MENOPAUSIA ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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MENOPAUSIA ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• La Menopausia es el cese de ciclos menstruales seguido de la perdida de actividad folicular 
ovárica 
• La menopausia puede ser espontanea o iatrogénica 
• El punto de corte para hablar de menopausia es de 12 meses de amenorrea sin ninguna otra 
causa patológica o fisiológica obvia 
• Ocurre a una edad promedio de 51 años en mujeres normales 
• Es el reflejo de un agotamiento folicular ovárico completo o casi completo, acompañado de 
Hipoestrogenemia y altas concentraciones de FSH 
• La menopausia antes de los 40 años se considera anormal y se conoce como insuficiencia 
ovárica primaria 
• La Menopausia iatrogénica puede ocurrir por la remoción de ambos ovarios en 
procedimientos quirúrgicos, o por falla ovárica en radioterapia o quimioterapia. 
ESTADIFIACIÓN DE MENOPAUSIA 
• El sistema de clasificación STRAW (Stages of reproductive aging workshop) se desarrolló a 
partir de datos obtenidos de estudios de Cohortes 
• Se considera el estándar de ORO para caracterizar el envejecimiento reproductivo desde los 
años reproductivos hasta la menopausia 
• Incluye criterios para los años reproductivos, transición menopaúsica, perimenopausia, 
periodo menstrual final y posmenopausia 
• Puede ser útil en el entorno clínico para que los pacientes y médicos evalúen 
▪ El potencial de fertilidad 
▪ Las necesidades anticonceptivas 
▪ Necesidad de terapia hormonal 
• Es un sistema de estatificación útil en obesas fumadoras y en todas las regiones 
• La edad no es un criterio para definir menopausia 
• Mujeres con Insuficiencia Ovárica prematura son aquellas menores de 40 años, 4 meses de 
amenorrea y 2 mediciones de FSH (No es posible encajarlas en el STRAW) 
• El STRAW no es aplicable a mujeres con histerectomía o ablación endometrial, y en estas 
pacientes solo se puede evaluar con marcadores séricos 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Se estima que la edad promedio de 
aparición de la menopausia natural 
son los 48-52 años en la mayoría de 
las naciones que participan en los 
estudios estadísticos 
• El tiempo es usualmente menor en 
África, Latinoamérica y medio 
oriente 
• Los síntomas vasomotores se 
presentan durante y después de la 
menopausia en la mayoría de ellas 
• En Colombia se estima que es 
alrededor de los 48 +/- dos años 
MECANISMOS Y FISIOPATOLOGÍA 
Factores que influencian en la menopausia 
Factores Genéticos 
• Hay una gran relación entre factores genéticos, epigeneticos, socioeconómicos y en los 
estilos de vida que influyen en la aparición de esta entidad 
• Se estima que la heredabilidad en la menopausia oscila entre el 30-85% 
• Aproximadamente el 50% de la variabilidad en la presentación de la edad es explicada por 
factores genéticos 
• Se ha encontrado que la edad en la aparición de la menopausia está fuertemente asociada 
a la edad de la madre de la menopausia 
Período de vida ovárico y pérdida de folículos. 
• Los ovarios y los folículos son determinantes en la aparición de la menopausia 
• El número de células foliculares está determinado antes del nacimiento cuando los oocitos 
se expanden hasta un máximo de 6-7 millones en le gestación 
• Los oocitos rápidamente terminan en apoptosis y queda una población de 
aproximadamente 700 mil al nacimiento y 300mil en la pubertad 
• La apoptosis continúa durante los 400-500 ciclos menstruales en un periodo de vida normal 
• La vida media de estas células ocurre a los 45-55 años 
• Las células de la granulosa y la Teca secretan esteroides sexuales y son determinantes en la 
conducción del ciclo menstrual 
Eventos Neuroendocrinos 
• La función del eje Hipotalamo-Hipofisis presenta importantes cambios durante la transición 
menopaúsica 
• Estas modificaciones hacen parte del declive de la función ovárica donde hay un incremento 
de la FSH con el declive de la producción de estrógenos 
 
• La menopausia es la consecuencia de la perdida de función ovárica. Este es el paso final en 
una larga e irregular cascada de eventos que toma lugar a nivel neurológico y en ovarios. 
 
