ENFOQUE DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS ACTUALIZACIA_N

Vista previa del material en texto

ENFOQUE DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
 
ANDRES FELIPE MAYA OSORNO 
 
DEFINICIONES DE TUBERCULOSIS 
• Tuberculosis latente: paciente con tuberculina (+) y asintomático 
• Tuberculosis: Enfermedad granulomatosa activa, acá las bacterias están metabólicamente 
activas y el paciente tiene sintomatología 
• Tuberculosis miliar: Es una variante que tiene un Patrón de diseminación especifico, similar 
a las semillas de mijo, adicional la diseminación es linfática y se hace la salvedad que es una 
enfermedad diferente a la tuberculosis diseminada, un paciente puede tener tuberculosis 
miliar restringida al pulmón o tenerla diseminada. 
• Tuberculosis diseminada: Es aquella que se da en dos sitios no contiguos del cuerpo por 
ejemplo pulmón y meninges, Ganglios intratorácicos y pulmón NO son ejemplo de una 
diseminada. 
• Tuberculosis resistente: Es aquella tuberculosis que tiene resistencia a uno o más 
Antimicrobianos y actualmente es tema de relevancia por su importancia a nivel mundial 
▪ Tuberculosis Mono resistente: Hay resistencia a un solo agente. 
▪ Tuberculosis Multirresistente (MDR): Es la resistencia a Isoniazida + Rifampicina, 
aunque en alguna literatura se habla que la sola resistencia a la Rifampicina ya podría 
considerarse el enfoque del paciente no como mono resistente sino como una 
tuberculosis MDR 
▪ Tuberculosis con Resistencia extendida (X-DR): Tuberculosis con Resistencia a 
Isoniazida+ Rifampicina + Cualquier Fluoroquinolona+ Agente inyectable 
(Aminoglicosidos) 
▪ Tuberculosis con resistencia Total: ningún agente es activo. 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Es una enfermedad que se estima tiene un origen hace 70000 años 
• Acompañó la migración africana 
• Es una de las 10 primeras causas de muerte 
• 1/3 de la población mundial está infectado 
• 1% de los pacientes infectados se enferma cada año 
• El único reservorio es el ser humano 
• Hay mayor número de gente infectada con TB sin VIH 
que muere, por lo tanto, a pesar de que es una 
enfermedad que haría sospechar una inmunosupresión 
como el VIH no es exclusiva de estos pacientes 
• Afecta 9 millones de personas en el mundo 
• Segunda causa de muerte infecciosa en el mundo 
después del VIH 
• 10.4 millones de casos nuevos en 2015 13% VIH + 
• 1.8 millones de muertes al año 
• 600mil casos de resistencia en el mundo 
• 3% de TB MDR 
ENDEMIA 
• En el mundo está diseminada la Tuberculosis, por lo cual se habla de ENDEMIA y se 
concentra principalmente en india, indonesia, china y Suráfrica 
• 60% de muertes en 2015 por TB en el mundo fueron en las anteriores regiones 
• 35% de las muertes por VIH en el 2015 fueron producidas por la Tuberculosis 
 
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TB- MDR 
• La TB-MDR se localiza principalmente en Rusia y en Perú, 
• COLOMBIA NO tiene muchos casos de Tuberculosis MDR 
• En el mundo actual donde el acceso a otros países es relativamente sencillo (Avión o Buses) 
Colombia linda con un país donde si hay un registro importante de esta patología 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS XDR 
• En Colombia no hay Aún esta clase de tuberculosis 
• De nuevo el problema es el límite con países que si poseen registros de esta patología 
resistente 
 
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL 
 
ANTIOQUIA 
• 70 casos x C/100mil habitantes 
• No es una enfermedad que tenga en nuestra 
epidemiologia un incremento tan alto sin embargo 
se ha mantenido de manera constante 
• En esta patología como en cualquier patología 
infectocontagiosa debería ser el control del 
reservorio, y el humano es el único reservorio de 
este microorganismo por lo cual es importante la 
detección de la Tuberculosis latente, dado que en 
el momento en que se activa la enfermedad se vuelven infectocontagiosos y se 
aumenta la propagación de la infección 
 
