SECUENCIA DE INTUBACIA_N RA_PIDA 2020-2021 pdf

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SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• La secuencia de intubación rápida es un procedimiento diseñado para 
disminuir el riesgo de broncoaspiración mientras se asegura la vía aérea 
mediante la colocación de un tubo endotraqueal en MENOS DE UN 
MINUTO 
• Hoy en día está claramente establecido que una de las variables 
predictoras de posibles complicaciones y de pronóstico es la realización 
de 3 O MÁS intentos fallidos de intubación 
• Fue propuesta y publicada en el año de 1970 por Pete Safar y William 
Stept inicialmente utilizando 15 pasos para el paciente consciente, 13 
pasos para paciente inconsciente con riesgo de aspiración para 
finalmente llegar a 7 pasos en la actualidad 
• La secuencia de intubación rápida debe seguir un orden Preciso, Estructurado y Racional que 
permita realizar el procedimiento de manera rápida eficaz y segura 
DEFINICIÓN 
• Es la administración simultanea de un agente inductor y un relajante neuromuscular para 
lograr unas condiciones óptimas que faciliten la intubación orotraqueal y minimizar el riesgo 
de broncoaspiración 
INDICACIONES ¿CUÁNDO REALIZARLO? 
• Existen distintas situaciones clínicas que hacen necesario el manejo avanzado de la vía aérea 
en el cual el médico debe estar capacitado para reconocer y enfrentar de forma adecuada 
A. VÍA AÉREA 
• En la evaluación de la vía aérea y 
es importante identificar 
cualquier cosa que genere 
obstrucción de la vía aérea, que 
produzca 
o Estridor 
o Disnea 
o No deglución efectiva 
 B. RESPIRACIÓN 
• La disfunción respiratoria implica una falla en la oxigenación o ventilación y en la entrega de 
oxígeno a los tejidos 
 C. CIRCULACIÓN 
• El aumento del trabajo respiratorio en un paciente en estado crítico como por ejemplo la 
sepsis puede requerir cerca del 30% del gasto cardiaco 
• El manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica disminuye el trabajo respiratorio del 
paciente crítico y permite optimizar el gasto cardiaco y mejorar ese desbalance de O2 
D. DISCAPACIDAD 
• Se debe evaluar el estado mental y neurológico del paciente y su capacidad para manejar y 
mantener la vía aérea permeable 
E. EVOLUCIÓN 
• Siempre vigilar la evolución del paciente y prevenir complicaciones en aquel potencialmente 
inestable. 
• Hay que recordar que hay entidades en las que inexorablemente sin un adecuado manejo 
llevaran a un abordaje de la vía aérea 
o B. Bullets (Trauma cervical) 
o B. Bites (Anafilaxia) 
o B. Burn (Quemadura) 
 ELEMENTOS: 7P 
1. Preparación 
2. Pre-Oxigenación 
3. Pretratamiento 
4. Parálisis con inducción 
5. Protección 
6. Posicionamiento del tubo 
7. Post intubación 
PREPARACIÓN 
• en esta etapa se organiza el equipo de salud, se asignan las 
funciones específicas que debe desempeñar cada integrante, se 
preparan los equipos de monitorización y reanimación y los 
medicamentos que se emplearan en el procedimiento 
• La preparación de la SRI incluye TODO lo necesario en caso de que 
se necesite un plan B de intubación 
• Existe una nemotecnia que permite recordar de forma sistemática 
los aspectos más relevantes de una preparación exitosa: SOFAME o SOAPME 
o S. Succión: Tener equipo de succión prendido y listo 
o O. Oxigeno: Administración de oxígeno mediante mascarilla de alto flujo 
o F. Fármacos: Preparar los fármacos que se van a emplear 
o A. Vía Aérea: Evaluar vía aérea, posicionamiento del paciente y predicción de vía aérea 
difícil 
o M. Monitoreo: Monitorización del paciente 
o E. Equipo: Revisar y preparar el equipo necesario para la intubación y contar con 
opción 1-2-3 
 
ESCALAS IMPORTANTE EN LA PREPARACIÓN 
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI 
• Esta clasificación es importante porque permite predecir la intubación 
siendo la clasificación I y II las más idóneas y la III y IV las que revisten 
una dificultad mayor 
o Grado I: Permite la visualización del paladar blando + Úvula 
o Grado II: Permite la visualización del paladar blando + Pilares 
+ Base de la úvula 
o Grado III: Permite visualizar solo el paladar blando 
o Grado IV: No se logra ver el paladar blando 
ESCALA LEMON 
 
