ASMA EN NIA_OS 2019-2020

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ENFOQUE DEL NIÑO CON SÍNDROME BRONCO-OBSTRUCTIVO Y ASMA 
ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 INTRODUCCIÓN 
• El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia. A pesar de los 
muchos avances en el conocimiento de su fisiopatología y su tratamiento, aún hoy se 
acompaña de una morbilidad y una mortalidad muy significativas y adicional representa un 
problema muy importante en términos de calidad de vida y costos de atención 
• Es una enfermedad que genera modificaciones en el estilo y calidad de vida del paciente y la 
familia, con elevados costos para esta y la sociedad 
• Su diagnóstico precoz, tratamiento y educación dirigida a la familia permite el control de los 
síntomas, la disminución o ausencia de las hospitalizaciones o consultas por el servicio de 
urgencias y del ausentismo escolar y laboral 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Se ha identificado un aumento en la prevalencia de asma en los países en vía de desarrollo 
entre 1960 al 2000, con una mayor incidencia en las zonas urbanas 
• A nivel mundial, afecta a cerca de 300 millones de personas, su prevalencia varía entre 2 y 20 
% y su mortalidad se estima en 250.000 muertes al año. La Organización Mundial de La Salud 
(OMS) calcula que al año se pueden perder 15 millones de años de vida sana por discapacidad 
por asma 
• Para Colombia, en un estudio realizado encontró que la prevalencia en el grupo de 
adolescentes en 1998 fue del 11%, y en el 2009 estuvo alrededor del 17% 
• Actualmente la prevalencia en la población general oscila alrededor del 12% 
DEFINICIÓN 
• Es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en la cual 
tienen un papel muchas células elementos celulares. La 
inflamación crónica causa un aumento de la hiperreactividad de 
la vía aérea que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, 
disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o 
temprano en la mañana. usualmente asociados a obstrucción 
variable de la vía aérea, que resuelve de forma espontánea o con 
tratamiento 
• El asma se ha considerado una enfermedad heterogénea 
caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea 
 PATOGÉNESIS DEL ASMA 
• El origen del asma no se conoce, pero existen hipótesis que no son excluyentes y podrían 
explicarlo 
• Alteración en el sistema inmune: se han identificado defectos en los mecanismos reguladores 
o efectores de la respuesta inmune, responsables de la inflamación bronquial inducida por 
alérgenos. 
• Alteraciones intrínsecas de la vía aérea: defectos en las estructuras de unidad trófica epitelio 
–mesénquima, que pueden facilitar la sensibilización alérgica e inflamación, por linfocitos Th2 
(La evidencia para esta hipótesis es poca, algunos consideran que las alteraciones en el 
músculo liso son secundarias al proceso inflamatorio) 
FACTORES PREDICTORES 
• Edad 
o Se ha encontrado que el punto de corte es 2 años, aunque puede sospecharse antes 
de esa edad 
• Sexo 
o El sexo masculino es un factor de riesgo para asma en la prepubertad 
• Gravedad y frecuencia de los episodios previos de sibilancias 
o Los episodios frecuentes y graves de sibilancias en la niñez se asocian con 
persistencias de sibilancias recurrentes en la adolescencia 
• Coexistencia de enfermedad atópica 
o La gravedad y persistencia de asma se relaciona con la presencia de pruebas cutáneas 
positivas, IgE elevada y recuentos de eosinófilos elevados 
• Historia familiar de atopia 
o La historia familiar de atopia en especial la presencia de atopia en la madre, es el 
factor de riesgo más claramente definido para el asma en la niñez 
• Función pulmonar anormal 
o La disminución persistente de la función pulmonar basal y la hiperreacción bronquial 
durante la niñez se asocian con la presencia de asma en la vida adulta 
• IPA positivo 
o tres o más episodios de sibilancias de más de un día de duración en el último año con 
alteración del sueño, más, al menos, un criterio mayor o dos criterios menores. 
IPA (INDICE PREDICTOR DE ASMA) 
• El IPA se considera positivo, si presenta al menos un criterio mayor o dos criterios menores Y 
se considera útil, dado que se ha encontrado que 
o 77% de los lactantes con IPA positivo presentarán asma en la edad escolar 
o 70% de los lactantes con IPA negativo no tendrán asma en la edad escolar 
o 97% de los escolares sin asma tuvieron el IPA negativo en el periodo del lactante 
o Un lactante con IPA positivo tiene 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar 
 
