Antibacterianos: Eleição e Farmacocinética

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ANTIBACTERIANOS (ATB) 
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Un antimicrobiano (ATM) es una sustancia que interfiere en el crecimiento de un MO, ya sea inhibiendo su 
desarrollo, o bien, matándolo directamente. Primero se llamaron antibióticos, porque eran obtenidos de seres 
vivos y actuaban sobre otros seres vivos. Luego, con el avance de la tecnología, comienzan a sintetizarse en el 
laboratorio y a estos se los llama quimioterápicos. Actualmente, por convención, se los llama en general ATM. 
Según donde estén dirigidos tienen nombres específicos (antibacteriano, antiparasitario, antimicótico, antiviral). 
Dentro de los ATB podemos encontrar dos grandes grupos, los bactericidas (que matan) y los bacteriostáticos 
(que inhiben el desarrollo pero no matan). Actualmente hay pocos ATB para tratamiento ya que las bacterias han 
ido desarrollando mecanismos de resistencia. 
Elección del ATM 
1. Identidad del MO: Es necesario saber cuál es el MO a 
tratar para poder elegir el ATM adecuado. El 
microbiólogo cumple un papel fundamental en la 
identificación del MO en el laboratorio. 
2. Prueba de sensibilidad a ATM: Tener en cuenta la 
sensibilidad del MO a ciertos ATM para saber cuál es 
el más adecuado para realizar el tratamiento clínico. 
3. Factores del huésped: Aquí interviene la relación con 
el médico (anamnesis). Entre ellos podemos 
nombrar: 
 Historia de reacciones adversas: Por ejemplo alergia a la penicilina. 
 Edad: Factor importante a la hora de elegir un ATM: 
 Acidez gástrica: Va disminuyendo con la edad. 
 Función renal y hepática: Es menor en los neonatos. 
 Huesos y cartílagos: Pueden ser atacados por tetraciclinas, no hay que darlos a niños ni embarazadas. 
 Cartílagos: Son dañados por quinolonas, no deben administrarse en embarazadas ni en niños. 
 Causas genéticas metabólicas: En algunas razas se metabolizan completamente determinados ATM, por lo que 
no serían efectivos. 
 Lactancia: Todos los ATM pasan a través de la leche materna al neonato pudiéndole causar algún trastorno. 
 Sitio de infección: Hacia dónde va a ir dirigido el ATM. El sitio de infección determina la ruta (oral, intravenosa, 
etc.) y dosis. 
 Concentración mayor a la CIM (concentración inhibitoria mínima): En el lugar de infección, el ATB deberá llegar 
y superar el valor de la CIM, logrando concentraciones mayores que inhiban, o bien la concentración 
bactericida. La concentración en sangre tiene que superar la CIM, por eso hay ATM que se llaman 
“concentración dependiente” (la dosis supera la CIM en sangre) o “tiempo dependiente” (cuando el intervalo 
de tiempo en que el ATM está por encima de la CIM tiene que ser mayor al 40% de la dosis), es decir, si voy a 
dar un ATB cada 8 h, por lo menos entre 5 y 6 h tiene que estar por encima de la CIM. 
 Factores locales: pH adecuado, por ejemplo en los abscesos el pus es muy ácido y si no se drena, el ATM puede 
que no actúe. También tener en cuenta en prótesis, sondas, etc. la formación de biofilms que impiden la 
llegada del ATM. 
Farmacocinética 
Es la relación huésped-ATM, en otras palabras, es la ruta que sigue el ATM en nuestro organismo una vez que 
ingresó en él. Dicha ruta presenta las siguientes etapas: 
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 Absorción: Etapa desde la administración de la droga, ya sea por vía subcutánea (media hora), oral (una 
hora), rectal y endovenoso (minutos), hasta que llega a sangre. 
