INFECCIA_N URINARIA 2019-2020

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INFECCIÓN URINARIA ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
 ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 INTRODUCCIÓN 
• La infección de tracto urinario es la causa primaria de infección bacteriana más común en la 
atención médica 
• Es una infección más prevalente en mujeres que en hombres 
• Durante la vida el 40-50% de las mujeres son diagnosticadas y tratadas para una infección 
urinaria 
• La mayoría de las pacientes experimentan el primer episodio antes de los 25 años de edad 
• A medida que los costos de atención médica continúan aumentando y hay un aumento en la 
resistencia a los antibióticos se debe ir haciendo revisión periódica del tema y ajustando 
constantemente los patrones de práctica para brindar mejor atención 
DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA 
• La infección urinaria es un término general utilizado para referirse a cualquier infección de 
tracto urinario e incluye 
o Bacteriuria asintomática 
o Cistitis 
o Pielonefritis 
• Bacteriuria asintomática ocurre en pacientes sin síntomas urinarios que tienen crecimiento 
de 10 a la 5 UFC o más en 2 muestras de orina consecutivas en mujeres o una sola muestra en 
hombres 
• La cistitis es una infección urinaria sintomática que afecta la vejiga 
• La relación Mujeres/Hombres es de 30:1 
• La pielonefritis es una infección urinaria que afecta los riñones 
• La relación es menos frecuente comparada con la cistitis siendo esta de 1:28 
• Se pueden clasificar en complicadas o no complicadas en función del riesgo y los factores de 
riesgo del paciente, sirviendo al médico para identificar pacientes que requieran 
o Pruebas adicionales de diagnostico 
o Uso de antibióticos de amplio espectro 
o Duraciones prolongadas de tratamiento 
• Una infección urinaria NO complicada ocurre en paciente sano y en NO embarazadas y sin 
antecedentes recientes de instrumentación incluida la cateterización vesical (Deben cumplirse 
TODAS las características) 
• Si NO se cumple con las características anteriores se clasifica como Infección urinaria 
COMPLICADA 
• La clasificación incluye a las mujeres con diabetes como infección urinaria complicada, aunque 
algunos expertos refieran que si la paciente tiene un buen control de su enfermedad de base 
podría catalogarse como NO complicada 
• La cistitis y la Pielonefritis pueden ocurrir como infecciones complicadas o no complicadas 
dependiendo de los factores de riesgo del paciente 
• La cistitis aguda puede progresar a pielonefritis aguda, pero es un evento no tan común 
• Se cree que la pielonefritis aguda se desarrolla como una infección primaria donde juegan 
factores propios del paciente y algunos bacterianos 
• Las complicaciones agudas de la pielonefritis que pueden poner en peligro la vida del paciente 
y que al manejarse se controlan, estas incluyen 
o Sepsis aguda 
o Lesión renal 
o Absceso renal o perinefrico 
o Pielonefritis enfisematosa 
 
• Las infecciones urinarias recurrentes se definen comúnmente como 
o 3 o más infecciones dentro de un periodo de 12 meses 
o 2 o más infecciones dentro de un periodo de 6 meses 
• Las mujeres con ITU tendrán recurrencia dentro de los 3 primeros meses hasta de un 20-30% 
FACTORES DE RIESGO 
PREMENOPAUSICAS 
• En mujeres jóvenes, sanas y premenopáusicas, los factores de riesgo identificables más 
comunes para la infección urinaria son 
o Relaciones sexuales recientes (Menos de un mes) 
o Uso de espermicidas 
