Urgencias ORL ACTUALIZACIA_N 2020-2021

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URGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
NARIZ 
EPISTAXIS 
• La epistaxis es un problema común, que se presenta en hasta el 60% de la población general 
• La mayoría de los episodios no son complicados sin embargo la epistaxis puede ser difícil de 
controlar 
• La epistaxis parece tener una distribución bimodal de edad siendo la mayoría de los casos 
entre los 10 y los 45-65 años 
• La mucosa nasal tiene requerimientos de calor y humidificación 
• La vasculatura viaja justo bajo la mucosa y se compone de anastomosis arterial-venosa 
• Aporte sanguíneo de arterias carotideas externas e internas, por lo que no se debe 
subestimar la patología 
ANATOMÍA 
La epistaxis puede clasificarse como anterior o posterior, dependiendo de la fuente del sangrado 
• PLEXO DE KESSELBACH (Área 1) 
o Arteria etmoidal anterior rama de la arteria oftálmica (Rama 
de la carótida Interna) 
o Arterial labial superior rama de arteria facial 
o Arteria esfenopalatina rama de la maxilar interna 
o Arteria palatina mayor rama de la maxilar interna 
• PLEXO DE WOODRUFF 
o Arteria faríngea 
o Arteria nasal posterior 
o Arteria esfenopalatina 
 
 
 
 
 
 
EPISTAXIS ANTERIOR 
• Se da principalmente en Niños y Jóvenes 
• Es la etiología MÁS COMÚN en el 90% de las epistaxis 
• Típicamente es menos severa 
• La punción digital es la causa más común siendo esta la razón del porque se presenta mas en 
niños y la fuente del sangrado es proximal a la unión mucocutánea donde hay poco tejido 
subcutáneo 
• El bajo contenido de humedad en el aire puede provocar irritación y sequedad de la mucosa 
• La hiperemia de la mucosa que acompaña a la rinitis 
alérgica hace que el sangrado de un traumatismo local 
sea especialmente profuso por la generación de las 
varices septales, las cuales son frecuentes en los 
pacientes con rinitis alérgica 
• La presencia de cuerpo extraño debe considerarse 
cuando el sangrado se acompaña de una descarga 
purulenta 
• El consumo crónico de drogas intranasales puede 
generar excoriación crónica y llevar a perforación septal 
 EPISTAXIS POSTERIOR 
• Población mayor que tiene enfermedades de base 
• Usualmente del plexo de Wooduff 
• Es MÁS severa y de más difícil control 
ETIOLOGÍA 
Factores Locales 
• Los pacientes anticoagulados tienen un alto riesgo de hemorragias 
nasales 
• La epistaxis es el síntoma de presentación más frecuente entre los 
pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-
Rendu) 
• Pacientes con alteraciones en la coagulación como Von Willebrand o la 
hemofilia son propensos a epistaxis 
• Las hemorragias posteriores recurrentes o masivas pueden deberse a un aneurisma de la 
arteria carótida 
• La epistaxis puede ser un síntoma de una neoplasia nasal siendo los tumores más comunes 
asociados con la epistaxis son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoide 
quístico y el melanoma 
• El Nasoangiofibroma juvenil es TÍPICO en los pacientes jóvenes de sexo MASCULINO con 
sangrado crónico persistente y recurrente, es poco común, pero se debe sospechar en estos 
pacientes y al examen físico no hay hallazgos relevantes, es importante porque si bien es 
benigno puede tener un compromiso severo por destrucción local e incluso invasión a sistema 
nervioso central 
 
