URGENTE URGENCIAS MODULO OBSTETRICIA 2019-2020

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MORBILIDAD MATERNA URGENTE URGENCIAS 2019-2020 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• En el mundo, la salud materna está mejorando desde 1990, el número de mujeres que fallecen 
durante el embarazo o el parto en el mundo ha disminuido 
• La desigualdad de género, la pobreza y la falta de educación son factores determinantes en la 
mortalidad materna 
• La mortalidad materna es un indicador clave en el desarrollo, porque el nivel y calidad de la 
asistencia proporcionada a las mujeres antes, durante y después del embarazo, dentro y fuera 
del sistema de salud, refleja el valor relativo que cada sociedad le otorga 
• La OMS estimas que 830 mujeres mueren cada día por causas relacionadas con el embarazo 
o el parto 
• El 99% de las muertes en países en desarrollo 
• El riesgo de una embarazada en morir depende del lugar geográfico donde se encuentre la 
paciente 
o África muere 1 embarazada por 
cada 54 
o Latinoamérica muere 1 
embarazada por cada 180 
mujeres 
o Europa muere 1 embarazada 
por cada 4900 mujeres embarazadas 
• En septiembre de 2015, los países de las naciones unidas adoptaron los objetivos de desarrollo 
sostenible (ODS), en los que la reducción de la mortalidad materna continua como prioridad 
• Se proponen 17 metas en los objetivos de desarrollo sostenible de las cuales 5 de ellas están 
directamente relacionadas con la disminución en la mortalidad materna 
• El 3er objetivo llamado salud y bienestar es tal vez el objetivo más importante, dado que uno 
de los indicadores importantes para el cumplimento de este ítem es la reducción global de la 
mortalidad materna 
o En el mundo menos de 70 por cada 100mil nacidos vivos 
o En Colombia el indicador es más ambicioso buscando una reducción a 32 muertes por 
cada 100mil nacidos vivos 
 
COLOMBIA 
• Las cifras epidemiológicas en Colombia 2018 evidencia un mapa de colores que permite ver el 
panorama actual respecto a ese indicador 
o En rojo se evidencia los departamentos que están por encima de 
la meta planteada 
o En verde oscuro se muestran los departamentos que ya 
cumplieron la meta 
o En amarillo y verde claro los departamentos que están en camino 
de cumplir la meta 
• Con las nuevas políticas que buscan reducir la mortalidad se crean 
estrategias que intervienen directamente en la atención matero-infantil y 
que son una guía para la práctica clínica siguiendo unos lineamientos 
propuestos. 
 
ANTIOQUIA 
• En Antioquia se ha evidenciado una reducción importante en la mortalidad materna 
• Se han cumplido las metas y se espera para el 2030 el cumplimiento del objetivo planteado 
 
MUERTES MATERNAS 
• Entre las causas más frecuentes de mortalidad materna en la región hay 3 que abarcan la 
mayoría de las muertes 
o Hemorragia (23.1%) 
o La hipertensión inducida por el embarazo 
(22.1%) 
o Las causas indirectas (18.5%) 
• La Hipertensión inducida por el embarazo, la 
hemorragia posparto y las complicaciones 
relacionadas con la sepsis y el aborto en condiciones 
de riesgo explican más del 60% de las muertes maternas en la región (Causas directas) 
HEMORRAGIA POSPARTO 
• Se define la hemorragia posparto como la pérdida de 1000 cc de sangre, acompañada de 
signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas posparto (Definición que aplica 
tanto para parto vaginal, Parto Vértice Espontaneo(500cc) como parto por cesárea) 
• En las mujeres posparto el desarrollo de síntomas de hipovolemia, como taquicardia e 
hipotensión, en ocasiones no se presenta hasta NO tener una perdida sanguínea importante 
• El reconocimiento temprano de la hemorragia posparto debe ser la meta principal para evitar 
complicaciones como 
o Shock 
o Coagulación intravascular 
diseminada 
o Síndrome de dificultad 
respiratoria 
o Insuficiencia renal 
o Necrosis hipofisiaria
• Las principales causas de mortalidad materna son 
o Hemorragias (24%) 
o Causas indirectas (20%) 
o Infecciones (15%) 
o Aborto en condiciones de 
riesgo (13%) 
o Eclampsia (12%) 
o Parto Obstruido (8%) 
• Se considera que la hemorragia posparto es la causa principal de mortalidad materna en 
países de bajos ingresos y la causa de 1/4 de mortalidad materna en el mundo 
• La mayoría de las muertes ocurren en las primeras 24 horas del parto 
• La mayoría de las muertes podrían evitarse con el uso de uterotónicos y con protocolos 
establecidos que dieran un manejo oportuno y adecuado 
CAUSAS 
• La hemorragia posparto se clasifica, como primaria, cuando ocurre en las primeras24 horas, y 
secundaria, aquella que se produce luego de las 24 horas y hasta las 12 semanas posparto 
• Las principales causas de hemorragia primaria son 
o Atonía Uterina 
o Desgarros del canal del parto 
o Retención placentaria 
o Acretismo placentario 
o Inversión uterina 
