
28
Figura 1.11.
Así pues, la evaluación ha de permitir también la selección adecuada de los
medios terapéuticos a utilizar, es decir, las técnicas de tratamiento.
Hasta aquí se ha obtenido información detallada de las características del paciente,
las variables que originan y mantienen el problema, las variables que están
relacionadas con éste y, en su caso, las variables que son independientes del problema
pero que influyen de alguna manera en la evolución de aquél (véase Apéndice).
También se tiene información sobre posibles recursos terapéuticos, las variables del
medio social del sujeto y los medios de que dispone el terapeuta, tanto por lo que
respecta a medios físicos o materiales como ambientales (Gavino, 1988). Toda esta
información es necesaria para seleccionar adecuadamente el tratamiento, ya que
depende de ella en su totalidad (véase figura 1.12).
Figura 1.12.
Estas variables son, pues, fundamentales para la elección de las técnicas
terapéuticas (véase cuadro X del Apéndice). Un método fácil para la selección de
dichas técnicas es el que se presenta en el apartado siguiente.
5.1.1. Método de selección de técnicas
Para seleccionar las técnicas podemos utilizar un método cuya secuencia
comprende los siguientes pasos:
a) Responder primero a la siguientepregunta:
29
¿Qué técnicas tienen como finalidad implantar o eliminar la variable objeto de
intervención?
Es decir, las técnicas terapéuticas sirven para intervenir sobre determinadas
variables (ansiedad, pensamientos negativos, conductas disruptivas, entre otras). Si
una variable se puede tratar con una técnica es porque ésta tiene como finalidad
terapéutica dicha variable (sea ansiedad, pensamientos, etc.) (Gavino, Godoy y
Rodríguez-Naranjo, 1996). Así pues, conocida la variable sobre la que se desea
intervenir (variable objeto de intervención), acudimos a las técnicas que tienen como
objetivo terapéutico dicha variable (por ejemplo, si fuera ansiedad ante un estímulo
concreto recurriríamos a desensibilización sistemática en sus diversas variantes,
exposición, aproximaciones sucesivas o prevención de respuesta), ya que todas ellas
tienen como fin conseguir que el sujeto se enfrente al estímulo temido sin ansiedad.
b) La pregunta siguiente es:
De todas estas técnicas, ¿cuál es la más adecuada para este caso?
Para contestar a esta pregunta se ordenan las técnicas terapéuticas y se van
enumerando las características de cada una de ellas (véase cuadro XI del Apéndice).
Algunas de estas características son comunes a todas las técnicas enumeradas (por
ejemplo, exponer al sujeto al estímulo temido), en tanto que otras son particulares o
propias de una determinada técnica (por ejemplo, la combinación de relajación y el
ítem correspondiente de la jerarquía de la desensibilización sistemática no se da en
las demás técnicas). Este paso es importante porque a igualdad de objetivos
terapéuticos y de eficacia se elegirá aquella técnica que, por las características del
caso, resulte más pertinente o factible (por ejemplo, el sujeto no se relaja, por lo que
es más adecuado aplicar aproximaciones sucesivas que desensibilización sistemática).
c) A continuación se relaciona cada una de las características con las variables
citadas más arriba. Aquella o aquellas técnicas que posean más características
adecuadas a las variables contempladas serán las elegidas.
Figura 1.13.
Tener un orden de las conductas a tratar permite que el tratamiento también se
planifique por este orden. De esta forma, los pasos anteriores pueden seguirse
30
contestando a las siguientes preguntas:
— ¿Qué técnicas conozco que tratan este tipo de conducta?
— ¿Qué características comunes tienen estas técnicas?
— ¿Qué características específicas tienen estas técnicas?
— ¿Alguna de estas características es contraproducente para la conducta a tratar?
— ¿Qué características permiten trabajar en el menor tiempo posible con idénticos
resultados?
— ¿Qué características facilitan el trabajo con este paciente que posee estas
características determinadas (edad, sexo, capacidad de expresión, de
imaginación, de seguir instrucciones, etc.)?
— ¿Qué actuaciones y qué medios terapéuticos exigen estas características?
