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MODULO DE INSTRUMENTACIÓN QUIRUGICO
ENFERMERA QUIRÚRGICA
Los enfermeros de quirófano son los especialistas encargados de la preparación, física y emocional, de los pacientes ante una operación quirúrgica, además de todo lo relacionado antes durante y después de la cirugía
.
Funciones de enfermera circulante:
Verificar el plan de operaciones.
Preparar la mesa de operaciones.
Recibir al paciente, comprobar identificación documentación.
Funciones de la EC en la fase preoperatoria
Comprobar todos los aparatos eléctricos (respirador, desfibrilador, etc.) y reponer el quirófano junto con la Instrumentista.
Verificar la identidad del paciente, su nivel de conciencia, la historia clínica y el procedimiento quirúrgico a realizar.
Informar brevemente al paciente de las fases del proceso quirúrgico y responder preguntas o dudas del paciente.
Comentar con el cirujano cualquier variación en el proceso quirúrgico.
Funciones de la EC en la fase intraoperatoria
Colaborar en el traslado y la colocación del paciente en la mesa quirúrgica en la posición adecuada, protegiendo las zonas que pueden estar sometidas a mayor fricción, para evitar lesiones.
Asegurar la comodidad del paciente y ofrecer apoyo emocional antes y durante la inducción anestésica.
Colaborar con el anestesiólogo en el proceso anestésico que se vaya a efectuar.
Realizar técnicas invasivas de la forma más aséptica posible (canalización de vía venosa, sondaje vesical, etc.).
Colocar la placa de bisturí eléctrico, la manta de calor, el manguito de isquemia, etc., y el resto de material o aparataje necesario para la realización de la intervención quirúrgica
Ayudar a vestir a los miembros del equipo estéril (atar cinchas, delantales…).
Colaborar con la Instrumentista y demás miembros del equipo quirúrgico en la preparación del material y del campo estéril.
Ayudar a cualquier miembro del equipo quirúrgico cuando sea necesario. Actuar con eficiencia y racionalidad ante posibles peligros ambientales o situaciones de estrés que afecten a cualquier miembro que se encuentre en el equipo quirúrgico. Recibir y tramitar el envío de muestras para analíticas, estudios anatomopatológicos, microbiológicos…
Contar compresas, gasas e instrumental quirúrgico, al inicio, durante y al final de la intervención.
Servir como nexo de comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico estéril y otros miembros que no se encuentran en el quirófano pero que son necesarios para la realización adecuada de la intervención quirúrgica.
Suministrar el material y la medicación necesaria a la Instrumentista y al campo quirúrgico.
Preparar la piel del paciente. 
Preparación de la piel del paciente
La correcta preparación de la piel para la intervención es imprescindible. La finalidad es evitar posibles infecciones causadas por sustancias o cuerpos extraños que pueden introducirse en la incisión quirúrgica.
El paciente debe ducharse la mañana anterior a la intervención con un agente antimicrobiano (clorhexidina, preferentemente).
La limpieza mecánica, que se realiza en la planta, elimina muchos microorganismos de la piel. Así se reduce de forma progresiva la población microbiana autóctona con el uso diario de un agente que contenga gluconato de clorhexidina o un compuesto yodado o jabón antimicrobiano.
La zona quirúrgica y las áreas circundantes se limpian a fondo con un agente antiséptico cutáneo de acción rápida. Si se observa irritación cutánea, infección o abrasión sobre o cerca de la zona quirúrgica, deberá ser comunicado inmediatamente al equipo de enfermería para que se lo comuniquen al cirujano (ya que puede ser una contraindicación para la intervención quirúrgica). La mayor parte de las preparaciones incluyen desde el lugar de la incisión hasta unos 30 cm en cada dirección.
El rasurado del vello antes de la intervención quirúrgica es un tema que actualmente presenta mucha controversia, ya que si se lastima la piel, la rotura de la superficie cutánea supone mayor riesgo de entrada y colonización de los microorganismos, aumentando así el riesgo de infección. Cuanto más tiempo pasa entre el rasurado y la cirugía, existen mayores probabilidades de aparición de microorganismos patógenos en las erosiones producidas durante el mismo. 
