HISTORIA PSICOLOGICA - TALLER(1) (1)

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HISTORIA PSICOLOGICA
I. DATOS DE FILIACION
	1
	NOMBRES Y APELLIDOS
	
	2
	Sexo
	
	3
	Edad
	
	4
	DNI
	
	5
	Grado de Instrucción 
	
	6
	Religión
	
	7
	Estado Civil
	
	8
	Fecha de INGRESO
	
	9
	Fecha de nacimiento
	
	10
	Drogas consumidas
	
	11
	Tiempo de consumo
	
	12
	Fecha de Evaluación
	
	13
	Evaluador 
	
	
II. ANTECEDENTES
 PROBLEMA ACTUAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
1. REPERCUSION DE LA ENFERMEDAD EN LOS DIFERENTES ROLES.
 ROL FAMILIAR
	
	
	
	
	
	
 
ROL DE PAREJA
	
	
	
	
	
	
 ROL LABORAL
	
	
	
	
	
	
2. TRATAMIENTOS ANTERIORES
	LUGAR
	TIEMPO
	
	
	
	
	
	
	
	
3. CARACTERIZACION DEL CONSUMO
	LUGARES
	EDAD DE INICIO
	TIEMPO DE CONSUMO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
4. CIRCUNSTANCIAS DE LA PRIMERA VEZ QUE CONSUMIO
	
	
	
	
	
	
III. HISTORIA DE FAMILIAR
	Nombre del Padre
	
	Edad 	
	
	Grado de instrucción
	 
	Lugar de procedencia
	
	
Características y relación con el paciente
	
	Nombre de la Madre
	
	Edad 	
	
	Grado de instrucción
	
	Lugar de procedencia
	
	
Características y relación con el paciente
	
	Nombre de los hermanos, padre y madre u otro compromiso
	
	Cónyuge, Hijos, Nombres, Edad, Características, Relaciones.
	
	Antecedentes familiares: Alcohólico, Drogadicto, Tratamiento recibido
	 
IV. HISTORIA PERSONAL
	
Características Personales: Niñez, Adolescencia, Juventud, Adultez:
	
	
Educación: Colegio, Superior y actividad laboral:
	
	
Historia médica: Enfermedades y Accidentes:
	
	
Vida Psico-sexual:
	
Relaciones Homosexuales ( )
Relaciones Heterosexuales ( )
Ha realizado abuso sexual ( )
Se ha prostituido ( )
Ha padecido abuso sexual ( )
	
Sueño:
	
Duerme Bien ( )
Pesadillas ( )
Sueños de consumo ( )
	
Intento de suicidio:
	
 Si ( )
 NO ( )
	
Record Delincuencial, Policial y/o Judicial:
	
Antecedentes Policiales SI ( ) NO ( )
N° de ingresos:
Institución:
Delito:
Permanencia:
V. OBSERVACIONES
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Firma y Sello
Psicólogo Clínico
Responsable
 DIAGNOSTICO DE LA CONDUCTA ADICTIVA
I. DATOS DE FILIACION: 
Comunidad terapéutica: ____________________________________________
Residente: _______________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________
Drogas de consumo: _______________________________________________
Tiempo de Internamiento: __________________________________________
Números de internamiento: __________________________________________
II. CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS:
OBSECION – COMPULSION:
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PERDIDA DEL AUTOCONTROL:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PRESENCIA DEL SINDROME DE ABSTINENCIA:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
INCREMENTO DE LA TOLERANCIA:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ABANDONO PROGRESIVO DE LOS PLACERES NATURALES:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PERSISTENCIA EN EL CONSUMO A PESAR DE LAS CONSECUENCIAS:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
SU VIDA GIRA EN TORNO AL CONSUMO:
_______________________________________________________________________________
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III. RESULTADOS:
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_________________________________________________________________________
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Si el residente presenta tres o más de los criterios diagnósticos señalados durante algún tiempo en el transcurso de los últimos 12 meses, será considerado un problema de adicción.
El residente presenta los siguientes criterios diagnósticos marcados:
	A
	B
	C
	D
	E
	F
	G
IV. SUGERENCIAS:
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 EVALUACION PSICOLOGICA
A. OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO:
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B. PERSONALIDAD:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C. INTELIGENCIA:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D. ORGANICIDAD:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________E. CONCLUSIONES:
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