PANCREATITIS CRONICA

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PANCREATITIS CRONICA 
 
Enfermedad inflamatoria progresiva caracterizada por lesiones estructurales (fibrosis, 
inflamacion, atrofia), afectar el tejido tanto exocrino (acinar o ductal), como endocrino. Se 
manifiesta con alteraciones de la funcion pancreatica y episodios de dolor abdominal. Con 
daño persistente e irreversible sin recuperacion lo que la diferencia de la pancreatitis. 
2016 se definio como. Un sindrome fibro-inflamatorio que afecta a personas con factores de 
riesgo, geneticos, ambientales que desarrollaran respuestas patologicas persistentes 
inducidas por lesion o estrés en el parenquima pancreatico. Esto considera que factores 
predisponentes como el alcohol requieres colaboracion de respuesta anomala del pancras y 
presencia de factores facilitadores o promotores como mutaciones geneticas, esta definicion 
deja de lado PC con cambios fibro atroficos, obstructiva y pancreatitis autoinmune. 
PC como enfermedad fibro inflamatoria progresiva y persistente observada en alcoholicos, 
fumadores e individuos geneticamente predispuestos en etapas iniciales se presenta como 
pancreatitis recurrente, se manifiestan con dolor, en etapas tardias con calcificaciones, 
diabetes y esteatorrea. Diagnostico tardio durante evaluacion de dolor abdominal cronico o 
diarrea cronica, cuando cambios estructurales (atrofia, calcificaciones) y funcionales 
(Esteatorrea, diabetes mellitus) son evidentes 
 
ETIOLOGIA Y CLASIFICACION 
Etilismo causa mas frecuente 44% y 51% de los casos actuales, Pancreatitis tropical en zonas 
tropicales de africa y asia 
 
FACTORES ETIOLOGICOS “CLASIFICACION TIGAR-O” 
1. TOXICO – METABOLICA 
• Alcoholismo 
• Tabaquismo 
• Hipercalcemia (hiperparatiroidismo) 
• Insuficiencia renal cronica 
• Hiperlipidemia / Tóxicos 
2. IDIOPATICA 
• Inicio temprano <35 años 
• Inicio tardio 35 años 
• Pancreatitis tropical (calcificante y diabetes pancreatica fibrocalculosa) 
3. GENETICA 
• Asociada a mutaciones del gen de tripsinogeno cationico (PRSS1) 
• Asociado a genes recesivos / modificadores 
o Mutaciones SPINK 1 
o Mutaciones CFTR 
o Mutaciones CTRC, CASR 
• Deficiencia de 1 -antitripsina 
4. AUTOINMUNE 
5. RECURRENCIA DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE 
6. OBSTRUCTIVA 
• Pancreas dividido 
• Anormalidades del esfinter de Oddi 
• Obstruccion del conducto pancreatico principal (por neoplasias) 
• Quistes preampulares de la pared duodenal 
• Cicatrices post-traumaticas del conducto pancreatico 
 
