ANTICONCEPCIA_N EN SITUACIONES ESPECIALES ACTUALIZACIA_N 2019-2020

Vista previa del material en texto

ANTICONCEPCIÓN EN CASOS ESPECIALES ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• Se estima que se las mujeres que no quieren 
procrear utilizaran métodos anticonceptivos 
eficaces, cada año se podrían evitar no menos 
de 100 000 muertes maternas según la OMS 
• En Colombia el nivel de fecundidad ha 
disminuido de 6.7 hijos en los años 60 a 2.0 en 
2015, pero la fecundidad es mayor en la zona 
rural, en las regiones menos desarrolladas y en 
los menores niveles de educación 
• La fecundidad en la adolescencia es un 
problema actual de salud pública en el país 
llegando al máximo nivel en el 2005 con un 
20.5% de adolescentes embarazadas y 
disminuyendo a 17.4% en 2015 
• Aunque hay una tasa importante de 
reducción global de fecundidad se ha 
evidenciado que algunas subpoblaciones aun 
la tasa de fecundidad sigue siendo grande 
o Zona rural 
o Regiones menos desarrolladas 
o Quintiles más bajos de riquez 
o Menor nivel de educación 
EFICACIA DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS 
• Los métodos anticonceptivos modernos han contribuido al control de la fecundidad y a evitar 
embarazos no deseados 
• Se encuentra que los métodos LARC tienen la MAYOR EFICACIA ANTICONCEPTIVA 
• El uso típico es igual al uso perfecto en los LARC a diferencia de los anticonceptivos orales o 
los inyectables 
• El uso perfecto de los anticonceptivos orales es de 0.3 pero el uso típico es de 8 lo que equivale 
a que de 100 mujeres que usan el método 8 podrían embarazarse por año 
 
• Los anticonceptivos reversibles de larga duración, conocidos como LARC por sus siglas en 
inglés (Long-Acting Reversible Contraceptives) ofrecen muchas ventajas frente a otros 
métodos reversibles 
• Se ha demostrado 
o Mayor efectividad 
o Mayor costo efectividad 
o Mejor nivel de satisfacción 
o Mayor continuidad 
• Los LARC incluyen los dispositivos 
intrauterinos como 
o DIU 
o T de Cobre 
o Endoceptivo con 
Levonorgestrel 
o Implantes subdérmicos 
ESTUDIO CHOICE 
• Es una cohorte prospectiva que incluyó 9256 participantes a quienes se les dio consejería y se 
les administró el método de preferencia 
• Se encontró que aquellas que usaban píldoras, parches o anillo vaginal presentaron tasas de 
embarazo involuntario más altas que quienes usaron LARC 
 
• En Colombia el método reversible más usado entre las mujeres unidas (Pareja estable) fue 
o Inyección 14.2% 
o DIU 4.7% 
o Implante subdérmico 5.4% y 8.1% en las mujeres sexualmente activas sin pareja 
CATEGORIA OMS 
• La OMS genera una clasificación por categorías sobre el uso y los riesgos del uso de 
anticonceptivos, de acuerdo con los riesgos encontrados en diferentes estudios y a partir de 
esas categorías, se le da al médico la opción de escoger anticonceptivos según la paciente que 
esté al frente 
• Los criterios médicos de elegibilidad para el uso de contraceptivos de la OMS son una guía 
para el uso de contraceptivos basada en la evidencia científica disponible, y con cada 
condición médica o característica médicamente relevante ubican los diferentes métodos 
contraceptivos en una de las siguientes cuatro categorías: 
o Categoría 1: condición para la cual no existe restricción para el uso del método 
contraceptivo. 
o Categoría 2: condición donde las ventajas de usar el método generalmente superan 
los riesgos teóricos o probados. 
o Categoría 3: condición donde los riesgos teóricos o probados usualmente superan las 
ventajas de usar el método. 
o Categoría 4: condición que representa un riesgo para la salud inaceptable si se usa el 
método anticonceptivo 
 
