CirugA_a Urgente urgencias

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CIRUGÍA GENERAL 
URGENTE URGENCIAS 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 PANCREATITIS 
• La pancreatitis aguda es un estado inflamatorio del 
páncreas, secundario a un proceso de auto 
digestión de la glándula, cuyas características 
predominantes son el dolor y niveles elevados de 
enzimas pancreáticas en sangre 
• Es una patología frecuente con incidencia variable 
que oscila entre 4.6 y 81.8 casos por 100mil 
habitantes 
• La mortalidad ha ido en descenso, pero es una 
variable sujeta a la gravedad del cuadro clínico 
 MORFOLOGÍA 
• El páncreas es un órgano glandular, aplanado, de aproximadamente 13 cm de longitud 
• Se ubica hacia la región posterior del abdomen superior 
• En su calidad de glándula produce dos tipos de secreción 
1. Exocrina, la cual interviene en la digestión de carbohidratos (Amilasa), Lípidos (Lipasa) 
y proteínas (Tripsina y Quimiotripsina) así como de ácidos nucleicos 
(Carboxipeptidasas y nucleasas) las cuales se activan con el líquido intestinal 
2. Endocrina la cual está dada por islotes donde se encuentran células alfa y beta 
encargadas de la producción hormonal de todo el metabolismo de glucosa (Insulina-
Glucagón y Somatostatina) 
• La irrigación está dada por el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior 
• El drenaje está dado por la vena esplénica, las mesentéricas superior e inferior e incluso ramas 
directas de la porta 
ETIOLOGÍA 
• Las dos causas más comúnmente mencionadas son 
o Colecistopatías 
o Consumo de alcohol 
o La realización de procedimientos en especial la Colangiopancreatografía retrograda 
endoscópica (CPRE), se relaciona con pancreatitis aguda y es la complicación más 
frecuente de este procedimiento 
o Hipercalcemia 
o Hipertrigliceridemia en especial valores mayores a 1000mg/dl 
o Medicamentos 
o Trauma 
o Cirugía gastrointestinal en especial pancreatobiliar y duodenogastrica 
• Fumar duplica el riesgo de pancreatitis de causa NO biliar, especialmente si se compara 
tabaquismo de al menos, 20 paquetes/año con personas que nunca han fumado 
• Tabaquistas pesados que consumen más de 400gr de alcohol por mes cuadriplican el riesgo 
de presentación 
• La DM2 aumenta el riesgo de presentar pancreatitis entre 2 y 3 veces 
CLÍNICA 
• Los pacientes tienen característicamente dolor en epigastrio y mesogastrio que en el 90% se 
irradia a espalda y se acompaña de náuseas y vomito 
• 40% tiene al ingreso al menos dos signos de SIRS 
• Dolor a la palpación epigástrica 
• Signos hemorrágicos Cullen y Gray Turner 
DIAGNOSTICO 
• En general, los pacientes con cuadro clínico sugestivo de tener una pancreatitis deben tener 
en principio 
o Cuadro hemático 
o Pruebas de función hepática 
o Ecografía de abdomen superior 
o Medición de niveles de Amilasa O Lipasa sérica 
• Se define entonces la pancreatitis como 
o Dolor en abdomen superior acompañado de elevación de amilasa o lipasa al menos 3 
veces el límite superior de lo normal 
o Dolor en abdomen superior acompañado de una ecografía de abdomen que detecte 
inflamación pancreática 
• La Lipasa es una enzima MÁS sensible y 
especifica que la amilasa, pero no solo se 
eleva en el contexto de pancreatitis, hoy 
se ha evidenciado elevación en 
o Enfermedad inflamatoria 
intestinal 
o Obstrucción intestinal 
o TEC 
o Insuficiencia renal 
• Debe recordarse que los pacientes que 
cursan con dolor de más de 24 horas de 
evolución o que cursan con 
hipertrigliceridemia se DEBE pedir Lipasa 
la cual tiene un valor y rendimiento 
superior que la amilasa 
• La ecografía es útil porque permite detectar la vesícula y el árbol biliar y en el 30% de los 
pacientes puede verse el compromiso inflamatorio de la glándula 
• Los niveles urinarios de tripsinógeno 2, se encuentran elevados desde las pocas horas del 
inicio del cuadro permanecen elevados hasta 3 días, siendo el punto de corte 50ng/ml, pero 
no es una prueba ampliamente difundida ni disponible en las instituciones 
 