GENERALIDADES DEL MICRORGANISMO 
• El complejo Mycobacterium Tuberculosis abarca al menos siete especies del genero 
Mycobacterium, siendo Tuberculosis y Africanum ocasionalmente Bovis los mas frecuentes 
• M. Africanum es el responsable del 50% de tuberculosis en África mientras que el M. 
tuberculosis es responsable de la mayoría de casos en el mundo 
• Es un Bacilo aerobio inmóvil, no formador de esporas, es de crecimiento lento 
aproximadamente de 15-20 horas con un contenido elevado de lípidos de alto peso 
molecular en su pared celular donde el único reservorio humano 
• La mayoría de los contagios por Tuberculosis se deben a la inhalación 
de partículas infecciosas procedentes de una persona infectada con 
Tuberculosis pulmonar. 
• Las partículas mayores de 5micras son retenidas en la nariz y las 
partículas menores de 5 aerosoles evitan las barreras mecánicas del 
tracto respiratorio y penetran hasta los alveolos pulmonares. 
• M. tuberculosis es entonces un bacilo alcohol resistente por 
lo cual con la tintura convencional no es posible visualizarlo y 
requiere de otras tinturas como Ziehl Neelsen (ZN) o tinción 
de auramina-rodamina 
• Tiene una membrana celular con varios lípidos y ácido 
micólico y se resalta en especial esta molécula pues de ahí es 
que ha logrado sintetizar nuevos medicamentos que aún no 
han salido al mercado, pero tienden a ser promisorios 
• Normalmente se necesita una exposición prolongada e 
inóculos grandes: (intimidad de contacto y capacidad infecciosa de la fuente) 
FISIOPATOLOGÍA 
Se da Inhalación de gotas de aerosol, ingresa en el alveolo y se da la interacción del bacilo con los 
macrófagos alveolares, se forma el Fagosoma y pueden ocurrir dos opciones: 
1. Penetra el epitelio, se da la interacción y se desarrolla un granuloma donde la mata o donde 
queda metabólicamente activa la bacteria (TB latente) Sufren lisis celular los macrófagos y 
se diseminan los bacilos dando origen a la infección activa.
 
 
 
Adicional a esto es importante destacar varios aspectos del Tuberculoma 
• Es la fuente principal de respuesta y control de la infección donde existen macrófagos, 
células T y Natural Killers que envuelven al microrganismo y en donde puede ocurrir la 
muerte y por ende finalizar la infección o donde la respuesta es insuficiente y el 
microrganismo sobrevive y actúa. 
 
 
 
 
• Si hay mediadores proinflamatorios el cuerpo tendrá más capacidad de localizar la infección 
y por inflamación matará al paciente 
• Aquellos que lo logran en el centro del granuloma no tiene Mycobacterias vivas 
• La otra opción es un granuloma no resuelto, donde SI hay actividad y Si hay un desbalance. 
• Los Macrófagos hacen apoptosis mueren y se libera la infección a circulación 
TIPOS DE PACIENTES 
1- Exposición tan fuerte con un contacto que favoreció a que su inmunidad innata la cual 
es buena erradique la infección. En la literatura se llama resistentes, personas que llevan 
15 años conviviendo con Tuberculosis y al hacerse la tuberculina esta es negativa 105 
2- Exposición se presenta, pero la inmunidad no erradica la infección, esta se presenta, 
pero el paciente no se enferma 
3- Se da la exposición no hay una buena inmunidad y no solo se desarrolla la infección, 
sino que adicional se da la enfermedad 
Se puede diferenciar con pruebas como tuberculina o quantiferon, se habla actualmente de una 
Tuberculosis subclínica donde puede tener síntomas intermitentes 
 
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS LATENTE 
• Ppd: (purified protein derivative): La prueba cutánea de 
tuberculina se realiza usando la técnica de Mantoux en 
el cual se inyecta de manera intradérmica de 5u de ppd. 
• Una reacción de tipo hipersensibilidad retardada 
ocurrirá en 48-72 horas se interpreta según el tamaño 
de la induración y no del eritema. 
• La Tuberculina es el método más costo efectivo 
• Su lectura entre 48-72 horas debe interpretarse 
independientemente de BCG, 
o 5mm: HIV contacto con TB activa TB curada 
Trasplantados Inmunosuprimidos. 
o 10mm: Inmigrante de zona de endemia adicto IV personal de la salud personas 
confinadasen hacinamientos niños menores de 5 años 
o 15mm: resto de población 
 