 Distribución: Cuando el ATM pasa de la sangre a los tejidos y órganos. Esto está muy bien estudiado, que 
tipo de ATB alcanza mayor concentración en huesos, cuál alcanza mayor concentración en la vía digestiva, 
etc. En esto hay que tener en cuenta el agua corporal del paciente, es decir, si el paciente está 
deshidratado por ejemplo en quemados, va a llegar una cantidad mucho mayor de ATB que puede ser 
tóxica. En cambio, si el paciente tiene una ascitis (acumulación de agua en la cavidad peritoneal, aumento 
del líquido ascítico) se distribuye el ATB en los líquidos y se diluye, también se da en un paciente con 
edema, por lo que se debe aumentar la dosis. Si el paciente cursa con meningitis, se necesita que el ATB 
atraviese la barrera hematoencefálica. 
 Eliminación: Hepática por medio de la bilis y luego heces, o hacia la sangre y luego renal por medio de 
orina. 
Farmacodinamia 
Estudia la dependencia entre el ATM y el MO. 
 Efectos deseables de un ATM: Se busca que produzca la lisis o muerte del MO. Esto se puede medir con la 
CIM 90 (concentración del ATM que mata el 90% de los MO). Esto se ha estandarizado, se establecen 
normas y puntos de corte. 
 Efectos indeseables de un ATM (efectos adversos): si el ATM es muy tóxico, o si genera mucha resistencia 
intratratamiento (como rifampicina por ejemplo que no puede darse solo). 
Permite conocer la respuesta bacteriana: Si yo enfrento cada MO con cada ATM sabré si va a ser sensible o cómo 
va a actuar. En función de esto puedo diseñar esquemas de dosis. Hoy en día se pretende que el ATM quede en 
sangre más tiempo para así superar la CIM frente a la bacteria y poder dar las dosis más espaciadas. 
Limitaciones de pruebas de laboratorio: Las pruebas in vitro no siempre coinciden con las pruebas in vivo. Pero 
siempre se tienen en cuenta los dos factores, tanto el fármacocinético como el fármacodinámico. 
Relación farmacocinética y farmacodinamia 
Se evalúan: 
 La evolución del paciente: Si se está dando un ATB y el paciente mejora, por más que el laboratorio diga 
que es resistente, el microbiólogo no debe aconsejar al médico que no le dé el ATB. Por ejemplo, se indica 
hacer un urocultivo con una determinada medicación. El ATB da resistente a los niveles que alcanza en 
sangre, pero el paciente cura. Entonces, dio resistente a la concentración que alcanza el ATB en sangre, 
pero en orina quizás el ATB alcance un nivel mil veces mayor, entonces el tratamiento no se suspenderá. 
 Erradicación del microorganismo: Si se tiene un hemocultivo, se aísla una bacteria, se indica un 
tratamiento. A la semana el mismo paciente sigue con síntomas y en un nuevo cultivo se aísla el mismo 
microorganismo, puede que el ATB no sea útil o no esté llegando al foco de infección. 
 Mejora de los marcadores clínicos: Va muy asociado a la evolución clínica también. Los marcadores de la 
infección son los glóbulos rojos altos, si es una infección local ver si hay fiebre o secreción. La 
eritrosedimentación o velocidad de sedimentación globular (VSG) continuamente elevada es un marcador 
también. 
Antes de realizar una prueba de sensibilidad hay que tener en cuenta los siguientes factores 
 Sitio de la infección: Si es orina, sangre, hueso, piel, materia fecal, etc. 
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 Condiciones del huésped: Por ejemplo si es un niño o mujer embarazada, ya que hay muchos ATB que no 
se pueden dar, si es un paciente ambulatorio o si es una infección intrahospitalaria, etc. 
 Agente etiológico que produce la infección: Se utilizan bacterias de crecimiento rápido. 
 Enterobacterias: Para este grupo se utiliza como modelo E. coli. 
 BGNNF: P. aeruginosa es el modelo de prueba dentro de este grupo. 
