HEMORRAGIA POSPARTO ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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HEMORRAGIA POSPARTO ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• La hemorragia posparto es una emergencia obstétrica que con los recursos disponibles 
actualmente debería ser una causa olvidada, sin embargo, aun en el día es una importante 
causa de mortalidad 
• Es una de las cinco principales causas de mortalidad materna, tanto en los países de ingreso 
alto como bajo, aunque el riesgo absoluto de muerte por Hemorragia es mucho menor en los 
países de ingresos altos 
• El diagnóstico oportuno, los recursos y el manejo apropiados basado en la mejor evidencia 
científica disponible son esenciales para prevenir la muerte 
• Se ha evidenciado una reducción global de 
mortalidad materna en el mundo, con descensos 
entre 1990-2015 pasando de 300 muertes por 
100mil nacidos vivos a 216 muertes por 100mil 
nacidos vivos siendo una reducción del 44% 
• Para el año 2030 se espera una reducción de 70 
muertes por cada 100mil nacidos vivos 
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO 
• Es importante resaltar que la principal causa de 
mortalidad directa en el mundo es la 
Hemorragia obstétrica representando el 27.1% 
• La hemorragia posparto es la principal causa de 
hemorragia obstétrica representando el 19.7% 
de los desenlaces fatales por muerte directa 
• Los trastornos hipertensivos en el embarazo 
representan el 14.7% de muerte por causas 
directas 
• La sepsis representa el 10.7% de las muertes 
maternas directas 
DEFINICIÓN 
• La HPP que ocurre en las primeras 24 horas después del parto se denomina primaria o 
temprana y la que ocurre de 24 horas a 12 semanas después del parto se denomina secundaria 
o tardía 
 EPIDEMIOLOGÍA 
• El Panorama en Colombia muestra a 2018 
o El promedio de mortalidad para el país fue de 42.8 muertes por 100 000 nacidos vivos 
o 57% de los departamentos están por encima de ese % evidenciando la desigualdad en 
el manejo de esta patología 
o Se tenía como uno de los objetivos la disminución a 45 muertes por 100 000, logrando 
la meta propuesta de las metas del milenio a 2015 con un retraso de 3 años 
 
• En Colombia para el 2016, 2017 La HPP ocupó el segundo lugar como causa de muerte 
materna 
 
• En el año 2018 la Hemorragia obstétrica ocupó el primer lugar de mortalidad seguido por los 
trastornos hipertensivos en el embarazo 
ANTIOQUIA 
 
• Antioquia es uno de los departamentos con aplicación y adherencia estricta ,los que ha 
evidenciado a través de los quinquenios una disminución importante de muerte materna por 
Hemorragia, evidenciado en las barras de la grafica 
• Ha pasado de 13.7 muertes en 2004 a 2.1 muertes en 2018 por 100 000 recién nacidos vivos 
en Medellín 
• Se ha logrado una reducción sustancial en 
Antioquia siendo este uno de los 
departamentos con mayor tasa de éxito en 
la disminución de muerte por HPP y aun se 
busca llegar a 0 muertes maternas. 
• Actualmente la tasa de mortalidad es de 5.2 
muertes por cada 100000 nacidos vivos 
¿QUÉ EVITA LA HEMORRAGIA? 
• El potencial de hemorragia masiva después 
del parto es alto, porque al final del embarazo, el flujo sanguíneo de la arteria uterina es de 
500-700ml/min y representa aproximadamente el 15% del Gasto Cardiaco 
• El sangrado es controlado fisiológicamente por dos mecanismos 
• Contracción del miometrio que comprime los vasos sanguíneos que nutren al 
lecho placentario y causan hemostasia mecánica 
• Factores hemostáticos deciduales locales 
** La fisiopatología de la mayoría de los casos de HPP es una alteración en uno o ambos mecanismos. 
La patogenia para el resto de los casos en general es perdida de la integridad de la vasculatura 
(Trauma) 
 FISIOPATOLOGÍA 
ATONÍA 
• La causa más común de la HPP es la atonía uterina (Es decir la falta de contracción efectiva del 
útero después del parto) 
• Es responsable de al menos 75% de los casos de HPP 
• El diagnostico de atonía se realiza generalmente cuando el útero no se vuelve firme después 
del manejo rutinario de la tercera etapa del trabajo de parto 
• Puede estar o no asociada con retención de tejido 
 TRAUMA 
• El sangrado relacionado con el trauma puede deberse a laceraciones 
• Las laceraciones cervicales y vaginales pueden desarrollarse como resultado de los procesos 
naturales del parto o estar en relación con las intervenciones del clínico 
COAGULOPATÍA 
• La Coagulopatía es una causa de la HPP en mujeres con alteración hemorrágica hereditaria o 
adquirida. 
• Las Coagulopatía agudas pueden ser causadas por embolia de líquido amniótico, 
desprendimiento de la placenta, Preeclampsia o síndrome de HELLP 
FACTORES DE RIESGO 
 