Quantiferon: (IGRA) 
• Liberación de interferón gamma, donde se retan unos linfocitos T que responden a unos 
antígenos específicos de M tuberculosis 
• Estas pruebas miden la respuesta inmune celular frente a antígenos más específicos de M 
tuberculosis en sangre completa. 
• Se llama Quantiferon, la cual cuantifica la liberación de IFNy desde los linfocitos en sangre 
incubada 
• Se mide el número de células T que liberan interferón son Antígenos específicos: ESAT-6 
CFP-10 TB7.7 
• Están ausentes en las otras cepas diferentes a Tuberculosis 
• El costo no es tan adecuado en nuestro medio por lo tanto no es tan socorrido. 
Ventajas 
• En un solo día 
• No hay efecto booster 
• Es independiente de vacunación 
Desventajas 
• Alto costo • Procesamiento complejo
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE 
• Son nueve meses de tratamiento con Isoniazida 
• Puede existir hepatotoxicidad así que antes esta era una razón para la cual no fuera un a 
condición comúnmente tratada 
• Actualmente si se trata porque el riesgo de desarrollar primoinfección en el 18% de la población 
es del 10% en el primer año y 5% resto de la vida 
• Es muy alta esa probabilidad de infección en el primer año y deber tratarse para evitar 
progresión y evitar nuevos contactos con la enfermedad 
• Elimina el riesgo de reactivación. 
• En pacientes de riesgo debe disminuirse el reservorio global potencialmente transmisor 
• Isoniazida 300mg/día por 9 meses debe darse piridoxina para evitar neuropatía, 
• Muchas veces es una tuberculosis subclínica como se expresó anteriormente lo cuales tienen 
síntomas sutiles. 
• En los pacientes con HIV hay un 20-40% de desarrollar una Tuberculosis activa y el riesgo de 
progresión de Tuberculosis latente a una activa entre 50-100% 
RIESGO AEREO 
• Pasajeros sentados en la proximidad del caso índice en vuelo de más de 8 horas en la misma fila 
dos adelante y dos atrás 
• Se demostró hace 9 años al encontrar la cepa Beijín en un vuelo de Inglaterra Japón y mato 17 
pasajeros 
• Se realizó el nexo epidemiológico. 
• Los aviones deben tener filtro cepa y recambios de aire. 
 
• Trasporte público en Perú: Se demostró que era un factor de riesgo y por ello las campañas de 
abrir ventanas o usar tapabocas. (Perú tiene cepas de alta resistencia y recordar la proximidad 
con el país 
 
• En Medellín, hay un sistema de metro y metro cable que podría 
ser un factor de riesgo, hay zonas de la ciudad que tienen 
mayor densidad poblacional de Tuberculosis como santa cruz 
Manrique la candelaria. 
CLÍNICA 
• Síntomas clásicos: fiebre, diaforesis, pérdida de peso 
• Pulmonar: tos, disnea, dolor torácico 
• Meningitis: cefalea subaguda, compromiso de pares craneales 
• Esquelética: dolor, déficit neurológico, artritis 
• Ocular: déficit visual, uveítis 
• Genitourinario: hematuria, piuria, dolor en flancos, prostatitis 
• Gastrointestinal: Disfagia, Diarrea, Dolor abdominal, malabsorción 
 
DISTRIBUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS 
• En pacientes inmunocompetentes el 85% de 
las tuberculosis son en el pulmón y el 20% 
extrapulmonar 
En los pacientes inmunocomprometidos la 
distribución es 50% pulmonar y 50% extra pulmonar 
 
 
 
 
 
INFECCIÓN ACTIVA POR TUBERCULOSIS 
• El diagnostico de Tuberculosis se basa en la confirmación bacteriológica para la cual han 
sido desarrollados numerosos métodos de laboratorio, ninguna prueba es perfecta por si 
sola y muchos métodos usados datan de hace más de 100 años 
Que Herramientas hay 
• Baciloscopias (BK) 
o Búsqueda de BAAR directamente en las muestras del paciente mediante el uso de 
coloraciones ZN 
o Tiene una Sensibilidad del 30-60% en una sola muestra aumenta y aumenta 
aproximadamente 10% en segunda muestra y un 2% más en una tercera 
o Se puede usar auramina-rodamina que aumenta sensibilidad 8% pero no es 
frecuente en nuestro medio 
• Cultivo 
o Se constituye como el GOLD estándar para el Diagnostico de mico bacterias 
o Se usan 3 tipos de medio: tradicional con base de huevo Lowestein-jensen, medio 
semisintético con base de agar middlebrook7H11 y el caldo liquido 
o Se recomienda que al menos una muestra sea cultivada en medio solido 
o Hay Ventajas como detección morfológica de colonias, cuantifica crecimiento y pruebas 
de sensibilidad. 
o El crecimiento es de 1-3 semanas (7-10 días) en líquido y 3-8 semanas en solido 
 
