AlteraciAn del estado de alerta Urgente Urgencias

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URGENTE URGENCIAS 
 
ENFOQUE NEUROLÓGICO DEL PACIENTE CON DEPRESIÓN DEL ESTADO DE ALERTA 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 FISIOLOGÍA DE LA CONCIENCIA 
• En los inicios del siglo XX se comenzaron a proponer hipótesis sobre que era la conciencia 
• El Doctor John Hughlings Jackson padre de la neurología en Inglaterra dijo que la conciencia 
era la suma de las actividades de ambos hemisferios cerebrales 
 
• En la época era frecuente ver pacientes con 
deficiencia de vitamina B1 por alcoholismo donde 
se daba un sangrado cercano al tercer ventrículo 
generando una serie de características 
irreversibles que configuraban la encefalopatía 
de Wernicke Korsakoff 
o Ataxia marcada 
o Alteración en los movimientos oculares 
o Depresión marcada del estado de conciencia 
• El despertar es un acto rutinario donde inmediatamente se activa el reconocimiento de sí 
mismo y las cosas que se deben hacer en el día, todo esto indica que la conciencia va más allá 
de simplemente un estado de vigilia 
• La conciencia es la suma de 2 ASPECTOS que necesariamente están entrelazados 
o Hay que estar despiertos para estar consientes 
o Hay que tener una conexión interneuronal que permita saber quién soy, mis gustos y 
mis acciones a realizar (Propietario de la mente) 
 
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA 
• Anciano que entra al servicio de urgencias exaltado gritando que le espanten las gallinas que 
están al frente y que los familiares lo van a robar. TIENE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE 
CONCIENCIA 
• Joven que entra al servicio de urgencias con una profunda depresión y somnoliento con 
marcas de venopunción en antebrazo y con toxidrome característico. TIENE ALTERACIÓN DEL 
ESTADO DE CONCIENCIA 
• Anciano que entra a consulta por relajación de esfínteres, por pretensiones amorosas a las 
jóvenes de la cuadra y por actos inapropiados en la calle. TIENE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE 
CONCIENCIA 
¿QUÉ ES LA CONCIENCIA? 
• El producto de estar despierto Y contar con una mente provista de un propietario que 
protagoniza una existencia singular, que se reconoce y a la vez analiza el ambiente 
• La conciencia se define como el estado de reconocimiento a sí mismo y el ambiente que rodea 
a la persona 
• Las alteraciones de la consciencia pueden dividirse en dos grupos 
o Alteraciones de la vigilia, que usualmente son agudas 
o Alteraciones de las funciones cognitivas y afectivas, conocido como el contenido de la 
función mental 
• El sueño es la ÚNICA forma de alteración de estado de conciencia normal y a raíz del estudio 
del sueño, el entendimiento de las alteraciones del estado de alerta 
• En 1930 en ciertas regiones de Europa apareció una 
epidemia de la cual no se encontró etiología llamada 
encefalitis de Von Ecónomo donde los pacientes luego 
de un episodio febril los pacientes se sumían en 
profundo sueño sin despertar, a partir de ahí se 
comenzó a investigar el sueño la cual es la alteración 
fisiológica del estado de alerta 
• El centro que despierta al ser humano se ubica en 
algún punto entre el tálamo y la parte media de la protuberancia 
• Las neuronas que se encargan de mantener al paciente despierto se agrupan en islas en medio 
del tallo cerebral en la parte posterior dando origen al siguiente termino 
o SISTEMA RETICULAR ACTIVANTE ASCENDENTE (SARA) 
 
• Dentro de las islas hay subregiones que secretan 
diferentes neurotransmisores dan finalmente la 
orden para que el tálamo de las señales de 
activación y se prenda la corteza cerebral dando 
origen a la conciencia 
CAUSAS DE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE 
ALERTAMIENTO 
• Se podría resumir en dos grandes causas 
o Anatómicas (Sangrado- Tumor TEC- 
Alteración vascular) 
o Metabólico o Tóxico (Es generalmente 
Reversible) 
 COMA PROFUNDO 
• Daño bilateral y simétrico de las cortezas cerebrales (Es la única manera distinta a dañar las 
redes que lo generan que pueden ocasionar esto, por lo tanto, queda claro que un ACV de la 
ACM izquierda NO puede generar coma a menos que sea un ACV de ambas arterias 
cerebrales medias) 
• El caso típico donde hay un daño bilateral agudo de las cortezas es la HIPOXIA (RCP 
prolongado) 
• Daño en el Tálamo, DEBE SER Bilateral al igual que la corteza 
 ABORDAJE CLÍNICO DEL PACIENTE EN COMA 
• Descubrir la razón por la que un paciente rápidamente se torna 
inconsciente es un desafío complejo. El medico debe identificar, en el 
menor tiempo posible, si la causa del trastorno es estructural o 
metabólica para definir un posible tratamiento y un pronóstico en el 
paciente 
• Las imágenes pueden ser ayuda, pero cuando los hallazgos de 
imágenes cerebrales no revelan el misterio, la cosa se complica 
siendo entonces el interrogatorio a los familiares o personas 
cercanas y el examen físico la mejor herramienta para definir qué 
hacer con el paciente 
• Una vez se revisa al paciente, el médico debe ser capaz de sospechar si el motivo de la 
depresión del estado de consciencia es por lesión estructural o un trastorno difuso y 
posiblemente metabólico 
• Entrevistar a familiares y testigos del evento aporta información importante sin embargo en 
algunos pacientes no hay información y no se puede partir de una base conocida 
PASOS 
1. Lo primero que debe hacerse en el enfoque del paciente en coma es definir si es estructural 
o metabólico 
o Trauma (lesión en cuero cabelludo de bala-TEC) 
o Estigmas de intoxicación (Venopunción- botella con toxico- Carta de despedida) 
o Enfermedades de base (Manillas de anticoagulación- Lapiceros de insulina) 
o Semiología (Glucometría-Escleras-Marcas de venopunción- Temperatura) 
 