 
Factores sistémicos 
• Hipertensión arterial y arterioesclerosis es la principal causa en adultos 
• Enfermedades granulomatosas como TB, Sífilis o Granulopatía de Wegener 
• Pacientes con alteraciones en la coagulación como Von Willebrand o la hemofilia son 
propensos a epistaxis 
• Consumo de medicamentos como AINES y ASA 
• El consumo crónico de drogas intranasales puede generar excoriación crónica y llevar a 
perforación septal 
ETIOLOGÍA Y EDAD 
• Niños: Cuerpos extraños y trauma nasal 
• Adultos: Trauma idiopático 
• Edad media: Neoplasia (Lesión más frecuente es el papiloma) 
• Edad avanzada: Hipertensión 
MANEJO INICIAL 
• ABCD 
• Historia médica y medicamentos 
o Tumores, Trastornos de la coagulación traumas o cirugías recientes y uso de 
medicamentos 
o El momento, la frecuencia y la gravedad de la epistaxis deben ser evaluados 
o La probable presencia de problemas médicos crónicos que pueden exacerbarse por 
la pérdida de sangre como la enfermedad cardiopulmonar 
• Examen físico 
o Rinoscopia anterior 
o Rinoscopia posterior 
o Endoscopia nasal 
• Laboratorios 
o El tiempo de protrombina con INR NO SE INDICA como prueba de rutina, pero se debe 
solicitar en el paciente anticoagulado 
• Estudios imagenológicos 
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO 
• Irrigación con SSN 0.9% 
• Reposo 
• Cabecera elevada 
• Hielo local 
• Enjuagues con agua helada 
MEDIDAS ESPECIFICAS NO QUIRURGICAS PARA CONTROL DE SANGRADO 
• Control del trastorno de base como la hipertensión y la coagulopatía 
• Vasoconstrictor tópico 
• Cauterización la cual debe ser unilateral porque hacerlo bilateral puede 
perforar el tabique 
• Nitrato de plata 
• Electro cauterio 
CAUTERIZACIÓN DE VARICES 
• Debe recordarse que NO se debe realizar cauterización BILATERAL al 
mismo nivel dado que pueden causarse necrosis del septo dado que el 
cartílago NO se nutre directamente sino por imbibición 
TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR 
Materiales 
• Instrumental 
• Tapón 
• Anestesia local 
• Antibiótico 
Pasos para taponamiento anterior 
• Se utiliza las mechas y se impregnan de ungüento 
antibiótico 
• Se mide la distancia que hay entre la narina y el 
trago de la oreja o de la narina al mentón para 
introducir la pinza de bayoneta 
• Dejar los extremos afuera para facilitar la 
extracción 
• Realizar el taponamiento anterior de forma bilateral 
• La idea es que el taponamiento llegue hasta el techo de la nariz y debe llegar a la topografía 
donde se encuentra la arteria esfenopalatina 
 
 
CONCEPTOS DE TAPONAMIENTO ANTERIOR 
• Duración mínima 3-5 días e incluso hasta 1 semana 
• Hospitalización por la enfermedad de base 
• SIEMPRE se da cubrimiento antibiótico porque la manipulación permite el sobrecrecimiento 
de bacterias (Amoxicilina) por 3-5 días y SIEMPRE debe ser bilateral el taponamiento 
• Analgesia ya que el procedimiento es doloroso 
• El 90% resuelven con este método 
 TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR 
• Los catéteres de balón fueron desarrollados para simplificar el taponamiento nasal 
posterior. El más común es el Epistat que tiene un costo de 20 dólares y que 
no se tiene fácil acceso a el 
• Sonda Foley de 10-14fr el cual se avanza hasta la orofaringe y se visualice, se 
llena con 10-14cc de SSN y retrae el catéter con suavidad hasta que se aloje 
en la coana posterior en la nasofaringe y luego se realiza el taponamiento 
anterior 
• Anteriormente antes de la disponibilidad de la sonda Foley se realizaba con 
un embalaje de algodón 
• SIEMPRE se debe hacer TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR si se realiza el posterior 
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
• Cuando NO cede el sangrado se lleva a manejo quirúrgico selectivo donde se clampa o se 
electrocoagula el vaso sangrando y en algunos casos en que el sangrado sea de sistema 
interno se puede requerir terapia endovascular 
 