— ¿Puedo llevar a cabo dichas actuaciones? ¿Dispongo de esos medios?
— ¿Qué personal se requiere para aplicar esta técnica? ¿Dispongo de estas
personas?
Finalmente, el siguiente paso es ¿cómo se aplica esta técnica?, ¿qué pasos tiene?,
¿qué inconvenientes me pueden surgir en cada uno de sus pasos?, ¿qué debo preparar
de cada uno de los pasos antes de la sesión con el paciente?, ¿puedo recurrir a alguna
guía escrita ya existente?, esto es ¿hay información al respecto? (Gavino, 1997).
6. Aplicación del tratamiento
Hasta aquí ya están seleccionadas las variables a intervenir, el orden en que ha de
hacerse y el tipo de intervención que ha de utilizarse.
Además, en este momento el terapeuta debe tener claro, de acuerdo con los
objetivos formulados, qué resultados finales pretende conseguir y qué resultados
intermediarios ha de ir obteniendo para la consecución de los primeros (Godoy,
1991).
Esto permite que se pueda observar si los objetivos intermediarios se van logrando
conforme avanza la terapia. Esta evaluación de los avances, pues, puede realizarse
sesión a sesión. Esto es, se establece un número de sesiones determinado que, a
priori, se considera necesario para conseguir cada uno de los resultados
intermediarios. La recogida del contenido de cada sesión permite saber si se están
consiguiendo los objetivos propuestos, en el orden propuesto y dentro del tiempo
previsto, así como si ha surgido algún elemento nuevo que esté interveniendo positiva
o negativamente en el curso establecido. Esta recogida de datos durante las sesiones
ayuda a conocer los indicios de la evolución del tratamiento (figura 1.14). Pero para
ello el terapeuta ha de responder previamente a las siguientes preguntas:
31
Figura 1.14.
— ¿Qué datos recojo durante las sesiones terapéuticas?
— ¿Qué indicios me indican que la terapia está funcionando?
— ¿Qué he conseguido hasta ahora?
— ¿Qué me falta por conseguir?
El punto final del tratamiento en sí mismo se pone cuando se ha llegado a los
resultados finales (véase cuadro XII del Apéndice). A partir de ese momento se entra
en la última fase de la intervención del terapeuta. Se empieza el seguimiento.
7. Seguimiento
El seguimiento consiste en contactos esporádicos del terapeuta con el paciente
durante un cierto tiempo (aconsejable durante un mínimo de seis meses), a fin de
comprobar si los resultados del tratamiento se mantienen, han mejorado o, por el
contrario, hay recaídas.
Cuando los resultados finales se han conseguido y el terapeuta se dispone a entrar
en la fase de seguimiento, comienza la enseñanza al paciente de técnicas apropiadas
para consolidar los resultados obtenidos durante el tratamiento (Goldstein y Kanfer,
1981).
Estas técnicas pueden haberse utilizado a lo largo de la terapia por requerirlo
alguna de las variables a tratar, y entonces lo único que hay que hacer es comprobar
que el paciente las ha asimilado bien o enseñarse por primera vez una vez los
32
objetivos terapéuticos planteados se han alcanzado.
El seguimiento permite comprobar si el sujeto suele utilizar las estrategias y
técnicas aprendidas durante la terapia, además de permitir evaluar el estado actual de
los resultados (véase figura 1.15).
Figura 1.15.
Si durante el período de seguimiento los resultados del tratamiento se mantienen o
incluso mejoran, podemos decir que la intervención clínica ha finalizado con éxito.
33
2 Situaciones interferentes en una terapia, técnicas
a utilizar, estrategias generales y habilidades
terapéuticas
En esta parte del libro se expone una serie de situaciones que surgen de vez en
cuando en alguna de las fases de la intervención clínica.
Son situaciones que aparecen bien por parte del paciente, bien por parte del
terapeuta y que, de alguna manera, influyen en el proceso terapéutico. Acertar con la
solución permite seguir con la terapia. Por el contrario, un fallo en la reacción del
terapeuta puede suponer incluso el abandono del tratamiento por parte del paciente.