• En el estudio publicado en 2005 que incluyó 154 000 mil partos y donde se compararon 666 
casos se encontraron los siguientes factores como riesgo para producir HPP 
o Placenta/Membrana retenida 
o Falta de progreso en la segunda etapa del trabajo de parto 
o Laceraciones 
o Placenta adherida 
o Recién nacidos grandes para edad gestacional 
o Trastornos hipertensivos 
 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO 
• Se realiza el diagnostico de HPP en mujeres después del parto con un sangrado mayor al 
esperado y que produce signos y/o síntomas de hipovolemia 
• Se define clásicamente como la perdida de 500ml o más de sangre luego del parto vaginal o 
1000 ml después del parto por cesárea, este diagnóstico es problemático porque es una 
medida subjetiva dependiente del observador 
• En 2017 el Colegio americano de obstetras revisó la definición previa de HPP y la redefinió 
como 
o Pérdida acumulada de 1000 o más ml de sangre 
o Hemorragia asociada con signos/Síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas 
posteriores al nacimiento independiente de la vía del parto 
PREVENCIÓN 
• Existen medidas que previenen la hemorragia posparto 
o Misoprostol 600mcg VO 
o Oxitocina 10 U IM 
o Oxitocina una tableta sublingual 
o Masaje Uterino 
• Sin embargo, la evidencia ha mostrado que hay intervenciones más efectivas que otras 
MISOPROSTOL 
• Esta revisión del 2012 estudió el 
misoprostol en la prevención de 
hemorragia 
• 7 estudios que compararon misoprostol 
con placebo y se encontró 
• Reducción de la HPP mayor de 1000ml 
PERO 
Cuando se comparó con uterotónicos evidenció 
• Mayor riesgo de HPP 
• Mayor necesidad de uterotónicos adicionales 
Conclusión: NO es el mejor medicamento para la prevención de la HPP 
 OXITOCINA 
• Oxitocina Vs Placebo 
o 9 estudios con 4000 mujeres 
• Oxitocina Vs Ergometrina 
o 9 estudios con 3000 mujeres 
• Ergometrina Vs Oxitocina-Ergometrina (No disponible 
en Colombia) 
o 6 estudios con 2800 mujeres 
• La Oxitocina es superior a los Alcaloides del Ergot 
• Proporciona una ventaja al tener menos efectos secundarios 
• Disminuye el riesgo de HPP mayor de 500cc y la necesidad de Uterotónicos terapéuticos 
• No hay diferencia si se administra con salida del hombro anterior o con salida de placenta 
• Actualmente se recomienda administrar la oxitocina luego de la salida del bebé y luego de 
descartar que haya un segundo bebé en el canal de parto 
• En 2015 se hace una revisión de toda la evidencia sobre el manejo del tercer periodo del parto 
donde se logra dilucidar 
o Reducción del riesgo de Hemorragia mayor de 1000ml 
o Reducción del riesgo de Hb materna Menor o igual a 9gr/dl 
 
Conclusión: Oxitocina es hasta ahora el Medicamento de ELECCIÓN en la prevención de HPP 
 
• Efectividad de la Oxitocina Vs carbetocina termoestable el cual sale publicado en 2018 
• Ensayo clínico de no inferioridad doble ciego en 10 países 
o Se encontró que no había inferioridad de la carbetocina Vs Oxitocina en HPP de 500ml 
o No se pudo demostrar la NO inferioridad en hemorragia mayor de 1000 por lo que 
sigue siendo la Oxitocina en nuestro medio la primera fórmula de prevención de 
Hemorragia 
o El precio actual de la carbetocina es diez veces superior a la oxitocina 
 
 TABLETA DE OXITOCINA SUBLINGUAL 
• Se está desarrollando una tabletade Oxitocina sublingual aún no está para comercializar y 
está en estudios en animales 
• Esto debido a que la Oxitocina requiere una cadena de frio y podría ser una alternativa en el 
futuro para esos países donde es difícil mantenerla 
 MASAJE UTERINO 
 