o Historia previa de infección urinaria 
• Los factores anteriores también se han evidenciado en las mujeres con cistitis recurrente y 
pielonefritis adicionando a esto madre con antecedente de infecciones urinarias 
• La pielonefritis tiene como factores de riesgo 
o Incontinencia en mujeres menores de 30 años 
o Personas con diabetes 
• No hay evidencia científica consistente que demuestre que algunas conductas se comporten 
como factores de riesgo para infecciones urinarias recurrentes 
o Vaciamiento postcoital 
o Estado de hidratación 
o Patrones de limpieza 
o Uso de tampones o duchas 
o Tipos de ropa interior 
o Uso de Jacuzzi
POSMENOPÁUSICAS 
Las mujeres posmenopáusicas tienen un mayor riesgo de infección urinaria por varias razones 
1. Niveles bajos de estrógenos que juegan un papel importante en 
o Continencia 
o PH vaginal 
o Mantenimiento de la flora vaginal normal 
 
OTROS FACTORES DE RIESGO 
• Embarazo 
• Diabetes Mellitus está claramente asociado a predisposición 
• Antecedentes de infección urinaria previa 
• Menopausia 
• Familiar materno de primer grado 
o Un estudio de casos y controles realizadas en 1261 pacientes de forma ambulatoria 
investigó el papel de la historia familiar como factor de riesgo encontrando que una 
historia de infección urinaria en la madre confirió un riesgo tanto para ITU recurrente 
con un OR de 2.5 y para pielonefritis OR de 3.3 
• Alteración del tracto genitourinario como 
o Nefrocalcinosis 
o Riñones poliquísticos 
o Cálculos urinarios 
o Tumores que causen obstrucción 
o Trauma o Instrumentación quirúrgica 
o Incontinencia urinaria 
o Cistocele 
o Prolapso vaginal 
o Vejiga neurogénica o con vaciamiento 
incompleto 
ETIOLOGÍA 
• Bacilos gram negativos 90% 
o E. coli representa el 80% 
• S. saprophyticus 
• Enterococcus spp 
o Los Enterococcus con mayor incidencia en la ITU 
• Cocos Gram positivos están asociados 
principalmente a pacientes con factores de 
riesgo como ancianos- Diabéticos o 
pacientes con instrumentación uretral y 
para algunos autores si estos factores no 
están presentes debe considerarse 
contaminación 
o S. aureus 
o S. agalactiae 
o S. coagulasa negativos 
• Cándida spp en pacientes con factores de riesgo como 
o Estancia prolongada en UCI 
o Uso prolongado de antibióticos 
o Inmunosupresión 
 GRUPO GERMEN 
MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES (%) AISLADOS EN UROCULTIVOS EN SERIVICIOS UCI vs NO 
UCI DE INSTITUCIONES HOSPITALARIAS EN ANTIOQUIA 
• El primero siempre será E. coli 
• El segundo es Klebsiella 
• El enterococo es el tercero en frecuencia por encima de otros como S. saprophyticus 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
• Diagnósticos que pueden causar sintomatología irritativa y donde dos síntomas pueden ser 
diferenciadores 
o Irritación vaginal 
o Leucorrea 
 
 CLASIFICACIÓN 
ITU NO COMPLICADA 
• Mujer 
o Sana sin factores de riesgo 
o No embarazada 
o Tracto genitourinario normal 
o Sin historia previa de instrumentación incluyendo sonda vesical 
ITU COMPLICADA 
• TODA AQUELLA QUE NO CUMPLE LAS CARACTERISTICAS DE ITU NO COMPLICADA 
 PRESENTACIÓN CLÍNICA 
• La presentación clínica de la cistitis aguda puede incluir 
o Disuria 
o Frecuencia 
o Urgencia miccional 
o Dolor suprapúbico 
o Tenesmo vesical 
o Polaquiuria 
o Hematuria la cual puede estar hasta en el 50% de los 
pacientes e incluso puede ser un síntoma aislado 
o Incontinencia en paciente que NO tiene este antecedente de base como las pacientes 
posmenopáusicas 
