INFECCIA_N POR H PYLORI ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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HELICOBACTER PYLORI ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• Bacteria que infecta mucosa gástrica 
• Solo invade epitelio gástrico, logra invadir el epitelio duodenal cuando hay una metaplasia que 
cambia la configuración epitelial y el duodeno adquiere epitelio gástrico 
• Afecta gran parte de la población mundial 
• Algunos autores consideran que es la infección más frecuente en el mundo, comprometiendo 
un 50% de la población mundial 
• Afecta al 80% de la población colombiana 
• En Colombia el cáncer gástrico representa la primera causa de muerte en hombres y la tercera 
en mujeres 
• Con el desarrollo de las naciones, las tasas de infección decrecen, por lo que una disminución 
de las condiciones socioeconómicas explica la mayor proporción de la enfermedad 
• Explica la infección por esta bacteria la gran mayoría de ulceras pépticas y duodenales 
• Es un agente infeccioso claramente asociado al desarrollo de cáncer 
HISTORIA 
• Barry Marshal y Robin Warren fueron los que 
descubrieron de la infección, fueron ellos quienes 
revelaron la existencia de un organismo capaz de 
infectar el estómago que hasta entonces se 
consideraba un órgano estéril. 
• Barry Marshal demostró al ingerir un cultivo con las 
bacterias que se producía una gastritis posterior a 
esto y gracias a ese descubrimiento en el año 2015 
se les otorgó el premio Nobel 
o Agente infeccioso asociado a cáncer, 90% 
del cáncer que no se origina en la porción 
proximal será desarrollado y explicado a 
partir del H. pylori 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
 
• En Colombia es posible evidenciar que existe una hipernendemicidad, con tasas de 
presentación superiores al 70% 
• Colombia ha sido un gran promotor en el desarrollo de investigaciones sobre este tema, las 
cuales han sido publicados y se exponen en este articulo 
• Helicobacter pylori afecta al 50% de la población mundial 
DATOS LOCALES DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD 
 
• Se encontró por estudios locales realizados en diferentes departamentos del país tasas tan 
altas como un 69% 
• Un estudio reciente encontró que en la ciudad de Medellín, la prevalencia de la población 
estudiada alcanzaba cifras de un 44% 
• En Medellín se hizo un estudio entre Médicos para determinar la prevalencia de la infección 
 
• Se tamizaron médicos voluntarios con una población total estudiada de 342 profesionales 
• La prevalencia general de la infección fue del 77.2% 
• Síntomas dispépticos en el 53.5% y pacientes asintomáticos en el 46.5% 
MICROBIOLOGÍA 
• Microaerófila: Esta característica explica porque 
es tan difícil cultivarlo y por ende someterlo a 
pruebas de Resistencia 
• Gram negativo 
• Forma de espiral: Gracias a esta forma es que se 
le da el nombre de Helicobacter 
• Flagelos: se adhiere a la mucosa y al epitelio 
• Mide entre 2-6 micras 
• Capacidad de adaptación en medio hostil 
• Transmisión fecal-oral gastro-oral 
 
 PATOGÉNESIS 
• Flagelos que permiten movilizarse 
• Movimiento en forma de corcho 
• Ureasa es una enzima que le permite vivir a la 
bacteria, la transforma en amonio y alcaliniza el 
medio para sobrevivir 
• CagA es el gen que permite endocitarse y generar 
cambios citoplasmáticos con la consecuente 
respuesta de la capacidad de favorecer el desarrollo 
de cáncer 
 
 
 
 
 
COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI 
 
• En esta gráfica se puede ver la 
secuencialidad del comportamiento de la 
infección desde el origen hasta la 
generación de las enfermedades 
subsiguientes 
• Luego de la infección aguda el total de la 
población tendrá gastritis crónica así el 
paciente este asintomático 
o La mayoría hará una pangastritis 
(80%) 
o El 15% hará una gastritis antral 
(Hipergastrinemia la que genera 
acidez y aumentan las ulceras 
duodenales) 
o El 90% tienen curso asintomático 
o 10-20% progresan a ulceras duodenales 
o 1% progresa a linfoma MALT 
• La Ulcera gástrica y la gastritis atrófica llevan a metaplasia, displasia y Cáncer. 
• Todo lo anterior depende a su vez de algunos factores a tener en cuenta 
o Factores genéticos del hospedero 
o Respuesta inmune del individuo 
o Factores de virulencia 
 CLINICA 
 
 Extra gástricas 
• Hematológicas: 
o Anemia por deficiencia de hierro (Micro abrasiones y ferropenia) 
o Trombocitopenia inmune 
• Cardiopulmonar: 
o Enfermedad coronaria 
o Asma (evidencia poco concluyente) 
• Síndrome metabólico y Dm2: 
o Evidencia contradictoria 
• Neurológicas: 
• ACV isquémico 
• Mejoría de la enfermedad de Parkinson (evidencia positiva débil) si recibe tratamiento 
• Mejoría de la migraña si recibe tratamiento 
 