o Defectos de coagulación 
• Dentro de las causas de hemorragia secundaria se encuentran 
o Retención de restos placentarios 
o Infección puerperal 
o Defectos de la coagulación 
• Para evaluar las causas de la hemorragia se aconseja utilizar la nemotecnia de las 4T 
o Tono 
o Trauma 
o Tejido 
o Trombina 
• La atonía uterina explica la mayor parte de las hemorragias posparto 
siendo el causante del 70-80% de los casos 
• El trauma del canal del parto es la segunda causa más importante 
• La retención de placenta es la tercera causa en la hemorragia posparto 
FACTORES DE RIESGO 
• Dentro de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la hemorragia posparto están 
o Trabajo de parto prolongado 
o Amnionitis 
o Sobre distensión uterina ocasionada por 
embarazos gemelares 
o Multiparidad 
o Partos intervenidos con fórceps 
o Preeclampsia 
o Antecedentes obstétricos como cesáreas 
previas 
o Antecedente de retención de placenta en embarazos previos 
DIAGNÓSTICO 
MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES 
 
PREVENCIÓN 
• La principal acción preventiva recomendada por la OMS es el manejo activo del 
alumbramiento el cual consta de 3 acciones 
o Administración de oxitocina 
o Masaje uterino 
o Tracción del cordón umbilical 
• La aplicación de 10 unidades de oxitocina se muestra como una acción eficaz y con pocos 
efectos adversos 
• Se considera como el máximo de tiempo normal del alumbramiento 30 minutos luego del 
parto 
• Si pasados los 30 minutos NO hay desprendimiento de la placenta se recomienda una segunda 
dosis de oxitocina y maniobra de tracción del cordón umbilical y masaje uterino 
• NO se aconseja la extracción manual de la placenta en un hospital de baja complejidad por el 
riesgo de estar frente a un acretismo placentario que requiera intervención quirúrgica 
• Se supone que con la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto la mayoría de 
muertes podrían evitarse por lo tanto se convierten en el pilar fundamental al momento de 
abordar esta patología 
MANEJO 
• Todos los centros hospitalarios deben tener programas estructurados sobre el manejo de la 
hemorragia posparto 
• En Colombia son conocido como CODIGO ROJO OBSTETRICO 
• La implementación del código rojo permite al personal de salud conocer y responder de 
manera eficiente cuando se presenta un paciente con este diagnostico 
• El tratamiento se basa en la etiología de la hemorragia posparto por lo que el diagnostico 
acertado es la base inicial del manejo 
• La primera causa es la atonía uterina, siempre se debe verificar la calidad de la contracción 
uterina por palpación abdominal, sin no hay contracción se debe administrar oxitocina y 
masaje uterino 
• Oxitocina 10-20U en bolo y luego se deja una infusión de 30U en 500cc de solución salina para 
pasar en 4 horas 
• Se puede administrar un segundo medicamento como Metilergometrina IM ampolla de 0.2mg 
y repetir dosis en 30 minutos (Contraindicado en hipertensión pulmonar- HTA) 
• El uso de misoprostol está indicado en pacientes sin respuesta adecuada a la oxitocina ni a la 
metilergometrina a dosis de 800mcg vía sublingual• SI no hay mejoría con la administración de medicamentos se debe considerar la instalación de 
un taponamiento con balón intrauterino (Balón 
de Bakri) en caso de no disponer se puede 
realizar taponamiento usando un preservativo y 
una sonda nelaton que se insertan en el cérvix y 
se llena con 300-500cc de solución salina 
dejándolo durante 24 horas para luego ser 
retirado de forma controlada 
• En algunos casos puntuales se usará las suturas quirúrgicas o incluso la histerectomía como 
tratamiento definitivo 
 
• Siempre se debe realizar una revisión del canal del parto para descartar trauma de este 
buscando desgarros cervicales o del canal vaginal los cuales se deben corregir con sutura en 
caso de ser necesario 
• La revisión del canal también permite detectar retención de fragmentos de placenta o de 
membranas ovulares 
• Otro medicamento que se debe manejar es el ácido tranexámico 
aplicando una dosis única de 1 gramo IV en el momento de 
diagnosticar la hemorragia posparto independiente de la causa que 
lleve a esta 
• El uso de este medicamento disminuye la presencia de 
complicaciones mayores y la mortalidad derivada de la hemorragia 
• El beneficio del ácido tranexámico es mayor si se usa tempranamente y no se relaciona con 
mayor incidencia de eventos tromboembólicos en el posparto 
REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES 
• Los componentes principales de la resucitación durante la hemorragia son la restauración del 
volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de O2 
• El reemplazo de volumen debe ser hecho sobre la base de que la pérdida de sangre es 
subestimada 
• Se recomienda la infusión de cristaloides con Hartman o solución salina al 0.9% 500cc y vigilar 