• Las mujeres que presentan una amplia gama de síntomas consistentes con cistitis 
tienen más probabilidad de tener una infección urinaria comprobada por Urocultivo 
que las mujeres que presentan un solo síntoma 
• La presencia de otros síntomas sugiere un diagnóstico de pielonefritis 
o Fiebre 
o Escalofríos 
o Dolor en costado 
o Náuseas y/o vomito 
o Sensibilidad en el Angulo costo vertebral 
• Puede ocurrir Pielonefritis en pacientes con o SIN síntomas urinarios típicos 
• El cultivo de orina es la prueba de oro ´´GOLD ESTANDAR´´ para TODAS las infecciones 
urinarias 
• No siempre debe pedirse pues puede ser innecesario en algunas situaciones 
• La forma de diagnóstico depende del tipo de infección, factores del paciente y si la infección 
es complicada 
CISTITIS NO COMPLICADA 
Mujeres Pre-Menopaúsicas 
• La sintomatología SOLA tiene un alto valor predictivo POSITIVO de cistitis aguda en mujeres 
premenopáusicas 
• Entre las mujeres que han tenido al menos una infección urinaria, el autodiagnóstico de los 
síntomasse correlaciona con una infección urinaria demostrada por el Urocultivo en más del 
80% del tiempo 
• La combinación de disuria y polaquiuria en ausencia de flujo vaginal e irritación vaginal tiene 
un valor predictivo para cistitis de más del 90% (Se puede dar tratamiento solo con esta 
presentación sin requerir exámenes) 
• Se recomienda entonces que la mujer con cistitis no complicada premenopáusica el 
diagnostico se realice SIN pruebas de laboratorio 
• La prueba con tira reactiva podría realizarse cuando solo hay UN 
SINTOMA presente o cuando los síntomas son inespecíficos sin 
embargo tiene un problema 
o Sensibilidad del 77% y Especificidad del 54% encontrando 
en estudios un sobretratamiento hasta en el 47% y un 
subtratamiento en el 13% por lo que se ha desestimado su 
uso en la población 
• El Uroanalisis en la práctica clínica es el examen a solicitar ante un paciente con síntomas 
dudosos dado que es más certero que la cintilla urinaria 
o Reporta la cantidad exacta de leucocitos por campo de alto poder (PIURIA) 
▪ Más de 5 leucocitos X CAP (DEFINICIÓN REAL DE PIURIA) 
▪ En la literatura se reporta como piuria también mas de 10 leucocitos por 
microlitro, pero este dato no puede interpretarse en la ciudad ya que la 
máquina que lo realiza NO está disponible ni siquiera en centros de 3er y 4to 
nivel 
o Puede haber hematuria o proteinuria leve 
• Se debe obtener un Urocultivo si la prueba de tira reactiva es negativa o si los síntomas no se 
resuelven o reaparecen dentro de las cuatro semanas de completar el tratamiento 
INDICACIONES PUNTUALES DE SOLICITUD DE UROCULTIVO 
• ITU COMPLICADA 
• PIELONEFRITIS 
• NO RESOLUCIÓN LUEGO DE 4 SEMANAS 
Mujeres Postmenopáusicas 
• Las mujeres mayores con cistitis aguda pueden presentar un desafío diagnostico porque la 
prevalencia de polaquiuria, urgencia miccional e incontinencia es mayor en esta población 
• Se debe evaluar los síntomas urinarios en relación con la línea de base del individuo 
(Antecedente de sintomatología similar a la actual) 
• La bacteriuria asintomática se vuelve más común con la edad con prevalencia del 30-50% en 
mujeres mayores de 70 años 
• Dada la prevalencia de la bacteriuria en esta población las pruebas de orina son menos útiles 
• La prueba de tira reactiva, análisis de orina y Urocultivo NO deben obtenerse rutinariamente 
en mujeres mayores de 65 años por la alta tasa de falsos positivos 
• El diagnostico de una infección urinaria en mujeres 
posmenopáusicas debe hacerse con un Urocultivo. 
