Dolor: Síntoma y Tratamiento

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DOLOR 
Los objetivos de la medicina son: 
Restablecer y mantener la salud y aliviar los sufrimientos de las personas 
 
El dolor es un síntoma de enfermedad, y motivo que lleva al paciente a consultar al médico. El 
médico tiene la obligación de aliviar el dolor en forma rápida y eficaz. 
La función del sistema de percepción del dolor es: proteger al cuerpo y conservar la homeostasis. 
 
Es una sensación desagradable que se concentra en alguna parte del cuerpo. 
Se describe como un proceso penetrante o destructivo de los tejidos, quemante, constrictivo, 
desgarrante u opresivo. 
Todo dolor moderado o intenso conlleva ansiedad y el deseo imperioso de eludir o de suprimir esa 
sensación. 
 
Dolor agudo: se caracteriza por un estado de excitación y de estrés que conlleva a incremento de 
la presión arterial, frecuencia cardíaca, diámetro pupilar y aumento de las concentraciones de 
cortisol en el plasma. 
Ejemplo: perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético 
con relación a fracturas patológicas, cardiopatía isquémica 
 
Dolor crónico: se extiende más allá de la lesión tisular o la afectación orgánica con la que 
inicialmente existió relación. 
Puede estar relacionado con la persistencia y repetición de episodios de dolor agudo, con la 
progresión de la enfermedad, aparición de complicaciones de las mismas o cambios degenerativos 
en estructuras óseas y musculoesqueléticas: 
Ejemplo: cáncer, fracturas patológicas secundarias, artrosis, artritis reumatoide, neuralgia 
posherpética, etc. 
 
El dolor suele diferenciarse en: 
Dolor nociceptivo: es la consecuencia de una lesión somática visceral. 
Dolor neuropático: es producido por lesión en los nervios periféricos (dolor neuropático 
periférico) o por daño en la médula espinal o el cerebro (dolor neuropático central) 
 
Dolor somático: 
Se origina por una lesión a nivel de la piel, músculo, ligamentos, articulaciones o huesos. 
Se caracteriza por ser un dolor bien localizado, circunscrito a la zona dañada, y que NO suele 
acompañarse de reacciones vegetativas como náuseas, vómitos, diaforesis, etc. 
 
Dolor visceral: 
Afecta a órganos internos, se caracteriza por ser un dolor mal localizado que se extiende más allá 
del órgano lesionado. 
Con frecuencia se localiza en una superficie del organismo distante de la víscera que lo origina, 
(por ejemplo, el dolor en la extremidad superior izquierda en la angina de pecho), es lo que se 
denomina dolor referido. Suele acompañarse con frecuencia de reacciones vegetativas 
 
Pregunta de examen: diferencia entre dolor visceral y dolor somático. 
 
Dolor neuropático: 
Es el resultado de una lesión o enfermedad del SNP o SNC. 
Una de sus características es la existencia de alodinia: aparición de dolor frente a estímulos que 
habitualmente no son dolorosos (así el roce de las sabanas produce dolor sobre una zona con 
neuralgia post-herpética) 
Ejemplos: neuralgia del trigémino, neuralgia post-herpética y distintas neuropatías periféricas. 
 
MECANISMOS PERIFÉRICOS 
Componentes de los nervios periféricos: 
• Neuronas sensitivas aferentes o primarias 
• Neuronas motoras o eferentes 
• Neuronas simpáticas posganglionares 
 
Neurona aferente: se encarga del transporte de los impulsos nerviosos desde los órganos 
receptores hasta el SNC. Se clasifican por su diámetro, su grado de mielinización y su velocidad de 
conducción. 
 
Inervación cutánea: Formada por terminaciones nerviosas aferentes desde los receptores 
sensitivos hacia el sistema nervioso central, y un sistema eferente o motor del sistema nervioso 
simpático hacia los vasos, anexos cutáneos, músculos y glándulas. 
Los receptores cutáneos son de tres tipos: 
• Terminaciones nerviosas libres: Responsables de la percepción del tacto, temperatura, 
prurito y dolor. 
• Terminaciones nerviosas encapsuladas: Corpúsculos de Meissner y Paccini responsables 
de la percepción táctil fina, presión profunda y vibración. 
• Terminaciones nerviosas relacionadas con el pelo: Asociadas a las células de Merkel 
reciben la sensación del tacto. 
Las fibras A y B son mielínicas, y las fibras C son amielínicas. 
 