 
TRAUMA NASAL 
INTRODUCCIÓN 
• Traumas de baja energía pueden causar alta deformidad por la vulnerabilidad y debilidad de 
las estructuras 
• Cuando hay una fractura facial el 39% tendrá fractura nasal 39% 
• Las fracturas nasales son las más frecuentes de la región facial, la posición sobresaliente de la 
nariz en el tercio medio facial y su delicada estructura hace que sea susceptible de lesiones 
• Los traumatismos nasales constituyen un tipo de consulta 
frecuente a los servicios de urgencias, con una incidencia de 
fracturas nasales que varía entre el 10 y el 20% según diferentes 
autores, siendo la fractura maxilofacial MÁS frecuente 
• Los hombres son afectados dos veces más que las mujeres 
tanto en población adulta como pediátrica,con un pico de 
incidencia entre la segunda y tercera década de la vida. 
DIAGNÓSTICO 
Anamnesis 
• Se debe incluir la información sobre la fecha y hora del traumatismo, tipo de lesión, epistaxis 
• lesiones o intervenciones previas, posible rinorrea (podría indicar fistula de LCR), obstrucción 
nasal e hiposmia 
• Evaluar los mecanismos del trauma y objetos que chocaron con la nariz 
• Indagar los antecedentes personales del paciente especialmente traumas, deformidades, 
enfermedades y cirugías nasales previas, hábitos y ocupación laboral 
• Evaluar además síntomas oftalmológicos y de la región cervical 
Examen físico 
• El diagnóstico de fractura nasal es realizado principalmente basado en los hallazgos al examen 
físico (CLÍNICO) 
• En la región externa nasal se puede evidenciar desviación lateral de la nariz conocida como 
laterorrinia, edema y dolor a la palpación, a pesar de esto se deben palpar detenidamente los 
huesos nasales propios para evaluar la existencia o no de crepitación y segmentos nasales 
móviles los cuales son signos diagnósticos de fractura nasal 
• Puede existir además equimosis peri orbitaria, epistaxis y laceraciones nasales o faciales 
• 90% de las fracturas nasales movilizan toda la estructura 
• 10% de fracturas nasales son solo de huesos propios y son estas las SUSCEPTIBLES DE 
MANEJO CERRADO NO QUIRURGICO, lo que indica que la mayoría de los pacientes 
requerirán manejo quirúrgico por el compromiso de toda la estructura 
Radiología 
• La más importante anotación respecto al uso de imágenes es tener claro que el diagnóstico 
de las fracturas nasales es CLÍNICO y que las ayudas radiológicas se toman principalmente 
como soporte médico legal en casos de futura acción de demanda por lesiones personales o 
accidentes de tránsito. 
• Ante la sospecha de lesión del complejo nasoetmoidoorbitario (fractura tipo NOE en presencia 
de fractura nasal y pseudotelecanto), evidencia de otras fracturas faciales y hematomas 
retrobulbares se DEBE REALIZAR TAC de cara simple para definir manejo quirúrgico por cirugía 
maxilofacial. 
 DESCARTAR 
• Epistaxis 
• Fistula de LCR 
• Otros traumas asociados 
• Hematoma septal 
• Obstrucción nasal 
• Al realizar la rinoscopia y encontrar desviación de pirámide nasal sin desviación septal, se 
puede realizar una reducción cerrada 
• La decisión de reducción de una fractura nasal dependerá del tiempo de evolución del trauma 
nasal, de la alteración estética y funcional secundaria al trauma 
• Si el paciente se presenta al servicio de urgencias entre las primeras 4 HORAS luego del 
trauma nasal, la fractura debe ser reducida inmediatamente en el consultorio bajo anestesia 
local, usando lidocaína y bloqueando los puntos por donde emergen las ramas trigeminales a 
nivel supraorbitario, infraorbitario y en el sitio de la fractura para lograr la manipulación 
• Si la nariz está muy edematizada, la reducción se debe posponer 2-14 días después del trauma 
esperando que el edema disminuya y la reducción será llevada a cabo por el especialista en 
ORL bajo anestesia general. 
• En fracturas aisladas de la pirámide nasal se 
realiza mediante presión digital externa y 
ayudados por instrumentos introducidos en la 
fosa nasal (por ejemplo, mango del bisturí). 
• Si las fracturas nasales permanecen estables, 
se procede a taponamiento nasal y colocación 
de férula metálica nasal durante 7-10 días 
aproximadamente. 
HEMATOMA SEPTAL 
• Se presenta como un edema anormal de la mucosa nasal 
• Ante la sospecha se debe realizar una palpación bimanual del septum, el 
hematoma tiende a ser más compresible que el edema de la mucosa y al 
puncionar sale sangre coagulada 
• Si no se realiza un manejo adecuado puede ocasionar necrosis del cartílago en 
3 días con posterior deformidad en silla de montar, retracción de la columela 
y ampliación de la base nasal y en 6 a 7 días llevará a formación de un absceso 
septal con posibilidad de complicaciones futuras como osteomielitis, absceso intracraneal u 
orbitario, meningitis y trombosis del seno cavernoso. 
• Debe drenarse una vez diagnosticado y se pueden hacer incisiones con posterior 
taponamiento nasal anterior, adicional a eso antibióticos con cubrimiento para bacterias 
Gram-negativas 
 