Estas situaciones tienen soluciones diferentes según los casos y también según la
fase en la que se encuentre la terapia. Así, la actuación del terapeuta será distinta
según se dé en los primeros contactos con el paciente, cuando todavía no sabe si tal
situación es habitual en el sujeto, propia de la situación terapéutica, o del problema
que plantea, o si se da cuando el terapeuta conoce lo suficiente al paciente como para
prever con seguridad su reacción ante una actuación concreta del clínico.
Por otra parte, no basta con saber detectar esta clase de situaciones, elegir
adecuadamente la técnica a aplicar y la estrategia que permite poner en marcha dicha
técnica. Es preciso que el terapeuta tenga las habilidades adecuadas para aplicarla. Es
decir, es requisito necesario para resolver con éxito la situación saber elegir la técnica
apropiada, la estrategia idónea a las características del caso y del momento de la
intervención, y utilizarlas con la habilidad suficiente.
Así pues, identificación de la situación, técnica a usar, estrategia a desarrollar y
habilidad a utilizar son los elementos necesarios para conseguirel éxito.
A continuación se exponen aquellas situaciones que han ido apareciendo a lo largo
de los años en los que he trabajado como clínica. Unas son más frecuentes que otras.
Por supuesto, no son todas las posibles; estoy segura de que existen otras con las que
no me he encontrado en esta andadura. Tampoco afirmo que las técnicas, estrategias
y habilidades que expongo sean las únicas. Sólo me he limitado a reflejar aquellas
situaciones para cuya solución he encontrado unas maneras concretas de actuación
que me han sido útiles.
Consciente de estas limitaciones, he querido reflejar en el cuadro XIII del
Apéndice la posibilidad de que cada clínico anote estas variables con el contenido
concreto que su experiencia le indique. Lo que aparece, pues, en esta segunda parte
del libro no es otra cosa, repito, que el resultado de mi propia experiencia en este
ámbito.
34
1. Paciente
1.1. Período de evaluación
SITUACIÓN 1
No tiene iniciativa para hablar y, en sus respuestas, únicamente utiliza
monosílabos.
Esta situación puede ocurrir en la primera sesión; por lo tanto, el terapeuta no tiene
información que le oriente sobre el comportamiento habitual del paciente, si se debe
al contexto en sí (por ejemplo, inhibición ante una situación desconocida) o si, por el
contrario, suele funcionar de esa manera normalmente.
Ante esta falta de información, las estrategias han de ser muy generales,
procurando no utilizar ningún recurso que requiera un conocimiento mayor de la
persona en cualquier aspecto (por ejemplo, pedirle un registro que no es capaz de
hacer, por no saber escribir, por no estar de acuerdo, por ser demasiado complejo para
él).
La estrategia más adecuada en estos casos suele ser la número 1 de las que se
exponen más adelante.
Sin embargo, si esta conducta se repite en sesiones posteriores y el paciente, a
pesar de su inhibición, está motivado para la terapia, cualquiera de las estrategias
expuestas en este apartado pueden ofrecer resultados positivos respecto al objetivo
terapéutico planteado (iniciativa para hablar por parte del paciente y una expresión
más rica en contenido que los simples monosílabos).
Técnicas a utilizar
1. Técnicas basadas en la información.
2. Contrato verbal.
Estrategias terapéuticas
1. El terapeuta utiliza la sesión para explicarle en qué consiste la terapia en
general, qué fundamentos teóricos la sustentan, qué papel tiene el terapeuta y
cuál el paciente y qué se pretende con la intervención clínica.
2. Traer por escrito las respuestas a las preguntas formuladas por el terapeuta y
comentarlas en sesión.
3. El terapeuta le propone una tarea a realizar durante las sesiones terapéuticas que
consiste en que el paciente alargue las respuestas. Por ejemplo, ante la pregunta
del terapeuta «¿saliste con tu madre la semana pasada?», el paciente ha de
responder «sí, salí con mi madre la semana pasada». En el caso de que esta
estrategia funcione, se pasa a solicitarle que hable de un tema, propuesto por el
propio paciente o por el terapeuta, durante unos minutos.