DISMINUCIÓN DE ESTROGENOS Y AUMENTO DE LA FSH 
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA 
• La transición menopaúsica comienza en promedio cuatro años antes del último periodo 
menstrual e incluye una serie de cambios fisiológicos que pueden afectar la calidad de vida 
de la mujer 
• Se caracteriza por ciclos menstruales irregulares y marcadas fluctuaciones hormonales, a 
menudo acompañadas de sintomatología que puede afectar la calidad de vida 
Síntomas Vasomotores 
• Son los síntomas más comunes durante la transición menopaúsica 
• Calor súbito con vasodilatación que dura 1-5 minutos y presentan 
diaforesis 
• Es más frecuente y con mayor severidad en pacientes que presentan 
Raza negra, obesidad central y tabaquismo 
• Esta sintomatología puede generar trastornos del sueño y del estado de 
ánimo 
• Aproximadamente el 75-80% de las mujeres experimenta Trastornos 
del sueño, Depresión y Sequedad vaginal 
• El revestimiento epitelial de la vagina y de la uretra son tejidos 
dependientes de estrógeno, y la deficiencia de estrógeno conduce al 
adelgazamiento del epitelio vaginal; Resulta en Atrofia vaginal que 
causa síntomas de sequedad, picazón y a menudo dispareunia. 
• Existen síntomas irritativos urinarios sin presencia de bacterias dado el 
hipoestrogenismo 
• Hay perdida de grosor de labios mayores y menores 
• Palidez de la mucosa vulvar y vaginal 
• Por la resequedad de la mucosa se puede dar prurito y entonces pensar que el prurito NO 
siempre es por infecciones fúngicas 
Función sexual 
• La deficiencia de estrógeno conduce a disminución en el flujo de sangre a la vagina y la vulva, 
esto causa importante disminución en la lubricación vaginal y disfunción sexual en mujeres 
menopaúsicas 
Cambios Cognitivos 
• Las mujeres a menudo presentan problemas con la perdida de la memoria y la dificultad 
para concentrarse y esto es dado por la importancia del estrógeno para la función cognitiva. 
CONSECUENCIA DE LA DEFICIENCIA DE ESTROGENOS 
• Pérdida ósea 
o La pérdida ósea comienza durante la transición menopaúsica 
• Enfermedad cardiovascular 
o El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta después de la 
menopausia, que se cree se debe al menos en parte a la deficiencia de 
estrógenos, donde se da un aumento del estrés oxidativo que contribuye a la 
enfermedad ateroesclerótica 
o La menopausia NO es el único determinante dado que hay condiciones como la 
actividad física y los buenos hábitos de vida 
 
 
• Demencia 
o Los estrógenos limitan la respuesta inflamatoria en el SNC 
que evita daños asociados a Demencia 
• Artrosis 
• Composición corporal 
o Generalmente ganan masa grasa y pierden masa magra 
PERO no hay una clara asociación que explique que la menopausia genera obesidad 
 
DIAGNÓSTICO 
• El diagnóstico es CLÍNICO 
• En mujeres sanas mayores de 45 años 
• Se hace el diagnóstico de la transición menopaúsica o ´´perimenopausica´´ sobre la base de 
un cambio en el intervalo menstrual con o sin síntomas de menopausia 
NO SE REQUIERE concentraciones altas de FSH para hacer el diagnostico 
• Actualmente no hay un método confiable para predecir el periodo menstrual final pero la 
estatificación de STRAW podría ayudar a predecirlo 
• Se diagnostica la menopausia como 12 meses de amenorrea en ausencia de otras causas 
biológicas o fisiológicas 
Mujeres entre 40-45 años 
El diagnóstico de la transición menopaúsica y la menopausia es el mismo para las mujeres mayores 
de 45 años, excepto que el primero debe descartarse otras causas de disfunción del ciclo menstrual 
Menores de 40 años 
Mujeres en este grupo de edad con un cambio en el intervalo menstrual y los síntomas de la 
menopausia no deben ser diagnosticadas ni con transición ni con menopausia. TIENEN insuficiencia 
ovárica prematura y requieren otros estudios 
Usar FSH SÓLO en 
• Mujeres de 40-45 años consíntomas 
• Mujeres menores de 40 años con sospecha de insuficiencia ovárica prematura 
• SOLO si no están tomando ACOS o altas dosis de Progestágenos 
Resultados por encima de 25-40 UI/L marcarán un signo de insuficiencia ovárica 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Tirotoxicosis 
• Medicamentos como bloqueadores 
de canales de calcio o ácido 
nicotínico 
• Tumores productores de hormonas 
• Feocromocitoma 
• Síndrome paraneoplasico 
PARACLÍNICOS 
Debe recordarse que las mujeres con 
menopausia se debe establecer el riesgo 
cardiovascular y osteoporosis y exámenes 
que busquen tamizar para enfermedades neoplásicas 
• Mamografía 
• Citología cérvico- vaginal 
• Perfil lipídico 
• Glicemia 
• FRAX para definir si requieren Densitometría 
TRATAMIENTO 
• El manejo de la menopausia implica usualmente controlar los síntomas vasomotores, la 
afectación del sueño y el deterioro de la calidad de vida 
• Múltiples opciones de manejo hormonal y no hormonal 
Manejo de síntomas vasomotores 
• La terapia de reemplazo hormonal tiene beneficios y riesgos 
• Estrógenos y Progesterona en mujeres con Útero, siendo la adición de progestágenos con 
el fin únicamente de proteger el endometrio en las mujeres con útero para evitar una 
proliferación del endometrio 
• Estrógenos solos en mujeres sin útero 
• El uso de SSRI o la Clonidina como primera línea de tratamiento resulta efectivo 
• Hay alguna evidencia que las isoflavonas pueden disminuir los síntomas vasomotores 
Manejo de síntomas psicológicos 
• Se considera la Terapia de reemplazo hormonal una opción con moderada evidencia 
• Terapia cognitiva 
Manejo de la Atrofia urogenital 
• Estrógenos vaginales incluidos los de TRH de forma continua puede mejorar los síntomas 
• Lubricantes pueden ser usados solos o en adición a estrógenos vaginales 
 
