ONCOLOGA_A URGENTE URGENCIAS

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URGENTE URGENCIAS ONCOLOGIA 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
MANEJO EMPÍRICO ANTIBIOTICO EN PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL 
INTRODUCCIÓN 
• La neutropenia febril es una de las complicaciones más frecuentes y graves del paciente que 
recibe quimioterapia 
• Posterior a uno o más ciclos de quimioterapia se desarrolla 
neutropenia febril en más del 80% de los casos de malignidad 
hematológica y en el 10-50% de tumores solidos 
• El tratamiento empírico de la patología es la regla dado que el 
foco identificable solo se alcanza en el 65% y la documentación 
microbiológica en el 20-30% 
• Teniendo en cuenta que las complicaciones infecciosas son la 
principal causa de muerte en pacientes con enfermedades hematoncológicas resulta 
fundamental escoger la mejor terapia antibiótica empírica en estos pacientes 
DEFINICIÓN 
La neutropenia se define como una cuenta absoluta de neutrófilos menor de 500 neutrófilos/ul o 
menor de 1000 neutrófilos/ul con una predicción de que disminuirán a 500 o menos neutrófilos/ul en 
las siguientes 48 horas 
Y 
La fiebre es definida como una sola toma de temperatura oral de 38.3 grados o una temperatura de 
38 grados que dure por un periodo de una hora 
 
 
 
 
 
 
 
El diagnóstico es CLINICO 
 EVALUACIÓN INICIAL 
• Se debe realizar una historia clínica detallada donde se precisen varios elementos que ayuden 
a tomar decisiones sobre la indicación de hospitalización y la selección del antibiótico empírico 
o Quimioterapia recibida 
o Procedimientos quirúrgicos recientes 
o Foco potencial de infección 
• Indagar por síntomas sugestivos que indiquen el origen del proceso infeccioso 
o Síntomas respiratorios 
o Síntomas gastrointestinales 
o Lesiones en piel 
o Síntomas o secreciones anormales en región perineal y genitourinaria 
o Catéteres venosos permanentes 
• Conocer el historial de procesos infecciosos, especialmente los aislamientos microbiológicos 
previos 
• Luego de realizar el interrogatorio de forma completa se solicitan ciertos paraclínicos de forma 
RUTINARIA 
o Hemocultivos 
o Hemograma y plaquetas 
o Creatinina 
o Perfil Hepático 
o Tiempos de Coagulación 
o PCR 
• Los otros exámenes se realizan solamente si existen indicios potenciales de diagnósticos para 
considerarlos 
o Uroanálisis y Urocultivo SI HAY síntomas urinarios 
o Coproscópico y Coprocultivo SI HAY síntomas gastrointestinales 
o Gram y Cultivo de esputo 
o Radiografía de Tórax SI HAY síntomas respiratorios 
o Estudios Tomográficos 
VALORACIÓN DE RIESGO 
• Los pacientes con neutropenia febril NO SON UN 
GRUPO HOMOGÉNEO, lo que indica que cada 
paciente tiene un riesgo diferente en cuanto a 
complicaciones y mortalidad 
• La asociación multinacional de tratamiento de 
soporte en Cáncer (MASCC) ha desarrollado un 
sistema de puntuación para identificar a los 
pacientes de riesgo elevado 
 
 
ANTIBIOTICO EMPÍRICO 
• Los pacientes con neutropenia febril de alto riesgo deben ser admitidos para 
iniciarles antibióticos intravenosos de amplio espectro 
• La primera dosis de antibiótico DEBE ADMINISTRARSE EN LA PRIMERA 
HORA después de la admisión del hospital 
Los pacientes con puntuación igual o superior a 21 son 
considerados de bajo riesgo con tasa de mortalidad de 1% 
Los pacientes con puntuación menor de 21 tienen alto riesgo de 
desarrollar una complicación y requieren de tratamiento 
hospitalario 
 