DIAGNÓSTICO 
La búsqueda de H. pylori supone intención de tratamiento, no se debe buscar en quienes no hará 
tratamiento. 
• Linfoma MALT por alta asociación de esta enfermedad: Erradicar esta bacteria puede curar en 
fases tempranas estos linfomas en el 80% 
• Enfermedad ulcerosa péptica 
• Posterior a resección endoscópica de cáncer gástrico para evitar lesiones metacrónicas 
• Dispepsia no estudiada (Si prevalencia de Pylori es más del 20%) 
ENFOQUE DE LA DISPEPSIA 
Lo primero es terapia de erradicación de pylori 
• Si no hay respuesta considere dispepsia funcional 
• Si hay mejoría de los síntomas resuelve la dispepsia, se debe dejar en claridad que el paciente 
puede tardar hasta 12 meses en resolver su dispepsia, considere dispepsia funcional si mejora 
de los síntomas, resuelve la dispepsia, se debe aclarar que puede tardar hasta 12 meses. 
 
INDICACIONES DE BÚSQUEDA 
• Ferropenia idiopática 
• Trombocitopenia inmune primaria 
• Antes del uso crónico de aines o ASA 
• Reflujo gastroesofágico NO ES UNA INDICACIÓN de búsqueda 
¿QUÉ PRUEBAS USAR? 
1. Test de antígeno fecal: Fácil de hacer tiene buena sensibilidad, pero 
es poco disponible en el medio 
 2. Test de ureasa rápida: Diagnostico endoscópico en el cual se pone en 
una muestra tomada de la biopsia en una película de la prueba y si hay 
cambio de color es positiva, es un método invasivo que requiere 
endoscopia con toma de biopsia 
 
 3. Endoscopia con biopsia: La endoscopia no debe ser usado cuando 
solo quiero diagnosticar Pylori, tiene un 95% de sensibilidad y hay 
pruebas de menor costo no invasivas que pudieran ser usadas para el 
diagnostico 
4. Test de aliento: es simple no es invasivo, no es tan costoso y se da al paciente Urea con radioisótopo, 
se toma la muestra con un 13CO2, el cual es el CO2 resultante de la degradación de Urea y es 
fácilmente diagnosticable 
 
 
COSTO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 
• En un país donde los recursos de salud son 
limitados y donde se debe hacer un enfoque 
oportuno preciso y con bajo impacto para la 
economía, se han hecho estudios que miden 
costo efectividad de diversas pruebas, Tomado en 4 centros de la ciudad de Medellín se 
evidencio lo siguiente 
ALGORTIMO DE DIAGNÓSTICO 
 
 
 DIAGNÓSTICO CON EL USO DE IBP 
El uso de IBP modifica el rendimiento de las pruebas diagnósticas 
• En azul las muestran pacientes que no toman IBP 
• En rojo la sensibilidad se ve disminuida en aquellos pacientes 
que toman IBP. 
• La Serología, Antígeno de materia fecal se conserva, pero no 
está en nuestro medio disponible 
• La mejor indicación Disponible es Suspender 1-2 semanas los 
IBP para realizar el diagnostico 
 TRATAMIENTO 
• Consiste en asociación de dos o más antibióticos y un inhibidor de bomba de protones 
• Por las tasas de resistencia crecientes a nivel mundial se ha recomendado ajuste local a la 
terapia antimicrobiana) 
• Duración de tratamiento de 10-14 días 
IBP 
• Aumentan concentración de Antibiótico a nivel gástrico 
• Mejoran estabilidad de algunos antibióticos que se degradan en medio acido (amoxicilina y 
claritromicina) 
• Al inhibir CYP3A4 mejora AUC (Área bajo la curva) de claritromicina 
• Inhiben ureasa de H. pylori 
• Elevar el pH gástricoactiva la replicación bacteriana, y los AB están dirigidos contra la síntesis 
de esos organismos por lo que se vuelve importante usarlos como parte de la terapia 
 
• En la tabla expuesta anteriormente se encuentran los diferentes regímenes para el manejo de 
esta enfermedad. Cabe resaltar que algunas terapias han sido consideras ineficaces y otras 
muy arriesgadas por la generación de Resistencia. 
RESISTENCIA LOCAL A LOS ANTIBIÓTICOS 
• La resistencia puede ser tan alta en Bogotá a la Claritromicina como un 66% y en Medellín en 
estudios recientes de 2017 tasas de resistencia del 18.8% 
• En cuanto al Metronidazol se ha demostrado Resistencia superiores al 80% sin embargo, 
aunque se genere resistencia IN-Vitro, no se ha demostrado fallo terapéutico con este 
medicamento 
 
• Mutaciones puntuales en el Gen ARNr23S de Helicobacter pylori asociadas con resistencia a 
claritromicina, se han encontrado en estudios realizados por Población científica colombiana 
a población colombiana 
 