PREOXIGENACIÓN 
• la pre-oxigenación es el procedimiento mediante el cual se aumenta de manera rápida la 
presión parcial arterial de O2, se realiza como medida de seguridad durante el periodo 
apneico del proceso de intubación 
• Su propósito es REEMPLAZAR el nitrógeno que se encuentra en la vía aérea por altas 
concentraciones de oxígeno y de esta manera permitir el aumento del tiempo de paro 
respiratorio hasta en 5 minutos en paciente normoxemicos, sin que se presente hipoxemia la 
cual se define como saturación de O2 menor al 90% 
• Debe considerarse que los niños y los pacientes con elevación del diafragma por cualquier 
causa (Obesos- Embarazadas-Ascitis) tienen una menor capacidad funcional residual y la pre-
oxigeneacion es menos efectiva 
• Las estrategias ACTUALES son 
o Respiración espontanea de una FIO2 del 100% previa a la inducción por 
aproximadamente 3 minutos 
o Realizar de 6-8 inspiraciones profundas con FIO2 al 100% (Capacidades vitales) 
o Mascara de no Reinhalación 10 L/min 3minutos- 8 insuflaciones con bolsa autoinflable 
• Se debe evitar la excesiva presión positiva cuando se usa mascara con reservorio, por el riesgo 
de broncoaspiración del contenido gástrico 
PREMEDICACIÓN 
• Existen efectos nocivos durante la laringoscopia directa, la inserción del tubo orotraqueal o la 
administración de medicamentos para realizar el procedimiento 
• Los efectos más comunes reportados han sido 
o Bradicardia 
o Taquicardia 
o Hipertensión arterial 
o Aumento de la PIC 
o Hipercalemia 
o Broncoespasmo
• La premedicación intenta atenuar o evitar los efectos hemodinámicos, respiratorios o 
metabólicos que puedan empeorar las condiciones de salud del paciente sometido a la 
intubación 
• Para optimizar la eficacia de la premedicación, los medicamentos utilizados deben 
administrarse entre 2-3 minutos previos a la inducción y en el caso de urgencias hacerlo 
simultáneamente con la pre-oxigenación 
• Existe una nemotecnia en esta fase de SIR 
o LOAD la cual es la sigla para los medicamentos más 
utilizados como Lidocaína Opioides Atropina y 
Desfasiculación con succinil-Colina 
LIDOCAINA 
• Se indica en pacientes con HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA 
• La dosis recomendada es de 1.5mg/Kg-peso 
• SU PRINCIPAL uso en escenario de TEC con elevación de PIC 
• Existe alguna evidencia mínima de disminución de reactividad bronquial en pacientes 
asmáticos con dosis de 2mg/Kg-peso para disminuir resistencia de vía aérea, pero es 
controversial. 
FENTANILO 
• Es un opioide de vida media larga y 
de rápido inicio de acción que 
DISMINUYE de manera significativa 
la respuesta simpática como 
taquicardia e HTA 
• Condiciones donde la respuesta 
hipertensiva es perjudicial y se 
requiere este medicamento como en 
o Enfermedad coronaria 
o Patología aortica 
o Enfermedad aneurismática 
o Hemorragia intracraneana 
• La dosis recomendada es de 2-3ug/Kg 3 minutos antes de la inducción 
• Debe tenerse en cuenta que es un medicamento que puede producir depresión respiratoria e 
hipotensión por lo cual NO se deben emplear en el CHOQUE NO RESUELTO 
ATROPINA 
• Se recomienda su empleo para prevenir bradicardia en pacientes pediátricos sin embargo su 
evidencia es escasa por lo que actualmente no se usa de manera rutinaria 
DOSIS DESFASCICULANTE 
• NO se recomienda ya que se desconoce beneficio real que ocasione disminuir fasciculaciones 
OTROS 
• Se puede utilizar Labetalol en el contexto de paciente que pueda generar crisis hipertensiva 
por respuesta simpática a la laringoscopia 
• La ranitidina y la metoclopramida en el paciente que tenga riesgo de broncoaspiración, 
principalmente maternas, aunque su evidencia es muy limitada, es común en la práctica clínica 
PARALISIS E INDUCCIÓN 
• Consiste en laadministración secuencial y rápida de un fármaco sedante en dosis de inducción 
que permita la inconciencia y luego un relajante muscular 
• La sedación o somnolencia NO es sinónimo de analgesia y en determinadas circunstancias es 
necesario el control del dolor como manejo integral de los pacientes 
• La elección del tipo de inductor estará determinada según el contexto clínico que haya en el 
momento, donde algunas variables determinaran cual medicamento usar 
• Las variables más comunes son 
o Diagnóstico del paciente 
o Perfil Hemodinámico 
o Estado neurológico 
o Comorbilidades 
• Existe una amplia gama de opciones entre ellas destacan 
o Barbitúricos (Tiopental-Pentobarbital) 
o Opioides (Fentanilo) 
o Agentes disociativos (Ketamina) 
o Benzodiacepinas (Midazolam-Lorazepam) 
o No barbitúricos (Propofol-Etomidato) 
• Entre los relajantes musculares existen dos categorías según el mecanismo de acción 
o Agentes despolarizantes (Succinilcolina) 
o Agentes NO despolarizantes (Vecuronio y Rocuronio) 
 INDUCTORES 
 ETOMIDATO 
• Es el agente inductor de efecto hipnótico MÁS empleado en Norteamérica 
• NO afecta la hemodinamia, lo que preserva la presión de perfusión cerebral, disminuye la PIC 
y el gasto metabólico cerebral 
• Es el medicamento de ELECCIÓN en el paciente con TEC 
• Inhibe la 11-b-Hidroxilasa por lo que tiene efecto negativo en pacientes con Sepsis y NO debe 
emplearse dado que suprime la síntesis adrenal 
• La dosis es de 0.3mg/Kg y presenta un rápido inicio y corta duración 
 KETAMINA 
• Es un anestésico disociativo que actúa interrumpiendo la conexión entre los tractos 
neocorticales talámicos y el sistema límbico, al funcionar como antagonista de los receptores 
NMDA 
• Produce liberación de catecolaminas de manera central generando aumento en frecuencia 
cardiaca presión arterial y gasto cardiaco siendo el medicamento de elección en pacientes 
HIPOTENSOS 
• Así mismo por la elevación de todas estas variables hemodinámicas estará CONTRAINDICADO 
en pacientes con TEC donde la PIC puede elevarse generando más daño sin que haya claridad 
en la literatura sobre este hecho 
• Es el medicamento de PRIMERA LINEA en paciente con choque e hipovolemia que requiera la 
secuencia de intubación 
FENTANILO 
• Es un opioide de acción larga que tiene efecto ANALGESICO importante por su mecanismo de 
acción 
• Tiene un efecto de sedación profunda y es una alternativa segura por perfil hemodinámico en 
el servicio de urgencias 
• Dosis de 3- 5ug/Kg 
MIDAZOLAM 
• Es un benzodiacepina de inicio rápido y acción corta que se debe ajustar a los casos de falla 
renal-hepática o cardiaca severa 
• Tiene ventajas por efecto hipnótico, amnésico y anticonvulsivante 
• Puede tener agitación paradójica en especial en pacientes geriátricos, singultos y tos en el 
paciente no relajado 
• Dosis de 0.5-1.5mg/Kg 
TIOPENTAL 
• Es posiblemente el inductor MÁS usado en pediatría y en anestesia, pero no en urgencias 
donde se emplea la SIR por la hipotensión y depresión miocárdica en pacientes con 
hipovolemia que podría desencadenar un colapso cardiovascular importante 
• Su efecto benéfico está centrado en la disminución del consumo metabólico cerebral y su 
capacidad de disminuir la presión intracraneana por lo que podría ser de elección en pacientes 
con TEC siempre y cuando no tenga hipovolemia o hipotensión 
• Dosis recomendada de 3-4mg/Kg 
• Está CONTRAINDICADA en el paciente con Porfiria 
PROPOFOL 
• Fármaco ampliamente utilizado en la inducción anestésica por ser un sedante-hipnótico 
• de acción ultracorta. 
• No tiene efecto analgésico y el efecto amnésico es variable de paciente a paciente. 
• Su principal ventaja radica en el rápido inicio de acción y su corta duración, además tiene 
propiedades antieméticas. 
• El Propofol produce hipotensión arterial, bradicardia, hipoxemia y apnea, tiene efectos 
cardiovasculares deletéreos especialmente en pacientes depletados de volumen, en 
hipotensión de base o enfermedad cardiovascular previa por lo cual su uso en servicios de 
urgencias y en SIR no es ampliamente utilizado 
 