PUNTAJES 
• Muchos han sido los puntajes utilizados para tratar de determinar la gravedad de la 
pancreatitis aguda 
• Existen puntajes por imagen y puntajes fisiológicos 
• Los puntajes por imagen son 
o Balthazar 
 
o Índice de severidad tomográfico (CTSI) 
o Índice de severidad tomográfico modificado 
• Los puntajes fisiológicos son 
o Glasgow y Ransom, los cuales son muy antiguos y tienen una sensibilidad del 80% para 
discriminar gravedad, pero con la desventaja que se requieren 48 horas para 
determinar el puntaje total 
 
o APACHE II con sensibilidad del 70% y Especificidad del 90% para diagnosticar 
pancreatitis grave 
o BISAP (Bedside Injury Score Acute Pancreatitis) validado en el 2008 el cual consta de 
5 variables donde si no hay ninguna de las variables la mortalidad es del 0.2% y cuando 
están las 5 es cercana al 30% 
▪ BUN mayor de 25 
▪ Compromiso del estado mental 
▪ Edad mayor de 60 años 
▪ Presencia de derrame pleural 
▪ 2 o más criterios de SIRS 
 
o HAPS es el más recientemente 
publicado ( Harmless Acute 
Pancreatitis Score) que consta de 3 
parámetros y se calcula en los 
primeros 30 minutos de ingreso a 
UCI 
▪ Ausencia de irritación 
peritoneal 
▪ Hematocrito normal 
▪ Creatinina normal 
o Si tenían los criterios positivos el 98% era pancreatitis grave 
o El más reciente puntaje es el new JSS el cual es un puntaje de japón donde se mide la 
gravedad partiendo de la presencia de al menos 3 puntos en la escala y pancreatitis 
leve como 2 puntos o menos 
 
• Todos los puntajes mencionados son hechos principalmente para dos cosas 
o Predecir las posibilidades de complicarse y morir 
o Definir estrategias de manejo tendientes a detectar tempranamente y corregir 
complicaciones 
 CLASIFICACIÓN 
• La clasificación que de forma muy general se acepta en la actualidad es la de ATLANTA, la cual 
toma en consideración varios aspectos morfológicos y fisiológicos 
• Desde el punto de vista Morfológico la clasificación de Atlanta divide la pancreatitis en 
o Intersticial edematosa en la que hay inflamación del páncreas y de los tejidos 
adyacentes 
o Aguda necrotizante, en la que aparte del edema hay necrosis de la glándula o de sus 
tejidos adyacentes, con colección peri pancreática aguda 
• Las dos anteriores aplican solo para las primeras 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis 
o El Pseudoquiste pancreático se presenta luego de las 4 semanas y está bien delimitado 
y con capsula bien definida 
o La necrosis por fuera de la pared que, tanto en tiempo de presentación como en una 
capsula bien definida es similar al pseudoquiste no tiene una densidad tan 
homogénea ya que tiene no solo liquido en el interior sino tejido necrótico 
• Desde el punto de vista fisiológico, o de gravedad se clasifica según el tiempo de evolución 
o En las primeras 48 horas se clasifica como Leve o moderadamente grave 
o Luego de las 48 horas si la falla orgánica persiste se toma como pancreatitis grave 
• La disfunción orgánica entonces se define a partir del puntaje de Marshall modificado donde 
el valor de gravedad se toma a partir de 2 puntos 
 