FISIOPATOLOGIA 
a) Estrés oxidativo: Sistemico o derivado del reflujo biliar, induce inflamacion, daño 
tisular y fibrosis 
b) Daño toxico-metabolico: Sustancias toxicas externas o derivadas del metabolismo 
(alcohol o acetaldehido), genera respuesta inflamatoria, necrosis y fibrosis 
c) Litogenesis y obtruccion ductal: Aumento de litogenicidad genera calculos 
intraductales que dañan celulas epiteliales, obstruccion, estasis, mayor predisposicion 
a formar litos, lo que genera atrofia y fibrosis 
d) Evolucion de necrosis-fibrosis:Necrosis de la pancreatitis aguda recurrente y deterioro 
de la arquitectura ductal induce atrofia y fibrosis 
e) Lesion en el conducto de Wirsung: Autoinmune 
f) Evento centinela de pancreatitis aguda: Episodio activa mecanismos inflamatorios y 
fibroticos que resuelven al cesar agente nocivo acinar o ductal, en exposicion 
persistentes y asociado a factores geneticos y ambientales los eventos puden llevar a 
daño irreversible al parenquima 
En todas estas teorias el deposito de colageno (fibrogenesis) es la caracteristica comun. 
Célula estelar pancreatica: En estado inactivo funciona como reservorio para vitamina A, 
ubicada en tejido periacinar o periductal. Al activarse se transforma en celula con apariencia 
de miofibroblasto que expresa marcador -SMA con alta capacidad de producir matriz 
extracelular colagenas tipo l, lll y fibronectina ademas pierde depositos vitaminicos. Entre los 
factores activadores esta el alcohol, EROS, mediadores inflamatorios (IL-1, IL-6, PDGF, TNF - 
, TGF-. 
Proceso de fibrogenesis por la celula estelar perpetuada por la inflamacion 
ALCOHOLISMO: Mayor riesgo en mujeres, en mas del 90% de los pacientes se presenta un 
consumo >40 g al dia por 10 años en Mexico 105g/dia por 16años 
Mecanismos de daño: Sensibilizacion de la respuesta acinar a colecistocinina, transporte 
celular alterado de enzimas y lisosomas favorece el proceso de antivacion enzimatica 
intracelular e inicia autodigestion, lesion ductal, incremento en permeabilidad, mayor 
viscocidad del jugo pancreatico por aumento de concentracion enzimatica, disminucion de 
agua/bicarbonato generacion de tapones proteicos en zonas de bajo flujo, favorece 
precipitacion del calcio genera litos, perdida de equilibrio en secrecion de tripsinogeno, 
formacion de radicales libres y especies reactivas, necrosis de celulas acinares, secrecion de 
citocinas, activacion de celulas estelares. Esto debe coexistir con otros modificacodres tanto 
ambientales como geneticos 
TABAQUISMO: Se asocia a diagnostico a temprana edad, mayor riesgo de desarrollar litiasis 
y diabetes, mayor presencia de calcificaciones. Capacidad de nicotina de inducir estrés 
oxidativa, liberar calcio al citoplasma, citotoxicidad y favorecer fibrogenesis 
NUTRICION: Dieta a base de carbohidratos, proteina y grasas, consumo de tapiocas 
HIPERCALCEMIA: Estimulacion de secrecion pancreatica, activacion del tripsinogeno, 
estabilizacion de tripsina, En hipercalcemia persistente como en el hiperparatiroidismo 
primario lleva al desarrollo de PC, por precipitados proteicos calcificados en conductos y P. 
aguda recidivante 
INSUFICIENCIA RENAL: En presencia cronica, La uremia puede ocasionar daño directo al 
pancreas y disfuncion exocrina asociada a trastornos hormonales y metabolicos 
MUTACIONES GENETICAS: Pancreatitis hereditaria, en 5 genes distintos 
1) Gen inhibidor del tripsinogeno cationico o PRSS1, el gen inhibidor del tripsinogeno 
cationico o SPINK 1 o PSTI (inhibidor del tripsinogeno pancreatico o inhibidor de proteasas 
seinas tipo kazal 1), el gen de fibrosis quistica o CFTR, gen del quimiotripsinogeno C o CTRC 
y gen del sensor de clcion o CASR. Mutaciones en R122H y N29I en el gen del tripsinogeno 
cationico PRSS1 causan PC hereditaria. 
Afeccion autoinmune: Enfermedad fibroinflamatoria asociada a IgG4, tambien puede 
afectar glandulas salivales, conductos biliares, riñon, retroperitoneo, ganglios linfaticos y 
pulmon. Hay presencia de intensa infiltracion de linfocitos y celulas plasmaticas con 
predominio de respuesta inflamatoria tipo Th1, autoanticuerpos contra antigenos como 
anhidrasa carbonica tipo ll y lactoferrina 
• PAI tipo l: Asociada a IgG4, con presencia de infiltrado denso periductal de celulas 
plasmaticas, fibrosis estoriforme, venulitis, presencia de mas de 10 celulas plasmaticas 
positivas a IgG4, mayor en sexo masculino, entre 6º y 7º decada de la vida, presencia 
de afeccion extrapancreatica y elevacion de IgG4 
• PAI tipo ll: Presencia de lesiones granulociticas e infiltrado de neutrofilos intraluminales 
e intraepiteliales que afectan ductos medianos y pequeños que se obliteran, menor a 
10 celulas por campo positivas a IgG4, niveles sericos de IgG4 normales. Rapida 
respuesta a esteroides 
 
 
OBSTRUCCIÓN: Del conducto pancreatico, genera estasis y mayor litogenicidad de jugo 
pancreatico, pancreatitis aguda recurrente con desarrollo de necrosis y fibrosis periductal, la 
hipertension ademas afecta el flujo sanguineo, presentarse en presencia de quistes 
periampulares, duodenales, pseudoquistes, tumor papilar intraductal mucinoso. 
 