TIPOS DE IMPLANTES 
• El primer implante introducido en el mercado fue Norplant el cual ya no se encuentra 
disponible 
• Luego aparece Norplant II que contenía dos capsulas de Levonorgestrel 
• En 1990 se desarrolla el Jadelle 
• En 1996 aparece el Implanon 
• En Colombia está disponible el Jadelle y el implanon, pero solo está en el POS el Jadelle 
• Tiene una protección contraceptiva por estudios de hasta 5 años sin embargo se recomienda 
cambiarlo cada 3 años por recomendación de la casa comercial 
 
 MECANISMO DE ACCIÓN 
• Existen 3 mecanismos 
o Inhibición de la ovulación al suprimir la elevación de mitad del ciclo de la LH 
o Espesamiento de moco cervical y disminución del moco cervical 
o Supresión por la progestina de la maduración cíclica del endometrio causando atrofia 
• Las usuarias de implante con levonorgestrel son usualmente anovulatorias excepto al 5to año 
y con IMC elevado 
• Los implantes NO suprimen la secreción de FSH y por lo tanto No suprimen la síntesis de 
estrógenos por eso NO se asocian con osteoporosis como si ocurre con el trimestral de 
deposito 
EFECTIVIDAD 
• Los implantes son actualmente el método contraceptivo MÁS EFECTIVO, con un índice de 
Pearl (número de fallas por 100 mujeres usando el método en un año) de 0,1 lo que se traduce 
en que ocurre un embarazo involuntario entre cada 1.000 mujeres que usan implantes en un 
año 
• Las pocas fallas que han ocurrido con los implantes son debidas a 
• No inserción del implante 
• Momento incorrecto de inserción 
• Interacciones medicamentosas 
• Expulsión del implante 
• Las mujeres con peso mayor de 80Kg debería reemplazar el implante Jadelle luego de 
4 años 
• El Implanon NO disminuye su efectividad en las mujeres obesas durante el tiempo estipulado 
de 3 años 
• Existen algunos medicamentos que pueden interaccionar y que podrían disminuir su efecto 
por lo tanto considerar el uso de otros anticonceptivos 
MOMENTO DE APLICACIÓN DEL IMPLANTE 
• El implante puede aplicarse en cualquier momento mientras el embarazo pueda ser 
razonablemente excluido 
• Si se aplica en los primeros siete días del ciclo menstrual NO requiere método de respaldo, lo 
mismo que si se aplica inmediatamente posparto o posaborto 
• Puede ser colocado en el posparto en mujeres que lactan y NO interfiere en la iniciación o 
continuación exitosa de la lactancia ni en el crecimiento y desarrollo del bebé 
• Si NO es colocado en los primeros siete días del ciclo, o en las primeras cuatro semanas 
posparto en mujeres que no estén lactando o en los primeros siete días posaborto, la mujer 
deberá usar un método contraceptivo de respaldo (que puede ser preservativo) o 
abstinencia los primeros siete días luego de la inserción. 
• Si el embarazo no puede ser razonablemente excluido y la mujer no está menstruando se 
deberá realizar prueba de embarazo previa a la inserción 
 CONTRAINDICACIONES 
• Los implantes de progestágenos son seguros en la mayoría de las mujeres 
• Según los criterios de elegibilidad, los implantes se sitúan en la categoría 1 y 2 en la 
mayoría de las condiciones, es decir, que se pueden utilizar sin contraindicación, y 
solo en algunas condiciones son categoría 3 y 4, por lo que estaría contraindicado 
su uso. 
• Se consideran como categoría 3 en 
o Trombosis venosa profunda aguda o tromboembolismo pulmonar agudo 
o Lupus con anticuerpos antifosfolípidos positivos (o desconocidos) 
o Hemorragia uterina anormal inexplicada (sin diagnóstico) 
o Adenoma hepatocelular (benigno) o hepatoma (maligno) 
o Cirrosis severa (descompensada) 
o Antecedente personal de cáncer de mama sin recurrencia en los últimos cinco años. 
o En mujeres con antecedente de enfermedad cardíaca isquémica, accidente 
cerebrovascular o migraña con aura, los implantes son categoría 2 para iniciarlos, pero 
si se desarrollan estas condiciones durante el uso son categoría 3 para continuarlos. 
• La única condición para la cual el implante es categoría 4 es el cáncer de mama ACTUAL. 
EFECTOS SECUNDARIOS 
• Los principales efectos secundarios de los implantes son los cambios en el patrón de 
sangrado menstrual 
• Sangrado irregular impredecible y prolongado el cual ocurre en los primeros 3 meses, pero 
puede tardar hasta un año 
• Para el tratamiento del sangrado irregular en usuarias con implante subdérmicoexisten varias 
opciones como 
o Aines 
o Acos 
o Antifibrinolíticos 
o Inhibidores de matriz de metaloproteinasas 
 