4. Las primeras sesiones se dedican a temas no relacionados directamente con la
35
demanda que el paciente debe comentar (su trabajo, su familia, sus aficiones,
etc.).
Habilidades del terapeuta
1. Ha de ser claro en sus explicaciones.
2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.
3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.
4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a
conocer.
SITUACIÓN 2
No aparece ningún problema. El paciente insiste en que no se encuentra bien, pero
no sabe por qué.
Técnicas a utilizar
1. Entrevista biográfica.
2. Solución de problemas.
3. Sondeo cognitivo (Beck y cols., 1995).
Estrategias terapéuticas
1. Entrevista general donde se rastrea meticulosamente cada una de las áreas,
procurando en todo momento comprobar que no se dan por supuestos datos no
recogidos, ni información cuyo significado, desde el punto de vista del
paciente, no se ha comprobado (por ejemplo, un paciente puede decir que oye
una voz que le dice «torpe» y cuando indagamos sobre el significado que él da
a esa palabra nos encontramos que es muy diferente al que nosotros habríamos
aplicado).
2. Plantear al paciente que defina su motivo de consulta. La definición
operativizada que tiene que dar el paciente le obliga a concretizar y matizar con
detalles y ejemplos su estado de malestar. Esto puede ayudar a detectar algún
dato que favorezca la recogida de información que hasta ese momento ha sido
imposible recoger y que es necesaria para la evaluación.
3. Plantear la hipótesis de que el terapeuta tiene una «varita mágica» y puede
conseguir lo que quiera: ¿Qué cambiaría de su vida?, ¿cómo le gustaría ser?,
¿cómo enfocaría su futuro?
Habilidades del terapeuta
1. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que
aprender a definir.
2. Agilidad en la generación de múltiples alternativas.
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3. Ha de ser activo y directivo.
4. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y
pensamientos del paciente.
5. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente
favoreciendo la participación de éste.
SITUACIÓN 3
En la primera sesión se muestra inhibido, no mira al terapeuta y se mueve
inquieto. La escasa información que tiene el clínico del paciente no le permite dar una
explicación a esta reacción, ya que se trata de la primera sesión y los motivos de tal
actitud pueden ser variados.
Técnicas a utilizar
1. Técnicas basadas en la información.
2. Entrevista biográfica.
Estrategias terapéuticas
1. Dedicar la primera sesión a explicar el terapeuta en qué consiste la terapia en
general, cuál es el papel del clínico y cuál el del paciente y la necesidad de
colaboración y entendimiento por parte de ambos. Se le puede animar a
exponer dudas que se le planteen tras recibir esta información y a preguntar
todo aquello que le gustaría saber sobre la terapia. En un principio, pues, no se
le preguntaría cuál es su demanda.
2. Entrevista general. Se sigue un formato estándar en el que las preguntas son
abiertas y referidas a las distintas áreas de su vida cotidiana.
Habilidades del terapeuta
1. Ha de ser claro en sus explicaciones.
2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.
3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.
4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a
conocer.
5. Debe saber animar al paciente a formular dudas acerca de lo que significa la
terapia.
SITUACIÓN 4
El paciente contesta a las preguntas formuladas por el terapeuta con excesivo
detalle y pasando de un tema a otro constantemente.
Esta situación puede plantearse porque la persona quiere dar mucha información y
no sabe otra forma de hacerlo, porque se encuentra muy ansiosa ante una situación
nueva para ella o porque suele expresarse normalmente así en su ambiente aunque no
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sea relevante lo que se comente. En cualquiera de los casos las técnicas y las
estrategias utilizadas han sido:
Técnicas a utilizar
1. Técnicas basadas en la información.
2. Control estimular.
3. Ensayo comportamental.
4. Extinción.
Estrategias terapéuticas
1. Cortar el discurso del paciente explicando que ese tema se comentará más
adelante con exhaustividad ya que, de lo contrario, no se puede avanzar con la
rapidez que ambos pretenden en la terapia.
