SINDROME DE PARTO PREMATURO ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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SÍNDROME DE PARTO PREMATURO ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
 INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA 
• Principal problema de salud pública en general respecto al tópico de la perinatología en los 
últimos 50 años 
• Es la condición que se consume la mayoría de recursos sanitarios de una nación 
• Problema gigante que debe ser conocido por médico general 
• Identificar a las mujeres con contracciones prematuras que continuarán con el parto 
prematuro es un proceso inexacto 
• La identificación precisa de mujeres en trabajo de parto prematuro verdadero permite la 
aplicación de una serie de intervenciones que pueden mejorar el resultado neonatal 
DEFINICIÓN 
• El parto prematuro se refiere a un parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación 
• Puede estar o no precedido de un parto prematuro 
• El parto prematuro es relativamente común y ocurre en 5-18% de nacimientos en todo el 
mundo 
CLASIFICACIÓN 
OMS 
• Pretérmino moderado a tardío: 32 a 36+6 semanas de gestación 
• Muy Pretérmino: 28 a 31+6 semanas de gestación 
• Pretérmino extremo: Menor a 28 semanas 
CDC 
• Pretérmino: Menor de 37 semanas 
• Pretérmino tardío: 34 a 36 semanas 
• Prematuro temprano: Menor de 34 semanas 
 
• Es importante la clasificación porque le indicará al clínico como le irá al bebe y cuál fue el 
mecanismo fisiopatológico 
• La realidad de esta enfermedad es que la mayoría de bebes prematuros nacen por encima de 
la semana 34 (70%) 
• Es poco probable que un bebé nazca por encima de la 34 semana y tenga hemorragia 
intraventricular, retinopatía del prematuro y daño cerebral, pero puede morir por sepsis, por 
lo que el mensaje es que independiente de la edad gestacional existen riesgos para el 
prematuro 
• A medida que disminuye la edad gestacional aumenta la morbimortalidad 
PROBLEMAS 
INCIDENCIA 
• La Incidencia actual es del 9-12% y poco ha variado en los últimos 50 años, lo que indica que 
las intervenciones no han sido las mejores para la reducción de la tasa de presentación 
• Existen tantas variables complejas, muchas de ellas no entendidas que no permite el abordaje 
integral y la disminución de la incidencia 
• 15 millones de prematuros por año 
• Colombia tiene una tasa aceptable en comparación países que tiene la cápita similar 
MORTALIDAD 
• Aproximadamente ocurren 1.1-1.5 millones de muertes por año 
• Muere un niño cada 30 segundos por causas atribuibles a la prematurez 
MORBILIDAD 
• De 14 millones al año de pacientes prematuros que sobreviven pueden quedar sin secuelas 
muchos, sin embargo, a medida que la edad gestacional es menor hay complicaciones crónicas 
que generan una morbilidad importante, siendo la parálisis cerebral la primera causa de 
presentación en la edad prematura. 
• Por fortuna la minoría de los pacientes que nacen prematuros, nacen en la prematurez 
extrema 
• El 75% de las parálisis cerebrales son atribuibles a la prematurez por SINDROME DE PARTO 
PRETERMINO 
• La minoría de las parálisis cerebrales son atribuibles a fenómenos hipoxi-isquemicos 
• Prevalencia de la parálisis cerebral 
o Menos de 25 semanas TODOS con parálisis cerebral 
o 25-28 semanas: 82 recién nacidos con parálisis cerebral x cada 1000 nacidos 
prematuros 
o 28-31 semanas: 43 recién nacidos con parálisis cerebral x cada 1000 nacidos 
prematuros 
o 32-36 semanas: 6-8 recién nacidos con parálisis cerebral x cada 1000 nacidos 
prematuros 
COSTOS 
• 30 billones de dólares por año solo en USA 
• Cuesta 10 veces más sostener un recién nacido prematuro que uno a termino 
• Hay costos indirectos como la perdida de una mujer en edad reproductiva para trabajar por 
cuidar un paciente con severa discapacidad neurológica 
ORIGEN MULTIFACTORIAL 
• NO hay herramientas suficientes para poder disminuir este problema 
FISIOPATOLOGÍA 
1. Activación de eje H-H-A materno o fetal: 
• El estrés es un elemento común que activa una serie de respuestas fisiológicas y se plantea 
como primera hipótesis la activación del eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal, la estimulación 
de la ACTH que genera libración de cortisol en la suprarrenal impulsa a la liberación de 
prostaglandinas que generan proteasas y metaloproteinasas 
2. Inflamación-infección 
• Hay relación entre ciertas infecciones y el desarrollo de la patología, dado que se estimula 
toda la cascada inflamatoria que llevará inexorablemente a la activación de las proteinasas 
encargadas de los cambios que desencadenan el parto 
3.Hemorragia coriodecidual 
El sangrado vaginal por hemorragia decidual se asocia con un alto riesgo de Parto prematuro y ruptura 
de membranas ovulares 
4. Sobre distensión uterina 
• La gestación múltiple, el poli hidramnios y otras causas de distensión uterina son factores de 
riesgo descritos. El estiramiento del miometrio induce la regulación positiva de receptores de 
Oxitocina y la producción de citoquinas y prostaglandinas inflamatorias 
** No hay diferencia entre prematuro y a término en términos de dinámica uterina o cambios 
cervicales, lo que cambia es la fisiopatología que desencadena el parto antes del término normal de 
gestación 
 