 
• Actualmente el implante subdérmico es el método contraceptivo MAS EFECTIVO de larga 
duración y con pocas contraindicaciones 
 
 
 
ANTICONCEPCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES 
 INTRODUCCIÓN 
Se han realizado en los últimos años esfuerzo importantes para la reducción de la mortalidad materna 
lográndolo en el ámbito de las muertes directas 
• La disminución en las muertes indirectas NO ha sido tan efectiva y están dadas muchas de 
ellas por enfermedades crónicas preexistentes 
• La estrategia que ha logrado ser más efectiva para reducir esta muerte es la anticoncepción y 
la atención preconcepcional 
• En Colombia la mitad de los embarazos NO son planeados y por ello la recomendación es 
siempre indagar y brindar asesoría sobre el embarazo 
• Los lineamientos de las RIAS recomiendan realizar la consulta al menos un año antes de 
planear la gestación y en caso de no querer embarazo en esa primera consulta formular 
método anticonceptivo 
• Existen algunas condiciones donde el cuidado preconcepcional es una herramienta útil y 
fundamental para disminuir las complicaciones en futuros embarazos 
ANTICONCEPCIÓN POSPARTO 
• El 95% de las mujeres entre 0-12 meses posparto quieren espaciar el embarazo siguiente a 24 
meses, pero el 70% NO usa métodos anticonceptivos 
• Actualmente en las guías y las RIAS se incluye el método anticonceptivo en el control prenatal 
inmediatamente después del posparto 
• Puede evitar más del 30% de la mortalidad materna y del 10% de la mortalidad infantil si se 
logra espaciar los embarazos con intervalos de más de 2 años 
• El mayor riesgo de mortalidad infantil se da cuando los intervalos entre el parto y el embarazo 
siguiente sin muy breves (Menor de 12 meses) 
• Si todas las parejas esperaran 24 meses para volver a concebir, la mortalidad de los niños 
menores de 5 años disminuiría 
• En las pacientes posparto inmediato y posaborto el método de planificación IDEAL es LARCS 
o Dispositivos intrauterinos como la T de cobre o el hormonal conocido como Mirena 
o Implantes Subdérmicas como el Jadelle y el Implanon 
• En el posparto inmediato definido como aquel menor de 6 semanas 
• los implantes son categorías 1 y 2 y la mini píldora de solo progestágeno es categoría 1-2 
• El DIU es el método ideal en el posparto inmediato menor de 48 horas y mayor de 4 semanas 
• El DIU entre las 48 horas y las 4 semanas posparto es categoría 3 por lo tanto NO se debería 
usar por la alta tasa de explusión 
• El DIU tiene una CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA que lo pone en categoría 4 es la sepsis 
puerperal 
• El uso de la ampolla de Acetato de Medroxiprogesterona (3 meses) según las guías europeas 
es categoría 2 y la OMS es categoría 3 dado que hay un riesgo de afectar la lactancia materna 
y no se sabe la asimilación del bebé ante el paso del medicamento a la leche materna 
• Idealmente usar métodos de larga acción en las pacientes posparto, pero si no hay 
disponibilidad se podría usar el acetato de medroxiprogesterona porque los estudios son de 
baja calidad y no permiten esclarecer si SI hay efectos deletéreos sobre el bebé 
• El momento ideal de la inserción del DIU es el pos-placentario 
• La inserción del DIU según guías del 2018 es el POS-PLACENTARIO luego de salir placenta y 
verificar que no hay un segundo producto 
 