• En 2013 se hizo revisión y se aleatorizaron mujeres en dos grupos 
o 1er grupo Oxitocina + Masaje 
o 2do grupo Solo Oxitocina 
• Se encontró que no hubo diferencias en ninguno de los resultados 
o Hemorragia mayor de 400ml en las dos primeras horas 
o Hemorragia mayor de 1000ml 
• Necesidad de Uterotónicos Terapéuticos o de transfusión 
o Conclusión: No es una medida efectiva 
NO SE JUSTIFICA DAR MASAJE DE MANERA PROFILACTICA 
METAANÁLISIS RECIENTE 2018 
• En 2018 se hizo un metaanálisis en red que buscaba identifica el medicamento más efectivo y 
establecer una escala de clasificación con efectividad y efectos secundarios 
 
• Es una revisión sistemática que hace comparaciones indirectas y 
por ley de transitividad se pueden comparar medicamentos en 
efectividad pese a que estos no hayan sido comparados en 
estudios individuales 
• Se tomaron 140 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 
88947 mujeres 
• Los resultados del metaanálisis en red fueron 
o Hemorragia mayor de 500ml 
▪ La Ergometrina + Oxitocina fue el medicamento 
que mayor reducción tuvo (31%) RR 0.69 
▪ La Carbetocina ocupó el segundo lugar con una reducción del 28% RR 0.72 
▪ El Misoprostol + Oxitocina ocupó el tercer lugar con una reducción del 27% 
RR 0.73 teniendo mejor calidad de la evidencia que la carbetocina 
o Hemorragia mayor de 1000 
▪ La Ergometrina + Oxitocina fue el medicamento que mayor reducción tuvo 
(23%) RR 0.77 con calidad de evidencia moderada 
▪ La Carbetocina ocupó el segundo lugar con una reducción del 30% RR 0.70 
con baja calidad de evidencia 
▪ El Misoprostol + Oxitocina ocupó el tercer lugar con una reducción del 10% 
RR 0.90 teniendo mejor calidad de la evidencia que la carbetocina 
 
 OMS 2018 
• Se recomienda en todos los partos el uso de Uterotónicos para prevenir 
HPP 
• Oxitocina es el medicamento de elección 10U IM o IV 
• Si la Oxitocina no está disponible se puede usar Ergometrina, la 
combinación fija de Ergometrina + Oxitocina en los lugares donde haya 
disponibilidad o Misoprostol 600mcg VO 
• No se recomienda el masaje uterino sostenido como una intervención 
para reducir el riesgo de hemorragia posparto en mujeres que han 
recibido Oxitocina profiláctica 
• El misoprostol SOLO si no hay Oxitocina 
 
TRATAMIENTO 
CLASIFICACIÓN 
Hay dos sistemas de calificación validados para el enfoque de la HPP 
CALIFORNIA 
• Etapa O: Perdida de sangre menor de 500ml con parto vaginal o 1000 ml por cesárea. Signos 
vitales estables 
• Etapa 1: Perdida de sangre mayor de 500ml con parto vaginal o más de 1000 ml por cesárea 
O cambios en los signos vitales (FC mayor de 110lpm PA menor de 85/45mmHg Saturación de 
O2 menor de 95% 
• Etapa 2: Sangrado continuo con pérdida total de sangre menor de 1500ml 
• Etapa 3: Sangrado continuo con pérdida total de sangre mayor de 1500ml o Transfusión de 
más de 2 unidades de GR empaquetados O signos vitales inestables O sospecha de 
Coagulación intravascular diseminada 
ATLS 
• El manual de trauma avanzado describe cuatro clases de hemorragia, se derivaron de 
poblaciones no embarazadas, pero se extrapola en el contexto de hemorragia obstétrica 
o Clase I: Implica una pérdida de volumen de sangre de hasta el 15% FC mínimamente 
elevada no hay cambios en la presión arterial ni la Frecuencia respiratoria 
o Clase II: Se produce con pérdidas de 15-30% del volumen de sangre y se manifiesta 
como taquicardia taquipnea, aunque la PA cambia mínimamente. La piel puede estar 
fría y húmeda y el llenado capilar puede demorarse. el aumento de la frecuencia 
cardiaca materna y la taquipnea con PA estable deben considerarse como evidencia 
de Shock compensado 
o Clase III: Implica una pérdida de sangre del 30-40% de volumen sanguíneo lo que 
resulta en una disminución significativa de la presión arterial y cambios en el estado 
mental. Cualquier hipotensión (PAS menor de 90mmHg) es motivo de preocupación, 
La FC y la FR están marcadamente elevadas y la producción de orina disminuye 
(Oliguria), el llenado capilar está lento 
o Clase IV: Implica perdidas mayores del 40% de volumen sanguíneo que conduce a una 
depresión significativa en la presión arterial y el estado mental. 
 