FACTORES DE RIESGO 
HISTORIA CLÍNICA 
• Antecedente de parto Pretérmino 
• Amenaza de aborto o aborto 
• Alteración uterina (Útero-Cuello 
uterino) 
• Reproducción asistida 
• Raza-edad 
• embarazo múltiple 
• Tipo de trabajo y stress laboral 
• Periodo intergenésico 
• Ejercicio 
• Sexo 
• Cigarrillo 
• Dieta 
• Estrés 
• Control prenatal
 
INFECCIÓN INFLAMACIÓN 
• Bacteriuria asintomática 
• Enfermedad periodontal 
• Infección vaginal 
ESTADO DE CUELLO 
• Conización previa 
• Cuello corto 
• Cuello dilatado 
PERO…… muy pocos factores de riesgo en realidad tienen asociación estadística importante 
SOLO DOS FACTORES SON REALMENTE IMPORTANTES SOLO DOS CON UNA FUERZA ESTADISTICA 
IMPORTANTE 
 
 
¿TODOS EN REALIDAD SON FACTORES DE RIESGO? 
• Antecedente de parto prematuro: Es el principal factor de riesgo de 
recurrencia y esta suele ocurrir en la misma edad gestacional 
• Historial de Abortos: Las mujeres con evacuación uterina quirúrgica 
tuvieron un pequeño incremento estadísticamente significativo para 
Parto prematuro en embarazos siguientes 
• Raza Negra NO hispánica: Tasa mayor que los blancos no hispanos 
• Edad: Extremos de la edad materna 
• Reproducción asistida: Independiente si hay o no embarazo gemelar es un factor de riesgo 
• Hemorragia vaginal: Se debe en su mayoría a hemorragia decidual y se asocia con mayor 
riesgo de parto prematuro 
• Reposo en cama: NO HAY evidencia que disminuya la incidencia de parto prematuro 
INFECCIÓN 
• Enfermedad periodontal: NO hay evidencia que sea un factor de riesgo 
• Vaginosis o Vaginitis: NO hay evidencia que sea un factor de riesgo 
• Clamidia Gonorrea y sífilis: NO hay evidencia que sea un factor de riesgo 
• Infección Urinaria: SI hay evidencia y asociación entre ITU y parto prematuro 
• Malaria: SI hay asociación entre malaria y parto Pretérmino. 
 