Una vez hecha la inspección general sigue el examen neurológico el cual se reduce en 5 simples 
pasos adicionales al primero ya enunciado 
 
• Se estima que la etiología del coma se divide en tercios 
 
• 2/3 son potencialmente reversibles lo que indica que aproximadamente 70% de los 
pacientes con depresión del estado de conciencia puede revertir 
2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
• La escala de coma de Glasgow es la herramienta más ampliamente usada para evaluar el 
nivel de coma 
• Determinar la cifra al ingreso y de ahí de forma seriada, brinda un indicador valioso para 
tomar decisiones 
1. Escala de coma de Glasgow 
2. Patrón de Respiración 
3. Tamaño y reactividad de las pupilas 
4. Movimientos oculares y respuesta óculo-vestibular 
5. Respuestas motoras 
• Un puntaje menor de 9 es compatible con coma 
• Los pacientes con un problema metabólico, a menudo, tienen 
menor depresión de conciencia y fluctúan 
• Las lesiones estructurales se caracterizan por valores estables o 
que progresivamente empeoran 
 
3. RESPIRACIÓN 
• Los tipos de respiración anormal pueden ayudar a localizar la altura 
a la cual se encuentra la lesión 
• SI el patrón respiratorio tiene alteración en RITMO o daña el 
TIEMPO entre inspiración y expiración MAL PRONOSTICO (Lesión 
estructural) 
• La respiración de Kussmaul es una respiración Rítmica profunda 
vista en acidosis metabólica lo que indica buen pronostico 
• Respiración arrítmica en la que se entremezclan, en desorden 
respiraciones profundas y superficiales, es sugestiva de daño en el 
bulbo cerebral y se conoce como respiración de Biot 
• Esfuerzos inspiratorios prolongados, con una pausa al final de la inspiración, es sospechosa de 
alteración en el tallo cerebral 
 
4. PUPILAS 
• El tamaño y la respuesta a la luz de las pupilas son el siguiente paso para diferenciar causas 
estructurales de metabólicas, en coma y dar advertencias de herniación inminente del tallo 
cerebral como regla general las lesiones estructurales tienden a estar asociadas a pupilas 
asimétricas y perdida de reflejo pupilar 
• Los trastornos metabólicos se caracterizan por pupilas pequeñas CON preservación de la 
contracción a la luz 
• Se evalúa entonces en este paso Tamaño y Reactividad a la luz y en síntesis 
o Si Hay ASIMETRIA es mal pronostico 
o Si la pupila NOtiene reactividad a la luz es mal pronostico 
• La intoxicación por opiáceos es una pupila puntiforme NO reactiva a la luz y es la excepción a 
la regla y que en el siguiente paso podría lograrse identificar si hay o no daño estructural 
 
5. MOVIMIENTOS OCULARES 
• Hay que mirar dos cosas 
o Posición espontanea 
o Movimientos reflejos 
• Evaluar la posición en reposo de los ojos, así como los movimientos espontáneos y reflejos 
dan pistas sobre la estructuralidad de la lesión 
• La desviación conjugada (A la vez de) de los ojos hacia un lado se aprecia en lesiones 
hemisféricas ipsilaterales o daño contralateral de la protuberancia 
• El desplazamiento de ambos ojos hacia abajo ´´Sol poniente´´ sugiere compresión del 
mesencéfalo desde arriba (Herniación) 
• El movimiento conjugado, repetitivo y lento de los ojos de un lado a otro, se ve en alteraciones 
metabólicas 
• En coma de origen toxico o metabólico, normalmente los movimientos oculares reflejos 
permanecen intactos en comparación con daños estructurales 
• Si los dos ojos miran al mismo sitio indica LESION ESTRUCTURAL MAL PRONOSTICO 
 
MOVIMIENTOS REFLEJOS 
• El reflejo óculo cefálico se evalúa al rotar la cabeza de un lado a otro; la respuesta es normal 
si los ojos se mueven de forma conjugada en dirección opuesta a la cabeza e indica que la 
protuberancia está intacta (No realizar en trauma) 
• El reflejo Óculo-vestibular se realiza instilando agua helada en el canal auditivo externo 
generando en el paciente inconsciente dos posibilidades 
o Reflejo normal en el cual los ojos se desvían lentamente hacia el lado que se estimuló 
señalando preservación del tallo cerebral 
o Reflejo anormal en el cual los ojos permanecen en el centro indica lesión del tallo 
 
6. FUNCIÓN MOTORA 
• Es parte importante del examen físico y durante la determinación de la escala de coma de 
Glasgow se va haciendo 
• Lo primero es observar si hay movimientos 
espontáneos; de no haberlos, se deben aplicar 
estímulos 
• Una asimetría implica una lesión cerebral contralateral 
• Los movimientos anormales como decorticación y 
descerebración implican lesiones por encima del 
mesencéfalo en la sustancia blanca cerebral y en el tallo 
cerebral respectivamente.