 
CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ 
• La cavidad nasal es el SEGUNDO lugar de localización de cuerpo 
extraño en pacientes menores superado solo por los cuerpos 
extraños en oídos 
• Generalmente se localiza en el piso de la cavidad nasal, debajo y en 
contacto con la mucosa del cornete inferior 
• Si el objeto es animado DEBE matarse o inmovilizarse con agua el 
insecto y posteriormente sacarlo 
SÍNTOMAS 
• Rinorrea unilateral purulenta, considerar siempre ante este síntoma la presencia de cuerpo 
extraño como causa primaria hasta que se demuestre lo contrario 
• En caso de rinorrea bilateral purulenta se debe pensar como primer diagnóstico en sinusitis 
aguda o la presencia de cuerpo extraño bilateral que no en pocas ocasiones se presenta. 
• Dolor 
• Rinorrea serohemática, sin constituir una epistaxis franca 
EXTRACCIÒN 
• Se recomienda aplicar gotas de oximetazolina en la cavidad nasal para 
realizar vasoconstricción de la mucosa y disminuir el edema 
• Se puede realizar extracción con pinza de bayoneta, cureta de 
cerumen o succión 
• Adecuada fuente de luz 
• Inmovilización del paciente 
• Rinoscopia anterior con espéculo nasal 
• Se introduce en la cavidad nasal, el objeto más adecuado que se tenga a mano intentando 
sobrepasar el nivel del cuerpo extraño para 
• cogerlo de su porción más posterior con especial cuidado de no desplazarlo, y extraerlo 
hacia la narina 
• Luego de la extracción se recomiendan lavados nasales con solución salina cada 6 horas 
durante 5 días 
 
 
 
 
 
 
• Es importante recalcar que la ÚNICA URGENCIA REAL de los cuerpos extraños son las pilas 
debido a que generan rápidamente quemaduras y necrosis del tejido 
 