• Actividad física en el trabajo: NO hay relación 
 
• Ejercicio: El ejercicio NO aumentó el riesgo de Parto prematuro 
• Sexo: La relación sexual NO es un factor de riesgo para parto 
Pretérmino 
• Tabaquismo: SI hay relación y depende de las dosis de tabaco durante el embarazo 
• Desnutrición materna: Si hay relación con el parto Pretérmino, PERO no 
hay relación con dietas especificas durante el embarazo 
• Estrés: Hay relación directa entre el estrés y la generación de actividad 
en un parto Pretérmino 
• Cuello corto: Es factor de riesgo POTENTE para parto Pretérmino, pero 
NO es factor predictor para parto Pretérmino, es decir se le dice a la madre ´´está en el grupo 
de alto riesgo, pero no sé cuándo se dará el parto´´ 
 
PREDICCIÓN 
• Los sistemas de calificación de riesgo son un método cuantitativo utilizado para identificar a 
las mujeres con mayor riesgo de parto prematuro. 
• Se hace en base a riesgos epidemiológicos,históricos, clínicos 
• Las revisiones sistemáticas han concluido que NO existe un sistema de puntuación efectivo 
para la predicción de parto prematuro debido a la falta de conocimiento sobre la (s) causa(s) 
de parto Pretérmino 
• El factor de riesgo más poderoso es el parto Pretérmino anterior y un gran porcentaje de la 
población no cuenta con este antecedente 
¿QUÉ SE PUEDE HACER? 
• Buscar cuello corto 
• Buscar bacteriuria asintomática con Urocultivo 
• En zonas endémicas para malaria hacer tamización 
PREVENCIÓN 
• La eficacia de la suplementación con progesterona para la prevención del parto prematuro 
depende principalmente de la selección apropiada del paciente 
• La suplementación parece reducir la incidencia de partos prematuros en mujeres que HAN 
TENIDO UN PARTO PRETERMINO ANTERIOR 
• La suplementación parece reducir la incidencia de partos prematuros en las mujeres CON 
CUELLO CORTO EN ECOGRAFÍA ACTUAL 
• La progesterona según los estudios ha mostrado reducción de eventos 
o Nacimiento antes de las 34 semanas 
o Muerte Neonatal 
o Uso de ventilación asistida 
o Enterocolitis necrotizante 
o Ingreso a la UCI 
• Es un medicamento seguro en el embarazo sin aumentar riesgos en madre o en el feto 
Antecedente de Parto Pretérmino 
• Progesterona desde semana 16 a la semana 36 
• 17OHPC ampolla 250mg IM semanal 
• PNM 100-200mg IV/Noche 
Cuello corto menor de 25mm sin AP de Parto Pretérmino 
• Progesterona desde semana 16 a 36 
• PMN: 100-200mg IV/noche 
En una revisión sistemática en 2018 encontraron que la suplementación con progesterona vaginal 
redujo el riesgo de parto prematuro y morbilidad y mortalidad neonatal en gestaciones con una 
longitud cervical a mitad del trimestre de menos de 25mm 
**CONTROVERSIA 
¿Cito a todas las embrazadas de la semana 16-20 para realizar cervicometria como tamización? 
• Es tan costosa la enfermedad del parto Pretermino que se justifica 
• Otros autores dicen que no se justifica pues se necesita 900 cervicometrias para detectar 1 
cuello corto 
• ACOG NO recomienda la tamización masiva 
CLÍNICA 
• Signos tempranos 
o Dolor tipo cólico menstrual 
o Dolor de espalda 
o Sensación de peso en vagina 
o Sangrado tipo Spotting 
• Contracciones: 
o Irregulares luego con aumento progresivo 
• Cambios cervicales 
o Suceden en horas y no necesita de contracciones 
o Dilatación mayor o igual a 3cm, borramiento, consistencia, posición 
o Bishop mayor de 5 
SE HOSPITALIZAN TODAS Y SE HACEN MUCHAS INTERVENCIONES 
PERO…. 
• De 100 mujeres que entran al servicio de urgencias con la clínica solo 20 terminaran con parto 
en los próximos días, por lo que no se justifica hospitalizar a todas, dado que se aumentan 
costos 
¿QUIÉN SE JUSTIFICA DE HOSPITALIZACIÓN Y TOMA DE CONDUCTAS? 
• Pacientes que ingresan con clínica antes de la semana 37 de gestación, se debe considerar y 
enfocar como Amenaza de parto Pretermino 
Establezca grupos de riesgo 
• Alto Riesgo 
o Bishop mayor de 5 
o Antecedente de parto antes 
de la semana 34 
o Gestación múltiple 
o Cerclaje en embarazo 
o Cuello corto por ecografía 
o Menor de 20mm 28-32 
semanas 
o Menor de 15mm mayor de 32 
semanas 
• Grupo intermedio 
o Entre 20-30 mm y no tiene otro factor anteriormente mencionado 
• Bajo riesgo 
o No factores de riesgo y cuello mayor de 30mm 
BAJO RIESGO 
• Observación 
o Sin cambios cervicales con persistencia de contracciones 
▪ Aumente el periodo de observación y dosis única de 
nifedipina 
▪ Evitar el uso de esteroides y tocoliticos 
o Sin cambios cervicales y sin contracciones 
▪ Alta 
 