2. Hacer preguntas cerradas de manera que la persona tenga que responder de
forma escueta en aquellas preguntas de las que el profesional no precisa mayor
detalle.
3. Combinar las dos estrategias anteriores.
4. En el caso de que ninguna de las estrategias anteriores funcione es muy posible
que haya que dedicarle una sesión a entrenamiento comportamental, con el fin
de que aprenda a elaborar respuestas concisas, pero con la información
relevante, y detecte cuándo su discurso se convierte en redundante.
5. Evitar, en la medida de lo posible, prestar excesiva atención al discurso del
paciente (con gestos de atención, sonrisas, miradaatenta, etc.) cuando el mismo
no es relevante en ese momento.
Habilidades del terapeuta
1. Ha de ser claro en sus explicaciones.
2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.
3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.
4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a
conocer.
5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable
utilizando diversos temas alternativos.
6. Debe ser capaz de detectar estímulos y de modificarlos.
7. Ha de saber representar personajes diferentes.
8. Debe poseer capacidad de observación y dominio de variables relevantes para
la habilidad conductual que entrena.
9. Debe ser capaz de generar diferentes alternativas.
10. Ha de aplicar correctamente la extinción modulando la comunicación verbal y
no verbal.
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SITUACIÓN 5
El terapeuta da por finalizada la sesión, pero el paciente continúa hablando sin
intención de levantarse. A pesar de haberle comentado que seguirán el próximo día,
el paciente continúa sentado, enfrascado en su discurso e incluso, a veces, insistiendo
en que es sólo un momento.
Técnicas a utilizar
1. Control estimular.
2. Planificación ambiental.
Estrategias terapéuticas
1. Poner las sesiones con este paciente entre otras con otros pacientes de forma
que entienda fácilmente que no se puede hacer esperar a otras personas.
2. Levantarse y, con gesto amable, dirigirse hacia la puerta invitando al paciente a
salir al tiempo que comenta que el próximo día continuarán hablando del tema.
3. No formular más preguntas cuando se aproxima el final de la sesión. Es decir,
dedicar la última parte a repetir lo ya comentado en la sesión.
Habilidades del terapeuta
1. Ha de poseer la capacidad de detección de estímulos y capacidad de
modificarlos.
2. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.
3. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.
SITUACIÓN 6
El paciente no ha acudido a consulta voluntariamente, sino ante el hostigamiento
de otras personas (familiares, amigos). Por ello, el interés por el tratamiento es escaso
o nulo y las expectativas de solución de su problemática son negativas. Los motivos
de esta situación pueden ser diferentes (por ejemplo, considera que no tiene nada que
tratar o que ya ha intentado anteriormente otras terapias sin éxito).
Técnicas a utilizar
1. Planificación ambiental.
2. Planificación de consecuencias.
3. Contrato terapéutico.
Estrategias terapéuticas
1. Mientras se hace la evaluación se empieza a intervenir el objetivo de su
continuidad en el tratamiento. Es decir, se pretende evitar el abandono. Para
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conseguir el objetivo:
1.1. Programa de actividades. Esto es, intentar que la persona sea lo más activa
posible desde el principio, favoreciendo así su implicación en el tratamiento.
Este programa es el habitual que suele utilizarse en la estrategia de
autocontrol.
1.2. Empezar a intervenir en alguna demanda que le interese al paciente, al
margen de la problemática a tratar.
1.3. Proponerle desde el principio el compromiso de equis sesiones de asistencia
para que se plantee entonces su continuidad o no en el tratamiento.
Habilidades del terapeuta
1. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.
2. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.
3. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente
favoreciendo la participación de éste.
SITUACIÓN 7
El paciente se muestra impaciente respecto a la terapia y hace comentarios en las
primeras sesiones de evaluación sobre «cuándo empezará el tratamiento».
Técnicas a utilizar
1. Técnicas de información.
2. Técnicas de instigación.
Estrategias terapéuticas
1. Se le explica en qué consiste la intervención terapéutica haciendo hincapié en
tres puntos:
a) La evaluación ha de ser exhaustiva para que el tratamiento sea eficaz.
b) El tiempo total de la terapia no es más largo que si se interviniera casi al
comienzo de ésta.
c) Lo que se pretende es asegurar el método terapéutico más efectivo.