 
PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE: 30% de pancreatitis aguda desarrollara rrecurrecias 
y la tercera parte desarrollra pancreatitis cronica, el riesgo se presenta en jovenes con primer 
episodio de aparicion entre los 25 y 44 años de edad, con mayor riesgo antes de los 25 
años acompañado de tabaquismo y alcohol. 
Otros factores: Hiperlipidemia en particular hipertrigliceridemia es un factor causal raroANATOMIA PATOLOGICA 
Macroscopico: Pancreas endurecido, aspecto pseudotumoral, en etapas avanzadas muy 
atrofico y con calcificaciones visibles o palpables. 
Histologicamente: Fibrosis heterogenea, que infiltra y destruye la glandula, altera su 
arquitectura y disminuye numero y tamaño de los acinos, relativa preservacion de los islotes 
de Langherhans. Local, segmentaria o difusa. 
En los conductos se puede observar dilatacion, areas de estenosis, depositos proteicos con o 
sin calcificacion, infiltrado inflamatorio cronico periductal, epitelio ductal puede encontrarse 
atrofico, hiperplasico, o con metaplasia y en areas de contacto con los calculos puede haber 
perdida de la membrana basal. Presencia de edema y areas de necrosis. 
PC autoinmune como una masa pseudotumoral con predominio en la cabeza del pancreas, 
crecimiento difuso de la glndula, infiltrado inflamatorio intenso con infiltrado de linfocitos y 
celulas plasmaticas, conductos se estenosan por infiltrado inflamatorio y dan aspecto de 
estrella. 
 
 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
Dolor abdominal, insuficiencia exocrina con diarrea cronica principal manifestacion, 
insuficiencia endocrina con diabetes secundarias. 
Dolor abdominal: Sintoma principal, intenso, predomino en cuadrantes superiores, irradiacion 
en zona lumbar o en hemicinturon, con irradiacion a region en region subcostal o dorsal. 
Duracion de horas a dias, transfictivo, pacientes adoptan posiciones antialgicas con tronco 
flexionado o decubito ventral. Nausea y vomito durante las crisis. Con alteracion progresiva 
de funcion pancreaticas con 8 a 12 años de evolucion el dolor tiende a disminuir o 
desaparecer.Dolor exacerbado tras el consumo de alcohol 
Perdida de peso: 75% de los casos,por disminucion en la ingesta de alimento durante las 
crisis dolorosas, Insuficiencia exocrina induce sindrome de absorcion intestinal deficiente y 
produccion de diabetes secundarias 
Digestion deficiente: Funcion endocrina disminuye <10% se presenta SAID, se caracteriza por 
diarrea cronica osmotica con esteatorrea desencadenada por la ingesta alimentaria 
acompañada de perdida de peso. Alteracion en la digestion de lipidos y proteinas, absorcion 
deficiente de sales biliares por menor secrecion de enzimas pancreaticas su inactivacion y 
precipitacion de enzimas pancreaticas 
Diabetes secundarias: Se ha perdido >80% de la funcion endoncrina 
Exploracion fisica:Dolor leve en epigastrio e hipocondrio izquierdo, datos eseneciales de 
nutricion en casos avanzados. Masa abdominal sugiere la presencia de quistes o 
pseudoquistes. Hepatomegalia y espleno megalia secundarios a daño hepatico aosicado a 
alcohol. Ictericia por compromiso del coledoco 
 