ALTO RIESGO 
• Esteroides y remisión 
• Uteroinhibición: Solo dos objetivos 
o Mandarla a un centro donde puedan atender el bebé prematuro 
o Darle un chance a los esteroides para que funcione (Maduración pulmonar) 
• YO NO UTEROINHIBO para llegar a la semana 40 
Contraindicación 
• Muerte fetal 
• Malformación fetal 
• Sangrado materno con inestabilidad hemodinámica 
• Infección intraamniotica 
• Preeclampsia 
• Estado fetal no tranquilizador 
 
¿QUÉ DEBO ADMINISTRAR EN EL ALTO RIESGO Y POR QUE? 
• UTEROINHIBIDORES 
• ESTEROIDES 
• SULFATO DE MAGNESIO 
• PENICILINA CRISTALINA 
UTEROINHIBIDORES 
• La evidencia actual sugiere que los agentes tocoliticos pueden retrasar el parto prematuro por 
al menos 2 días 
• El retraso permite la administración de corticoesteroides prenatales y un transporte adecuado 
de la madre y el bebé a un nivel de complejidad mayor 
• NO hay evidencia suficiente que los tocoliticos mejoren los resultados adversos perinatales 
como muerte o morbilidad neonatal asociada con prematuridad 
¿Qué Uterolitico usar? 
• Depende de la edad gestacional, Historia clínica y feto 
• En todos los escenarios no es lo mismo 
o 29 semanas sin contraindicaciones el medicamento de elección son inhibidores de 
ciclooxigenasa 
o 32 semanas sin Contraindicaciones el uteroinhibidor de elección NO es 
ciclooxigenasa, está Contraindicado ya que cierra el ductus permeable y causa 
hipertensión pulmonar y muerte 
o Inhibidores de ciclooxigenasa en 28 semanas por más de 72 horas GENERAN Muerte 
del feto 
Calcio antagonistas 
• Es el más seguro tanto para la madre como para el feto 
• Esquema 10-20mg cada 6 horas luego 30-60mg cada 8-12 horas 
• Efectivo para controlar contracciones y poder administrar todos 
los medicamentos indicados en el alto riesgo 
Agonistas Beta-2 
• Terbutalina 
o NO SE DEBE PONER 
o La FDA no lo autoriza para este efecto 
o Seguridad materna con un perfil estrecho 
o Esquema 0.25mg subcutáneo cada 20 minutos por 4 dosis luego 
0.35mg cada 4 horas (Efecto en 5 minutos) 
o NO PONER GOTEO DE TERBUTALINA 
o SOLO EN CASO urgente y extremo usar dosis de Terbutalina (Pueblo 
alejado y no disposición de calcio antagonistas) 
Inhibidores de COX 
• Indometacina 
o Debe usarse antes de la semana 32 
o Solo por 48 horas 
o Esquema 50mg dosis de carga luego 25-50cada 6 horas 
o OJO no usar después de la semana 32 
o Produce gastritis materna 
o Feto mayor de 32 semanas: A NINGUNO SE LE DEBE 
ADMINISTRAR 
• En pacientes con menos de 32 semanas de gestación, la 
indometacina ES LA PRIMERA OPCIÓN basada en su eficacia, facilidad de administración y 
mínimos efectos secundarios 
• A las 32 a 34 semanas, el nifedipino se convierte en la PRIMERA OPCIÓN porque no conlleva 
riesgos de oligohidramnios y cierre prematuro del conducto arterioso como se observó con la 
administración de indometacina en este periodo gestacional 
ESTEROIDES 