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA 
• Hay 3 métodos para el uso de la anticoncepción de emergencia 
o Levonorgestrel (96 horas) 
o Ulipristal (120 horas) 
o Dispositivo Intrauterino 
DOSIS ORALES 
• Levonorgestrel 1.5mg VO en dosis única 
• levonorgestrel 0.75mg VO C/12horas 
• Ulipristal 30 MG VO en dosis única 
DIU MECANISMO DE ACCIÓN 
• El DIU es otro método de anticoncepción de emergencia 
que adicional funciona como método de larga acción y 
debe ser ofrecido a las pacientes con relaciones sexuales 
no protegidas que asisten buscando una herramienta de 
anticoncepción de emergencia 
• Altera la motilidad, viabilidad y reacción acrosomal de los 
espermatozoides 
• Tiene un posible efecto ovicida sobre el huevo fertilizado y 
adicional genera un ambiente tóxico para la implantación 
• NO ES UN MÉTODO ABORTIVO 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LNG Y ULIPRISTAL 
• Evitan o aplazan la ovulación 
• Se evita la ruptura de un folículo mayor de 18mm en el 59% de los ciclos con Ulipristal y 
el 12% de ciclos con Levonogestrel demostrando mayor efectividad con el Ulipristal 
• Afecta Endometrio- Trompa y esperma 
• Depende del momento donde ocurre la relación sexual de riesgo 
se da la efectividad de la anticoncepción de emergencia 
o Si se usa cerca al día 14 (Ovulación) donde inicia el pico de 
LH el levonogestrel NO es tan efectivo 
o El Ulipristal SI funciona incluso si se inicia el Pico de LH 
o El DIU funciona en CUALQUIER parte del ciclo donde se 
realizó la actividad sexual 
• En Obesidad se ha evidenciado una tendencia a la reducción de la 
efectividad de la anticoncepción con el uso de Levonogestrel, 
aunque en la ACTUALIDAD NO hay estudios que definitivamente 
afirmen esta hipótesis se considera que el Ulipristal es más 
efectivo 
• El primer método de elección en las mujeres obesas actualmente es la T DE COBRE 
• Algunos autores consideran dar una dosis mayor (Doble de dosis) 3mg de Levonogestrel 
cuando no se dispone de los otros métodos anticonceptivos de emergencia 
 
 
• Primera elección DIU 
• Segunda elección Ulipristal 
• Tercera elección Levonogestrel 
• Cuarta elección Método Yuzpe (No se usa 
actualmente y es el uso de anticonceptivos 
combinados a dosis muy altas) 4 tabletas de 
30mcg que se repiten a las 12 horas 
 
SEGUNDA RELACIÓN SIN PROTECCIÓN EN UN MISMO CICLO 
• Hay una probabilidad 4 veces mayor de quedar embarazada 
• Se recomienda la abstinencia o métodos de barrera hasta la próxima menstruación o el inicio 
inmediato de un método anticonceptivo regular el cual es el método ideal 
• Cuando se usa el Ulipristal como método anticonceptivo y se planea iniciar anticoncepción 
regular se debe esperar al menos 5 días, ya que al usar una pastilla anticonceptiva sola o 
combinada al día siguiente puede reducir la capacidad del Ulipristal en retrasar la ovulación y 
disminuir su eficacia 
NO SE DISMINUYE LA EFECTIVIDAD AL USAR REPETIDAMENTE LOS ANTINCONCEPTIVOS DE 
EMERGENCIA SIN EMBARGO ES MENOS EFICAZ QUE CUALQUIER MÉTODO DE ANTICONCEPCIÓN 
REGULAR 
EDADES MAYORES DE 40 AÑOS 
• Para la OMS según criterios de elegibilidad NINGÚN MÉTODO ESTÁ CONTRAINDICADO 
• Todos los métodos incluso los combinados pueden usarse en mayores de 40 años 
 