 
EVOLUCION NATURAL 
Hacia la perdida progresiva del parenquima pancreatico, con aparicion de 
calcificaciones,insuficiencia exocrina y endocrina. 
Complicaciones: Dolor cronico de dificil control y exacerbaciones, debidas a cuadros de 
pancreatitis aguda concomitante, estenosis de conductos pancreaticos, compresion de la via 
biliar principal. Extrapancreatica asociada a enfermedad acido peptica y litiasis biliar. 
Quistes secundarios a obstruccion canalicular por estenosis o por calculos, predominio en 
cuerpo y cola. O pseudoquistes a consecuencia de necrosis asociada a pancreatitis aguda y 
predominio en cabeza. Vasculares: Trombosis esplenica asociada a hipertension portal 
segmentaria, trombosis de la vena mesenterica superior o pseudoaneurismas. Osteopenia, 
osteoporosis. Indice de mortalidad hasta del 50% a 25 años, ya sea por brotes de 
agudizacion, descontrol glucemico, infecciones como tuberculosis, complicaciones durante 
cirugia o suicidio por dolor intratable. Desarrollo de lesiones hepaticas por el consumo de 
alcohol. 
 
 
DIAGNOSTICO 
Cuando la enfermedad se encuentra en estadios avanzados y si existe antecedentes de 
factores etiologicos como el alcoholismo, se puede asumir del diagnostico con historia clinica 
y estudios. 
En estadios iniciales la biopsia es el estandar de oro, pero expone a complicaciones como 
fistulas pancreaticas. 
Estudios de laboratorio:Insuficiencia exocrina bajor niveles sericos de albumina, colesterol o 
trigliceridos, alteraciones de BH, Deficiencia de vitaminas liposolubles A,D,E,K. En PC 
Autoinmune titulos elevados de gamaglobulina,IgG, factor reumatoide, anticuerpos 
antinucleares o anti-musculo liso li. Niveles elevados de isoforma 4 IgG se considera altamente 
diagnostico 
Pruebas de funcion pancreatica (Exocrina): 
Pruebas directas de estimulacion pancratica con uso de secretica se evalua la secrecion de 
bicarbonato o colecistocicinina.Se ha desarrollado una prueba rapida de estimulacion de 
secretina mediante endoscopia, estimulando la secrecion pancreatica de bicarbonato, con 
recolecciones de la secrecion cada 15 minutos durante una hora. 
Medicion de enzimas pancreaticas en el suero: De amilasa y lipasa sin buena relacion, con 
niveles reducidos de tripsinogeno en PC avanzada con buena utilidad en niveles inferiores a 
20 ng/mL. 
Medicion de proteasas pancreaticas en heces: Niveles de quimiotripsina y elastasa-1 en heces 
se disminuye en pacientes con PC avanzada, Elastasa 1 con altos niveles de sensibilidad por 
debajo de 200 mcg/ml 
Prueba de aliento de trigliceridos marcados: Por disminucion de lipasa. 
IMAGENOLOGIA: Rx simple de abdomen y US abdominal son de poco valor para el estudio 
de la PC especialmente de etiologia no alcoholica. Identificacion de calcificaciones puede 
confirmar la sospecha. 
Us abdominal;: Heterogenicidad del pancreas, contornos irregulares, dilatacion del conducto 
principal y calcificaciones. 
Tomografia computada de abdomen: Alteraciones en el tamaño del pancreas, contorno y 
densidad parenquimatosa, irregularidades en el calibre del conducto principal, mejor metodo 
para identificar calcificaciones, desventaja requiere contraste intravenoso y expone el 
paciente a radiacion. PC autoimune de gran utilidad al identificar el crecimiento del pancreas 
en forma de salchihca, presencia de halo hipodenso que lo rodea 
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: Mejor metodo diagnostico, clasificacion 
de Cambridge. Dilatacion de los conductos secundarios sea difusa o segmentaria,signo para 
la identificacion de PC. Invasivo y expone a radiacion. 
Ultrasonido endoscopico: Identificar alteraciones de los conductos y del parenquima 
pancreaticas, relacionadas con anormalidades descritas en la CPRE. Con puntos 
hiperecogenicos, bandas hiperecogenicas, acentuacion del patron lobular del pancreas, 
calcificaciones con sombra acustica, irregularidad o dilatacion del conducto pancreatico. 
 