• Efectividad demostrada 
• Previene 
o Muerte 
o Hemorragia intraventricular grado 3 y 4 
o Problemas respiratorios 
o Sepsis 
o Enterocolitis Necrotizante 
Esquema 
• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis 
• Dexametasona 6mg IM cada 6 horas por 4 dosis 
¿Por encima de la semana 34 se puede? 
• Si y solo si no ha recibido previamente esteroides 
¿Puedo administrar ciclos repetidos de esteroides? 
• NO, produce deterioro del desarrollo del sistema nervioso central 
Recibió esteroides debajo de la semana 34 y recibió esteroides 15 días atrás, ¿Puedo administrar 
dosis? 
• SI se puede administrar una dosis (Ciclo repetido) 
Recibió hace una semana y ahora si va a parir ¿Puedo administrar dosis? 
• SI (Dosis de rescate) 
SULFATO DE MAGNESIO 
• No tiene eficacia TOCOLITICA 
• USO como NEUROPROTECCIÓN 
• Esquema carga de 4-6gr en 20 minutos seguido de 1-2gr/hora 
• De la semana 24 a 32 
• Cuando se prevé parto en las próximas 24 horas 
• Máximo 24 horas y suspender, No repetir 
• Previene Hemorragia intraventricular que equivale a reducción de parálisis 
cerebra 
PENICILINA CRISTALINA 
• Uso profilaxis para Estreptococo del grupo B 
• Esquema: Parto Pretermino con cultivo o estatus desconocido. Dosis inicial 
de 5 millones seguido de 2.5 millones cada 4 horas hasta el parto 
• Si hay alergia puede usarse la Clindamicina a dosis de 900mg/8 horas 
• Si hayresistencia a la Clindamicina puede usarse la Vancomicina a dosis de 
1gr C/12 horas 
PREVENCIÓN POR FASES 
PREVENCIÓN PRIMARIA 
• NO existe un modelo especifico en la prevención primaria 
• Se trata de identificar poblaciones con factores de 
riesgo para presentar esta patología tratando de 
identificar en la población general, poblaciones 
especiales 
o Pacientes Adolescentes 
o Pacientes con periodos intergenésicos cortos 
o Pacientes con enfermedades cardiacas 
o Pacientes con enfermedades autoinmunes 
o Pacientes con tabaquismo 
PREVENCIÓN SECUNDARIA 
• La prevención secundaria se establece en aquellas mujeres YA embarazadas con factores de 
riesgo claros 
• Antecedente de parto pretérmino y/o cuello corto 
• Es importante aclarar que la mayoría de la población gestante que se evalúa es primigestante 
o NO tiene el antecedente de parto pretérmino por lo cual se cataloga como una población 
de bajo riesgo 
• Pese a que realizar una cervicometria a todas las mujeres de bajo riesgo supone un costo 
elevado para el sistema de salud, resulta más elevado sostener y manejar el producto de un 
parto pretérmino que presentará inexorablemente secuelas irreversibles 
• Se recomienda entonces PRACTICAR CERVICOMETRÍA A TODAS LAS PACIENTES GESTANTES 
ENTRE LA SEMANA 18-24 
o Si el cuello es mayor de 25mm HAY TRANQUILIDAD y no se deben establecer 
estrategias adicionales 
o Si el cuello es igual o menor de 25mm se les recomienda Progesterona vaginal 200mg 
hasta la semana 36+6 
 