• Deben evaluarse otras condiciones que la paciente tenga como 
o Obesidad 
o Tabaquismo 
o Historia familiar de TVP 
o Beneficios No contraceptivos 
• Por la edad pueden ser ya tener HTA, DM, 
Cáncer por lo que debe realizarse una buena 
historia clínica 
• La anticoncepción DEBE ofrecerse hasta la 
menopausia la cual es definida como la 
ausencia de menstruación por mínimo 12 
meses 
• Debe tenerse en cuenta que, si se ofrecen los 
anticonceptivos orales combinados, las progestinas sobre todo de tercera generación tienen 
mayor riesgo de TVP, situación que no sucede con tanta frecuencia con el levonogestrel 
HASTA CUANDO USAR 
• Los métodos combinados deben ser sustituidos luego de los 50 años dado que se aumentan 
los riesgos cardiovasculares y de trombosis al igual que si se usa inyectable de solo 
progestágeno 
• Los LARCS se pueden usar hasta los 55 años sin problemas, pero podría medirse la FSH para 
determinar si se puede dejar más tiempo (1 año) o mas tiempo 
 
MIGRAÑA 
• Las pacientes con Migraña son la subpoblación más difícil en la asesoría anticonceptiva 
• Si la paciente con migraña está en la categoría de migraña con aura se CONTRAINDICAN 
TODOS los anticonceptivos combinados por el aumento del riesgo de ECV de 2-4 veces 
• La pacientecon migraña puede aumentar el dolor con el uso de anticonceptivos de solo 
progestinas 
• Muchas pacientes NO toleran el dispositivo por lo cual se hace complejo su abordaje 
• La prevalencia de migraña puede ser del 26% siendo 1/3 la migraña con aura 
• Debe recordarse que hay un sobrediagnostico de migraña en las mujeres y muchas son 
consideradas sin cumplir criterios para la patología por lo que el diagnostico debe hacerse por 
neurología 
• Los métodos anticonceptivos combinados en las mujeres con cefalea según la OMS son 
 
• Los implantes Subdérmicos podrían usarse y son categoría 2 
• El DIU es el método de elección dado que no tiene estrógeno que 
aumenta el riesgo de ECV ni progestágenos que aumentan la 
Cefalea 
DIABETES MELLITUS 
• El número de mujeres en edad reproductiva ha aumentado de forma 
importante en los últimos 30 años especialmente la DM2 en gran parte por la epidemia de 
obesidad 
• La Atención preconcepcional de mujeres con DM es la que más evidencia tiene de mejoría en 
resultados maternos como perinatales 
• Los hijos de madres con Diabetes pregestacional tienen mayor riesgo de malformaciones 
fetales, con incidencia del 6-10% siendo los sistemas más afectados 
o Cardiovascular 
o Sistema nervioso central 
o Gastrointestinal 
o Genitourinario 
o Musculoesquelético 
• Las malformaciones de los anteriores sistemas representan el 50% de la mortalidad perinatal 
• Se estimó en revisiones de la literatura que el aumento de 1 punto en la HbA1c aumentaba 
el riesgo de complicaciones en 5-6% 
• Se recomienda que la HbA1c esté por debajo de 6.5% previo al embarazo incluso por debajo 
de 6% 
• LAS MEDIDAS MÁS EFECTIVAS PARA LA REDUCCIÓN DE MALFORMACIONES SON EL CONTROL 
DE LA GLUCEMIA Y LA ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO A 0.4MG/DÍA POR LOS MENOS 3 
MESES ANTES DE LA GESTACIÓN 
• Debe hacerse evaluación completa de complicaciones asociadas como nefropatía, retinopatía 
neuropatía y realizar EKG sin lleva más de 10 años con la enfermedad o hay HTA asociada 
• A las mujeres que NO deseen un embarazo o que no tenga control adecuado de la glicemia se 
debe garantizar un anticonceptivo seguro 
• Las mujeres con DM pueden usar CUALQUIER método anticonceptivo incluyendo los métodos 
combinados excepto según los criterios de elegibilidad de la OMS cuando son 
o Mujeres con enfermedad mayor a 20 años o enfermedad vascular 
• El método ideal debe ser los dispositivos intrauterinos DIU y los implantes Subdérmicos 
 