• Métodos de amplificación de ácidos nucleicos 
o Detectan en 24-48 horas el M. tuberculosis en nuestro medio 
o Se usa el gen-xpert donde adicional se puede ver la Resistencia o no a Rifampicina 
o Gen-XPERT: PCR en tiempo real que detecta el gen de resistencia a Rifampicina y el 
Genxpert plus que no es tan fácilmente disponible también resistencia a isoniazida a 
quinolinas o a aminoglucósidos 
o Usa una reacción en cadena de polimerasa para amplificar un gen e identifica el gen 
rpoB es útil en pulmón y menos útil en la detección de serosas 
• ADA 
o es una enzima que se expresa en linfocitos cuando son activados por antígenos 
pertenecientes a mico bacterias y otros como hongos 
o Su mayor utilidad es para el diagnóstico de Tuberculosis en liquido directamente 
implicado: TB pleural: S93% y E:90% valores mayores de 35iui/l Meníngea: SNC y 
criptococos Mayores de 10ui/l 
 
¿A QUIÉN AISLAR? 
• La decisión de aislar o no, está basada en la capacidad del paciente en aerosolizar y/o 
diseminar el bacilo tuberculoso, además de las medidas preventivas estándar la TB se 
debería aislar en aerosoles cuando hay 
o Tuberculosis pulmonar 
o Tuberculosis laríngea 
o Escrófula. 
COMO HACER EL DIAGNOSTICO 
• Orientarse por los síntomas 
• Imágenes para evaluar extensión 
• Toma de muestras apropiadas: 
o Esputo 
o lavado bronco alveolar 
o biopsia 
o LCR. 
GENERALIDADES DE TRATAMIENTO 
• Es un tratamiento prolongado que puede ser de 6 meses nueve meses o hasta un año 
• Frecuencia de abandono después del primer mes de un 7-53% y eso promueve el surgimiento 
de resistencia 
• Puede haber Secuestro de bacterias en compartimientos inaccesibles a los antimicrobianos y se 
requiere cirugía PARA OPTIMIZAR tratamiento 
• Niveles inadecuados en los pacientes que no tienen buena acetilación a nivel hepático 
generando dosificación subóptima 
• Reacciones adversas 
SUBPOBLACIONES BACILARES 
• Es esta la explicación del por qué se usan tantos medicamentos 
• Hay poblaciones con replicación rápida y replicación lenta y replicación 
ultra lenta 
• Por lo tanto, la Rifampicina y la isoniazida son muy importantes para 
evitar el resurgimiento de las bacterias y aquellas con replicación ultra 
lenta la pirazinamida es fundamental para ese adecuado manejo. 
• También es importante para evitar las mutaciones, hay tanta replicación 
bacilar y surgen mutantes resistentes de forma natural, por eso es por 
lo que al darse las 4 drogas disminuimos esa tasa de mutación. 
 
Combinación de INH, RMP, PZA, EMB los cuales son administrados una vez al día por vía oral, se dan 
por 2 meses, al cabo de dos meses se puede interrumpir la PZA y EMB y con los dos primeros 
mantener terapia hasta completar 6 meses de tratamiento 
¿QUE PRECAUCIONES TENER CON LA TERAPIA? 
• La mayoría de los pacientes no requieren suspensión de la terapia, se sabe que en 2 semanas 
elevan transaminasas peros si no hay síntomas usted continua la terapia, 
• aquí se aplica la ley de HY en la que si usted tiene la ALT elevada más de 3 veces más la 
presencia de síntomas o ALT más de 5 veces sin síntomas asociada a Bilirrubinas elevadas 
se suspende el tratamiento por alto riesgo de falla hepática aguda 
• Reacciones graves como Steven-Johnson sospecha de hipersensibilidad 
• Interacciones medicamentosas→ Itraconazol inhibidores de proteasa 
SEGUIMIENTO 
• El Esputo se negativiza entre las primeras 4-6 semanas y se debe evaluar cultivo a las 8 
semanaspara determinar si tiene que prolongar el tratamiento o continuar igual mane 
• Si hay una caverna hay que extenderlo a 18 meses 
• En extrapulmonar se hace el seguimiento con clínica: 
o Mejoría de peso 
o Mejoría de anemia 
o Disminución de síntomas. 
SURGIMIENTO DE RESISTENCIA