cada 5 minutos la respuesta, basada en los signos de choque 
o Sensorio conservado 
o Pulso radial presente 
o Presión arterial sistólica mayor de 90mmHg 
o Llenado capilar menor de 5 segundos 
• Se debe utilizar soporte vasopresor si la paciente continua con inestabilidad hemodinámica, 
después de la reposición con volumen y control del sitio de sangrado 
TRANSFUSIÓN 
• Glóbulos rojos con meta de Hb mayor de 7gr/dl 
• Plaquetas menores de 50000 
• Plasma Fresco Congelado de 12-15ml/Kg si el TP o TPT está prolongado más de1.5 veces 
• Fibrinógeno menor de 150mg/dl transfundir con Crioprecipitado 
 
 
 
 
SEPSIS MATERNA 
• En Colombia la mortalidad materna por sepsis se ha 
ubicado en los últimos 5 años dentro de las tres 
primeras causas de muerte materna 
• Las infecciones NO relacionadas con el embarazo 
son las más frecuentes 
• Los factores relacionados con el desenlace fatal son 
o Falta de reconocimiento temprano del síndrome 
o Demora en el inicio oportuno de Antibióticos 
o Demora en el traslado al centro de salud 
o Demora en el control del foco infeccioso cuando este es de abordaje quirúrgico 
 DEFINICIONES 
• Para DEFINIR sepsis hoy en día se requiere evidenciar DISFUNCIÓN ORGÁNICA 
• La definición clásica que involucraba criterios del síndrome de respuesta inflamatoria SIRS, fue 
modificada para la población general 
• Se propone inicialmente utilizar el qSOFA o quick SOFA que evalúa tres parámetros 
o Presión arterial sistólica menor de 90mmHg 
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto 
o Alteración del estado mental 
• La presencia de cualquiera de estos parámetros da un puntaje de 1 y con un qSOFA de dos y 
existencia o sospecha de un foco infeccioso bastaría para hacer el diagnostico de sepsis según 
la nueva definición de SEPSIS 2016 
• Existe un problema grande con la herramienta del qSOFA y es que, en la revisión de la 
literatura, esta herramienta en el mejor de los casos tendrá una Sensibilidad del 70% 
recordando que se busca una Alta sensibilidad para captar pacientes enfermos y que muchas 
pacientes podrían tener una sepsis con las complicaciones que esto trae e inicialmente NO 
cumplir con los parámetros del qSOFA 
o Cuando se utilizan dos criterios de SIRS hay una sensibilidad del 72% 
o Cuando se utilizan 2 criterios del qSOFA la sensibilidad solo llega al 29% 
 
• Otro de los cambios realizados es que actualmente el termino SEPSIS SEVERA NO EXISTE, solo 
se considera hablar de sepsis o de Choque séptico 
• El choque séptico se define como la refractariedad de la hipotensión al manejo con LEV con 
evidencia de disfunción de órgano blanco y/o lactato superior a 2mmol/L 
• En enero del 2018 por primera vez en la historia, la OMS propone una definición de sepsis 
materna y hasta ese momento TODAS las definiciones habían sido extrapoladas de la 
población NO gestante 
• La definición propuesta entonces es ´´Una condición que amenaza la vida definida como la 
disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, parto, periodo 
postaborto o periodo postparto´´ 
• Se plantea que para esta definición se deberían utilizar signos leves o moderados de 
disfunción orgánica tales como 
o Taquicardia 
o Taquipnea 
o Alteración del estado mental 
o Disminución del gasto urinario 
• En síntesis, las maternas requieren una 
herramienta más sensible para la sospecha y 
captación donde SIRS aún es vigente y cobra mayor 
relevancia que el concepto del qSOFA 
ENFOQUE DIAGNÓSTICO 
• Es importante en el momento inicial definir el sitio de origen de la infección 
• La importancia radica en la selección inicial del antibiótico y establecer si hay beneficio de 
tratamiento quirúrgico 
o Abscesos 
o Corioamnionitis 
o Aborto incompleto 
o Remoción de restos 
placentarios 
o Histerectomía abdominal 
• Se debe destacar que la selección inadecuada de AB, aumenta las probabilidades de morir 
• La sepsis es una condición que afecta el endotelio y se deben evaluar siempre parámetros 
generales de inflamación, así como de perfusión y de disfunción orgánica como 
o Hemoleucograma 
o PCR 
o Lactato 
o Oliguria 
o Alteración del estado mental 
o TP-TPT 
o Bilirrubina Total Bilirrubina Directa 
o BUN y Creatinina 
o ALT AST 
• Pruebas de bienestar fetal donde la presencia de contracciones uterinas o descensos en los 
latidos cardiacos fetales son signos de hipoperfusión feto placentaria 
 TRIAGE 
• En los últimos años se han desarrollado herramientas de reconocimiento del síndrome 
• En los servicios de Triage de Medellín se han hecho campañas para adoptar una herramienta 
donde puntaje mayor de 4 o cualquier puntuación en celda roja implica despegar toda la 
acción 
 
ENFOQUE TERAPÉUTICO INICIAL 
• Existen unos principios que siempre se deben respetar 
• Las maternas con sepsis DEBEN ser trasladadas a un TERCER nivel de complejidad 
• Hidratación venosa 