• El Urocultivo se obtiene cuando hay al menos 2 nuevos síntomas 
urinarios o empeoramiento de ellos o fiebre o disuria presentes 
durante menos de una semana 
• Pacientes con deterioro cognitivo basal y un cambio agudo y persistente del estado mental 
que no responde a intervenciones habituales obligan a solicitar el Urocultivo 
INFECCIÓN URIANARIA RECURRENTE 
• La asociación Canadiense de Urología y la Asociación Europea de urología recomiendan que 
el diagnostico de infección urinaria recurrente se confirme con Urocultivo al menos una vez 
mientras los síntomas están presentes 
• Un Urocultivo negativo debe provocar una investigación exhaustiva buscando determinar 
otras causas de los síntomas que experimenta el paciente 
• Investigaciones más profundas como Cistoscopia y TAC de abdomen y de pelvis se reservan 
para mujeres con factores de riesgo de obstrucción o con anormalidades estructurales 
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA 
• Se recomienda el análisis de orina para glóbulos blancos, glóbulos rojos y nitritos cuando se 
sospecha el diagnostico de pielonefritis pues los resultados son más rápidos que la obtención 
del Urocultivo 
• Se recomienda un cultivo de orina y pruebas de sensibilidad para TODOS los pacientes con 
sospecha de pielonefritis 
• NO se recomiendan imágenes de rutina en casos de pielonefritis aguda no complicada 
sospechada 
• Las imágenes están reservadas para pacientes que tienen o se sospecha que tienen 
pielonefritis complicada 
o Anormalidades estructurales 
o Historia reciente de instrumentación 
o Sondas urinarias permanentes 
o Paciente Inmunosuprimidos 
o Pielonefritis en hombres 
• Se recomienda también el uso de imágenes en pacientes que 
no han tenido respuesta apropiada dentro de las primeras 72 
horas de tratamiento 
• La imagen de elección en estos casos es la TAC de 
abdomen/pelvis contrastada ante la sospecha de abscesos, 
pero en la practica el UROTAC es suficiente para el resto de las pielonefritis complicadas 
• La literatura avala pedir más UROTAC que la ecografía de vías urinarias, pero eso dependerá 
del juicio clínico 
PIELONEFRITIS COMPLICADA 
• Se debe realizar un Urocultivo para todos los casos sospechosos de cistitis o de pielonefritis 
complicada 
• Una TAC contrastada de abdomen o UROTAC se recomienda sobre la 
RNM y la ultrasonografía como prueba de imagen de elección para la 
pielonefritis complicada porque es el método más sensible para detectar 
o Urolitiasis 
o Absceso perinefrico 
o Pielonefritis enfisematosa 
• La RMN o la ecografía se reservan para pacientes con alergia al medio de 
contraste, pero con menor sensibilidad 
POBLACIONES ESPECIALES 
• Algunos pacientes pueden ser un reto diagnostico 
• Paciente con cateterismo vesical permanente (Lesión medular) 
o Fiebre 
o Alteración del estado mental 
o Malestar general 
o Dolor en flanco o molestia pélvica 
o Hipersensibilidad en angulo costo vertebral 
o Hematuria aguda 
o Espasticidad 
• Los pacientes ancianos pueden cursar con delirium y en muchas ocasiones pueden no cursar 
con fiebre (1/3) 
• Se recomienda no realizar Uroanalisis en búsqueda de ITU, en 
pacientes con cambio en su estado mental que no tengan fiebre y 
síntomas urinarios locales excepto si ha descartado otras causas 
MANEJO CLÍNICO 
• La E. coli está implicada en el 75-95% de la cistitis aguda no 
complicada y la pielonefritis 
• Otras bacterias frecuentemente implicadas en las infecciones urinarias son 
o Proteus mirabilis 
o Klebsiella penumoniae 
o S. saprophyticus 
• Los antibióticos son la base del tratamiento para las infecciones urinarias y su elección 
dependerá de 
o El tipo de infección 
o Las complicaciones 
o Patrones locales de resistencia a los antimicrobiano 
• Se ha demostrado que del 25-50% de las mujeres con síntomas urinarios que tienen cistitis 
aguda no complicada se recuperan dentro de una semana sin antibióticos 
• En un esfuerzo por disminuir el número de fórmulas antibióticas para las infecciones urinarias, 
algunos estudios han analizado los AINES como tratamiento sintomático en lugar de 
antibióticos para las cistitis 
• Los resultados han mostrado que los AINES son inferiores a los antibióticos y por lo tanto a 