 
ALGORITMO DIAGNOSTICO 
Diagnostico en estadios tempranos es complicado. 
Pacientes con pancreatitis aguda recurrente, dolor abdominal cronico o intermitente y diarrea 
cronica alta probabilidad de desarrollo. 
Sin evidencia clinica pero con sospecha se inicia con una TC de pancreas, pues se puede cursar 
con PC idiopatica en estadios tempranos. Estudio con protocolo especia con contraste oral con 
agua, cortes de 2 – 5 mm, sin contraste y con contraste de fases pancreatica y vascular. Para 
identificar PC no calcificante y excluir del Dx las neoplasias. Si la imagen no es caracteristica 
ordenar CP – IRM con secretina, para evidenciar lesiones no visibles del conducto. USE para 
detectar cambios parenquimatosos y ductales sugerentes de fibrosis, observar 
microcalcificaciones no detectables 
 
 
DIAGNOSTICO DE PC AUTOINMUNE 
• HISTOLOGICA 
Diagnostico en pancreas 
a) Infiltrado linfoplasmocitario periductal + flebitis 
b) Infiltrado linfoplasmocitario IgG4 EN >10/Campo gran aumento (hpf) 
Apoyo 
a) Infiltrado linfoplasmocitario IgG4 en >10/hpf (extrapancreatico) 
b) Infiltrado linfoplasmoctiario con fibrosis en el pancreas 
• IMAGEN 
o Tipica: TC o IRM: Pancreas aumentado de tamaño con refuerzo tardio, CPRE: Wirsung 
difusamente delgado e irregular 
o Atipica: Pancreatitis focal, masa, estenosis ductal, focal, atrofia o calcificacion 
pancreatica 
•SEROLOGIA 
o Elevacion de IgG4 (Normal: 8 – 140 mg/dL) 
• OTROS ORGANOS 
o Estenosis hiliar o intrahepatica. Compromiso paratiroideo o lagrimal, linfadenopatia 
mediastinal. Fibrosis retroperitoneal. 
• RESPUESTA TERAPEUTICA 
o Resolucion o franca mejoria de manifestaciones pancreaticas y extrapancreaticas con 
terapia esteroidea 
 
 
TRATAMIENTO: 
Etiologia: Identificar y controlar el factor causal, influye favorablemente en la evolucion de 
la enfermedad. O impactos mas favorables como en la PC obstructiva donde se puede 
detener la progresion de drenaje pancreatico. En la PC autoinmune con el uso de esteroides. 
Dolor: Medidas generales – Suspender el consumo de alcohol, comidas de pequeño volumen 
y bajas en grasas, toma de enzimas pancreaticas y antisecretores del acido. Presentacion de 
enzimas pancreaticas que carece de capa enterica mayor efecto en etapas iniciales, o en 
pacientes sin calcificaciones o afeccion a grandes conductos. Enzimas administradas con 
alimentos y con toma previa de antisecretores de acido, para evitar su inactivacion. La 
ocreotida util en dolor pancreatico refractario a otras terapias, disminuye la secrecion 
pancreatica y niveles de colecistocina, alto costo. 
Analgesicos como el acetminofen o AINES agregando un neuromodulador como 
antidepresivos triciclicos como la amitriptilina. Evitarse administracion de narcoticos. Con 
efectos secundarios como gastroparestesia, nausea, vomito y constipacion. La vitamina E 
disminuye el estrés oxidativo y retrasar la fibrosis pamcreatica. El bloqueo del plexo celiaco 
trnasitoria con inyeccion directa de corticoesteroides y narcoticos por pecutanea, guiada por 
TC o USE. 
Endoscopicos con descompresion del conducto de Wirsung para reducir hipertension tisular e 
isquemia. Uso de esfinterotomia pancreatica, remocion de calculos y colocacion de 
endoprotesis. Operaciones para descompresion y drenaje, resecciones pancreaticas y 
denervacion. 
Reseccion con tecnicas con tecnicas que conservan el duodeno y en zona donde se asiente al 
mayor daño pancreatico 
Insuficiencia exocrina: Depende de la magnitud de la deficiencia de digestion en particular 
de la grasa. Restriccion de lipidos, limitar carbohidratos. Inlusion en la dierta de trigliceridos 
de cadena media. Suplementos en particular la lipasa durante las comidas, para el control 
de sintomas, reducir digestion deficiente, prevenir perdida de nutrimentos 
Manejo interdisciplinario:Intervenciones con endoscopia y cirugia del pancreas.