 
MANEJO INICIAL 
En los primeros 20 minutos se debe garantizar 
• Vía aérea permeable y administrar oxigeno suplementario (Saturación mayor 95%) 
• Realizar diagnóstico del grado de choque 
• Canalizar 2 venas de grueso calibre (14-16) 
• Tomar muestras para el laboratorio 
• Iniciar bolos de 500ml de cristaloides calientes, verificando la respuesta cada 5 minutos 
(Mantener paciente consciente con PAS mayor de 90mmHg y FC menor de 90lpm) 
• Evacuar vejiga, medir eliminación permanente (Eliminación mayor de 0.5cc/Kg/Hora) 
OXITOCINA 
Administrar 5U de Oxitocina por Vía IV lenta 
Continuar perfusión de 30UI de Oxitocina diluida en 500ml de 
cristaloides para pasar en 4 horas (125ml/Hora) 
• La guía colombiana de práctica clínica dice que la oxitocina 
debe ser administrada 5UI de oxitocina por vía lenta, 
mientras se inicia una perfusión de 30UI de Oxitocina en 
500ml de cristaloides para pasar en 4 horas (125ml/Hora) 
o Debe pasarse de manera lenta la Oxitocina porque 
al pasarse de manera rápida puede producir una 
hipotensión profunda con reversión lenta 
 
• El segundo medicamento para utilizar es la Ergometrina a 0.2mg por vía IM. Repetir una sola 
dosis adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0.2mg cada 4-6 horas, máximo de 
5 ampollas en 24 horas (Contraindicada en mujeres con hipertensión) 
• Compresión uterina bimanual o masaje uterino externo (No se usa como profiláctico, PERO SI 
SE USA COMO TRATAMIENTO ANTE UNA ATONIA UTERINA ESTABLECIDA) 
ÁCIDO TRANEXAMICO 
• En abril 16 de 2017 El WOMAN TRIAL también dio respuesta sobre el uso de ácido 
Tranexámico 
• Se aleatorizaron 10051 mujeres que recibieron Acido Tranexámico y 10009 mujeres que 
recibieron placebo 
• El resultado o desenlace primario que se buscaba era impacto en Muerte Y en Histerectomía 
• Se encontró 
o La muerte debida a sangrado se redujo significativamente en el grupo de mujeres que 
recibió ácido Tranexámico 
o Reducción del riesgo en el 19% 
• La OMS dado el impacto de estos estudios en 2017 publica unas recomendaciones 
o Se recomienda el uso temprano de ácido Tranexámico adicional al tratamiento 
estándar para todas las pacientes con diagnóstico de hemorragia posparto, sea 
vaginal o cesárea (Recomendación fuerte calidad de evidencia moderada) 
o Dosis 1Gr IV (100mg/min) 
o Se debe aplicar en las primeras 3 horas posparto. No debe aplicarse después de ese 
tiempo 
o El ácido Tranexámico debe ser reconocido como una intervención que salva vidas y 
debe estar disponible para el tratamiento de la HP en toda instalación donde haya 
servicio de emergencias obstétricas 
MISOPROSTOL 
• Se compara Misoprostol Vs Placebo para el tratamiento de la hemorragia posparto en mujeres 
que recibían uterotónicos, es decir como terapia adicional 
o No hubo reducción en la mortalidad 
o No hubo reducción en la histerectomía 
o No hubo reducción de perdidas adicionales mayores a 500cc o 1000cc 
 Conclusión: La Oxitocina IV debe ser recomendada como el tratamiento más 
efectivo 
´´El misoprostol no ofrece ningún beneficio adicional cuando se compara con placebo como terapia 
adicional en mujeres que reciben uterotónicos convencionales 
 
 
TRAJE ANTICHOQUE 
• El traje antichoque conocido por las siglas NASG (Non-
pneumatic Anti-Shock Garment) o TANN (Traje 
Antichoque No Neumático) 
• Son unos pantalones hechos de neopreno y cintas de 
velcro que se ajusta a extremidades y a nivel abdominal 
para hacer compresión fuerte• Ejerce una presión circunferencial entre 20-40mmHg 
• Se logra una redistribución del flujo de las extremidades y el abdomen a la circulación central 
hasta en el 30% equivalente a 700ml 
• Incrementa el flujo a órganos vitales como corazón, pulmones y cerebro 
TAPONAMIENTO CON BALÓN 
• Se recomienda el taponamiento uterino con balón hidrostático 
(Incluye condón) como la primera opción quirúrgica para las 
mujeres con atonía uterina 
• No se recomienda el taponamiento con gasas 
• El balón realizado con sonda nelataon y con preservativo es tan 
efectivo como los comerciales y con costos menores que 
permiten su utilización como medida salvadora 
LA HORA DORADA Y HEMOCOMPONENTES 
• Es importante el tiempo dado que la sobrevida disminuye RAPIDAMENTE a medida que pasa 
el tiempo 
• A medida que transcurren los minutos la paciente con hemorragia va perdiendo % de 
sobrevida 
• En el momento que se instaura el sangrado se activa entonces la coagulación intravascular 
diseminada y por lo tanto es de vital importancia la administración rápida de hemo 
componentes si la paciente lo requiere 
 