 ASPECTOS CLÍNICOS 
• Más de la mitad de los pacientes asmáticos inician con esta entidad en la niñez, donde la 
atopia y la sensibilización a alérgenos son los factores de riesgo más importantes para su 
desarrollo, se debe tener en cuenta que, en los niños menores de 5 años, principalmente los 
menores de 2 años, la tos y las sibilancias inducidas por virus (VRS y rhinovirus) son muy 
frecuentes, sin tener diagnóstico de asma 
• El diagnostico de asma es CLÍNICO, aunque en la actualidad no hay una definición 
estandarizada del tipo o frecuencia de los síntomas y dada la ausencia de un método de 
referencia no es posible realizar recomendaciones sobre cómo hacer el diagnostico 
• En los menores de 5 años, el diagnostico de asma es eminentemente CLÍNICO dado que no se 
pueden valorar dos de sus principales características que son 
o Limitación del flujo aéreo 
o Inflamación de la vía aérea 
• Existen hallazgos clínicos que aumentan la posibilidad de asma como la presencia de uno o 
más de los siguientes síntomas o signos 
o Tos 
o Sibilancias 
o Disnea 
o Opresión torácica 
• Si los síntomas anteriores cumplen unas características más fuertes es la posibilidad del 
diagnostico 
o Frecuentes y recurrentes 
o Empeoran en la noche o en las madrugadas 
o Se desencadenan o empeoran con el ejercicio, exposición a mascotas, aire frio, risa o 
las emociones 
o Ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que los 
acompañe 
o Se presentan cuando hay historia personal de atopia o familiar o ambas 
o Se acompañan de sibilancias generalizadas a la auscultación 
o Mejoran, al igual que la función pulmonar con una buena terapia 
o No hay explicación alternativa 
• Existen hallazgos físicos que aumentan la probabilidad de asma como 
o Hiperexpansión torácica, uso de músculos accesorios y deformidad del tórax 
o Sibilancias o fase espiratoria prolongada durante la respiración normal 
o Dermatitis atópica, eccema o cualquier condición alérgica en la piel 
• Es importante aclarar que la enfermedad tiene una VARIABILIDAD importante por tanto la 
ausencia de hallazgos NO excluye el diagnostico de asma 
• En los pacientes mayores de 5 años se deben buscar las características clínicas, PERO se debe 
identificar la limitación variable al flujo espiratorio 
DIAGNÓSTICO 
• La historia clínica y el examen físico permiten clasificar la probabilidad de presentar asma en 
un paciente como 
o Alta probabilidad 
o Baja probabilidad 
o Probabilidad intermedia 
 Alta probabilidad de asma 
• En los niños con una alta probabilidad de asma se recomienda pasar directamente a la prueba 
terapéutica 
• La elección inicial del tratamiento se basa en la evaluación del grado de gravedad de la 
enfermedad 
• La respuesta al tratamiento se evalúa en 1-2 meses 
Baja probabilidad de asma 
• En este grupo se engloban pacientes en quienes los síntomas y signos, o los estudios realizados 
sugieren que el diagnostico de asma es poco probable o hay un diagnostico alternativo por lo 
cual se requieren estudios adicionales y remisión al especialista 
Probabilidad intermedia de asma 
• Este grupo corresponde en especial a niños menores de 5 años, en quienes durante la primera 
consulta NO hay suficientes elementos para hacer un diagnóstico de asma y no existe un 
indicador que sugiera la presencia de un diagnostico alternativo 
• En este grupo de pacientes hay estrategias validassegún la GPC 
o Conducta expectante y valoración clínica 
▪ En niños con sibilancias leves e intermitentes y otros síntomas respiratorios 
se puede indicar un tratamiento sintomático y evaluar respuesta clínica 
o Prueba terapéutica 
▪ La elección del tratamiento depende de la intensidad y la frecuencia de los 
síntomas 
▪ La prueba terapéutica con esteroides inhalados se utiliza ampliamente NO 
hay evidencia para apoyar este enfoque en niños con sibilancias recurrentes 
o Espirometría y reversibilidad de la vía aérea 
▪ En mayores de 5 años (Neumóloga pediatra de UdeA refiere que en mayores 
de 6 años) las pruebas de obstrucción de la vía aérea, hiperreacción e 
inflamación bronquial pueden ayudar a confirmar el diagnostico 
▪ Un resultado normal, cuando en niño está asintomático NO excluye el 
diagnostico 
 