• Se prefieren los cristaloides, se debe colocar una carga inicial de 20ml/Kg de peso, seguidos 
de una infusión de 1-2ml/Kg/Hora 
• Si persiste la hipotensión después de la primera dosis se pueden colocar otros dos o tres 
bolos de LEV de 20ml/Kg/Hora 
• Siempre debe monitorizarse la diuresis, signos de sobrecarga y la saturación 
• Una vez se optimiza el aporte hídrico y persisten los signos de choque se debe instaurar 
soporte vasoactivo 
• DEBE tenerse en cuenta que la norepinefrina es el medicamento de elección en sepsis, pero 
estos resultados parten de estudios realizados en poblaciones no gestantes donde los 
pacientes superaban los 50 años y tenían al menos una comorbilidad cardiovascular 
• La DOPAMINA es un medicamento que ha sido relegado por su potencial proarritmico, en las 
embarazadas es un medicamento útil ya que puede ser administrado por vena periférica y es 
seguro en el embarazo 
 
OXIGENOTERAPIA 
• Siempre se debe iniciar con fracción de O2 de 50% en condiciones de inestabilidad 
• En la gestante el objetivo debe ser mantener por encima de 95% 
• Si no hay mejoría con el Venturi al 50% las opciones siguientes son 
o Mascara de Re inhalación (Proporciona FIO2 del 60-70%) 
o Mascara de No Re inhalación (Proporciona FIO2 del 70-100%) 
o Si no hay mejoría debe intubarsea la paciente 
ANTIBIOTICOS 
• Iniciar AB en la primera hora de identificado el síndrome 
• Es ampliamente conocido el beneficio que tiene el inicio precoz de los antibióticos y la 
selección apropiada de los mismos 
• En sepsis es mandatorio iniciar cubrimiento de amplio espectro 
• Opciones 
o Sepsis de origen obstétrico:(Aborto séptico, endometritis, corioamnionitis) 
Clindamicina + Gentamicina 
o Sepsis de origen urinario Piperacilina/Tazobactam. Los Aminoglucósidos NO están 
contraindicados, tienen sensibilidad del 90% para E.coli y K.pneumoniae 
o Sepsis de origen respiratorio: Ampicilina/Sulbactam + Claritromicina O Ceftriaxona O 
Piperacilina/Tazobactam 
• NO se debe olvidar que el uso previo de antibióticos debe modificar la conducta del médico 
dado que existe riesgo de generación de Enterobacteriáceas BLEE 
o Piperacilina/Tazobactam en el último año riesgo de 11.2 veces mas 
o Combinación de quinolonas y cefalosporinas riesgo de 5.5 veces mas 
o Cefalosporinas riesgo de 4.7 veces mas 
o Cefalosporinas de tercera o cuarta generación riesgo de 3.5 veces mas 
o Aztreonam en los últimos 3 meses riesgo de 3.3 veces mas 
o Hemodiálisis riesgo de 13.6 veces mas 
o Sonda urinaria a permanencia riesgo de 6.2 veces mas 
o Nutrición parenteral total riesgo de 1.7 veces mas 
o Vivir en hogares geriátricos riesgo de 9.3 veces mas 
 METAS TERAPEUTICAS 
• Mantener una presión arterial media compatible con una adecuada perfusión que en 
poblaciones gestantes se avalan en 60mmHg 
• Mantener un estado de conciencia satisfactorio Glasgow 13/15 
• Lograr diuresis de más de 0.5ml/Kg/H 
• Mantener saturación de oxígeno superior a 95% con mínimo trabajo respiratorio 
• Garantizar la aplicación de antibióticos en la primera hora 
• Garantizar traslado a mayor nivel de complejidad 
 
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO} 
• Los trastornos hipertensivos en el embarazo, son causa de mortalidad materna en todo el 
mundo, se estima que puede complicar hasta el 10% de todos los embarazos 
• En Latinoamérica y la región caribe responden por casi el 26% de las muertes maternas y es 
conocido que, en países en vía de desarrollo, la mortalidad es más alta 
• Se estima que en USA se incrementó la mortalidad en un 25% entre 1984 y 2007 
DEFINICIONES 
Hipertensión 
• Presión arterial por encima de 140/90mmHg 
• Hipertensión crónica: Hipertensión arterial que aparece antes de las 20 semanas 
• Hipertensión gestacional: Hipertensión arterial que aparece luego de las 20 semanas sin 
proteinuria significativa 
• Preeclampsia con o sin factores de severidad 
• Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica 
Proteinuria 
• En orina de 24 horas: Más de 300mg 
• Relación proteinuria/Creatinuria: Más de 0.3mg/dl 
• Proteinuria ocasional: Mayor a ++ 
Criterios de gravedad de preeclampsia 
• Presión arterial mayor de 160/110mmHg 
• Síntomas y signos de irritación cortical o epigastralgia consistentes 
• Trombocitopenia por debajo de 100000 
• Elevación de enzimas hepáticas dos veces por encima del valor normal 
• Insuficiencia renal: Creatinina sérica por encima de 1.1mg/dl 
• Edema pulmonar 
 PREECLAMPSIA 
• Está definida como el inicio de la hipertensión arterial, después de la semana 20 de gestación 
• Lo más común es que curse con proteinuria, SIN EMBARGO, a pesar de haber hipertensión y 
signos de irritación cortical, puede NO presentarse la proteinuria 
• La preeclampsia puede ser de inicio antes de la semana 20 y se deben considerar diagnósticos 
diferenciales como 
o Trombofilia 
o Púrpura trombocitopénica trombótica 
