Coloquio H-H PRL, GH y ADH

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Unidad hipotálamo-hipofisaria. Fisiopatología y aspectos clínicos. 
 
Coloquio-Taller con resolución de problemas 
 
1) Una mujer de 38 años de edad, se da cuenta de los zapatos y su anillo de boda 
le aprietan. Le parece que sus rasgos faciales han adquirido un aspecto tosco en 
el último año. Además comenta que va muchas veces al baño. Consulta a su 
médico clínico. Al examen físico, su presión arterial es 140/90 mmHg. Indica 
análisis de laboratorio que muestran un nivel de glucosa sérica en ayuno de 138 
mg/dl y el nivel de hemoglobina A1c del 8,6%. 
 
a) ¿Cuáles son las posibles hipótesis diagnósticas? 
 Diabetes: Por los valores de glucosa sérica en ayuno. 
 Síndrome de Cushing (hipercortisolismo): Hipertensión arterial, ya que entre los 
mecanismos causantes de la hipertensión en estos pacientes está la retención de sodio que 
producen los corticoides. Se descarta esta causa porque no explicaría los rasgos faciales de 
aspecto tosco. 
 Aumento de la GH: Por acromegalia, que se caracteriza en el adulto por un crecimiento 
exagerado de manos y pies, así como del perímetro de la cabeza con mandíbulas 
prominentes, desarrollo exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos. Además, la laringe 
se hipertrofia y aparece una voz cavernosa. 
 
b) ¿Qué estudios de laboratorio podría indicar el médico para evaluar las distintas 
hipótesis? ¿Qué resultados espera obtener? 
Estudios para GH: Como la paciente presenta concentraciones alta de glucosa en ayuno, no 
se puede realizar la prueba dinámica de sobrecarga de glucosa. Por lo tanto, se procede a 
medir el IGF-I, que se correlaciona bien con el test, ya que ambos producen una 
disminución o supresión de la secreción de la GH. En este caso [IGF-I] estarían 
aumentadas. 
 
c) Con los resultados en mano el médico solicita el dosaje de los niveles séricos de PRL. Los 
mismos dieron valores por encima del rango de referencia y le consulta a su paciente si ha 
notado secreción espontánea de leche a través de los pezones y cómo eran sus ciclos 
menstruales. La paciente comentó que no ha notado cambios, no tuvo secreción de leche 
de sus mamas y que sus ciclos son normales. 
- ¿Por qué cree que el médico solicitó la determinación de PRL? El exceso de producción de 
GH está asociado con adenomas de células acidófilas. En ocasiones se observan tumores 
pituitarios que producen cantidades excesivas de GH y PRL (tumores mixtos). 
- ¿Existe alguna posibilidad de que el valor informado por el laboratorio no sea correcto? 
¿Cuáles son los rangos de normalidad esperados? Si existe la posibilidad de que el valor 
informado no sea el correcto. Para la mayoría de los laboratorios las concentraciones 
séricas normales de PRL son inferiores a 25 ng/mL en mujeres y a 20 ng/mL en varones. 
Dentro de lo que son las causas secundarias y macroprolactinemia los valores oscilan entre 
25-100 ng/mL. Por daño hipotalámico o compresión del tallo hipofisario (tumores no 
secretores) inferiores a 100-150 ng/mL, los hallazgos de estas identidades son 
superponibles a los del microprolactinoma. Valores superiores a 250 ng/mL generalmente 
indican la presencia de un prolactinoma, habitualmente macroprolactinoma. Tener en 
cuenta que ciertos fármacos producen valores de PRL superiores a 200 ng/mL. 
 
 
- ¿Puede el resultado estar afectado por la presencia de interferentes? ¿Cómo debería 
proceder para comprobar una interferencia? 
La presencia de anticuerpos en el suero del paciente contra la hormona o proteína 
(antígeno) en estudio, puede producir resultados falsamente bajos debido a que parte de 
las moléculas del antígeno de interés se une a los anticuerpos circulantes, disminuyendo la 
 
cantidad de antígeno libre para unirse tanto al primer anticuerpo como al anticuerpo 
marcado. También, la presencia de anticuerpos en el suero del paciente capaces de 
reaccionar contra los anticuerpos usados en el ensayo, pueden interferir en los resultados. 
Estos anticuerpos (interferentes) se unen al anticuerpo indicador en la fase sólida, 
produciendo falsos niveles elevados del analito en estudio. Un ejemplo de ello es la 
presencia de anticuerpos humanos anti-proteínas de ratón. Estos anticuerpos reaccionarían 
con los anticuerpos monoclonales de ratón que generalmente son utilizados en estos 
ensayos. También, una interferencia similar puede observarse cuando en el suero del 
paciente hay anticuerpos heterófilos, los cuales interactúan con diferentes proteínas de 
origen animal. 
Cuando se sospecha de tales interferencias, se pueden hacer varias aproximaciones: 
 Reactivos comerciales neutralizantes con extremadamente alta cantidades de 
inmunoglobulinas de ratón pueden ser preincubados con el suero del paciente. 
 Diluciones seriadas de las muestras pueden documentar que no ocurre la caída 
esperada en los resultados. Es decir, siempre hay Ac interferentes, que se siguen 
uniendo a los Ac unidos al pocillo, por lo tanto el decaimiento de la señal no va a ser 
tan proporcional, como ocurriría si solo hay hormona en estudio sin interferentes. 
 Repetir el ensayo con un kit diferente a veces puede demostrar diferencias 
significativas en los resultados debido a que diferentes ensayos tienen diferente 
susceptibilidad para las interferencias. 
 