• El retraso del inicio de la antibioticoterapia en estos pacientes se ha asociado fuertemente a 
aumentos en la estancia hospitalaria y a mortalidad 
• Se resalta que el tratamiento antibiótico DEBE 
o Ser de amplio espectro 
o Cubrir Pseudomonas 
• La IDSA recomienda entonces basado en estas dos cualidades del antibiótico ideal que el 
tratamiento inicial debe ser 
o Piperacilina/Tazobactam 4.5gr IV cada 6 horas 
o Cefepime 2gr IV cada 8 horas 
o Meropenem 1gr IV cada 8 horas 
o Imipenem 500mg IV cada 6 horas 
• De las opciones enunciadas actualmente 
se considera que la primera línea de 
manejo es Piperacilina/Tazobactam 
• Algunos autores consideran que el 
manejo con Meropenem e Imipenem se 
debe restringir a los pacientes que tengan historia de infecciones por bacilos gram negativos 
con betalactamasas de espectro extendido 
• El tratamiento combinado donde se adiciona Amikacina o Quinolonas en donde los estudios 
NO han demostrado efectividad superior a la monoterapia 
¿CUÁNDO ADICIONAR OTRO ANTIBIOTICO? 
• La adición de otros antibióticos solo está justificada si el paciente cumple unas condiciones, 
los antibióticos son 
o Vancomicina 
o Daptomicina 
o Tigeciclina 
o Linezolid 
• La adición del glucopéptido se realiza cuando hay 
o Infecciones relacionadas con 
catéteres intravasculares 
o Infecciones de piel y tejidos 
blandos 
o Neumonía 
o Inestabilidad hemodinámica 
(La sola hipotensión en 
paciente con neutropenia 
febril obliga a iniciar terapia combinada) 
o Sepsis grave según algunos autores 
o Mucositis grave, solamente, si el paciente estaba recibiendo quinolonas profilácticas 
previamente o si la Ceftazidima es la terapia empírica escogida 
• La literatura recomienda suspender a las 48 horas el tratamiento empírico contra cocos Gram 
positivos, si la sospecha inicial no es confirmada y los hemocultivos son negativos para estos 
microorganismos 
• Los anaerobios son cubiertos con la terapia de Piperacilina/Tazobactam por lo cual no 
requieren adición de otro medicamento 
• Cuando hay historia de hipersensibilidad inmediata a betalactámicos no deben recibir ni 
cefalosporinas ni carbapenémicos por lo cual en estos pacientes la terapia ideal será 
Aztreonam + Antibiótico que cubra MRSA 
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 
• Si el paciente continua febril a las 48 horas de haber iniciado terapia Y está clínicamente 
inestable, la recomendación actual es ajustar la terapia e incluir cubrimiento contra bacilos 
gram negativos resistentes, MRSA y anaerobios si estos no fueron incluidos previamente 
• En algunos centros se adiciona glucopéptido y se cambia el antibiótico inicial a Meropenem o 
Imipenem 
• Debe repetirse hemocultivos a las 48 horas y realizar estudios buscando otros focos posibles 
de infección 
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 
• Se considera en términos generales que la duración es de 5-7 días en pacientes con 
neutropenia febril sin evidencia clínica o microbiológica de foco infeccioso 
• Las guías oncológicas recomiendan suspender el antibiótico si el paciente 
o Está asintomático 
o Afebril por 48 horas 
o Hemocultivos negativos 
o Valor de neutrófilos igual o superior a 500 células/mm2 
MANEJO DEL DOLOR SEVERO EN PACIENTE ONCOLÓGICO 
 INTRODUCCIÓN 
• Es muy frecuente en la práctica clínica encontrarnos con pacientes que tienen dolor severo, 
asociado o generado por un diagnóstico oncológico en donde el médico debe ser ágil pero 
cauto en su manejo 
• Al llegar al paciente con dolor severo por cáncer lo primero que debe realizarse es una 
evaluación objetiva a partir de escalas de algo subjetivo como el 
dolor 
• En términos prácticos la escala numérica verbal ENV evalúa el 
dolor de 0-10 y se convierte en una escala escrita que permite al 
paciente expresar su dolor y darle una idea al médico de a que se 
enfrenta 
• La ENV tiene una buena correlación con la Escala visual análoga 
del dolor que es usada en investigaciones y que requiere un 
instrumento grafico 
• El dolor severo se califica entonces en severo cuando la escala puntúa igual o mayor a 7 
dejando los valores entre 1-3 como leve y entre 4-6 como moderado 
• Para el manejo del dolor severo se recomienda el uso de opioides fuertes, teniendo en nuestro 
medio medicamentos como 
o Morfina 
o Hidromorfona 
o Oxicodona 
 