o Síndrome hemolítico urémico 
o Enfermedad trofoblástica gestacional 
 SINDROME DE HELLP 
• Se considera una forma severa de preeclampsia se caracteriza por 
o Hemolisis 
o Elevación de enzimas hepáticas 
o Trombocitopenia 
• La forma de presentación puede ser insidiosa, pues a veces se presenta sin hipertensión 
severa o proteinuria en el 15% de los pacientes 
• Los síntomas más frecuentes están en relación con epigastralgia y malestar general 
 ECLAMPSIA 
• Es la presentación de convulsiones tonico-clonicas, focales o multifocales, en ausencia de 
antecedentes de epilepsia o de otras lesiones neurológicas 
• Las consecuencias neurológicas a largo plazo, son raras y las que se observan a corto plazo 
como déficit cognitivo o de memoria desaparecen rápidamente 
• La eclampsia está precedida en un 75-80% de síntomas de irritación cortical, como cefalea y 
trastornos visuales 
• Se puede presentar el síndrome de encefalopatía posterior reversible o PRESS, que puede 
cursar con pérdida de la visión, cefalea y alteración del sensorio 
 FISIOPATOLOGÍA 
• Hay múltiples hipótesis y teorías para explicarlo 
o Isquemia uteroplacentaria crónica 
o Mala adaptación inmunológica 
o Factores genéticos 
• Hay un incremento de la apoptosis o necrosis del trofoblasto, exagerada respuesta 
inflamatoria materna al trofoblasto, imbalance entre factores angiogénicos y 
antiangiogenicos 
• En las mujeres se da una hipovolemia fisiológica, llevando a hemoconcentración, esto se debe 
a la interacción de varios agentes vasoactivos como la prostaciclina, Tromboxano A2, Óxido 
nítrico y endotelinas llevando a un vasoespasmo intenso con reducción del espacio 
intravascular 
• La trombocitopenia es el cambio más frecuente y se produce por aumento del consumo, 
activación y agregación plaquetaria 
• La hemolisis se genera cuando se presenta Deshidrogenasa Láctica por encima de 600UI/L 
• Las transaminasas AST, es la más predominante en la disfunción hepática y está en relaciona 
necrosis peri portal 
• El vasoespasmo generalizado conlleva a pérdida renal de sodio y acumulación de edema y se 
puede presentar oliguria por reducción de la tasa de filtración glomerular 
 TRATAMIENTO 
• El tratamiento para la preeclampsia está basado en la terminación de la gestación 
• La decisión de parto inmediato o manejo expectante, va a depender de la edad gestacional, 
condición materna y condición fetal 
• Se recomienda manejo expectante hasta la semana 37 para los pacientes con hipertensión 
gestacional y preeclampsia sin factores de severidad y pacientes con hipertensión crónica y 
preeclampsia sobreagregada sin factores de severidad siempre y cuando las condiciones 
maternas y fetales, permanezcan estables 
MANEJO EXPECTANTE 
Monitorización clínica 
• Tomas seriadas de la presión arterial 
• Indagar la aparición de síntomas de irritación cortical 
Monitoreo de laboratorio 
• Hemograma 
• Plaquetas 
• Transaminasas 
• Creatinina 
Evaluación de la condición fetal 
• Monitoreo fetal 
• Doppler fetal 
Las pacientes con preeclampsia con factores de severidad y estables, pueden ser candidatas a un 
manejo expectante hasta la semana 34, ya que según estudios se ha observado mejor resultado 
perinatal, así sea con una o dos semanas de manejo expectante 
MANEJO GENERAL 
CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN 
• Se debe tratar la hipertensión con el fin de evitar la falla cardiaca, isquemia cardiaca, falla 
renal, o el accidente cerebrovascular 
• Cuando la presión arterial esté igual o por encima de 160/110mmHg se debe iniciar 
tratamientos en los primeros 30-60 minutos 
• Los medicamentos, de uso común y disponibles en nuestro medio son 
o Labetalol 
▪ Ampolla de 100mg 
▪ iniciar con 20mg IV y continuar con 20-80mgIV cada 30 minutos 
▪ Dosis tope de 300mg 
▪ Se puede realizar una infusión continua a razón de 1-2mg/min 
o Hidralazina 
▪ Ampolla de 5mg 
▪ Iniciar con 5mg IV, IM, seguido de 5 a 10Mg IV-IM cada 30 minutos 
▪ Dosis tope de 20mg 
o Nifedipina 
▪ Tabletas de 10mg 
▪ Iniciar con 10-20mg oral y repetir en 20 minutos 
▪ Continuar 10-20mg cada 6 horas, cuando se va a elegir un manejo expectante 
con un máximo de 180mg 
 PREVENCIÓN DE CONVULSIONES 
• El sulfato de Mg es la droga de elección para la prevención de las convulsiones 
• Puede prevenirse con el sulfato las convulsiones en el 50% de loscasos 
• Está indicado en preeclampsia con factores de severidad y eclampsia 
• Dosis recomendada es infusión inicial 4-6gr IV en 20-30 minutos y continuar con 1-
2gr IV/Hora 
• Se debe continuar durante el trabajo de parto y 24 horas posparto 
• Los niveles de toxicidad están relacionados con la concentración de suero siendo lo 
más frecuentes 
o Fogajes en la cara 
o Depresión respiratoria 
o Bradicardia 
o Oliguria 
o Perdida de reflejos osteotendinosos 
¿QUÉ NO HACER EN UNA GESTANTE CON SANGRADO VAGINAL? 