Funciones de la EC en la fase postoperatoria
Se considera postoperatorio inmediato al periodo comprendido desde la finalización de la intervención quirúrgica hasta la recuperación postanestésica del paciente. Una de las funciones más importantes de la EC consiste en el traslado del paciente desde el quirófano hasta la Unidad de Recuperación Post-Anestésica (URPA) en condiciones de seguridad. Las actividades más importantes de la EC en esta fase son:
Colaborar en la recuperación anestésica del paciente.
Aportar la seguridad necesaria en el traslado del paciente.
Informar a la enfermera de la unidad de destino sobre el estado y la evolución del paciente.
Finalizar el registro de enfermería de quirófano.
Realización de las cajas de instrumental quirúrgico junto con la EI y el TCAE.
Reposición del quirófano en colaboración con la EI y el TCAE, dejándolo preparado para la siguiente intervención.
Enfermera instrumentista
Lleva a cabo una labor directa con el cirujano dentro del campo estéril al entregarle los instrumentos, paquetes y otros implementos necesarios durante el procedimiento.
En el preoperatorio
Solicita y surte lo necesario para cada intervención quirúrgica a su cargo.
Realiza visita preoperatoria para realizar una valoración del paciente tratando de asegurar con ello situaciones prevenibles.
Realiza un rápido repaso mental de todos los tiempos de la intervención, con el fin de prever cualquier pequeño detalle. Una vez realizado esto, teniendo preparado todo lo que necesita y según el protocolo establecido inicia las actividades específicas. Preparación de mesas, instrumental, material de consumo (verificando los testigos químicos e integridad).
Efectúa lavado quirúrgico, calzado de bata y guantes con técnica cerrada o estéril.
Arreglo de mesas quirúrgicas: riñón y mayo
En coordinación con circulante procede a la cuenta inicial de gasas, compresas, torundas, agujas quirúrgicas, hojas de bisturí, piezas de instrumental, etc.
Ofrece batas y guantes a los cirujanos, para extremar las medidas asépticas.
Proporciona material para que se realice la antisepsia (Isodine solución en vaso metálico, pinza Foerster y 5 gasas).
Ayuda a colocar el campo quirúrgico.
Verifica funcionamiento de aspiración, electrocauterio, etc.
Se asegura que las mesas quirúrgicas (elevables) no se apoyan en el paciente bajo anestesia.
preoperatorio
Transoperatorio
Proporciona al cirujano y ayudante, todo lo necesario durante la intervención, controlando en todo momento el campo quirúrgico y los tiempos operatorios para anticiparse a las necesidades.
Manipula el instrumental lo menos posible.
Vigila la esterilidad del campo operatorio y del material.
Evita las maniobras que comprometan la esterilidad del campo.
Mantiene la organización y evita situaciones que ocasionan tensión.
Transoperatorio
Proporcionar a  circulantes muestras anatomopatológicas para su  estudio (siendo corresponsable hasta la entrega al servicio de patología).
Realiza cuenta de material e instrumental cuantas veces sea necesario y antes del cierre, avisando al cirujano tanto si es correcto como si no lo es.
Limpia y desinfecta la herida quirúrgica, con técnica estéril y la cubrirá con gasa simple, coloca apósitos, reservorios de drenajes, etc.
Postoperatorio
En todo momento protege la individualidad del paciente.
Retira las mesas mayo y de riñón, así como todo el material del campo quirúrgico, cuidando que no quede nada entre la ropa, deposita y desecha en los contenedores correspondientes.
Procede a limpieza, desinfección del instrumental (el articulado se mantiene abierto, facilitando el lavado) y secado.
Coloca el instrumental en charola o caja, comprobando colocación correcta y número de piezas (tarjeta de contenido) parasu envío a la CEyE.
Realiza visita postoperatoria en el área de recuperación.