BLOQUEADORES NEURO-MUSCULARES 
• Actualmente se emplean dos grupos de relajantes musculares que se denominan 
despolarizantes y no despolarizantes 
SUCCINILCOLINA 
• Es el ÚNICO agente despolarizante que existe actualmente 
• Es similar a la acetilcolina lo que permite unirse al receptor de ACh en la placa motora, 
despolarizándola de manera continua 
• La parálisis muscular se mantiene hasta que la succinilcolina se separe del AChR y vuelva a la 
circulación donde es hidrolizada rápidamente por la acetilcolinesterasa plasmática 
• Tiene rápido inicio y corta duración lo que lo convierte en el agente paralizante ideal 
• Dosis de 0.6-1mg/Kg aunque algunos autores dan como punto de corte dosis de 1-2mg/Kg 
• Tiene algunos efectos adversos que deben ser considerados 
Hiperkalemia 
• En sujetos sanos este agente aumenta la kalemia entre 0 y 0.5mEq/L sin embargo en 
ciertos pacientes puede aumentar entre 5-10mEq/L ocasionando arritmias o paro por 
Hiperkalemia 
• Este evento es generado por sobrerregulación del receptor nicotínico y por 
rabdomiólisis 
• El aumento en el número de receptores colinérgicos ha sido descrito en diversas 
circunstancias como 
o Quemaduras donde NO se debe usar si las quemaduras son mayores de 72 
horas 
o Sepsis 
o Denervación por lesión medular o por Guillain Barré y Miastenia gravis 
• Se debe evitar la succinilcolina en pacientes con miopatías como la distrofia muscular 
y en pacientes con Hiperkalemia previa 
• Hipertermia maligna es otra entidad que si bien es rara siempre debe indagarse por 
esta entidad ya que constituye una CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA 
 AGENTES NO DESPOLARIZANTES 
• Su acción está mediada por bloqueo competitivo del receptor de Ach previniendo la 
contracción muscular 
• Dosis recomendada de 1-1.2mg/Kg con inicio rápido de acción de 40-60 segundos 
• Son medicamentos más seguros y que a diferencia de la succinilcolina NO tiene 
Contraindicaciones 
• Su debilidad en el servicio de urgencias radica básicamente en el tiempo prolongado de 
bloqueo neuromuscular por lo cual ante un evento de no lograr intubación se convierte en un 
escenario poco ideal en el servicio de urgencias requiriendo un antídoto que NO está 
disponible normalmente en los servicios 
• El antídoto es el Sugammadex que se une al Vecuronio o al Rocuronio disminuyendo su 
disponibilidad de unión al receptor utilizándose dosis de 16mg/Kg en caso de requerirse ya 
que es un bloqueo grave 
SUGAMADEX 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
POSICIÓN Y PROTECCIÓN 
• El posicionamiento del cuello y la cabeza del 
paciente es clave para efectuar una laringoscopia 
óptima 
• Es necesario alinear los tres ejes: Oral, Faríngeo y 
laríngeo para una mejor visualización de las 
cuerdas; esto se logra con la extensión y elevación 
del cuello hasta lograr la posición de olfateo 
• La protección de la vía aérea se refiere al uso de 
la maniobra de Sellick para prevenir la distensión 
gástrica y la aspiración del contenido gástrico 
durante la intubación sin embargo la evidencia ha demostrado que EMPEORA las condiciones 
de la laringoscopia 
 
