manejo de signos y sintomas

Vista previa del material en texto

MANEJO DE SIGNOS Y SINTOMAS
DRA. DALIA MORA 
CLÍNICA PRÁCTICA
INTRODUCCIÓN I…
• El origen de los cuidados básicos de enfermería se encuentra en el origen de
la propia humanidad.
• La evolución de la población ha llevado a la profesionalización del cuidado,
cuyo máximo exponente en la actualidad es la enfermería.
• Los cuidados básicos de enfermería pueden definirse como los cuidados que
requiere cualquier persona, sea cual sea su diagnóstico médico y
complementando el tratamiento médico prescrito.
INTRODUCCIÓN II…
Estos cuidados son aplicables en cualquier medio:
• El hogar,
• El hospital,
• La escuela, etc.
Consiste en atender al individuo, sano o enfermo, en la ejecución de aquellas
actividades que contribuyen a su salud o al restablecimiento de la misma;
teniendo en cuenta que siempre debemos dirigir a la persona hacia el mayor
grado de independencia posible.
CUIDADOS (I)…
Los cuidados pueden clasificarse en:
 Cuidados directos, y 
 Cuidados indirectos
CUIDADOS (II)…
1. Los cuidados indirectos son aquellos relacionados con el entorno 
del paciente y cuestiones organizativas como:
• Comunicación con otras unidades, 
• Gestión de traslados, 
• Relaciones con la atención primaria de salud, 
• Actividades multidisciplinares,
• Sesiones clínicas, etc. 
2. Los cuidados directos son aquellos que se realizan directamente sobre los
pacientes. Se dividen en:
a) Cuidados técnicos: se asocian a las enfermedades que motivaron el ingreso y su
tratamiento, e implican la realización de procedimientos instrumentales.
b) Cuidados específicos: relacionados con la hospitalización:
• Son procedimientos y técnicas específicas dirigidas a la cobertura de los
cuidados básicos y la prevención de efectos adversos (úlceras por presión,
caídas, adherencia al tratamiento, etc.).
Por lo tanto, y debido a lo anteriormente expuesto, hay que 
considerar que el personal de enfermería debe es el responsable de 
tomar las constantes vitales con tanta frecuencia como la condición 
del paciente lo requiera.
• FIEBRE
• PULSO 
• RESPIRACIÓN
• OXIMETRÍA DEL PULSO
• PRESIÓN ARTERIAL
SIGNOS Y SINTOMAS
LA FIEBRE
• Elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.
• Es un mecanismo que pone en marcha el organismo frente a una posible agresión.
• Es un signo inespecífico.
• Un estudio consideró que la temperatura corporal normal en los seres humanos oscila entre los
36,5-37,5 ºC.
• La febrícula varía de 37,1-37,9 º
• En general, los valores considerados normales en el niño oscilan entre 35,6 y 38,2 °.
Se considera diferencias de 0,3° a 0,5 º C según el lugar corporal de la 
toma de la temperatura, siendo este el lugar más frecuente para la 
toma de la temperatura la axila.
Las lecturas normales de la temperatura corporal variarán dentro de 
estos rangos dependiendo de los siguientes factores:
• La edad y el sexo de una persona
• La hora del día, por lo general es más baja temprano en la mañana y más alta al 
final de la tarde
• Niveles de actividad altos o bajos
• Ingesta de alimentos y líquidos
• En el caso de las mujeres, la etapa de su ciclo menstrual mensual
• El método de medición, como lecturas oral (boca), rectal (recto) o axilas
• La temperatura rectal es 0.5°F (0.3°C) a 1°F (0.6°C) más alta que la
temperatura oral.
• La temperatura en el oído es 0.5°F (0.3°C) a 1°F (0.6°C) más alta que la
temperatura oral.
• La temperatura axilar es la mayoría de las veces 0.5°F (0.3°C) a 1°F
(0.6°C) más baja que la temperatura oral.
• La temperatura en la frente es la mayoría de las veces 0.5°F (0.3°C) 1°F
(0.6°C) más baja que la temperatura oral.
• Por lo general, la temperatura rectal es la más exacta al tomar la
temperatura de un niño pequeño.
El pulso
Es una sensación palpitante que puede sentirse sobre una arteria 
periférica como la radial o la carótida, también podemos auscultar el 
pulso apical sobre la punta del corazón.
Los pulsos periféricos son el resultado de una onda de sangre 
impulsada dentro de la circulación arterial por la contracción del 
ventrículo izquierdo. 