Precauciones y recomendaciones:
Considerar que todo aquello que está situado por debajo del nivel de la mesa, es no estéril.
Nunca dar la espalda al campo operatorio.
Si se quita una pinza de campo, se considerará no estéril.
Si hay alguna duda sobre si ha ocurrido contaminación, considerar que si la ha habido.
Si se han utilizado cajas de tornillos de osteosíntesis (realizar limpieza de la misma), entregar listado de consumo para su reposición.
Avisa  y  de  ser  posible  verificar  que  se  desmontan  y  lubrican  aquellos instrumentos que así lo requieren, reporta problemas de afilado.
Es la responsable del uso y conservación del instrumental.
Mantiene en el transcurso de la intervención el instrumental limpio, siempre que la situación no lo impida (para ello utilizará una gasa o compresa).
MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN
Los métodos mediante los cuales se realiza la esterilización pueden ser clasificados de dos tipos: Físicos y Químicos, en dependencia de que el agente utilizado para ello sea físico o químico. 
MÉTODOS FÍSICOS
1. Calor seco (estufa u horno)
2. Calor Húmedo (autoclave)
3. Radiaciones ionizantes ( gamma, beta y ultravioleta)
4. Ondas supersónicas (microondas odontológico)
5. Filtración
6. Ebullición
7. Flameo
8. Microesferas de  Vidrio
Calor seco (estufa u horno)
La esterilidad se consigue por las altas temperaturas del aire
Recomendaciones para el uso: 
* No debe abrirse la estufa durante el ciclo de esterilización. 
* No se debe hacer paquetes muy voluminosos, porque no se puede asegurar la esterilización asegurada debido al bajo       poder de penetración del calor seco. 
* No se recomienda la estufa para esterilizar campos, algodón o gasa, porque las altas temperaturas y el tiempo de                 exposición al calor damnifican las propiedades de estos materiales. 
* Se debe conectar la estufa a un estabilizador de voltaje 
* Se deben colocar cintas testigos u otro indicador de la esterilización 
* No se deben usar cargas mayores al 80 % 
Ventajas del método: Es un método efectivo y seguro para esterilizar metales y espejos, pues no oxida o corroe y los bordes cortantes no pierden filo.
 
Desventajas del método: Necesita de un ciclo largo, de tener una penetración pobre y de destruir los elementos termolábiles.
Calor húmedo (Autoclave)
Es el medio más práctico y eficaz para la esterilización.
La esterilización se logra por el vapor de agua supercalentado y mantenido a presión, que provee una caldera de metal de paredes resistentes y tapa de cierre hermético. 
Ventajas  del método:
a. El  ciclo necesario para la esterilización es corto
b. Se caracteriza por una buena penetración
c. Da la posibilidad de esterilizar gasas algodón, campos, gomas y otros materiales, así como de esterilizar instrumental rotatorio. 
Desventajas del método:
a. Los instrumentos cortantes pierden filo
b. Produce corrosión del instrumental. 
Radiaciones Ionizantes: 
* Rayos gamma. Son radiaciones ionizantes que se usan en la industria de artículos médicos, odontológicos y farmacéuticos. Se caracterizan por una alta energía y gran penetración. Es un método costoso. 
* Rayos beta. Se usan principalmente en la industria. Su poder de penetración es menor que el de las radiaciones  gamma 
* Rayos ultravioleta. Son radiaciones no ionizantes. No tienen efecto esterilizante sobre algunos microorganismos.   Son de baja energía y escasa penetración. Su acción es superficial y se usan para mantener una baja tasa de    microorganismos en el quirófano y para mantener estéril el instrumental una vez que ha sido ya esterilizado.
Ondas Supersónicas
Este aparato está formado por un foco emisor de alta frecuencia que causa vibraciones en las moléculas de los microorganismos. Dichas vibraciones se transforman, por fricción interna, en calor y de esta forma se altera y se desactiva todo tipo de estructura viva. El instrumental se coloca en un contenedor cubierto por bolitas de vidrio humedecidas con un líquido (ortobencil paraclorofenato de sodio). El tiempo de esterilización es de 90 segundos. 