 MANEJO 
• Todas las recomendaciones son basadas en las guías y en la medicina basada en la evidencia 
• Debe considerarse DONDE debe ser manejado el paciente, por lo tanto, aquellos con 
clasificación de gravedad deben ser remitidos a centros que cuenten con todos los recursos 
para el manejo de las complicaciones y manejo multidisciplinario 
• Los pacientes con pancreatitis leve pueden ser manejados en unidades de menor nivel de 
complejidad 
• El manejo hídrico, depende si el paciente está o no en estado de choque 
o Los pacientes en choque deben recibir una solución isotónica a velocidad de infusión 
entre 150 y 600cc/Hora, con vigilancia estrecha para prevenir sobrecarga hídrica 
o Los pacientes sin choque se manejan con aproximadamente 150cc/Hora 
o Una vez se logre una presión arterial media de 65mmHg Y un gasto urinariode 
0.5cc/Kg/Hora la infusión se disminuye a requerimientos basales 
• La Sonda Nasogástrica NO se considera una medida útil 
• Analgesia en estos pacientes es importante y la premisa de NO USAR OPIODES ha sido 
debatida y actualmente se ha evidenciado que reducen el requerimiento analgésico 
• NO DEBEN usarse ANTIBIOTICOS de manera profiláctica. Cuando se sospecha una infección 
como complicación debe realizarse todo el esfuerzo por diagnosticarla y dirigir una terapia 
especifica 
• La nutrición parenteral debe EVITARSE al máximo en estos pacientes y la ruta de ELECCIÓN 
debe ser la nutrición enteral 
• Los pacientes con pancreatitis biliar deben ser llevados a CPRE cuando hay colangitis o si la 
obstrucción biliar no resuelve clínica y paraclínicamente en los primeros días 
• En los pacientes con pancreatitis biliar, deben realizarse colecistectomía una vez el cuadro 
agudo haya resuelto y la condición del paciente lo permita, buscando prevenir un segundo 
episodio de pancreatitis biliar 
• El manejo quirúrgico está restringido a casos más graves donde el manejo medico ha sido 
insuficiente, siempre se busca preservar la integridad del páncreas y realizar procedimientos 
en este órgano en la menor medida posible 
 
PATOLOGÍA BILIAR URGENTE 
COLECISTITIS Y COLELITIASIS 
• La vesícula y las vías biliares pueden tener patologías que se consideran urgentes, cuando hay 
una noxa que genera inflamación aguda, obstrucción o sobreinfección de dichas estructuras 
que obligan a realizar procedimientos endoscópicos o quirúrgicos para su manejo 
• Actualmente el manejo de la patología biliar se basa en el consenso que generó las guías de 
TOKIO de patología biliar 
• La presencia de cálculos en la vesícula biliar puede llegar a tasas tan altas como del 44% de la 
población, pero solo un 20-25% llegan a tener colecistis aguda 
• La clásica diferencia entre el cólico biliar y la colecistitis, basado solo en la sintomatología es 
la presencia de un cólico en hipocondrio derecho, menor de 6 horas de evolución, 
autolimitado, usualmente sin presencia de ningún signo de respuesta inflamatoria sistémica, 
ni fiebre ni ictericia ni de vesícula palpable. Si un paciente se sale de estas condiciones se 
sospecha colecistitis aguda y debe continuarse con los estudios de laboratorio y ecográficos 
• El método de elección para la confirmación es el estudio ultrasonográfico el cual tiene muy 
buena sensibilidad y especificidad más cuando se acompaña de leucocitosis y de elevación de 
PCR 
• Los hallazgos que se reportan en la ecografía son 
o Engrosamiento de la pared mayor o igual a 4mm 
o Presencia de cálculos 
o Acumulación de líquido alrededor de la vesícula 
o Agrandamiento de la vesícula de más de 8cm en el eje largo y 4cm en el eje corto 
o Sombra acústica 
o Pocos casos requieren de RNM o de TAC siendo imágenes útiles en pacientes con 
colecistis gangrenosa o enfisematosa 
CLASIFICACIÓN 
Una vez hecho el diagnóstico de la infección se procede a establecer la severidad en leve- moderada- 
severa 
 