Neurona eferente: las neuronas motoras o eferentes transportan los impulsos nerviosos fuera del 
sistema nervioso central hacia efectores como los músculos, vasos sanguíneos, glándulas, anexos 
cutáneos, etc. 
 
TIPOS DE NOCICEPTORES. 
En función de su localización y de sus distintas características, se distinguen tres grupos: 
• Cutáneos 
• Musculares y articulares 
• Viscerales 
 
NOCICEPTORES CUTÁNEOS 
Nociceptores A-delta: son las determinaciones sensoriales de fibras mielínicas de pequeño 
diámetro con velocidades de conducción entre 5 y 30 m/seg., responden casi exclusivamente a 
estímulos nocivos de tipo mecánico 
Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la 
epidermis. 
Responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicados a la piel, o a penetraciones de 
objetos punzantes. 
Nociceptores C: son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas con velocidades de 
conducción inferiores a 1.5 m/seg 
Son simples terminaciones libres en la piel y responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos y 
químicos. 
También se activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como: bradicinina, histamina, 
acetilcolina o iones potasio. 
 
NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES 
A nivel muscular, los nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo III a 
nivel muscular) 
Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones 
sostenidas del musculo. 
Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular. 
Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares 
nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas (tipo C) 
Pueden ser sensibilizados por la inflamación local de la articulación. 
 
NOCICEPTORES VISCERALES 
Se ha documentado su existencia en el corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema 
biliar, uréter y útero. 
Son terminaciones libres de fibras aferentes amielínicas, participan en las sensaciones generadas 
por la isquemia cardíaca, irritación del árbol traqueobronquial, congestión y embolismo pulmonar, 
lesiones testiculares, cólicos renales y biliares y en el dolor de trabajo de parto. 
 
Son capaces de liberar sustancias entre ellas sustancia P (SP) y glutamato. 
La cercanía de estas terminaciones a pequeños vasos sanguíneos y a mastocitos, se origina 
vasodilatación y extravasación plasmática que origina edema. 
 
SENSIBILIZACIÓN 
Cuando se aplican estímulos intensos, repetidos, o prolongados a un tejido lesionado, el umbral de 
excitación de nociceptores aferentes sufre un descenso. 
Está favorecido por los mediadores de la inflamación, como la bradicinina, prostaglandinas y los 
leucotrienos, etc. 
 
Un ejemplo típico de sensibilización es la piel quemada por el sol, donde una palmada suave en la 
espalda o una ducha templada pueden despertar un dolor intenso. 
Gran parte de las fibras aferentes A y C que inervan las vísceras son completamente insensibles en 
los tejidos normales, no lesionados ni inflamados. 
Cuando aparecen mediadores de la inflamación, estas fibras aferentes se vuelven sensibles a los 
estímulos mecánicos. 
 
INFLAMACIÍN INTRODUCIDA POR NOCICEPTORES 
Sustancia P 
Cuando las terminales periféricas se estimulan se libera la sustancia P 
Es un neuropéptido de 11 aa que actúa como neuromodulador y neurotransmisor. 
Es un potente vasodilatador, que aumenta la producción y la liberación de los mediadiores de la 
inflamación principalmente prostaglandinas. 
 
VÍAS CENTRALES DEL DOLOR 
Los axones de las fibras aferentes penetran a través de las raíces dorsales en la médula espinal y 
terminan en las astas posteriores de lasustancia gris medular. 
Las terminales de los axones contactan con neuronas medulares que transmiten las señales 
dolorosas a las regiones del encéfalo encargadas de la percepción del dolor. 
 
Dolor irradiado. Es el desplazamiento espacial de la sensación dolorosa desde el sitio donde 
realmente asienta la lesión hasta un lugar diferente. 
Una inflamación situada cerca de la porción central del diafragma se percibe habitualmente como 
un dolor ubicado en el hombro. 
Por ejemplo, las fibras aferentes que transmiten los impulsos sensoriales de la porción central del 
diafragma proceden de los ganglios de las raíces cervicales posteriores tercera y cuarta. 
 
VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR 
El haz espinotalámico conduce las sensaciones dolorosas del ser humano. 
Su interrupción provoca un déficit permanente de la discriminación del dolor y la temperatura. 
El mensaje es transmitido desde el nervio periférico a la medula espinal, sitio en el cual establece 
sinapsis con las neuronas de origen de la vía ascendente principal del dolor, que es el fascículo 
espinotalámico. 
El “mensaje” por medio del relevo llega al tálamo y a la circulación anterior del cíngulo, la corteza 
insular frontal y la corteza somatosensorial. 
 