• Las complicaciones hemorrágicas del embarazo son la primera causa de mortalidad materna 
en el país 
• Las complicaciones derivadas del aborto, donde se incluye el embarazo ectópico, se ubican 
dentro de las 6 primeras causas de mortalidad 
• Las causas de sangrado durante el embarazo se han clasificado según el momento de su 
presentación 
o Primer trimestre 
o Segundo y Tercer trimestre 
• La importancia de la subdivisión en estas causas radica en que la etiología es diferente al igual 
que sus acciones 
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 
ABORTO 
• Es la finalización del embarazo antes de la semana 20 de gestación y el feto pesa menos de 
500 gramos 
• Es un proceso que comienza habitualmente con la amenaza de aborto y termina con la 
expulsión parcial o total del contenido uterino 
• El diagnostico se hace por historia clínica, examen físico y/o hallazgos ecográficos 
• Los cambios cervicales y la presencia de contenido uterino determinan la clasificación del 
aborto así 
o Amenaza de aborto: Producto viable y 
el cuello uterino está cerrado 
o Aborto incompleto: Expulsión parcial 
del contenido uterino y cérvix abierto 
o Aborto completo: Expulsión total del 
contenido uterino y cérvix abierto 
o Aborto retenido: Producto no viable y 
cérvix cerrado. Se incluyen los 
embarazos anembrionados y las 
muertes embrionarias tempranas 
EMBARAZO ECTOPICO 
• Embarazo implantado por fura de la cavidad uterina 
• A veces el síntoma inicial es el sangrado genital, PERO el síntoma 
CARDINAL es el dolor, constante, de intensidad gravativa, a 
diferencia del dolor por aborto, que suele ser tipo cólico; en este 
los signos de irritación suelen ser tardíos 
• Una de las razones del retraso diagnóstico, es que normalmente 
se presentan con cérvix cerrado e inicialmente se enfoca como 
amenaza de aborto 
• Debe existir un alto índice de sospecha en las mujeres con 
factores de riesgo para embarazo ectópico 
• Mujeres con prueba de embarazo positiva 
• Mujeres con antecedente de tubectomia o anticoncepción con DIU (OJO el DIU NO aumenta 
el riesgo de embarazo ectópico) 
• Cuando ecográficamente NO hay signos de rotura y la BHCG cuantitativa es menor de 
2500mul/ml se prefiere el manejo médico con metrotexate 
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN 
Las causas de sangrado más frecuentes en este periodo son 
PLACENTA PREVIA 
• Es la implantación de la placenta en el 
segmento uterino inferior; y se clasifica 
con respecto a la relación de la placenta 
con el orificio cervical interno 
• Cuando hay una oclusión total se 
denomina placenta previa total 
• Se caracteriza por sangrado INDOLORO 
• Se debe tener en cuenta que la placenta 
previa es el PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO para el ACRETISMO PLACENTARIO 
 
• Siempre valorar muy bien las características de la placenta y su inserción pues si se sospecha 
acretismo debe manejarse en un centro especializado 
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 
• Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente inserta 
• Generalmente el sangrado vaginal se acompaña de aumento en el tono uterino Y DOLOR 
ABDOMINAL INTENSO 
• Su forma más grave es cuando ocurre muerte fetal in-útero 
• Siempre que haya una paciente con esta patología debe enfocarse como aquella que cursa ya 
con CID y que requiere centro especializado independiente de la viabilidad fetal 
• El principal factor de riesgo para DPP son los trastornos hipertensivos de la gestación 
• La placenta previa y el desprendimiento de placenta explican el 50% de los casos de sangrado 
vaginal en la mitad del embarazo 
RUPTURA UTERINA 
• Es una causa rara, puede ocurrir en el intraparto, se presenta más frecuentemente en casos 
de cicatriz uterina previa. 
• A pesar del incremento en el número de cesáreas en términos generales es seguro ofrecer 
una prueba de trabajo de parto después de una cesárea previa la cual DEBE ser realizada en 
un segundo nivel de atención 
• Las prostaglandinas deben ser evitadas en pacientes con antecedente de cesárea y que estén 
cursando con trabajo de parto, así como maniobras sobre el fondo uterino 
VASA PREVIA 
• Se trata de la presencia de vasos fetales alrededor de las membranas que se ubican sobre el 
orificio cervical interno 
• Es una causa infrecuente de sangrado vaginal 
SANGRADO POR DILATACIÓN CERVICAL 
• Es generalmente escaso y autolimitado 
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO 
• De acuerdo a la edad precisar diagnósticos diferenciales posibles 
• Siempre evaluar la estabilidad de la gestante y determinar el grado de choque si lo tiene 
• EVITAR TACTO VAGINAL, siempre PRIMERO debe realizarse una VAGINOSCOPIA 
• De acuerdo con el grado de choque, definir la necesidad de líquidos venosos y/o 
hemocomponentes 
• Los casos de sangrado de primer trimestre, cuyas causas sean aborto incompleto, aborto 
retenido, muerte embrionaria temprana y su diagnóstico se realice antes de la semana 13, se 
pueden tratar con medicamentos SIEMPRE teniendo en cuenta la estabilidad y la posibilidad 
de seguimiento a la paciente 
• Si no cumple con los requisitos de estabilidad o seguimiento se debe ofrecer manejo 
quirúrgico preferiblemente AMEU 
• Las causas de sangrado en la mitad del embarazo, que siempre se deben descartar son 
o Placenta previa 
o Abrupcio de placenta 
• SIEMPRE realizar una vaginoscopia y NO un tacto y se recalca este dato dado que en caso de 
presentarse una placenta previa puede agravarse la condición materna y fetal al incrementar 
el sangrado 
• Si el cuadro se presenta entre las semanas 24-36, se debe iniciar esquema de maduración 
pulmonar fetal 
• En casos de DPP una medida SALVADORA es REALIZAR RUPTURA DE MEMBRANAS para 
evitar que se incremente el hematoma retro placentario, con la subsecuente activación de la 
cascada de coagulación que finalmente llevará a la CID 
 
¿QUÉ NO HACER ANTE UNA EMBARAZADA CON SANGRADO VAGINAL? 