 
2) María es una estudiante de 19 años de edad que trabaja en un estudio jurídico 
medio día. En el último tiempo María orinaba cada hora y bebía más de 5 litros 
diarios de agua. María siempre llevaba una botella de agua con ella y bebía 
constantemente. Su jefe estaba preocupado y le insistió para que vaya a su 
médico personal. 
 
a) ¿Qué hipótesis diagnóstica plantearía? ¿Cómo sería el procedimiento algorítmico 
adecuado para estos casos? ¿Cómo iniciaría la investigación? 
Hipótesis diagnóstica: Diabetes Mellitus/ Diabetes insípida 
Se evalúa si en orina la concentración de glucosa está elevada. En el caso de no haber 
glucosa en orina me encuentro en una diabetes insípida y me queda estudiar si la misma 
se da por: 
1) Deficiencia en la síntesis de ADH: Diabetes insípida hipotalámica (HDI). 
2) Falta de acción de la ADH en el riñón: Diabetes insípida nefrogénica (NDI). 
3) Excesiva ingesta de líquidos: Poliuria primaria o psicogénica 
Para iniciar la investigación: análisis de orina 
 
 
 
 
 
 
 
b) Realice un modelo de cartilla informativa para pruebas dinámicas. 
Cartilla informativa: 
-PRUEBA DE CONCENTRACIÓN: 
La noche anterior la prueba, el paciente tendrá que respetar las siguientes indicaciones: 
Desde las 8 horas del día anterior a la prueba, comenzar el régimen seco (evitando ingerir 
líquidos) 
Entre las 18 y las 19 horas ingerir comidas ricas en proteínas y muy poco líquido, por 
ejemplo: carnes, huevos, queso y menos de una taza de té. 
No ingerir más líquidos, ni alimentos hasta el día siguiente a las 10 horas. 
No recoger la orina emitida durante la noche. 
-MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE ORINA: 
7:00 hs concurrir al laboratorio y permanecer en reposo durante la prueba. 
8:00 hs recolectar la orina-frasco 1. 
9:00 hs recolectar la orina-frasco 2. 
10:00 hs recolectar la orina-frasco 3. 
Los frascos serán provistos en el laboratorio. 
AL INGRESAR AL LABORATORIO COMUNIQUE A LA ADMINISTRATIVA QUE TIENE UNA 
PRÁCTICA CON HORARIO. 
 
c) Realice un modelo de informe interpretativo de las pruebas dinámicas. 
TEST DE DEPRIVACIÓN DE AGUA 
Al no ingerir agua en toda la noche 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
d) ¿Qué criterio diagnóstico seguiría? 
Interpretación del test de depravación de agua: 
HDI: ↑ e la osmolalidad del plasma, ↑ del sodio plasmático, orina menos concentrada, 
ADH en plasma normal. Luego de administrar ADH se observa un incremento de la 
osmolalidad en orina del 10%. 
NDI: la osmolalidad de plasma ↑ y de orina ↓ y la concentración de ADH en plasma va a 
estar aumentada. Luego de administrar ADH no hay cambios en la osmolalidad de la 
orina. 
e) Explique la regulación fisiológica de la secreción de ADH. Indiquesu punto de ajuste y 
que valores de diuresis (expresado en ml de orina/min para una persona sana de 70 kg) y 
osmolaridad urinaria (expresada en mOsm/litro) se esperan para una acción máxima y 
mínima de ADH. 
La regulación la secreción de ADH está principalmente regulada por la osmolalidad del 
plasma (punto de ajuste), cuando ↑ se libera ADH. La diuresis normal es de 50ml/kg, 
para una acción máxima esperaríamos valores de osmolalidad de la orina máxima y 
volumen mínimo obligatorio de orina (700ml/día) para eliminar los desechos diarios, 
HDI: la ADH no es secretada por lo 
que no actúa. La falta de líquido va a 
estimular al hipotálamo a través de 
barorreceptores pero este no va a 
poder producir la hormona, por lo cual 
en el estado basal no va a estar 
aumentada. Cuando administremos la 
ADH la osmolalidad de la orina 
aumentará un 10% o más (prueba 
confirmatoria). 
NDI: la ADH va a ser liberada ante el 
estímulo de la escacez de agua pero no 
va a ejercer su acción, ya sea por un 
defecto en los receptors en riñón o por 
un defecto en las acuoporinas. En este 
caso si medimos el nivel basal de 
ADH la misma se encontrará en altas 
concentraciones. Al administrar la 
ADH no aumenta la osmolalidad de la 
orina (prueba confirmatoria). 
 