• Se encontró que 27 de 140 pacientes infectados con la bacteria tenían resistencia a 
claritromicina por cepas con este gen un 18.8% supera el umbral de la mayoría de sociedades 
de gastroenterología para recomendar un medicamento. Cuando la resistencia es mayor de 
15% debe abandonarse la terapia triple (Mundo Ideal) 
 
 OPINIÓN DE EXPERTOS 
• Infectologos: No hubo acuerdo consideran muy arriesgado usar entonces la terapia con 
Quinolinas ya que ellas son terapia de segunda línea en el manejo de Tuberculosis 
• Gastroenterólogo (el autor) sugiere terapia triple levofloxacina 
• Gastroenterólogos: sugieren terapia con claritromicina ya que más del 80% responden por lo 
que aún está vigente esta terapia. 
OPTIMIZACIÓN DE TERAPIAS PARA ERRADICAR H. PYLORI 
NO se necesita cambiar de AB y estas recomendaciones son tomadas de un artículo publicado en 2018 
el cual ha tenido aceptación en la comunidad científica. 
• Darlo 4 veces mejora el AUC 
• dar más frecuentemente el IBP 
• bismuto adicionarlo aumenta eficacia no se sabe por qué, pero parece que eleva el pH 
intracelular de pylori 
• Metronidazol 1500mg/día 
• Duración 14 días 
 ALGORITMO DE TRATAMIENTO 
 
¿QUÉ DICEN LAS ÚLTIMAS GUÍAS ELABORADAS EN COLOMBIA 2015? 
¿Cuál es la utilidad de las pruebas invasivas y no invasivas en el diagnostico y/o verificación de 
erradicación de H. pylori? 
• Se recomienda el uso de la prueba de aliento con urea marcada y la prueba de antígeno 
fecal con la recomendación de SUSPENDER IBP y Antibióticos al menos dos semanas antes 
del examen 
• Las pruebas invasivas como la endoscopia se toman del antro y el cuerpo gástrico para 
realizar la identificación de H. Pylori 
 ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la terapia de erradicación de H. Pylori guiada por 
susceptibilidad determinada por cultivo en comparación con terapia empírica? 
• Se demostró que los pacientes tratados por primera vez, el tratamiento guiado por 
susceptibilidad presentó mayor frecuencia de erradicación que el empírico 
• Para el tratamiento de segunda línea no hubo diferencias estadísticas entre la intervención 
guiada y la intervención empírica 
¿Cuál debe ser la duración del tratamiento de erradicación? 
• Se evaluaron datos de efectividad y seguridad de terapias por 7-10-14 días encontrando que 
la terapia por 14 días era más efectiva y por tanto es la recomendación actual 
¿Cuál es el esquema de tratamiento de primera línea en la erradicación de H. pylori? 
• Se recomienda la terapia secuencial o la terapia triple estándar durante 14 días como 
tratamiento de primera línea 
• Cualquier inhibidor de bomba de protones es útil en el esquema de terapia 
• Debe tenerse en cuenta los patrones de resistencia 
• La resistencia a claritromicina debe ser inferior al 15% para ser usada 
• La resistencia con metronidazol debe ser inferior al 40% para ser usada si es superior no 
debe usarse como primera línea de tratamiento, excepto con terapias cuádruples con 
bismuto 
• Se recomienda que las terapias de erradicación en zonas de alta resistencia a los antibióticos 
básicos como claritromicina y metronidazol sean la terapia cuádruple con bismuto o terapias 
concomitantes 
• Se recomienda usar sola dosis de claritromicina 500mg al día en vez de 500mg C/12 horas 
¿Cuál es la efectividad y seguridad del tratamiento para prevenir lesiones gástricas malignas y 
premalignas? 
• Se sugiere dar tratamiento de erradicación para disminuir la incidencia global del cáncer 
Gástrico en todos los pacientes en quienes se identifique la lesión, dado que se demostró 
reducción y disminución en la progresión excepto si ya había instaurada una metaplasia 
intestinal 
¿Cuál es el efecto de la erradicación de H. pylori en pacientes con dispepsia? 
• Se recomienda la erradicación pues se alivian los síntomas de dispepsia, en la revisión de 
estudios se encontró un NNT de 12 lo que indica que se requiere tratar 12 dispepsias para 
mejorar una 
¿Cuál es el efecto de la erradicación de H. pylori en los pacientes con Antecedente de úlcera 
péptica? 
• Se recomienda investigar y erradicar en todos los pacientes con antecedente de úlcera 
péptica complicada o no, con sangrado 
• La erradicación es un tratamiento eficaz dado que la recurrencia de ulcera péptica se ve en 
el 60-100% y disminuye a menos del 5% con el tratamiento instaurado de erradicación 
¿Cuál es el efecto de la erradicación de H. pylori en los pacientes con anemia ferropénica? 
• Se recomienda la erradicación una vez se hayan descartado otras causas de la anemia