la luz de la evidencia NO se recomiendan como método de tratamiento para estas 
infecciones 
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA 
• La elección inicial de antibióticos debe basarse en factores individuales del paciente y en 
factores locales 
• la IDSA recomienda actualmente Nitrofurantoina durante 5 días o TMP/SMX durante 3 días 
como tratamiento de primera línea para Cistitis no complicada (IDEAL EN NUESTRO MEDIO) 
o Hay presentaciones macro-cristales (Cada 12 horas) Micro-cristales (Cada 6 horas) 
o NO debe usarse en Pielonefritis 
o NO debe usarse en ITU COMPLICADA 
o NO usar con depuraciones renales menores de 40 
• Una dosis única de fosfomicina también es apropiada para el tratamiento empírico de la 
cistitis, pero puede tener menor eficacia a otros tratamientos disponibles (ACEPTABLE EN 
NUESTRO MEDIO) 
o NO debe usarse en Pielonefritis 
o NO debe usarse en ITU COMPLICADA 
• TMP/SMX no debe usarse empíricamente en áreas donde las tasas de resistencia 
antimicrobiana son mayores del 20% (Medellín tiene perfil de resistencia mayor del 50%) 
• Un curso de 3 días de fluoroquinolonas puede 
usarse, pero para prevenir la resistencia 
antimicrobiana se recomendó que sereservaran 
para infecciones graves 
o Tienen efectos adversos como ruptura 
del tendón de Aquiles e incluso 
formación de aneurismas y son terapia 
de segunda línea en TB 
• USE amoxicilina o ampicilina empíricamente ante cocos Gram-positivos pero debido a las altas 
tasas de resistencia no se usa usualmente 
• Las cefalosporinas y la amoxicilina/Clavulánico son menos eficaces y no deben usarse como 
tratamiento empírico, pero pueden usarse en regímenes de 3-7 días si otros antibióticos no 
se pueden usar 
• Con la Nitrofurantoina y ante cocos Gram positivos NO se usa un tratamiento acortado, se 
realiza tratamiento por 7 días 
 
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA 
• Al igual que con las cistitis, la elección inicial de antibióticos para la pielonefritis debe basarse 
en factores individuales del paciente y patrones locales de resistencia a los antibióticos 
• Cuando la bacteria ha sido identificada el esquema antibiótico debe adaptarse 
adecuadamente para el tratamiento ambulatorio 
• Las pautas actuales de la IDSA recomiendan el uso de un medicamento 
oral 
• Quinolonas como ciprofloxacina o levofloxacina como terapia empírica 
preferida cuando se sabe que las tasas locales de resistencia a las 
quinolonas son menores de 10% (No aplica en Colombia ni Medellín que 
tiene tasas de más del 70%) 
• En Colombia NO hay buenas alternativas terapéuticas para el tratamiento de las infecciones 
urinarias complicadas de forma ambulatoria o con tratamiento oral 
• Los aminoglicosidos pueden ser usados por vía IM si no hay compromiso de función renal 
• Si las tasas son superiores al 10% se debe administra una dosis IV única de ceftriaxona u otro 
antibiótico de larga duración con una quinolona oral 
• TMPS/SMX puede ser usado como terapia empírica con una dosis única de ceftriaxona IV si la 
susceptibilidad no se conoce 
• Las cefalosporinas orales tienen menor eficacia en comparación con otros agentes y solo 
deben usarse si hay susceptibilidad conocida 
• La ampicilina solo se usa en el contexto de enterococo dado que es un mal medicamentos 
para patógenos urinarios gramnegativos típicos 
• Para el tratamiento hospitalario la IDSA recomienda iniciar con un antibiótico IV que sea útil 
según los patrones de resistencia locales y los factores del paciente 
• Diversos medicamentos son útiles para la terapia empírica como 
o Quinolonas 
o Penicilinas de espectro extendido 
▪ Ampicilina/Sulbactam NO debe usarse en nuestro medio (Medellín) 
o Cefalosporinas de espectro extendido 
o Carbapenémicos 
o Aminoglucósidos 
• En Medellín hay diversas opciones con consideraciones a tener en cuenta 
o Ciprofloxacina: Está proscrita en la ciudad 
o Aminoglicosidos: Tienen una sensibilidad actual del 98% y pueden ser usado de forma 
segura siempre y cuando el paciente no esté deshidratado, con una lesión renal aguda 
o con lesión renal crónica 