 CGP: Dentro de este conjunto de MO, la bacteria de prueba es el S. aureus. 
Prueba de sensibilidad a los ATB 
Las pruebas pueden realizarse en medios líquidos (CIM) o medios sólidos (difusión con discos, CIM, 
epsilométrico). 
I. Método dilución agar-caldo: Determinación de la CIM. Se busca conocer la concentración inhibitoria de 
un determinado ATB frente a una bacteria. Da una respuesta de tipo cuantitativa. Se agrega un ATB a un 
caldo y se hacen diluciones sucesivas de dicho ATB. Luego se agrega un inóculo de bacteria en cantidades 
iguales. A las 24 h se observa la turbidez que resulta del crecimiento de la bacteria. La CIM será la 
concentración de ATB del primer tubo límpido, la mínima concentración que inhibe el desarrollo. También 
se puede hacer en agar. La ventaja es que en una placa con una dilución de ATB se pueden estudiar hasta 
20 cepas distintas graciasa una siembra con replicador. 
II. Método epsilométrico: Combinación del método de difusión y el de dilución. Consiste en tiras embebidas 
en ATB con un gradiente de concentración. Esta tira se coloca en una placa con la bacteria hisopada. En la 
zona de la tira de alta concentración hay mucho ATB, por lo que la bacteria no se desarrolla. En cambio, 
en la zona de menor concentración, la bacteria desarrolla al máximo. Entre ambos extremos, en el punto 
de corte donde ya no se observa desarrollo, se encuentra la CIM. Pueden colocarse también varias tiras, 
dispuestas radialmente, de distintos ATB en una placa con una cepa en particular. 
III. Método de difusión con discos: Método de rutina que se realiza bajo ciertas normas, por ejemplo del 
organismo CLSI. 
Método de difusión con discos CLSI 
Los materiales necesarios para llevar a cabo las pruebas de sensibilidad por medio de este método son: 
 Un cultivo puro de 24 horas. 
 Placas con agar Mueller-Hinton (M-H). 
 Tubos estériles con caldo M-H o solución 
fisiológica estéril. 
 Patrón de turbidez de 0,5 Mc Farland.
Metodología: 
A. Preparación del inóculo: La cantidad de bacterias en el inóculo influye en el tamaño del halo de inhibición. 
Se utiliza el patrón de Mc Farland para asegurarse de que haya aproximadamente 1,5.108 UFC/ml de 
inóculo. 
B. Hisopado de la placa: Se sumerge en el inóculo, se escurre y se hisopa en todas direcciones para lograr un 
desarrollo confluente de bacterias en el agar. 
C. Colocación de discos: Se realiza con pinza estéril. Por placa no deben colocarse más de seis discos de ATM 
por placa. Una vez que el disco toca el agar comienza a difundir el ATM. 
D. Incubación: Se coloca en estufa a 35°C durante 18 a 24 horas. 
E. Lectura: Se mide el diámetro del halo y se compara con tablas (tener en cuenta que los rangos están 
establecidos en relación a concentraciones séricas del ATM). 
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Droga clase: Droga de prueba. ATB con que se embebe el disco para realizar la prueba, y equivale al grupo/familia 
de drogas que comparte la misma estructura química y acción. 
ATB de importancia clínica 
β-lactámicos: Actúan sobre pared celular. 
 Penicilina G (inyectable), V (oral): Contra cocos G(+) únicamente. No activa para BGN (naturalmente 
resistentes). Activa frente a Estreptococos. La inyectable no se ensaya en los antibiogramas porque S. 
aureus tiene alto porcentaje de cepas resistentes. 
 Aminopenicilinas (orales): Contra cocos G(+) y algunos BGN de baja resistencia (algunas Enterobacterias). 
No cubre Pseudomonas. Ampicilina (droga clase) se metaboliza mejor en colon, tratamiento contra 
diarreas. Amoxicilina alcanza mejor nivel en sangre, como para tratar cuadros respiratorios. En 
infecciones urinarias (IU) cualquiera de las dos sirve. 