EL PULSO 
• Es una sensación palpitante que puede sentirse sobre una arteria 
periférica como la radial o la carótida.
• Podemos auscultar el pulso apical sobre la punta del corazón.
• Los pulsos periféricos son el resultado de una onda de sangre 
impulsada dentro de la circulación arterial por la contracción del 
ventrículo izquierdo.
• Las características del pulso proporcionan información de la 
efectividad del
• corazón como bomba y de lo adecuado del flujo sanguíneo periférico. 
La
• frecuencia del pulso se mide en latidos por minuto. La frecuencia 
normal del
• pulso en adolescentes y adultos se halla en un nivel de 60 a 100 
latidos por
• minuto.
• Las características del pulso proporcionan información de la
efectividad del corazón como bomba y de lo adecuado del flujo
sanguíneo periférico.
• La frecuencia del pulso se mide en latidos por minuto.
• La frecuencia normal del pulso en adolescentes y adultos se halla en
un nivel de 60 a 100 latidos por minuto.
Según los rangos de edad se observan diferentes parámetros 
esperables:
Entre los aspectos que hay que valorar cuando tomamos el pulso 
periférico están: 
a) El ritmo. La regularidad de los latidos del corazón y los intervalos
entre los mismos. Si el tiempo que transcurre entre los latidos es el
mismo, se denomina pulso regular. Si este tiempo es distinto se
denomina arritmia.
b) La frecuencia. Es el número de latidos por minuto. La frecuencia
cardíaca varía según la edad, el sexo, la talla, la actividad física y
emocional, el calor y la posición del cuerpo. Frecuencia es superior a
las 100 ppm = taquicardia y si es inferior a 50 ppm bradicardia.
c) La tensión o elasticidad. Es el grado de compresión de la pared
arterial e indica la presión que tiene la sangre en ese punto.
LA RESPIRACIÓN
• Bajo condiciones normales, la respiración de los adultos saludables es
de 12 a 20 veces por minutos.
• Los lactantes y niños respiran con más rapidez. La profundidad de las
respiraciones varía normalmente de superficial a profunda. El ritmo
de la respiración suele ser regular. Un ritmo respiratorio irregular se
presenta cuando el ciclo inhalación/exhalación y las pausas
intermedias se presentan en intervalos desiguales.
En la respiración hay que valorar:
• La frecuencia, 
• Profundidad, y
• Ritmo respiratorios por inspección (observando y 
escuchando) o mediante su audición con el estetoscopio. 
• Hay que determinar la frecuencia al contar el número de
respiraciones por minuto.
• Conocer que si las respiraciones son muy superficiales y difíciles de
detectar, se puede observar la escotadura esternal, donde la
respiración es más aparente.
• En un lactante o un niño pequeño, se debe valorar la respiración
antes de realizar cualquier otro procedimiento sobre él.
LA OXIMETRÍA DEL PULSO
• Técnica no invasiva que mide la saturación de oxihemoglobina de la 
sangre arterial. 
• Los transductores que se utilizan están preparados para emplearse 
sobre un dedo de la mano, un dedo del pie, un lóbulo de la oreja, la 
frente y el puente de la nariz.
Es importante conocer las limitaciones y las causas de error más 
comunes a la hora de tomar la oximetría de pulso que, según los 
nombrados autores son: 
a) Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para 
causar lecturas falsas. 
b) Interferencias con otros aparatos eléctricos. 
c) El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar 
en un dedo de la mano, afectan a la fiabilidad (por ejemplo el temblor 
o vibración de las ambulancias). 
Se soluciona colocándolo en el lóbulo de la oreja o en el dedo del pie 
fijándolo con esparadrapo.
d) Contrastes intravenosos pueden interferir si absorben luz de una 
longitud de onda similar a la de la hemoglobina. 
c) El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar
en un dedo de la mano, afectan a la fiabilidad (por ejemploel temblor
o vibración de las ambulancias), se soluciona colocándolo en el lóbulo
de la oreja o en el dedo del pie o fijándolo con esparadrapo.
d) Contrastes intravenosos pueden interferir si absorben luz de una
longitud de onda similar a la de la hemoglobina
e) Luz ambiental intensa: xenón, infrarrojos, fluorescentes. 
f) Mala perfusión periférica por frío ambiental, disminución de 
temperatura corporal, hipotensión, vasoconstricción... 
g) La ictericia no interfiere. 
h) El pulso venoso: fallo cardíaco derecho o insuficiencia tricuspídea. El 
aumento del pulso venoso puede artefactar la lectura, se debe colocar 
el dispositivo por encima del corazón. 
i) Fístula arteriovenosa. No hay diferencia salvo que la fístula 
produzca isquemia distal.
j) La hemoglobina fetal no interfiere. 