 
 
 
 
 
 
• La maniobra de BURP (Backward-Upward-Rigthward Pressure) o presión hacia atrás, arriba y 
hacia la derecha ejercida sobre la tráquea, logra desplazar el cartílago tiroides dorsalmente y 
lográndose una mejor visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopia 
 
POSICIONAMIENTO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL 
• El procedimiento tradicional para la colocación de un tubo endotraqueal ha sido la 
laringoscopia directa. 
• La laringoscopia se hace a través de la boca del 
paciente, colocándolo en posición supina con 
una ligera extensión del cuello 
• Durante esta maniobra se debe evitar un 
movimiento de palanca, intentando levantar la 
punta de la hoja del laringoscopio que, al 
contrariode lo presumiblemente esperado, puede disminuir la visibilidad de las estructuras 
laríngeas y acá cobra importancia la escala de CORMACH Y LEHANE la cual permitirá definir el 
grado de dificultad al momento de realizar la intubación orotraqueal siendo el grado III y grado 
IV los MÁS difíciles para realizar la intubación convencional 
 
• Actualmente hay una escala de Cormach MODIFICADA que subdivide el grado II en A y en B 
 
 
POSINTUBACIÓN 
• Comienza inmediatamente luego de la intubación con el examen de la posición del tubo 
idealmente mediante capnografía, y luego asegurar y fijar el tubo 
• Existen diferentes métodos para poder verificar que el tubo se encuentra en vía aérea como 
o Ver el paso del tubo entre las cuerdas vocales 
o Ver expansión torácica 
o Ver columna de vapor en el tubo orotraqueal 
o Saturación de O2 
o Auscultación primero de epigastrio luego de bases pulmonares y luego de ápices 
pulmonares 
o Capnografía (VERIFICACIÓN por excelencia) 
o Rayos X de tórax 
RESUMEN DE LOS DIFERENTES ESCENARIOS PARA INTUBACIÓN