• NO realizar tacto vaginal sin previamente realizar vaginoscopia 
• NO clasificar el grado de choque 
• NO se debe ofrecer progesterona a todos los casos de amenaza de aborto 
• NO se debe descartar acretismo placentario en los casos de placenta previa (ASI SEA LA 
PRIMERA GESTACIÓN) 
• NO se debe demorar en realiza ruptura de membranas en los casos de DPP 
• NO se debe colocar toco lisis en casos de DPP 
• NO realizar un adecuado reemplazo de volumen 
MANEJO EN URGENCIAS DE PRIMER NIVEL DE UNA AMENAZA DE PARTO 
PREMATURO 
DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA Y COSTOS 
• Tradicionalmente se entiende como el parto pretermino el que sucede antes de la semana 37 
• La tasa de parto Pretermino se ha mantenido estable en los últimos 50 años, siendo para 
Colombia de aproximadamente un 10% 
• La Prematurez es responsable del 70% de las muertes neonatales y de los problemas 
neurológicos a largo plazo 
• Las unidades neonatales han desarrollado estrategias para mantener con vida los bebes 
prematuros, pero con costos excesivos y a la vez necesarios para manejar las complicaciones 
relacionadas como 
o Síndrome de dificultad respiratoria 
o Sepsis 
o Enterocolitis 
o Hemorragia intraventricular 
• ES 10 VECES MÁS COSTOSO CUIDAR EN UN HOSPITAAL UN BEBÉ PREMATURO QUE UN BEBÉ 
DE TÉRMINO 
CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO Y MECÁNISMOS ASOCIADOS AL PARTO PREMATURO 
• La clasificación más simple y tradicional es 
o Parto Pretermino por indicación médica (25% de los casos) 
o Parto Preterminoespontaneo 
• Los factores de riesgo se pueden agrupar en 3 grupos 
• Características maternas 
o Riesgo familiar 
o Estado marital 
o Nivel educativo y 
económico 
o Raza 
o Stress 
o Estado de animo 
o Estado nutricional 
o Infecciones 
o Actividad física y laboral 
• Historia reproductiva 
o Parto Pretermino previo (Es el PRINCIPAL factor de riesgo asociado) 
o Embarazo múltiple previo 
• Embarazo actual 
o Sangrado 
o Modo de concepción 
o Gestación múltiple 
o Anatomía del útero
• Se han propuesto una serie de intervenciones sobre algunos factores de riesgo, sin embargo, 
NO han mostrado impacto tales como 
o Erradicación de la vaginosis 
o Manejo de la enfermedad periodontal 
• Las ÚNICAS INTERVENCIONES QUE SI han reportado beneficio son la TAMIZACIÓN de 
bacteriuria asintomática que se le debe hacer a TODAS las gestantes y NO FUMAR 
• En más de la mitad de las pacientes que cursan con parto Pretermino, NO tienen un factor de 
riesgo aparente 
PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN EN POBLACIÓN DE SEGUNDO TRIMESTRE 
• Existen dos factores de riesgo que se deberían mitigar para disminuir tasas de Prematurez 
o Antecedente de parto Pretermino 
o Existencia de cuello corto 
• Una estrategia es el uso de progesterona en pacientes con antecedente de parto Pretermino 
(30% de los casos) y en pacientes con cuello corto en la semana 20. Para poder realizar esta 
estrategia se requiere realizar cervicometria universal a TODAS las gestantes antes de esta 
semana, siendo una intervención discutida ya que se necesitarían 900 mediciones de cérvix 
para prevenir un parto Pretermino y la relación costo/Beneficio seria dudosa en países con 
recursos limitados 
• Algunas estrategias viables podrían ser 
Paciente con antecedente de parto Pretermino 
• Recibir 250mg IM de 17 Caproato de Hidroxiprogesterona desde la semana 15 a la semana 36 
• Realizarse cervicometria semanal desde la semana 16 a la semana 24 
• Si el cérvix durante la medición fuera menor de 25mm considerar cerclaje 
Paciente SIN antecedente de parto Pretermino 
• Si hubiera una política de cervicometria universal, debería realizarse entre la semana 18-24 
• Si el cérvix de una gestante sin AP mide menos de 25mm se debería usar progesterona vaginal 
(200mg hasta la semana 36) 
URGENCIAS 
• Existen dos elementos NECESARIOS para el 
diagnóstico de parto Pretermino 
o Contracciones uterinas, regulares (4-
6/Hora) 
o Cambios cervicales como borramiento 
y dilatación de 3cm o más 
• Si la paciente cumple con los dos elementos 
necesarios para definir parto Pretermino se 
configura como una paciente ALTO RIESGO y se 
beneficiara de 
o Terapia uterolitica 
o Esteroides antenatales 
• las pacientes de alto riesgo representan el 20% de todas las pacientes que se presentan en 
urgencias entre la semana 24-34 manifestando 
o Dolor cíclico 
o Sensación de peso en la vagina 
o Dolor lumbar 
• El 80% de las pacientes que acuden al servicio de urgencias por sintomatología, pero NO 