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR 
 ESPIROMETRÍA 
• Según la GPC a partir de los 5 años es mucho más fácil realizar la maniobra de espiración 
forzada y se logra en la mayoría de los niños de una forma aceptable 
• NO se realiza en menores de 5 años 
• Los resultados normales NO descartan la presencia de la enfermedad 
• Un patrón obstructivo definido como VEF1/CVF disminuida (Menor del 80%) Y reversibilidad 
post-broncodilatación definida a su vez como reversión mínima del 12% Y mejoría de 200ml 
del VEF1 sugiere la presencia de asma 
• Su utilidad durante las crisis asmáticas en niños es cuestionable 
FLUJO ESPIRATORIO PICO 
• Tiene una baja sensibilidad y especificidad en diagnóstico inicial de asma 
• Tiene unas indicaciones puntuales y puede ser útil en la predicción de exacerbaciones 
• Las indicaciones son 
o Pacientes que tienen asma moderada a grave con deficiente respuesta al tratamiento 
o Pacientes con exacerbaciones graves de asma y mala percepción de la obstrucción del 
flujo de aire 
• NO se sugiere como instrumento diagnóstico inicial 
PRUEBA DE BRONCOCONSTRICCIÓN CON METACOLINA 
• Está indicada cuando la espirometría es normal y no hay respuesta significativa al uso de 
broncodilatadores, PERO hay FUERTE sospecha clínica de asma 
• Esta prueba tiene un valor pronostico negativo alto es decir una alta especificidad, pero una 
baja sensibilidad lo que indica que una prueba negativa para metacolina hace IMPROBABLE 
el diagnostico de asma 
• Una prueba positiva SOLO indica hiperreactividad bronquial la cual puede estar presente en 
otras enfermedades como rinitis alérgica y fibrosis quística o incluso después de infecciones 
respiratorias 
 
CLASIFICACIÓN DE ASMA 
• Sirve para determinar el manejo que se realizará en el paciente y adicional para determinar la 
efectividad de la terapia instaurada 
 
 
 
TRATAMIENTO 
• El tratamiento del asma incluye tres pilares 
o Manejo no farmacológico 
o Educación 
o Manejo farmacológico 
• El objetivo del tratamiento es intentar el control a largo plazo con la menor cantidad de 
medicación y el mínimo riesgo de efectos secundarios 
• Se busca la MEJORIA DE LA CALIDAD DE VIDA 
MANEJO NO FARMACOLÓGICO 
• La GPC realiza unas recomendaciones puntuales en el manejo NO farmacológico 
o No se sugiere evitar Aero alergenos durante la gestación y/o los primeros 6 meses de 
vida 
o No se recomienda evitar alérgenos alimentarios durante la gestación y la lactancia 
o Se recomienda promover la lactancia materna dado que tiene efecto protector en los 
primeros años de vida 
o No se sugiere el uso de leches de formula infantiles modificadas como estrategia 
preventiva 
o No se sugiere interrumpir la lactancia como estrategia preventiva 
o No se recomienda la ingestión de aceite de pescado como suplencia nutricional de 
omega 3 en el embarazo para prevenir el desarrollo de asma 
o No se recomienda el uso de probióticos en la dieta de mujeres embarazadas 
o Se sugiere intervenir y reducir el polvo casero como medida secundaria 
o Se recomienda indagar y controlar exposición a alergenos a los que el paciente YA 
esté sensibilizado 
o Se recomienda evitar la exposición al humo del cigarrillo y si los padres o convivientes 
fuman no deberían tener contacto con el niño hasta 2 horas después de la última 
inhalación 
o No se sugiere hacer cambios en la dieta del paciente con asma 
o No se recomiendan los probióticos en el niño con asma 
o Se recomienda la reducción de peso en pacientes con asma 
o Se recomienda la administración de todas las vacunas a los niños con asma 
o Se recomienda la aplicación de la vacuna anual de influenza en los niños con 
diagnóstico de asma 
o NO se recomienda la homeopatía ni la acupuntura como parte del tratamiento de 
asma 
o Se recomienda considerar la técnica Buteyko para ayudar a los pacientes a controlar 
los síntomas de asma 
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 
• Para establecer el tratamiento, primero se clasifica la gravedad de la enfermedad, ya que el 
manejo escalonado del asma comprende comenzar la terapia en el escalón más apropiado 
para el nivel inicial de la enfermedad 
• Una vez se inicia el tratamiento, su énfasis debe dirigirse al control del asma determinándose 
si el objetivo de la terapia se ha alcanzado y si el ajuste en ella es apropiado 
• El objetivo es controlar tempranamente el asma y mantener el escalonamiento terapéutico el 
tiempo que sea necesario y realizar una reducción escalonado de la terapia cuando el control 
es bueno 
• La terapia farmacológica del asma se usa para prevenir y controlar los síntomas, mejorar la 
calidad de vida, reducir la frecuencia e intensidad de las exacerbaciones y revertir la 
obstrucción al flujo del aire 
• Los medicamentos se clasifican en dos grupos 
o Los de control a largo plazo, los cuales se toman diariamente para obtener y mantener 
el control de los pacientes con asma persistente 
o Los de acción o mejoría rápidas, también llamados de rescate o aliviadores, que 
producen una mejoría rápida de la obstrucción al flujo de aire y de la 
broncoconstricción asociada 
• Los medicamentos de rescate tienen como función aliviar los síntomas y para prevenir a corto 
plazo el broncoespasmo y son 
o B2 agonistas de acción corta inhalados 
o Anticolinérgicos inhalados 
o Teofilina de acción corta (Poco usados por margen terapéutico estrecho) 
• En los medicamentos controladores se encuentran 
o Esteroides inhalados o sistémicos 
o B2 agonistas de acción prolongada 
o Modificadores de leucotrienos 
o Teofilina 
o Anti-IgE 
MEDICAMENTOS CONTROLADORES 
• ICS: Son el tratamiento de ELECCIÓN ya que reduce los síntomas, mejora la función pulmonar, 
mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de exacerbaciones hospitalizaciones y muerte 
• LTRA: Es MENOS EFECTIVO que los ICS 
• ICS/LABA: Controla síntomas y mejora función pulmonar, sin embargo, es más costoso y NO 
reduce el riesgo de exacerbaciones 
• Teofilina: Tiene poco efecto en asma y muchos efectos colaterales teniendo un estrecho 
margen terapéutico que puede amenazar la vida 
• Según la Guía GINA 2019 el manejo de los niños de 5 años y jóvenes se realiza basado en una 
serie de pasos basado en la sintomatología que el paciente tiene 
 