2. Desde las primeras sesiones, si la problemática lo aconseja, se le mandan tareas
para casa con el fin de acortar la evaluación y de introducir al paciente en el
proceso de intervención consiguiendo así que la información que va recibiendo
con dichas tareas tenga efecto terapéutico (por ejemplo, autoobservación
mediante autorregistros).
Habilidades del terapeuta
1. Ha de ser claro en sus explicaciones.
2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.
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3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.
4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a
conocer.
5. Debe elaborar el contenido de las tareas terapéuticas de la manera más sencilla
para el paciente y con el menor costo de esfuerzo por parte de éste.
6. Las tareas que solicita deben ser realistas y con altas posibilidades de éxito por
parte del paciente.
7. Ha de saber motivar al sujeto de manera que éste realice las tareas
encomendadas.
SITUACIÓN 8
Se le piden registros para realizar durante la semana y el tiempo de la sesión se
dedica a leer los registros para comentarlos debido al excesivo detalle con que los
explica el paciente.
Técnicas a utilizar
1. Planificación ambiental.
2. Aproximaciones sucesivas.
Estrategias terapéuticas
1. Pedir al paciente que entregue los registros otro día (anterior a la sesión
siguiente) para que el terapeuta pueda estudiarlos antes y no prolongar el
número de sesiones innecesariamente.
2. Pedir registros elaborados de tal modo que las anotaciones del paciente se
limiten a variables muy concretas y sean simples. Por ejemplo, frecuencia de
una conducta, duración de la conducta, lugar en el que ocurre o compañía con
la que se da. Posteriormente, una vez que el sujeto aprende a detectar los
aspectos más relevantes de sus registros, se puede añadir otra información más
detallada. Por ejemplo, pensamientos antecedentes a la conducta, grado de
malestar detectado durante la conducta, pensamientos consecuentes o actividad
realizada después de la conducta. Las tablas I y II muestran un ejemplo de cada
uno de estos registros.
TABLA I (Descargar o imprimir)
Ejemplo de registro de anotaciones simples
Conducta:
Hora Lugar Compañía Frecuencia Duración
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http://www.edistribucion.es/piramide/262142/tabla_I.pdf
TABLA II (Descargar o imprimir)
Ejemplo de registro de anotaciones exhaustivas
Conducta:
Hora Pensamiento antecedente Conducta Pensamiento consecuente Grado de malestar
Habilidades del terapeuta
1. Debe tener capacidad de detección de estímulos y de modificarlos.
2. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.
3. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.
4. Saber seleccionar la conducta final de la jerarquía de la técnica aproximaciones
sucesivas.
5. Saber seleccionar reforzamientos adecuados a cada paso de la técnica
aproximaciones sucesivas.
6. Ha de ser capaz de animar al paciente para que realice cada paso de la técnica
anterior.
7. Ha de tener capacidad de detección de obstáculos en la realización de algún
paso de la técnica comentada.
SITUACIÓN 9
El paciente introduce temas durante la sesión que considera muy importantes e
insiste en comentarlos en ese momento aduciendo que se le pueden olvidar Sin
embargo, el terapeuta considera oportuno centrarse en otros puntos concretos.
Técnicas a utilizar
1. Extinción.
2. Técnicas de información.
3. Reforzamiento positivo.
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http://www.edistribucion.es/piramide/262142/tabla_II.pdf
Estrategias terapéuticas
1. El terapeuta le corta amablemente diciéndole que no se preocupe, que él anota
el tema y se lo recordará posteriormente.
2. Detener el proceso habitual de la sesión y explicarle que la evaluación es más
fructífera si se sigue un orden determinado, por lo que se le pide un esfuerzo en
este sentido.
3. Reforzarle las ocasiones en las que ha seguido las pautas establecidas por el
terapeuta.
Habilidades del terapeuta
1. Ha de ser claro en sus explicaciones.