 Combinación de β-lactámico más inhibidor de β-lactamasa: Ampicilina + sulbactama, amoxicilina + ácido 
clavulánico, piperacilina + tazobactama. Quedando libres la ampicilina y la amoxicilina para los BGN 
menos resistentes y la piperacilina para Pseudomonas y Acinetobacter. 
 Isoxazoil-penicilina: Oxacilina (droga clase) y meticilina para Staphylococcus que generan resistencia a β-
lactámicos. Los S. aureus se dividen en meti-S (tratables con β-lactámicos, fundamentalmente con una 
ampicilina + sulbactama o una cefalotina) y en meti-R (no se pueden tratar con ningún betalactámico). 
Estos Staphylococcus meti-R que antes eran hospitalarios, ahora están afectando en la comunidad, en 
individuos sanos sin factores de riesgo, causando graves infecciones de piel. Sólo se ensaya para saber si 
un S. aureus es meti-S o meti-R, luego el tratamiento es con otro ATB. 
 Cefalosporinas: 
 1° generación: Cefazolina (droga clase). Ideales para tratar un S. aureus meti-S, BGN ambulatorios 
y Enterobacterias de baja resistencia (ambulatorios). 
 3° generación: Cefotaxima (droga clase) amplio espectro sobre BGN, activa frente Pseudomonas. 
Ceftriaxona es ideal para meningitis ya que tiene una excelente concentración en LCR. 
 4° generación: Cefepima (droga clase) amplia para BGN fundamentalmente intrahospitalarios, no 
activa para S. aureus. 
 Cefamicinas: Cefoxitina (FOX) no se usa para tratamientos porque genera mucha resistencia 
intratratamiento. Se usa para diagnóstico de laboratorio junto con oxacilina para definir dos grupos de S. 
aureus (meti-S y meti-R), y confirma esa agrupación en los coagulasa (-) donde no sirve oxacilina. 
 Carbapenemes: BGN muy resistentes intrahospitalarios. Imipenem, meropenem, ertapenem, los tres 
deben probarse por separado. 
 Meropenem: Anti-Pseudomonas. Se usa en neonatología porque no produce convulsiones como 
imipenem. 
 Ertapenem: Tiene casi el mismo espectro pero no actúa frente a Enterococos ni Pseudomonas. 
 Monobactames: Aztreonam es exclusivo para BGN. No frente a cocos G(+). Dejó de usarse, hoy en día se 
utiliza para pruebas fenotípicas. 
Glicopéptidos: Actúan sobre la síntesis de la pared celular. 
 Vancomicina: Inyectable y neurotóxica. Actúa sobre S. aureus meti-R. No se puede ensayar por discos 
porque es una molécula muy grande, difunde poco y podemos estar dando falsos resistentes (sólo CIM 
para Staphylococcus sp.). 
 Teicoplanina: Oral y presenta casi la misma efectividad, poca utilidad. 
Aminoglucósidos: Actúan sobre síntesis de proteínas. 
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 Gentamicina: Inyectable, se elige para realizar sinergismo con β-lactámicos en infecciones graves. Son 
muy nefrotóxicos. Hay que ensayarla para BGN de baja resistencia para un ambulatorio. Útil unida a la 
vancomicina en caso de un S. aureus meti-R que esté produciendo una bacteriemia. 
 Amicacina: Inyecyable, no sirve para S. aureus, si para Enterobacterias intrahospitalarias. 
 Neomicina: Único oral. Antiséptico colónico, para cuadros diarreicos. 
Se deben probar gentamicina y amicacina por separado porque son inhibidas por distintas enzimas. 
Generalmente se usa gentamicina para los bacilos menos resistentes y amicacina para los más resistentes. 
Macrólidos: Actúan sobre síntesis de proteínas. 
Exclusivos frente a cocos G (+), no activos frente a BGN. 