o Ceftriaxona: En las guías es planteado como una de las primeras opciones, pero en 
nuestro medio se busca evitar para prevenir las resistencias, pero puede ser una 
alternativa 
o Aztreonam: Es uno de los medicamentos de elección usados a 2gr cada 8 horas y si 
hay alteración renal 1gr cada 8 horas 
o Piperacilina/Tazobactam: es uno de los medicamentos de elección, pero se busca 
reservar en pacientes con amplio espectro o sospecha de resistencia 
• La transición a medicación oral no está esclarecida, pero se recomienda una vez se tenga la 
sensibilidad documentada por el antibiograma 
• La duración del tratamiento varía según la medicación especifica utilizada y se aplica el mismo 
principio de esquemas acortados 
o Quinolonas 5-7 días 
o TMP/SMX 14 días 
o Betalactámicos 10-14 días en pielonefritis 
• Las guías IDSA recomiendan para las infecciones urinarias complicadas con esquemas de 5-14 
días (No tratamiento acortado) 
• Metaanálisis realizados para evidenciar diferencias según tiempo de tratamiento concluyeron 
que la duración de 7 días fue equivalente a mayores duraciones y no hubo diferenciación 
sobre antibiótico especifico 
• La duración del tratamiento NO necesita extenderse para pacientes con hemocultivos 
positivos (7 días YA NO EXTENDERSE POR MÁS TIEMPO) 
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA 
 
QUIENES NO SE BENFICIAN DE TRATAMIENTO CON BACTERIURIA ASINTOMATICA 
• Pacientes sometidos a cirugías electivas NO urológicas 
• Pacientes sometidos a cistoscopias o inserción de sonda vesical (NO HAY TRAUMA DEL 
UROTELIO) 
• Pacientes con injuria o lesión medular sin síntomas 
• Pacientes con trasplante de órgano solido 
• Pacientes con trasplante de Riñón menor a un mes de evolución 
• Pacientes con Diabetes 
QUIENES SE BENFICIAN DE TRATAMIENTO CON BACTERIURIA ASINTOMATICA 
• Embarazo 
o Urocultivo en la primera visita médica 
o El manejo se realiza con 4-7 días de antibiótico 
• Procedimientos Urológicos endoscópicos asociados con trauma de mucosa 
o Urocultivo antes del procedimiento 
o 1-2 dosis 
o Primera dosis 30 a 60 minutos antes del procedimiento 
PREVENCIÓN DE INFECCIONES RECURRENTES DEL TRACTO URINARIO 
• Los regímenes de profilaxis antimicrobiana y no antimicrobiana se han estudiado en mujeres 
con infecciones urinarias recurrentes 
• Con excepción del estrógeno vaginal, los datos que respaldan los regímenes no 
antimicrobianos NO son solidos 
• Los estrógenos mantienen el PH vaginal, la flora normal y la continencia urinaria 
• Una revisión de Cochrane encontró que el estrógeno vaginal utilizado como crema o como 
anillo disminuyó significativamente el número de infecciones urinarias en mujeres 
posmenopáusicas 
• El estrógeno oral NO disminuyó las infecciones urinarias recurrentes en mujeres 
posmenopáusicas 
• Los probioticos según revisión de Cochrane no encontró luego del análisis de 9 estudios que 
el lactobacillus spp logrará disminuir riesgo de ITU, por lo cual NO deben recomendarse de 
forma rutinaria 
• En cuanto al uso de arándanos no se conoce el mecanismo exacto por el cual los arándanos 
previenen las infecciones urinarias 
o La cantidad de jugo recomendado es de 300ml diario y que a veces es difícil de ingerir, 
siendo las tabletas mejor toleradas 
• Se cree que las proantocianidinas que están en la fruta inhiben la adhesión de la E. coli a las 
paredes del urotelio 
• Una revisión de Cochrane en 24 estudios no mostró ninguna disminución en el riesgo de 
infección recurrente en mujeres que usan diversos productos de arándano 
• La D-manosa se cree interfiere con la capacidad de E. coli para unirse al urotelio, y hay dos 
pequeños estudios que han demostrado que puede ser eficaz en la prevención de infecciones 
recurrentes, aunque se necesitan más estudios que avalen esta practica 
• La profilaxis antibiótica debe reservarse para mujeres que NO toman antibióticos 
• Muchas intervenciones han fallado usando antibióticos 
o Dosis bajas 
o Antibiótico poscoital 
• Una revisión de Cochrane de regímenes antibióticos para la prevención de la infección urinaria 
mostró que TODOS los regímenes estudiados son efectivos para prevenir la infección urinaria 
sin que uno fuera superior a otro