GRADO 3 SEVERA 
Hay disfunción de órganos y sistemas 
• Cardiovascular: Hipotensión que requiera dopamina mayor 5ug/Kg/Min o cualquier dosis de 
norepinefrina 
• Neurológico: Deterioro del nivel de conciencia 
• Respiratorio: PaO2/FiO2 inferior a 300 
• Renal: Oliguria, Creatinina superiora 2.0mg/dl 
• Hepático: INR superior a 1.5 
• Hematológico: Trombocitopenia inferior a 100.000/mm3 
GRADO 2 MODERADA 
• Leucocitosis más de 18000/mm3 
• Vesícula palpable 
• Duración de síntomas más de 72 horas 
• Presencia de colecistitis gangrenosa, absceso pervesicular, absceso hepático, colecistitis 
enfisematosa 
GRADO 1 LEVE 
Ausencia de criterios de grave o moderada 
Mientras se define la cirugía o el drenaje, se debe garantizar la reanimación hidroelectrolítica, el 
inicio de antibióticos y analgésicos, así como la suspensión de la vía oral y la monitoria respectiva 
 LEVE 
• Realizar Colelap tan pronto como sea posible en todos los pacientes quienes por su condición 
clínica puedan tolerar una cirugía 
MODERADA 
• Similar a la manera leve se recomienda realizar Colelap en los pacientes que toleran cirugía y 
en caso de no tolerar cirugía realizar manejo conservador y un drenaje por colecistostomia 
percutánea 
SEVERA 
• Se debe determinar el grado de disfunción del órgano y hacer lo necesario para normalizar su 
función iniciando prontamente el antibiótico y si el paciente tolera la cirugía realizar 
idealmente colelap temprana por especialista de amplia experiencia y manejo en UCI 
 
 
 
• En resumen, la colecistitis aguda es una verdadera urgencia vesicular, mientras que la colelitiasis con 
síntomas o sin ellos, se debe manejar en el contexto ambulatorio 
• La colecistectomía en colecistitis aguda es el pilar fundamental del tratamiento, se debe hacer idealmente 
por laparoscopia por un cirujano con entrenamiento adecuado 
 
COLEDOCOLITIASIS 
• La coledocolitiasis es una entidad que en su definición básica NO conlleva a una urgencia y a 
menos que cause una obstrucción aguda sintomática con ictericia, colangitis o pancreatitis no 
amerita tratamiento quirúrgico urgente sino electivo 
• La obstrucción de la vía biliar por cálculos o por áscaris de manera aguda, que se asocia a dolor 
e ictericia sin evidencia de colangitis, conlleva al manejo urgente precisamente para evitar una 
sobreinfección 
• Si hay infección establecida el manejo va dirigido a evitar el impacto sistémico de esa infección 
al igual que el manejo urgente del cálculo biliar disminuye la severidad de una pancreatitis 
cuando está en curso 
• La colangitis aguda cuyas vías de origen pueden ser ascendente o biliar, contigüidad o 
hematógena es una condición urgente que afecta los conductos biliares y que se debe 
reconocer y tratar para evitar que se convierta en una sepsis con sus potenciales y mortales 
complicaciones 
DIAGNOSTICO 
Para el diagnostico de colangitis aguda se deben tener en cuenta hallazgos clínicos, de laboratorio e 
imagenológicos 
A. Inflamación sistémica 
• Fiebre y/o escalofríos 
• Reactantes de fase aguda elevados: Leucocitosis, Leucopenia, Neutrofilia, Aumento de PCR 
B. Colestasis 
• Ictericia 
• Pruebas hepáticas alteradas, aumento de bilirrubinas en especial la directa FA GGT y 
Transaminasas 
C. Imágenes 
• Dilatación biliar 
• Evidencia clara de alguna etiología especifica en los estudios imagenológicos 
 