• k) Obstáculos a la absorción de la luz: laca de uñas (retirar con 
acetona), pigmentación de la piel (utilizar el 5.º dedo o el lóbulo de la 
oreja). 
• l) Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicación por 
monóxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de 
onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son 
necesarios otros dispositivos como co-oxímetros.
• Ventajas respecto a la gasometría: 
• a) Proporciona una monitorización instantánea, continua y no 
invasiva. 
• b) No requiere de un entrenamiento especial. Es fácil de usar. 
• c) Es fiable en el rango de 80-100 % de saturación, que es el más 
interesante en la práctica clínica. 
d) Además informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre 
disminuciones en la perfusión de los tejidos. 
e) Es una técnica barata y existen aparatos portátiles muy manejables.
f) La gasometría es una técnica cruenta, que produce dolor y
nerviosismo durante la extracción, dando lugar a hiperventilación, lo
que puede llevar a sobreestimación de la oxigenación.
g) Asequible en Atención Primaria
Desventajas respecto a la gasometría: 
a) La pulsioximetría no informa sobre el pH ni la PaCO2 . 
b) No detecta hiperoxemia. 
c) No detecta hipoventilación (importante en pacientes respirando aire 
con concentración elevada de O2 ). 
d) Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica.
PRESIÓN ARTERIAL
Se define como un valor de presión arterial sistólica que va de 100 a 
120 mmHg, y un valor de presión diastólica por debajo de 80 mmHg
(en adultos mayores de 18 años). 
Cuando los valores de presión arterial se encuentran entre 120 y 140 
mmHg en la sístole y entre 80 y 90 mmHg en la diástole se diagnostica 
prehipertensión. 
El equipo que se requerirá para llevar a cabo la técnica es un 
fonendoscopio y un esfingomanómetro. Y el procedimiento que se 
establece es el siguiente: 
a) Revisar el perfecto funcionamiento del equipo.
b) Realizar lavado de manos. 
c) Preservar la intimidad del paciente. 
d) Informar al paciente de la técnica a realizar. 
e) Solicitar la colaboración del paciente y familia 
f) Colocar al paciente sentado o en decúbito supino. 
g) Asegurarse que el paciente está a reposo al menos diez minutos 
antes de la toma de tensión arterial, con la vejiga urinaria vacía, sin 
haber fumado o comido recientemente. 
h) Proporcionar un entorno tranquilo y confortable. 
i) Desvestir la parte superior del brazo del paciente, asegurándose de 
que no comprima la ropa, apoyado en una superficie lisa y con la fosa 
antecubital a nivel del corazón. 
j) Colocar el manguito del esfingomanómetro dos centímetros por 
encima de la fosa antecubital y rodear uniformemente el brazo. 
k) Palpar la arteria braquial y colocar el fonendoscopio encima (2 cm 
por debajo del manguito).
l) Cerrar con la otra mano la válvula de la perilla.
m) Inflar el manguito hasta que el esfingomanómetro marque 20
mmHg por encima de la tensión arterial habitual del paciente.
n) Abrir la válvula de salida de aire lentamente, hacerlo observando
la escala para detectar el lugar en el que se escucha el primer sonido
o presión sistólica o máxima, que gradualmente aumenta de tono e
intensidad y se modifica progresivamente hasta que desaparece
(presión diastólica o mínima).
o) El siguiente sonido menos intenso es la 2.ª cifra o presión diastólica. 
p) Continuar disminuyendo la presión del manguito hasta que no se 
escuchen ruidos, 3.ª cifra o 2.ª presión diastólica. 
q) Retirar el manguito y fonendoscopio. 
r) Dejar al paciente en posición cómoda. 
s) Realizar lavado de manos. 
t) Registrar en la documentación de enfermería las cifras obtenidas, 
fecha y hora de la toma. 
u) Si los valores están fuera de la normalidad, actuar según prescripción 
médica o avisar al médico.
Hay que tener en cuenta unas observaciones a la toma de presión
arterial:
• El segundo control de la toma de presión se realiza para la detección
de usuarios hipertensos.
• No reinflar el brazalete en el transcurso de la medición de la presión
arterial.
• El estetoscopio debe quedar fuera del brazalete con el objeto de no
alterar la cifra.