OIDO 
INFECCIONES 
• El oído es el órgano encargado de la audición y del equilibrio. 
• Se compone de tres partes: 
o La primera parte es el oído externo, formado por el pabellón auricular y el conducto 
auditivo externo (CAE) 
o La segunda parte es el oído medio, una cavidad ubicada en la porción petrosa del 
hueso temporal, limitada con el oído externo por la membrana timpánica y 
comunicada con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio 
o La tercera parte es el oído interno, que consiste en una serie de cavidades alojadas 
en el interior de la porción petrosa del hueso temporal, entre el oído medio y el 
conducto auditivo interno, contiene los órganos de la audición y el equilibrio 
 OTITIS EXTERNA 
• Proceso inflamatorio del oído externo: pabellón auricular, conducto auditivo y tejidos 
periauriculares 
• Puede cicatrizar en estenosis 
• Usualmente infeccioso (bacteriano) 
o Pseudomonas 
o Estafilococo 
o Proteus 
• Su aparición está asociada a antecedentes como 
o Manipulación 
o Humedad 
o Dermatitis del Conducto auditivo externo 
SINTOMATOLOGÍA 
• Otalgia 
• Otorrea la cual es la secreción purulenta a través del CAE 
• Hipoacusia 
• DOLOR a la palpación 
EXAMEN FÍSICO 
• Dolor 
• Edema y eritema CAE 
• Otorrea 
• Estenosis CAE 
• Eritema tejidos periauriculares
TRATAMIENTO 
• Cuidados de oído seco 
o Evitar ingreso de agua al CAE, colocar tapón de algodón + vaselina en tercio externo 
del CAE durante el baño y luego retirar, no ingresar a piscinas, charcos o ríos 
• Antibiótico Tópico 
o Ciprofloxacina+ esteroide: 3 gotas cada 8 horas por 7-10 días 
o ciprofloxacina+ dexametasona 
o Ciprofloxacina + hidrocortisona 
• Analgésicos como AINES 
• Hiladilla en CAE impregnada de antibiótico tópico (triconjugados) en casos de edema 
importante de CAE que podría causar estenosis del conducto. 
HEMATOMA DEL PABELLÓN (OTOHEMATOMA) 
• La posición expuesta del pabellón auricular en la cabeza predispone a muchas lesiones detejidos y estas lesiones pueden ir desde simples laceraciones hasta avulsiones completas 
• Si no se realiza un manejo apropiado al momento de trauma inicial estas lesiones pueden 
causar deformidades cosméticas a los pacientes con necesidad de realización de múltiples 
procedimientos quirúrgicos para su corrección 
• Los hematomas auriculares suelen presentarse como una lesión relacionada con actividades 
deportivas o traumas contundentes y repetidos 
• El trauma sobre el pabellón auricular ocasiona la disrupción de las inserciones pericondrales 
al cartílago subyacente con la acumulación posterior de sangre en el espacio subpericondrico 
• Tumefacción con piel tensa, brillante y coloración azul con fluctuación 
• Ante este hallazgo se DEBE realizar una aspiración con aguja de calibre 18 o un drenaje a través 
de una incisión realizada con bisturí y posterior colocación de una férula o almohadilla 
realizada con algodón que debe garantizar la eliminación completa del espacio 
subpericondrico rellenando todas las concavidades (técnica llamada capitoneo) 
• Se recomienda realizar la incisión justo debajo del borde helicoidal para que la cicatriz final 
sea menos perceptible 
• El tratamiento antibiótico con una 
fluoroquinolona es prudente para las 
lesiones que afectan al cartílago 
• En el oído, la justificación para el uso de 
fluoroquinolonas se relaciona con la 
presencia de Pseudomonas aeruginosa y la 
excelente penetración de los tejidos blandos 
y con la administración oral en lugar de 
aplicación venosa 
• Las heridas contaminadas pueden beneficiarse de al menos una dosis única de 
ciprofloxacina, aunque no hay evidencia de un tratamiento completo en una 
herida no infectada. 
Parálisis facial luego de Otitis media O parálisis facial luego de hemo tímpano 
requieren valoración prioritaria por especialista para DESCOMPRESIÓN 
• El tratamiento de un Hemo tímpano sin parálisis facial es la observación y 
pruebas audiológicas en 6 semanas 
HIPOACUSIA SÚBITA 
• Es una urgencia importante pero lo primero que se debe hacer es descartar un tapón de 
cerumen 
• Se define como Hipoacusia de 72 horas de evolución de más de 30 decibeles en 3 frecuencias 
continuas 
• Etiología 
o Viral como la principal causa (Herpes) 
o Autoinmune 
o Inflamatoria 
o Vascular 
• Audiometría y logo audiometría URGENTES 
o El tratamiento se realiza con Esteroides como Prednisona 1-2mg/Kg/día o 
metilprednisolona de forma INMEDIATA sin esperar a la realización de las pruebas de 
audiometría y logo-audiometría 
• Remisión temprana a ORL 
PARALISIS FACIAL 
• La parálisis facial afecta la musculatura de la mímica facial, generando alteraciones estéticas 
funcionales y psicosociales 
• Su incidencia es de 70 casos por cada 6000 habitantes 
• Los pacientes afectados pueden presentar incapacidades variables de las funciones de los 
músculos faciales y de la expresión facial, con imposibilidad para cerrar los ojos, elevar las 
cejas, sonreír, hablar y comer 
• Solo el 20% de los pacientes con 
parálisis facial periférica logran 
tener un diagnostico etiológico 
• Las principales causas son 
o Idiopáticas 
o Traumáticas 
o Tumorales 
o Infecciones 
o Tóxicas 
o Vasculares 
• El 80% de las parálisis faciales son idiopáticas y de estas el 90% se recupera sin secuelas 
• La parálisis de Bell generalmente se caracteriza por 
o Tener un buen pronostico 
o Recuperación del 80-90% 
o Puede tener secuelas como contracturas, sinkinesis y parálisis 
• La gran mayoría tienen una recuperación en las primeras 3 semanas 
• Son factores de mal pronostico 
o Hiperacusia 
o Epifora en mayores de 60 años 
o DM 
o HTA 
o Dolor radicular severo 
CLASIFICACIÓN 
• La clasificación MÁS usada es la de House-Brackmann 
 