Filtración: 
Es un proceso que impide el paso de microorganismos de un ambiente a otro. Se utiliza en la industria farmacéutica, en soluciones termolábiles que no pueden sufrir la acción del calor. Actualmente este método se usa en los compresores de aire que utilizan filtros coalescentes que filtran partículas hasta 0,001 ?m (99,9 % de pureza).
Ebullición
Se pueden usar 2 tipos de líquidos: agua y aceite
Agua en ebullición. El agua hierve a 100ºC, este sistema ofrece todas las garantías de esterilización siempre y  cuando se cumpla el tiempo en que el material debe permanecer en ebullición, para lograr la muerte de las bacterias,   no así las de las esporas que aún siguen resistentes. 
Aceite en ebullición. Para esto se utiliza un aceite especial volátil, aprovechando la ventaja de que el aceite hierve a una temperatura mayor que la del agua, la que puede llegar a 300ºC. 
Flameo: 
Se trata del calor que produce una llama de gas o alcohol; es un procedimiento de emergencia y consiste en colocar directamente en la llama el objeto que se desea esterilizar. 
Microesferas de vidrio (esterilizadora de bolitas): 
Este tipo de  esterilización se realiza con un equipo que contiene un recipiente con microesferas de vidrio que son calentadas eléctricamente y que pueden ser sustituidas por sal común o arena. Se usa para esterilizar instrumental pequeño de Endodoncia, conos de papel o bolillas de algodón, que se introducen en el compartimiento durante 15 a 20 segundos  a temperatura de 250 °C.
ESTERILIZACIÓN POR MÉTODOS QUÍMICOS:
Este tipo de esterilización se utiliza para algunos instrumentos muy delicados, cuyo temple y filo conviene proteger del calor.
1. Óxido de etileno
2. Plasma de peróxido de hidrógeno
3. Pastillas de formol
4. Soluciones químicas
Óxido de etileno: 
es un poderoso agente esterilizante gaseoso de acción lenta, inflamable cuando aparece en concentraciones iguales o superiores al 3 %, y altamente tóxico cuando es ingerido o inhalado (mutágeno y carcinógeno). 
Plasma de peróxido de hidrógeno. 
El plasma es el cuarto estado de la materia no sólido, no líquido, no gaseoso. Consiste en un conjunto de iones, electrones y partículas atómicas neutras que se produce mediante temperaturas altísimas o fuertes campos electromagnéticos. 
Soluciones químicas (esterilización en frío): 
El uso de soluciones salinas para la esterilización consiste en la inmersión del instrumental en desinfectantes de alto nivel, los cuales tienen acción bactericida, viricida, fungicida y esporicida. 
 * Las soluciones químicas conocidas como esterilizantes son: 
a. Glutaraldehído al 2 % (10 h) 
b. Formaldehído al 38 % (18 h) = formol
c. Peróxido de hidrógeno al 6 % 
d. Ácido paracético del 0,2 al 30 %  
Antisépticos y desinfectantes
- El antiséptico es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido vivo.
- El desinfectante es un compuesto que ejerce la misma acción (inhibir el crecimiento o destruir microorganismos) sobre superficies u objetos inanimados.
Antisépticos
Un buen antiséptico debe presentar cuatro cualidades importantes:
- Tener amplio espectro de acción (bactericida o bacteriostático, virucida, esporocida, etc.).
- Actuar con rapidez frente al germen.
- Tener una duración de acción suficiente.
- Garantizar la inocuidad local y, sobre todo, sistémica.
En el grupo de los antisépticos más comunes se encuadran: alcohol etílico, clorhexidina, povidona, tintura de yodo, agua oxigenada
Alcohol etílico
El alcohol etílico presenta actividad bactericida, pero su eficacia es variable frente a hongos y virus y no es activo frente a esporas.