• El cerclaje y el Pesario son medidas que ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDAN en la población 
GENERAL (Población de bajo riesgo) 
• La única estrategia validada es la progesterona en pacientes SIN ANTECEDENTES DE PARTO 
PRETERMINO, EMBARAZO ÚNICO, POBLACIÓN DE BAJO RIESGO 
• En pacientes de ALTO RIESGO y se define como aquella población de gestante CON 
antecedente de parto pretérmino de entrada, son pacientes que se benefician de 
Progesterona independiente si tienen cuello corto o no hasta la semana 36 + 6 
o 17OHPC ampolla 250mg IM semanal 
o PNM 100-200mg IV/Noche 
• Hay estudios en pacientes con alto riesgo y con cuello corto menor de 25mm, PERO NO hay 
resultados actuales 
• La ÚNICA evidencia actual es el uso de PROGESTERONA 
 
• En el embarazo múltiple hasta el 2018 no había claridad sobre el manejo pues de entrada 
había un factor de riesgo importante en las pacientes para desarrollar parto pretérmino, no 
se sabía si ponerle un pesario, un cerclaje, o progesterona. Actualmente se recomienda en 
mujeres asintomáticas DAR PROGESTERONA. 
• Hay estudios actualmente en curso sobre embarazos múltiples por debajo de 15mm para 
valorar si este grupo poblacional se beneficia de cerclaje 
• EN EL MOMENTO NO SE BENEFICIAN DE CERCLAJE Y MENOS DE PESARIO hasta obtener 
nueva evidencia 
 
PREVENCIÓN TERCIARIA 
• La prevención terciaria consiste en tratar de apagar el incendio ya 
establecido 
• Se usan herramientas como 
o Clínica 
o Valoración del cuello 
o Fibronectina 
• Es importante valorar que las pacientes con clínica deben estudiarse, a 
pesar que la mayoría tendrán su parto al término de la gestación es importante valorar cuales 
tienen dilatación de 3cm, ablandamiento o acortamiento del cuello 
• La cervicometria que se realiza en urgencias es diferente a la que se hace de tamización en el 
sentido que el resultado será diferente 
• Cervicometria de tamizaje (Prevención secundaria) da como resultado dar progesterona o no 
• Cervicometria de urgencias (Prevención terciaria) definirá el uso de estrategias como 
uteroinhibición, esteroides, sulfato de magnesio, antibióticos 
• Las pacientes con clínica de contracciones y embarazo lejos del término se utiliza entonces la 
cervicometria diagnostica 
o Cuello mayor de 30mm se puede dar de alta del servicio con tranquilidad sin mayores 
intervenciones 
o Cuello entre 15-30mmm pudiera usar la fibronectina la cual si es positiva HAY UN 
VERDADERO TRABAJO DE PARTO PRETERMINO 
o Si no hay fibronectina se observa la paciente SIN REALIZAR MAYORES 
INTERVENCIONES 
o Si la cervicometria es menor de 15mm SE CATALOGA COMO ALTO RIESGO lo que 
indica que hay un trabajo de parto pretérmino activo y se benefician de las estrategias 
incluyendo administración de medicamentos y TRASLADO a un centro adecuado