1. Se sospecha el diagnostico con un Ítem A + B o C 
2. Se confirma el diagnostico con la presencia de A+B+C 
CLASIFICACIÓN 
Una vez hecho el diagnostico se debe establecer la severidad para actuar de acuerdo con ella en el 
contexto de urgencias 
SEVERA 
Disfunción de órganos y sistemas 
• Cardiovascular: Hipotensión que requiera dopamina mayor 5ug/Kg/Min o cualquier dosis de 
norepinefrina 
• Neurológico: Deterioro del nivel de conciencia 
• Respiratorio: PaO2/FiO2 inferior a 300 
• Renal: Oliguria, Creatinina superiora 2.0mg/dl 
• Hepático: INR superior a 1.5 
• Hematológico: Trombocitopenia inferior a 100.000/mm3 
MODERADA 
• Leucocitosis más de 12000 o leucopenia menor de 4000/mm3 
• Fiebre más de 39 grados 
• Edad mayor de 75 años 
• Bilirrubina total mayor de 5mg/dl 
• Hipoalbuminemia 
LEVE 
Ausencia de criterios de GRAVE O MODERADA 
TRATAMIENTO 
• Una vez hecho el diagnóstico y la clasificación debe iniciarse en la menor brevedad posible el 
manejo con soporte general, hidroelectrolítico, antibióticos y soporte de cada órgano 
afectado, buscando a la vez el método del drenaje de la vía biliar 
• Para el drenaje de la vía biliar se tiene como elección la CPRE 
• En el caso de colangitis severa el paciente debe ser llevado a la descompresión de la vía biliar 
lo más pronto posible 
• Para la colangitis moderada el drenaje de la vía biliar debe realizarse en las primeras 24 horas 
mientras que en la leve no es necesario realizarlo a menos que se documentela causa de la 
obstrucción 
 
TRAUMA PENETRANTE A CUELLO 
• En el cuello hay múltiples estructuras vitales de diferentes sistemas 
o Vascular 
o Digestivo 
o Respiratorio 
o Nervioso 
o Endocrino 
o Osteomuscular 
• El diagnostico debe ser oportuno y el tratamiento preciso para disminuir la morbimortalidad 
frente al trauma 
• Se define el trauma penetrante a cuello como una lesión con elemento cortopunzante, corto 
contundente, proyectil de arma de fuego que atraviesa el musculo platisma 
• Solo el 35% de las heridas por arma de fuego y el 20% de las producidas por arma 
cortopunzante requieren intervención terapéutica 
• Monson et al definieron las zonas quirúrgicas del trauma de cuello las cuales aún tienen 
vigencia pese a que algunas corrientes y enfoques deciden obviarlas 
 
• La zona II es la zona con mayor frecuencia de lesión 
con aproximadamente un 47% seguida de la zona 
III con un 19% y la zona I con un 16% y se debe 
recordar que el acceso a la zona I Y III es más 
compleja por lo que su abordaje es diferente 
 
• Es importante determinar que si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica o de signos 
duros de lesión vascular o Aero digestiva→los pacientes DEBEN ser llevados a cervicotomia 
URGENTE 
• NUNCA REALIZAR EXPLORACIÓN DIGITAL 
• Las propuestas contemporáneas simplifican el manejo de trauma de cuello y los dividen 
entonces según la estabilidad hemodinámica 
• Aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica DEBERÁN ser intervenidos 
quirúrgicamente de manera emergente 
 
• Aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y SIN SIGNOS DUROS NI BLANDOS se dejan 
en observación 
 
• Aquellos pacientes con estabilidad son susceptibles de estudios diagnósticos 
 
SIGNOS DUROS Y BLANDOS 
 
 
• La Tomografía se ha convertido en una 
herramienta indispensable para el estudio 
de estos pacientes y se plantea que el 
protocolo de Angiotac DEBE ser el estudio 
inicial de estos pacientes teniendo la 
capacidad de identificar lesiones aéreas, 
digestivas y vasculares con rendimientos 
similares a las pruebas estándar para cada 
sistema vital comprometido 
• En el caso de sospecha de lesión digestiva, 
se considera de acuerdo con el estado de 
conciencia del paciente complementar el 
estudio con EsofagoTAC y, si es necesario 
con una endoscopia flexible