 MANEJO DEL DOLOR 
• Para efectos prácticos se recomienda iniciar con morfina como analgésico ya 
que es el medicamento más común y disponible en el país 
• Hay que tener en cuenta que la morfina NO ES EL MEDICAMENTO INICIAL enel paciente con falla renal, donde los medicamentos de elección son 
Hidromorfona y Oxicodona en su orden 
• Hay que conocer si el paciente ha estado usando opioides o no para determinar 
cómo debe ser el manejo 
• La dosis de Morfina es de 0.05mg/Kg en los siguientes casos 
o Pacientes Vírgenes de Opioides 
o Pacientes Ancianos 
o Pacientes desnutridos 
• Si el paciente ha estado usando opioides, el manejo se realiza a dosis de 0.1mg/Kg 
¿CÓMO TITULAR? 
1. Luego de la dosis inicial se espera 5-10 minutos si fue por vía IV o 15 minutos si fue SC vigilando 
siempre patrón respiratorio y somnolencia 
2. Luego de esos minutos se revisa el control del dolor usando de nuevo la escala verbal análoga 
para determinar si disminuyo el dolor en un 70-50% 
3. Si el dolor NO disminuyó continuo la dosis cada 10 minutos y contabilizar cuanto se le ha 
aplicado 
o La meta del manejo del dolor se define entonces como un control de al menos un 50% 
del dolor con respecto al dolor con el que el paciente ingresó al servicio 
4. Luego del control se suma la dosis TOTAL de morfina que el paciente requirió para el control 
del dolor y se define que esa es la dosis de morfina requerida en 24 horas para el paciente 
5. Se divide esas Dosis Total entre 4-6horas dado que esa es la vida media. 
6. El rescate analgésico con opioide también debe tenerse en cuenta y se realiza con el 10% de 
la dosis requerida en 24 horas si el paciente presenta crisis de dolor 
 EJEMPLO 
1. Paciente con CA de pulmón con peso de 50kilos y con AP de opioides como manejo del dolor 
quien ingresa por dolor no controlado se inicia manejo con Morfina a dosis de 5mg y requiere 
4 dosis para control del 50% del dolor 
• Dosis Total para 24 horas: 20mg de Morfina 
• Dosis por horario: 5mg de Morfina cada 6 horas 
• Dosis de rescate: 2mg de Morfina si el paciente tiene dolor 
 
2. Paciente Femenina con CA de ovario en cuidados paliativos con peso de 60 kilos quien ingresa 
por cuadro de Ascitis y dolor no controlado, se inicia manejo con dosis de 6 mg IV cada 10 
minutos requiriendo 5 dosis para control del 50% del dolor 
• Dosis Total para 24 horas: 30mg IV de Morfina 
• Dosis por horario: 7.5mg de Morfina Cada 6 horas 
• Dosis de rescate: 3mg de Morfina si la paciente tiene dolor 
ES IMPORTANTE MENCIONAR QUE A PARTIR DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS EN PACIENTES 
ONCOLÓGICOS SOBRE EL MANEJO DEL DOLOR SE PUEDE EXTRAPOLAR A LOS PACIENTES CON 
DOLOR CRÓNICO DE ORIGEN NO ONCOLOGICO ESTA MISMA MEDIDA TERAPEUTICA PARA CONTROL 
DEL DOLOR 
PACIENTE ONCOLÓGICO Y TERAPIA TRANSFUSIONAL 
• Las citopenias sintomáticas, particularmente la anemia y la trombocitopenia, son 
complicaciones frecuentes del paciente oncológico, tanto en tumores sólidos como en 
neoplasias hematológicas y se presentan sobre todo en pacientes que vienen recibiendo 
quimioterapia 
 ANEMIA 
• En los pacientes con tumores sólidos y neoplasias hematológicas en QT, la anemia es una 
citopenia muy frecuentemente presentada 
• En estudios realizados en Europa se ha encontrado incidencia al ingreso del estudio del 39% 
con Hb menor de 10g/dl que alcanzó hasta el 67% durante el curso del estudio 
• Las posibles etiologías de la anemia en este grupo pueden ser variadas e incluyen 
o Deterioro de la eritropoyesis 
o Alteración de la homeostasia del hierro secundario a liberación de citoquinas 
proinflamatorias por cáncer o por la misma quimioterapia 
o El déficit de factores de maduración como la vitamina B12 y/o ácido fólico RARA VEZ 
son importantes en este escenario clínico 
• El principal objetivo del tratamiento de la anemia en los pacientes oncológicos incluye 
o Resolución o reducción de los síntomas de anemia, principalmente la fatiga 
o Mejoría en la calidad de vida con tratamientos menos invasivos 
• Se dispone para el manejo de la anemia herramientas como 
o Agentes estimulantes de la Eritropoyesis 
o Compuestos de hierro IV u orales 
o Transfusiones 
o Combinación de terapias 
• La elección de la terapia dependerá de la etiología y del nivel de anemia que el paciente 
presente 
 