cumplen con los dos requisitos configuran como amenaza de parto Pretermino y NO se 
benefician de terapias 
• La cervicometria y la fibronectina pueden ser útiles en el grupo de pacientes de amenaza de 
parto prematuro para saber cuáles NO TENDRÁN un parto Pretermino en los próximos días 
• La cervicometria y la fibronectina NO SIRVEN para predecir cuales pacientes progresaran a un 
verdadero parto Pretermino 
MANEJO 
• 4 manejos son los necesarios para el abordaje terapéutico de estas pacientes 
1. Uteroinhibición por lo menos 48 horas, para permitir la acción de los esteroides 
2. Maduración pulmonar con esteroides 
3. Remisión a nivel de complejidad que pueda atender al neonato prematuro 
4. Manejo antibiótico para la prevención de sepsis/Meningitis por estreptococo del 
grupo B Y Neuroprotección con sulfato de magnesio 
UTEROINHIBICIÓN 
• Se recomienda desde la semana 24-34 
• Se contraindica cuando la prolongación de la gestación NO es una opción segura 
• NO se deben combinar agentes uteroinhibidores 
• Tiene unas contraindicaciones claras como 
o Muerte fetal 
o Anomalía fetal letal 
o Preeclampsia severa o Eclampsia 
o Estado fetal no tranquilizador 
o Infección intraamniotica 
o Sangrado materno asociado a inestabilidad hemodinámica 
SEMANA 24-32 
Indometacina 
• Es un inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa 
• Hay restricciones en cuanto a su manejo y potenciales efectos adversos que no lo hace popular 
en el medio 
• Supositorios de 100mg y Tabletas de 50mg 
• Bolo de 100mg y luego 25mg cada 4-6 horas 
• Solo se puede administrar por máximo 48 horas y NUNCA por encima de la semana 32 
• Es el fármaco de elección en pacientes que cursan con Polihidramnios y que no tengan 
contraindicación para su uso 
SEMANA 32-34 
Nifedipino 
• Bloquea el ingreso de iones de calcio a la célula generando una inhibición en la fosforilación 
de la miosin-kinasa 
• Tabletas de 10-30mg oral 
• Es el fármaco de elección en la mayoría de los escenarios 
• Dosis de carga de 20mg cada 20 minutos por una hora y luego 10-20mgcada 6-8 horas 
• NUNCA USAR SUBLINGUAL 
Terbutalina 
• No es primera elección 
• Agonista B2 que incrementa la adenil-ciclasa intracelular causando relajación miometrial 
ESTEROIDES 
• Se recomienda el uso de esteroides para pacientes entre la semana 24 y la semana 33+6 con 
inminencia de parto Pretermino en los próximos 7 días 
• Es una terapia que impacta positivamente en 
o Disminución de síndrome de dificultad respiratoria 
o Disminución en la MUERTE del recién nacido 
• Betametasona 12mg Intramuscular y repetir en 24 horas (2 dosis) 
• Dexametasona 6mg Intramuscular Cada 12 horas por 48 horas (4 dosis) 
• Existe el termino de DOSIS DE RESCATE el cual se realiza en 
o Edad gestacional menor de 34 semanas 
o Riesgo inminente de parto en los próximos 7 días 
o La última dosis de esteroide haya sido recibida más de 14 días al evento actual 
• Existe el termino DOSIS REPETIDA que se recomienda cuando 
o Primer ciclo de esteroides fue en la semana 28 o menos y más de 14 días del evento 
actual 
o Inminencia de parto en los próximos 7 días 
• El colegio americano de ginecología y obstetricia recomiendan la utilización de esteroides 
entre la semana 34 a la semana 36+6 siempre y cuando cumpla con 
o FUERTE sospecha de parto en los próximos 7 días y la paciente NO haya recibido 
esteroides previamente 
SULFATO DE MAGNESIO 
• Su efecto NEUROPROTECTOR está claramente demostrado 
• Ha logrado disminuir el número y la gravedad de las parálisis cerebrales 
• Ante la inminencia de parto se debe administrar en las próximas 6 horas o parto 
programado en las próximas 24 horas por un periodo máximo de 24 horas 
• Se debe administrar por cualquier periodo mínimo pero la evidencia ha 
demostrado que la mayor eficacia es con mínimo 4 horas y por debajo de la 
semana 32 
• Bolo de 4gr y continuar con infusión de 1gr/Hora 
PENICILINA CRISTALINA 
• Es el medicamento que se debe administrar para la prevención de Estreptococo del grupo B 
o RPMO mayor de 16 horas 
o Trabajo de parto Pretermino y cultivo perineal positivo para SGB 
o Fiebre intraparto 
• Bolo de 5´000.000 UI seguido de 2´500.000 UI cada 4 horas 
• Si hay alergia a la penicilina usar Clindamicina 900mg IV cada 8 horas 
• Si hay resistencia a la Clindamicina se recomienda Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas 
• NO EXISTE otro esquema avalado para usar en el contexto de síndrome de parto Pretermino 
con membranas integras