mientras que para una acción mínima (sin nada de ADH) aprox. 1L/hora, cerca de 20 
L/día. 
f) Cuando el médico de María administró la dosis ADH, la osmolaridad urinaria aumentó a 
solamente 500 mOsm/l. ¿Es correcto este resultado o debería alcanzar una osmolaridad 
mayor? 
El resultado es correcto, debe aumentar en un 10% la osmolalidad de la orina para 
determinar que es una HDI. El aumento limitado de la osmolalidad en este caso se debe a 
que con el déficit de ADH se va perdiendo el gradiente cortico-medular. Ese gradiente 
puede mejorar con la administración de ADH pero no va a llegar al normal con una sola 
administración. Si fuera una NDI no aumentaría la osmolalidad de la orina y si el paciente 
fuera normal la osmolalidad llegaría aprox. 1200mOsm/kg (depende del gradiente cortico-
medular). 
3) Un paciente que ingresó a la guardia del Hospital JM Cullen con traumatismo 
de cráneo luego de caerse de su moto, fue dado de alta hace aproximadamente 2 
meses. El paciente regresa a los consultorios externos ya que se siente cansado 
en forma permanente, ha sufrido mareos y vómitos y ha perdido la libido. El 
médico que lo atiende sospecha de una insuficiencia hipofisaria post-traumática. 
 
a) ¿Cómo encararía una investigación de laboratorio para confirmar o descartar la 
sospecha del médico? 
Se debe evaluar si existe hipopituitarismo, se puede realizar mediante un análisis de 
sangre para determinar hormonas producidas por dicha glándula (TSH, PRL, 
gonadotrofinas, etc.) u hormonas producidas por sus órganos diana (T3, T4, estrógenos, 
etc.), por lo tanto si se encuentran disminuidas, teniendo en cuenta sus respectivas 
secreciones pulsátiles, se podría confirmar la hipofunción de la hipófisis. 
 
b) ¿Qué análisis complementarios no endocrinos serían útiles? 
Hemograma, para chequear que no haya anemia, producto de una hemorragia. Estudios de 
imágenes como tomografías, resonancias, etc. 
 
4) Explique en términos fisiológicos la aparición de los siguientes síntomas en el 
cuadro de hiperprolactinemia: 
 Galactorrea: Por que la PRL es la principal hormona que controla la iniciación y el 
mantenimiento de la lactancia. 
 Trastorno del ciclo menstrual: Estimula la síntesis de progesterona en el cuerpo 
lúteo, este aumento mantenido de progesterona genera un aumento de la fase 
luteínica (ovulación) y por consiguiente aumenta el tiempo de la fase secretora en 
útero, atrasando el flujo menstrual y la nueva fase folicular, por eso puede 
producirse amenorrea (ausencia de periodos menstruales). 
 Disfunción eréctil en varones: La PRL causa el descenso de la testosterona, por 
ausencia de LH y FSH. 
 
 
5) Conteste con Verdadero (V) o Falso (F). Si es Falso justifique su respuesta. 
 
c) La prolactina se mantiene en valores bajos durante el embarazo para evitar síntomas 
de galactorrea. F ya que la PRL redirecciona el tejido a desarrollar células 
productoras de leche. 
d) Las concentraciones séricas de IGF-I están influenciados por la edad, grado de 
maduración sexual y el estado nutricional. V 
e) Los adenomas hipofisarios secretores de PRL (prolactinomas) son la causa más 
frecuente de elevación de la concentración de PRL por encima de 100 ug/L. V 
f) Los tumores hipofisarios clínicamente no funcionales (no secretores) suelen provocar 
hiperprolactinemia. V 
 
g) El síndrome de Sheehan está clasificado como hiperpituitarismo. F porque es 
hipopituitarismo. 
h) La insensibilidad a la GH se traduce en la falta de crecimiento a pesar de las 
concentraciones normales o elevadas de GH en suero. V 
i) La presencia de una concentración normal de IGF-I no descarta la deficiencia de GH. 
F ya que una concentración baja de IGF-I no descarta o no explica la deficiencia de 
GH, porque por ejemplo puede haber un problema a nivel hepático, que es donde se 
sintetiza, entonces puede haber niveles de IGF-I bajos pero sin que haya deficiencia 
de GH. En cambio, cuando existen niveles elevados de IGF-I esto si se puede 
correlacionar con niveles aumentados de GH previamente. 
j) El receptor de prolactina pertenece a la familia de los receptores nucleares. F es un 
receptor de membrana celular. 
k) La hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin-releasing hormone, TRH) es un 
tripéptido hipotalámico que libera prolactina 15 a 30 minutos después de inyectarlo 
por vía intravenosa. V