• Todos los pacientes deben ser sometidos a una evaluación de 
o Niveles de maduración B12 Y Ácido fólico 
o Ferroquinetica completa, donde las guías internacionales recomiendan utilizar como 
punto de corte de ferritina 100mg/dl para considerar deficiencia 
• Debe considerarse que el soporte transfusional, en los pacientes ESTABLES con cáncer es 
quizás la última opción terapéutica y debe ser precedida de un análisis juicioso de la etiología 
de la anemia para definir si realmente hay una indicación para esta terapia 
 TRANSFUSIÓN DE GLOBULOS ROJOS 
• Actualmente las estrategias de transfusión son menos liberales que en el pasado, siendo una 
estrategia avalada por la mayoría de sociedades internacionales relacionadas con el cáncer 
• Se promueve la realización de la transfusión con la menor cantidad posible de unidades que 
mejoren los síntomas de anemia y que retornen al paciente a un rango de hemoglobina seguro 
• Rango seguro se define como valores entre 7-8gr/dl para pacientes estables NO cardiópatas 
 ¿CUANDO TRANSFUNDIR? 
• Neoplasia hematológica en QT mielosupresora 
• Cáncer que va ser o fue sometido a manejo quirúrgico 
• Paciente que requiere incremento rápido en los niveles de Hb, por ejemplo, por sangrado 
agudo asociado a la enfermedad 
• Paciente con cáncer terminal que se encuentra recibiendo cuidado paliativo 
CARACTERISTICAS 
• Las unidades de glóbulos rojos a transfundir dependerán de la condición clínica de los 
pacientes y de las cifras de Hb basales buscando menor cantidad y llevar al paciente a un rango 
de seguridad 
• Una unidad de glóbulos rojos empacados tiene un volumen aproximado de 250ml y 
aumenta los niveles de Hb en 1gr/dl 
• Hay preparaciones especiales donde los glóbulos rojos son filtrados o irradiados generalmente 
usados en pacientes con neoplasias hematológicas y en los pacientes sometidos a trasplantes 
de M.O 
Glóbulos Rojos Filtrados 
• Su finalidad es la leucorreducción y se utiliza en los pacientes con riesgo de 
• Reacción transfusional febril no hemolítica 
• Aloinmunización mediada por HLA 
• Infección por CMV 
Glóbulos Rojos Irradiados 
• Su finalidad es disminuir el riesgo de enfermedad injerto contra huésped transfusional 
 
 TROMBOCITOPENIA 
• La trombocitopenia es una complicación frecuente en los pacientes con cáncer principalmente 
en 
o Pacientes con neoplasias hematológicas en QT mielosupresora 
o En los pacientes sometidos a trasplantes autólogos y alogénicos de médula ósea 
o En pacientes con neoplasias sólidas la mieloptisis y el efecto de Quimioterapia 
SOPORTE TRANSFUSIONAL 
• La transfusión de plaquetas es el pilar fundamental del manejo y soporte de los pacientes con 
neoplasias hematológicas, sometidos a quimioterapias de alta intensidad y a trasplante 
INDICACIONES 
• Paciente con neoplasia hematológica en quimioterapia mielosupresora con trombocitopenia 
hipo proliferativa con recuentos menores de 10.000/Microlitro 
• Paciente con Leucemia Promielocitica aguda para prevenir sangrado con valores entre 30.000 
y 50.000/microlitro 
• En paciente sometido a trasplante alogénico de M.O como profilaxis de sangrado cuando el 
recuento plaquetario es menor de 10.000/microlitro 
• Paciente con tumor solido en Quimioterapia con Trombocitopenia hipó proliferativa como 
profilaxis de sangrado con recuento plaquetario menor de 10.000/microlitro 
• En pacientes con necrosis tumoral y riesgo de sangrado el punto de corte es de 
20.000/microlitro para transfundir 
• Procedimientos invasivos menores debe mantenerse recuentos entre 20.000 y 
50.000/microlitro 
• Paciente con sangrado activo se debe transfundir hasta alcanzar niveles de plaquetas mayores 
de 50.000/microlitro y si el sangrado está en SNC debe ser mayor de 100.000/microlitro 
 CARACTERISTICAS 
• Las plaquetas pueden ser transfundidas como unidadesde plaquetas estándar obtenidas por 
separación manual o como unidades de aféresis 
• La concentración de plaquetas en cada unidad es 7x10 a las 10 plaquetas y en una unidad de 
aféresis de 3-4x10 a las 10 plaquetas 
• La dosis habitualmente usada es de una unidad de plaquetas manuales por cada 10 Kilos del 
paciente o una unidad de aféresis 
• La filtración y la irradiación tienen la misma finalidad que en los Glóbulos rojos