 
 
BENEFICIOS Y RIESGOS DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL 
 
RECUENTO HISTORICO 
• En el pasado, a menudo se prescribía la TRH para la prevención de la enfermedad coronaria 
y la osteoporosis 
• Según datos epidemiológicos que demuestran un efecto protector del estrógeno en el 
corazón y huesos 
• Los datos del WHI (Iniciativa de salud para la mujer) evidenciaron en dos ensayos de TRH 
(Estrógeno sin oposición y terapia continua) en 27 mil mujeres posmenopáusicas una serie 
de resultados adversos como 
▪ Enfermedad coronaria 
▪ ACV 
▪ TEV 
▪ Cáncer de mama
• Muchos grupos de expertos sugieren TRH 
para mujeres posmenopausias más 
jóvenes con síntomas moderados a graves 
y sin contraindicaciones para el uso de 
estrógenos 
• Debe estratificarse el riesgo beneficio de 
usar esta terapia, así como la vía de 
elección o alternativas 
• En la actualidad se recomienda la TRH por 
el menor tiempo posible en la menor dosis 
posible 
• Otros estudios han tratado de dilucidar el 
beneficio de la terapia de reemplazo 
hormonal como 
o Estudio de las enfermeras Nurses 
Health Study NHS 
o Estudio del millón de mujeres 
o SWAN Study of Women´s Health Across the Nation´s 
EFECTOS DE LA TERAPIA HORMONAL 
• Hay efectos que han sido marcados en todos los estudios donde el reemplazo hormonal ha 
demostrado aumento de 
o Enfermedad tromboembolica 
• Se ha demostrado que hay mejoría en 
o Fracturas osteoporoticas 
o Menores eventos de cáncer colorrectal, aunque NO es lo suficientemente fuerte 
para recomendarla como prevención del a enfermedad 
• Hay también desenlaces contradictorios como 
o Cáncer de mama 
o Enfermedad cardiovascular la cual está altamente ligado a las condiciones propias 
de la mujer y sus factores de riesgo por hábitos de vida y comorbilidades como DM, 
HTA, DLP 
¿QUÉ MUJERES TRATAR? 
• La mujer que lo requiera por la intensidad de los síntomas 
• Sin contraindicaciones absolutas 
o Cáncer de mama activo o en los últimos 5 años 
o Antecedente de Enfermedad cardiaca establecida 
o Antecedente de Enfermedad tromboembolica 
• Elegir de acuerdo a las necesidades de la mujer entre las múltiples opciones de tratamiento 
OPCIONES 
• Explicaciones 
• Una mujer adecuadamente informada y con un adecuado laboratorio para establecer 
riesgo cardiovascular puede con explicación entender que es algo transitorio 
• Nutricional 
o El consumo de dieta disminución de peso y actividad física mejoran 
notablemente la paciente con impacto en su determinante corporal 
• Fito estrógenos 
o Podrían ser útiles la recomendación de los derivados de la soya, puede ser un 
efecto placebo y si la mujer siente que mejora sus síntomas NO decirle a la 
paciente que suspenda el tratamiento 
o El efecto placebo podría ser hasta del 40% 
• Terapia hormonal 
• Inhibidores de recaptación de serotonina 
• Medidas no farmacológicas 
o Yoga 
o Acupuntura 
OPCIONES ACTUALES EN TERAPIA HORMONAL 
• Hay dos esquemas de administrar la terapia hormonal oral 
o Cíclico 
▪ Estrógenos diarios 
▪ progesterona (10 días del mes) para descamación del endometrio y un 
sangrado que simule una menstruación 
o Continuo 
▪ Estrógenos de forma diaria 
▪ Progesterona diaria a dosis menores de 
2.5mg/día y es continua lo que evita la 
menstruación generando mejoría en síntomas 
sin experimentar el sangrado menstrual 
• Parche transdermico 
o Evita el metabolismo de primer paso y menores efectos 
hepáticos y en el metabolismo de lípidos 
o Es la terapia GOLDSTANDAR en la terapia de reemplazo hormonal 
adicionado a una progestina vía intravaginal que me permita proteger el 
endometrio de los estrógenos 
• Tratamiento tópico 
o Pacientes que solo tienen síntomas urogenitales se beneficia del uso de 
estrógenos conjugados por crema 
 
• Medicamentos de Psiquiatría 
o Los ISRS y los inhibidores de 
recaptación de noradrenalina tienen 
efectos a nivel central con mejoría 
de los síntomas vasomotores sin 
efecto a nivel urogenital 
▪ Paroxetina 
▪ Venlafaxina