• De acuerdo con el grado de choque se requerirá la unidad de glóbulos rojos 
o Choque compensado: Reservar unidades, PERO en la mayoría de casos no requieren 
transfusión 
o Choque leve: La mayoría No requieren glóbulos rojos, pero si se necesitan se piden 
GR con pruebas cruzadas y se pasan en un lapso de 1 hora 
o Choque moderado: Requieren sangre URGENTE en unos 30 minutos requiriendo 
glóbulos rojos tipo específico sin cruzar 
o Choque grave: Requieren en un lapso de 15 minutos Glóbulos rojo seronegativos 
seguido de sangre tipo especifica sin cruzar 
TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA 
GLOBULOS ROJOS 
• Una unidad de Glóbulos rojos aumenta el Hcto en 3% y aumenta la Hb en 1gr/dl 
• La seguridad al momento de hacer pruebas cruzadas es del 99% 
• La probabilidad de presentar una reacción transfusional es menor del 1% 
PFC 
• Su disponibilidad es alrededor de 30-40minutos dado que se debe descongelar a temperatura 
ambiente 
• Su indicación generalmente es cuando el TP o TPT es mayor de 1.5 veces el control 
• La dosis es de 15ml/Kg o 1U/20 Kg de peso 
• Debe ser ABO compatible pero NO requiere pruebas cruzadas o ser Rh especifico 
• Contiene TODOS los factores de coagulación 
INDICACIONES PROFILACTICAS DE PFC 
• Cuando la perdida es rápida (100ml/min) y ya se ha restituido un volumen con cristaloides, 
coloides y/o glóbulos rojos 
• Situaciones con riesgo alto de coagulopatía como 
o Choque hemorrágico grave 
o Hipotermia 
o Acidosis 
o Alteraciones previas de la coagulación o función hepática alterada 
PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN MASIVA 
• Se recomienda que todas las unidades obstétricas implementen protocolos de transfusión 
masiva adaptados a la paciente obstétrica 
• Los protocolos de transfusión masiva deben adaptarse para población obstétrica porque un 
fibrinógeno cercano a 200mg/dl es indicativo de compromiso grave y amerita Crioprecipitado 
(150mg/dl) 
o En el embarazo normal el fibrinógeno puede estar en 600mg/dl 
• En caso de choque grave se deben solicitar glóbulos rojos O negativo o positivo sin no están 
disponibles 
• En caso de hemorragia masiva lo ideal es iniciar la transfusión de glóbulos rojos, plasma y 
plaquetaferesis en una relación 1.5:1:1 
• Ante el ABRUPCIO GRAVE o la sospecha de EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO (ELA) la 
solicitud DEBE incluir CRIOPRECIPITADO por la alta asociación con hipofibrinogenemia 
METAS PARA TRANSFUSIÓN 
• Glóbulos rojos con meta de Hb mayor de 7gr/dl 
• Plaquetas menores de 50000 
• Plasma Fresco Congelado de 12-15ml/Kg si el TP o TPT está prolongado más de1.5 veces 
• Fibrinógeno menor de 150mg/dl transfundir con Crioprecipitado 
INVERSION UTERINA (CASO ESPECIAL) 
• Hemorragia en el 90-95% 
• No se palpa fondo uterino 
• Hay dolor por la tracción del peritoneo 
• Hay choque de grado variable no explicado para las 
perdidas sanguíneas 
• Se debe tratar de corregir la inversión 
• NUNCA INICIAR OXITOCINA SI SE SOSPECHA INVERSION 
UTERINA 
• Si se presenta inversión uterina con la placenta adherida, 
no intentar el desprendimiento 
• Se debe intentar reducción de manera inmediata 
• Solo después de corregir inversión y después de iniciar Oxitocina se intentará 
desprendimiento manual 
• No se logra, administrar Nitroglicerina 50mcg IV y repetir intento de reposición manual 
 
PROTOCOLOS Y ALGORITMOS DE HPP 
• Idealmente cada unidad de parto del hospital debe tener un protocolo de HPP. El protocolo 
debe proporcionar un enfoque estandarizado para evaluar y monitorear el paciente con HPP