 
 
 
• SIEMPRE DESCARTAR que la parálisis no sea de origen CENTRAL dado que 
puede ser este el síntoma de una enfermedad más grave que comprometa 
el angulo pontocerebeloso 
• Siempre realizar otoscopia buscando vesiculas que puedan orientarnos a 
patología viral por Herpes 
 
TRATAMIENTO 
• Incluye cuidados del ojo y fisioterapia 
• Esteroides en un ciclo corto reducen la denervación completa si se administra de forma 
temprana 
• El manejo incluye Prednisona +Aciclovir, aunque la literatura no soporte fuertemente esta 
practica 
URGENCIAS EN FARINGE 
ABSCESO PERIAMIGDALINO 
• La infección amigdalina puede propagarse desde el polo superior amigdalino a través de la 
cápsula conectiva amigdalina y producir primero una infección, de tipo celulitis en torno a la 
amígdala que posteriormente puede evolucionar o no, en la formación de una colección 
purulenta en el sitio 
• Suele presentar una flora polimicrobiana, tanto aerobia como anaerobia habiéndose descrito 
hasta más de 60 grupos o especies de patógenos responsables entre los cuales se destaca 
Estreptococo pyogenes, Fusobacterium necrophorum y Estreptococo milleri 
• Síntomas 
o Fiebre 
o Odinofagia severa 
o Disfagia 
o Voz de “papa caliente” 
o TRISMUS (si es severo sugiere 
compromiso del espacio 
parafaríngeo) 
o Otalgia 
o Adenopatía cervical 
• En caso de absceso el tratamiento tradicional es la incisión con bisturí frío sobre la mucosa del 
polo superior del pilar amigdalino anterior, con desbridamiento con disector romo para 
romper tabiques y lograr un drenaje del material purulento de forma efectiva. 
• El drenaje debe ir acompañado de tratamiento antibiótico, la guía de la ACORL sugiere el uso 
de penicilina asociado a metronidazol con una efectividad del 98-99% 
o Ampicilina/sulbactam 50 mg/kg dosis (máximo 3 gr/dosis) cada 6 horas en niños y 3 
gr cada 6 horas en adultos 
o Clindamicina 13 mg/kg/dosis (máximo 900 mg/dosis) cada 8 horas en niños y 600 mg 
cada 6- 8 horas en adultos 
• El tratamiento venoso se debe mantener hasta que el 
paciente se encuentre afebril y mejore clínicamente, se debe 
continuar manejo oral hasta completar 14 días y el 
antibiótico a seguir será definido por reporte de cultivo si se 
tomó o antibiótico venoso previo. 
• Se puede asociar al manejo el uso de esteroides sistémicos 
los cuales ayudan a reducir el dolor y el trismus resultando 
en un retorno más temprano a la dieta y a las actividades 
normales