DOLOR PSICÓGENO. 
El dolor producido por lesiones varía según las circunstancias y persona. 
Por ejemplo, hay deportistas que soportan fracturas graves con solo un dolor mínimo, por otro 
lado, hay lesiones mínimas, como una punción venosa, que les resulta insoportables a muchos 
pacientes. 
Se ha comprobado que la simple expectativa de sufrir un dolor provoca su aparición en ausencia 
del estímulo nocivo. 
La influencia que ejercen los factores psicológicos y las mismas expectativas del dolor indica 
claramente que existen circuitos cerebrales capaces de modular la actividad de las vías 
transmisoras del dolor. 
La aparición del dolor podría explicar el hecho de que se puede inducir dolor por sugestión, y así 
aportaría una base conceptual para entender la forma en que los factores psicológicos 
contribuyen al dolor crónico. 
 
DOLOR NEUROPÁTICO 
Las lesiones de los nervios periféricos (como ocurre en la neuropatía diabética) o de las neuronas 
aferentes primarias (como en el herpes zoster) producen dolores irradiados en la región del 
cuerpo que normalmente está inervada por los nervios lesionados. 
Suelen ser intensos y bastante refractarios a los tratamientos habituales del dolor. 
Características: semeja un hormigueo, quemazón o descarga eléctrica, los roces muy suaves 
pueden desencadenarlo, diferentes en otras clases de dolor. 
La persona suele quejarse dolor intensísimo (alodinia). 
 
TRATAMIENTO DEL DOLOR 
El tratamiento optimo para cualquier tipo de dolor sería eliminar su causa. 
Algunos trastornos son tan dolorosos que resulta esencial la analgesia rápida y eficaz como sería el 
estado posoperatorio reciente, quemaduras, traumatismos, cáncer. 
Los analgésicos constituyen la primera línea de la terapéutica en tales casos y todos los médicos 
deben conocer en detalle su uso. 
• Aspirina 
• Paracetamol 
• AINEs 
• Opiáceos 
 
MEDICAMENTO DOSIS 
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 500 v.o. cada 6/8 horas 
PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN) 650 v.o. cada 4 h 
IBUPROFENO 400 v.o. cada 4-6 h 
NAPROXENO 250-500 v.o. cada 12 h 
FENOPROFENO 200 v.o. cada 4-6 h 
INDOMETACINA 25-50 v.o. cada 8 h 
KETOROLACO 15-60 IM cada 4-6 h 
RAFECOXIB 12.5-25 v.o. cada 24 h 
CELECOXIB 100-200 v.o. cada 12-24 h 
 
 
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO 
Cuando se estudia a un paciente con dolor crónico conviene evaluar los factores emocionales y 
orgánicos antes de emprender el tratamiento. 
La confianza del paciente aumenta si esos problemas se estudian a la vez, sin esperar a “descartar” 
causas orgánicas del dolor. 
Los antidepresivos tricíclicos son sumamente útiles para tratar a los pacientes con dolores 
crónicos. 
Los tricíclicos tienen varios efectos biológicos dependientes de las dosis entre los que se encuentra 
su acción analgésica en diversos procesos clínicos. 
Se desconoce el mecanismo, pero la acción analgésica de los tricíclicos comienza más rápidamente 
y aparece con dosis menores de las que por lo común se necesitan para tratar la depresión. 
Cuadros que mejoran con antidepresivos tricíclicos: 
• Neuralgia posherpética 
• Neuropatía diabética 
• Cefalalgia tensional 
• Jaqueca 
• Artritis reumatoide 
• Dorsalgia baja crónica 
• Cáncer 
• Dolor después de accidente cerebrovascular. 
 
MEDICAMENTO DOSIS 
Doxepina 75 a 150 mg diario. Máximo 300 mg. 
Amitriptilina 25 a 150 mg diario. Máximo 300 mg. 
Imipramina 25 a 50 mg diario. Máximo 300 mg. 
Nortriptilina 100 40-150 
Desipramina 25 a 50 mg cada 8 horas. Máximo 200 mg/día 
Veniataxina 37.5 y 75 mg 
Fenilhidanotoína 300 mg diario, al acostarse 
Clonazepam 0.5 a 2.0 mg c/12h 
Carbamezepina 200-300 mg 2 veces al día 
Oxcarbazina 300 mg 2 veces al día 
Gabapentina 600 mg – 1g, 300 mg c/8h 
Pregabalina 25 a 50 mg c/12h