 Eritromicina (droga clase): Requiere muchas dosis y produce mareos, malestar estomacal, náuseas. Frente 
a S. aureus en infecciones respiratorias. Es muy buena para los alérgicos a la penicilina. 
 Otros macrólidos claritromicina, roxitromicina, azitromicina. 
Tetraciclinas: Actúan sobre síntesis de proteínas. 
 Tetraciclina: No se ensaya de rutina, se utiliza para tratamientos empíricos. Para Ureplasma y 
Micoplasma, cocos G(+). Mala para huesos y cartílagos. 
 Minociclina: Frente a S. aureus meti-R de la comunidad en infecciones de piel y partes blandas. 
 Tigeciclina: Contra Acinetobacter. Se ha probado para infecciones de partes blandas. Para BGN que ya no 
tenemos ATB con que tratarlos, muy resistentes a los carbapenemes. 
Quinolonas: Actúan sobre síntesis de ácidos nucleicos. 
 Norfloxacina: Oral, excelente en IU ambulatorias de BGN de baja resistencia y algunos Enterococos. 
 Ciprofloxacina: Inyectable, frente a cocos G(+), entre ellos S. aureus meti-R y Pseudomonas. Para IU, 
respiratorias, osteomielitis. 
 Levofloxacina: Oral, contra cocos G(+) que producen infecciones respiratorias y urinarias. Puede darse 
una dosis diaria en tratamientos de 7 días (para no generar resistencia). 
Sulfonamidas y trimetoprima: Actúan sobre la síntesis del ácido tetrahidrofólico. 
 Trimetoprima sulfametoxasol (TMS): Actividad sinérgica frente a S. aureus meti-R de la comunidad, cocos 
G(+), BGN ambulatorios, Acinetobacter, Enterobacterias. Buena penetración en próstata y para IU. Puede 
actuar en niños con infección por Salmonella. Sirve para el meti-R de la comunidad porque tienen 
bastante sensibilidad a TMS y a minociclina. 
Lincosamidas: Actúan sobre la síntesis de proteínas. 
Nunca se ensayan contra BGN. 
 Clindamicina: Contra cocos G(+), S. aureus que puede ser meti-R y anaerobios. Tiene excelente 
concentraciónen hueso (osteomielitis). Buena para infección de piel. Para tratar vaginosis (anaerobios). 
Nitrofuranos: Actúan sobre la síntesis de ácidos nucleicos. 
Se ensayan únicamente en IU. 
 Nitrofurantoína: Oral. Para BGN, Staphylococcus y algunos Enterococos y Enterobacterias. 
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Cloranfenicol: Actúa sobre la síntesis de proteínas. 
 Cloranfenicol: Casi exclusivo para Salmonella. Produce aplasia medular cuando se usa en gran cantidad 
por lo que está teniendo poco uso. Buena concentración en infecciones abdominales (bilis) por vías 
biliares. 
Rifamicina: Actúa sobre la síntesis de ácidos nucleicos. 
Contra cocos G(+). 
 Rifampicina: Generan alta resistencia intratratamiento. Se usó mucho para tuberculosis (TBC), pero se la 
dejó por lo que no generó resistencia por parte de otras bacterias. Es útil para S. aureus, nunca se debe 
dar sola porque genera mucha presión selectiva. Se puede administrar junto con penicilina o vancomicina. 
Llega bien a próstata. 
Polipéptidos: Actúan a nivel de la membrana celular. 
 Colistina: BGN muy resistentes, Acinetobacter hospitalarios, Pseudomonas. Nunca frente a cocos G(+). 
Actúa frente a lípidos, tanto de las bacterias como los lípidos propios del paciente, produciendo gran 
daño renal (nefrotóxica). 
Modelos de resistencia por parte de los MO 
i. Alteración de blancos moleculares. 
ii. Inaccesibilidad e la droga a los blancos. 
iii. Inactivación enzimática.