Aunque el más utilizado en los hogares es el alcohol de 96º (95%), la mayor actividad bactericida la presenta al 70%, cuando puede eliminar el 90% de las bacterias de la pielsi se mantiene húmeda durante dos minutos, mientras que la clásica friega con algodón empapado en alcohol destruye como máximo un 75%.
Clorhexidina
La clorhexidina entra en acción muy rápidamente y posee gran actividad bactericida frente a gérmenes grampositivos y gramnegativos, aunque las seudomonas son relativamente resistentes. No es viricida. Por lo que a las esporas se refiere, impide su germinación pero sólo llega a eliminarlas si se eleva la temperatura. El alcohol aumenta su potencia de acción.
Permanece activa en presencia de jabón, sangre y materia orgánica, aunque puede perder algo de eficacia. Por ello puede utilizarse tanto en heridas abiertas, como sobre piel intacta.
Es un antiséptico que se utiliza como alternativa a la povidona yodada en los casos en que no pueden aplicarse los derivados del yodo. También es ampliamente utilizado en niños y en embarazadas, ya que en estos grupos se intenta evitar la aplicación del yodo.
Povidona (polivinilpirrolidona yodada)
Se emplea ampliamente como antiséptico y desinfectante. Es muy eficaz frente a esporas y todo tipo de gérmenes (bacterias, hongos, virus, protozoos), aunque su actividad se ve reducida en presencia de materia orgánica. El complejo como tal carece de actividad hasta que se va liberando el yodo, verdadero agente de la actividad antiséptica. Se utiliza a concentraciones del 1, 7,5 y 10%.
Es menos activa que la tintura de yodo y su acción es más lenta, pero presenta la ventaja de manchar algo menos la piel y no ser irritante. Puede causar hipersensibilidad en algunas personas.
Tintura de yodo
El agente activo es el yodo, altamente eficaz y con espectro muy amplio. Su acción es muy rápida y una vez aplicado no pierde eficacia en varias horas, por lo que es probablemente uno de los mejores antisépticos disponibles. La concentración comercial más habitual de la tintura contiene 2% del yodo metal y 2,5% de yoduro potásico en alcohol al 50%, y se utiliza en piel sana o en infecciones cutáneas por hongos y bacterias. La misma concentración en solución acuosa también desinfecta heridas.
Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno)
Aunque se ha utilizado ampliamente sobre heridas, su efecto no es muy satisfactorio ya que la catalasa de los tejidos la descompone rápidamente y pierde su acción. Presenta una actividad antibacteriana débil y también es virucida.
Como antiséptico se utiliza a concentraciones del 3% (10 volúmenes).
Provoca gran escozor o quemazón al aplicar en heridas abiertas.
Desinfectantes
Entre los desinfectantes más utilizados se cuentan: formaldehído, glutaraldehído e hipoclorito sódico.
Formaldehído
Aunque es muy eficaz frente a todo tipo de gérmenes, su acción es muy lenta (a modo de ejemplo: concentraciones del 8% tardan 18 h en matar esporas). Se utilizan concentraciones del 2-8% para desinfectar material quirúrgico y guantes. En forma de vapores y aereosoles se emplea para desinfección de habitaciones, camas, ropa, etc.
Se debe manejar con cuidado ya que los vapores son altamente irritantes por inhalación.
Glutaraldehído
Este aldehído es más activo que el anterior frente a bacterias, hongos, micobacterias, esporas y virus. Es menos irritante para la piel y desprende menos vapores, por lo que resulta menos nocivo por inhalación.
Es uno de los desinfectantes más ampliamente utilizados y efectivos para material quirúrgico. Se aplica en concentración del 2%. La acción bactericida de la solución es óptima a pH 7,5-8,5.
Hipoclorito sódico
Su actividad bactericida y viricida es potente, pero se inactiva rápidamente en presencia de materia orgánica. Su acción se basa en la liberación de cloro.
Al 5% es un buen desinfectante de material quirúrgico, biberones, envases de alimentos, etc. Se debe emplear con cuidado, ya que en contacto directo con la piel es muy irritante.