• La guía actual de GINA clasifica los pasos en 4 
o Paso 1: La opción preferida es el uso de B2 agonistas de acción corta 
o Paso 2: Se recomienda en este paso el uso de Agonistas B2 de acción corta y la adición 
de dosis bajas de esteroides orales para el control del asma y usarlos por al menos 3 
meses 
o Paso 3: Adicional al tratamiento controlador requieren como terapia de primera línea 
doblar la dosis del esteroide (Dosis de ICS moderados) 
o Paso 4: Continuar con el tratamiento controlador y referir a un experto para 
investigación es la opción preferida y otras opciones a considerar incluyen el 
incremento de ICS, uso de terapia LTRA y adición de teofilina o tratamiento anti IgE 
(Omalizumab) 
 
 
• La GPC divide los pasos en 5 
 
DOSIS DE ESTEROIDES INHALADOS 
 
CONTROL DEL ASMA 
• Los pacientes que están en manejo farmacológicoy no farmacológico requieren un 
seguimiento para determinar que la terapia es adecuada y se basa en la calidad y la frecuencia 
de los síntomas 
 
CUANDO NO ES ASMA 
• Hay algunas características clínicas que disminuyen la probabilidad de este diagnóstico, como 
son 
 
 
• Cuando se sospecha que el asma NO es el causante de la sintomatología se puede agrupar los 
diferentes diagnósticos en 3 grandes grupos 
o Vía aérea superior 
▪ Laringomalacia 
▪ Parálisis de cuerdas vocales 
▪ Fenómenos obstructivos 
o Obstrucción de las grandes vías aéreas 
▪ Anomalías congénitas de la tráquea y bronquios principales como 
traqueomalacia, broncomalacia y estenosis traqueal 
▪ Anillos vasculares o membranas laríngeas 
▪ Cuerpo extraño en tráquea o bronquios 
▪ Adenopatías 
▪ Tumores 
o Obstrucción de las pequeñas vías aéreas 
▪ Enfermedad aspirativa 
▪ Bronquiolitis obliterante 
▪ Fibrosis quística 
▪ Displasia broncopulmonar 
▪ Discinesia ciliar primaria 
▪ Cardiopatías congénitas 
SIEMPRE CON LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS PENSAR QUE NO ES ASMA