 OBESIDAD 
• Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo, entre 
ellos: 
o Diabetes gestacional 
o Trastornos hipertensivos 
o Distocias 
o Macrosomía 
o Embarazos prolongados 
o Muerte fetal 
o Cesárea y parto instrumentado. 
o Los fetos tienen mayor riesgo de 
malformaciones en relación directa 
con el índice de masa corporal (IMC), 
especialmente cardíacas y del sistema nervioso central. 
• Muchas de las mujeres obesas, no acceden a un control preconcepcional, en parte por 
desconocimiento de su riesgo. 
• Aunque existe poca evidencia de la efectividad de las acciones preconcepcionales en la 
mujer con obesidad, se sabe que reducir el peso, es uno de los cambios en el estilo de vida 
más importantes que una mujer puede hacer en la etapa preconcepcional y, se 
recomienda que las mujeres en edad reproductiva hagan intervenciones para: 
o mantener el peso adecuado y estilos de vida saludable, independiente de su 
deseo obstétrico. 
▪ La cantidad de peso que se debe perder para reducir los riesgos no está 
clara. Pero algunos autores reportan que reducciones tan pequeñas como 
el 10% en el IMC se asocian con reducción del 10% en el riesgo de 
preeclampsia, diabetes gestacional, macrosomía y muerte fetal 
• En general, las mujeres obesas pueden usar cualquier método anticonceptivo, aunque, a 
diferencia de la OMS, las guías del Reino Unido clasifican los métodos combinados para 
las mujeres con IMC ≥35 kg/m2 como categoría 3 por el aumento de riesgo de trombosis. 
• Se debe tener en cuenta que el implante de levonorgestrel debe cambiarse a los cuatro 
años si el peso es superior a los 80 kg. 
 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 
• Es la primera causa de muerte materna en los países desarrollados. Además, es considerada 
la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica. 
• El riesgo de enfermedad cardiovascular en el embarazo ha aumentado, debido al aumento en 
la edad de las mujeres para embarazarse. El embarazo aumenta el riesgo de mortalidad y de 
morbilidad en las pacientes con cardiopatía preexistente. 
• En el pasado, a la mayoría de las mujeres con cardiopatía se les aconsejaba no embarazarse, 
actualmente debido al progreso en el manejo de estas enfermedades, se ha permitido que 
muchas mujeres logren embarazos exitosos. 
• El cálculo del riesgo materno en un futuro embarazo depende principalmente de la 
clasificación funcional de la New york Hearth Association (NYHA) mujeres con estado 
funcional II en general tienen buen pronóstico, mientras que aquellas con clase funcional ≥ III, 
que tienen un compromiso significativo, deben tener un método anticonceptivo seguro hasta 
que pueda mejorarse su estado funcional. 
 
• Cuando nos enfrentemos con una paciente que no desee embarazo, que tenga alto riesgo 
para este o en quien debe optimizarse su condición previamente, se deben garantizar 
• métodos anticonceptivos altamente eficaces. 
• Los métodos reversibles de larga acción se consideran seguros en estas pacientes. 
• Se debe tener en cuenta para la inserción de dispositivos intrauterinos en mujeres con 
condiciones cardíacas complejas, arritmias o cardiopatías con gasto fijo, realizar la inserción 
en una institución que cuente con servicio de urgencias y equipo de reanimación, debido a las 
reacciones vágales que se pueden presentar y que pueden generar bradicardias o arritmias. 
LOS MÉTODOS COMBINADOS DEBEN EVITARSE EN MUJERES CON ENFERMEDAD COMPLICADA, 
ANTECEDENTE DE TROMBOSIS, ENFERMEDAD ISQUÉMICA O HIPERTENSIÓN ARTERIAL.