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Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
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TEMA: 17 
ATENCION DE ENFERMERIA EN LA VEJEZ Y SALUD ANTE 
SITUACIONES DE FRAGILIDAD O RIESGO SOCIO-SANITARIO 
 
1. INTRODUCCIÓN 
El aumento de la esperanza de vida y el descenso de la natalidad han dado lugar a un 
aumento en el envejecimiento de la población. De ahí que se vea incrementado el 
gasto sociosanitario en relación al aumento del índice de dependencia y al incremento 
en el consumo de los servicios sanitarios. 
El envejecimiento se refiere a los cambios biológicos universales que se dan en el ser 
humano como consecuencia de la edad. Hay que destacar la influencia que ejercen los 
estilos de vida, los factores ambientales y las propias enfermedades que se presentan 
por dicho proceso biológico en el cómo envejecemos. 
 
2. TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO 
2.1. TEORÍAS FISIOLÓGICAS 
 
 T. del uso y desgaste: propia del deterioro corporal debido al uso a lo largo del 
tiempo. 
 T. del deterioro del sistema inmunológico: disminución de la producción y 
capacidad de las células T y B para producir anticuerpos. 
 T. del estrés: las pérdidas en la capacidad de respuesta son resultado de la 
tensión a la que el ser humano se ve sometido a lo largo de su vida. 
 
2.2. TEORÍAS BIOQUÍMICAS Y METABÓLICAS 
 
 T. de la acumulación de los productos de desecho: la cual viene dada por una 
disminución en la eliminación y dicha acumulación perjudica la actividad celular 
normal. 
 T. del envejecimiento celular: resultado de la progresiva muerta de las células 
del cuerpo. 
 T. de los radicales libres de oxígeno: según plantea el envejecimiento está 
provocado al menos por una parte de los efectos tóxicos del metabolismo de oxígeno. 
 T. del colágeno de Burguer: se basa en los cambios del tejido conjuntivo (el 
colágeno es más abundante y rígido y la elastina es menos abundante con lo que 
disminuye la elasticidad en vasos y pulmones). 
2.3. TEORÍAS GENÉTICAS 
 T. de la acumulación de errores: se pierden secuencias de ADN al pasar los 
años y se ocasiona el envejecimiento. 
 T. de la programación genética: vincula el genoma de cada individuo con el 
propio proceso de envejecimiento. 
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2.4. TEORÍAS PSICOSOCIALES 
 T. de la actividad: el hecho de la jubilación hace patente la exclusión social a la 
que se ve sometido dicho colectivo. 
 T. de la continuidad: adaptación del ser humano a los diferentes cambios que 
ha tenido que hacer frente en su vida lo que influirá en su adaptación social y en la 
jubilación. 
 T. de la desvinculación: el hecho de apartar de sus labores, roles al ser humano 
hace que se produzca un aislamiento de éste en la sociedad. 
 T. del cambio de poder: pérdida, quizás por la enfermedad o incapacidad, del 
rol de soporte familiar, cediendo ésta a otro adulto. 
 
3. DEFINICIONES 
Anciano sano: persona mayor de 65 años que presenta alteraciones funcionales y 
morfológicas propias del envejecimiento. La atención primaria se encarga de seguirlo e 
incluirlo en actividades preventivas. 
Anciano enfermo: se trata de un individuo igual o mayor de 65 años que presenta 
alguna enfermedad aguda o crónica; no suele ser invalidante y no cumple criterios de 
paciente geriátrico. 
Paciente geriátrico: aquel que cumple tres o más requisitos: mayor de 75 años, sufrir 
una enfermedad que le provoque incapacidad funcional, ser considerado paciente 
pluripatológico y que presente problemas psíquicos y/o sociales que requieran 
institucionalización. 
Anciano frágil: persona de edad avanzada (75-80 años) que se encuentra inestable. 
Sufre alguna enfermedad, o varias, que le producen riesgo de incapacidad, o 
incapacidad leve, que tiene prescrito un tratamiento, que vive solo o en compañía de 
otra persona mayor, que ha sido hospitalizado o que ha sufrido un cambio reciente de 
domicilio en los últimos 12 meses, que presenta trastornos de la marchas o caídas en 
los últimos 12 meses, que sus recursos económicos son limitados y que precisa 
atención profesional domiciliaria. 
 
Uno de los modelos que se utiliza para medir la fragilidad es el enunciado por Linda 
Fried, para dicha autora se considera un anciano frágil cuando están presentes 3 o más 
criterios: 
- Pérdida involuntaria de peso de al menos 5 Kg en los últimos 12 meses. 
- Agotamiento/debilidad. 
- Disminución de la fuerza muscular. 
- Actividad física disminuída/ inmovilidad. 
- Velocidad lenta para la marcha. 
 
Gerontología: ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos. 
Intenta explicar cómo y por qué envejecemos. 
Geriatría: rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, terapéuticos, 
preventivos y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos. 
Enfermería gerontológica: es la encargada de promover el bienestar y asegurar la 
mayor calidad de vida posible al paciente anciano. 
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4. CAMBIOS EN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO 
4.1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS 
 A nivel antropométrico: 
Disminución de la talla 
Distribución de la grasa corporal 
 A nivel de la piel y tegumentos: 
Disminución del tejido adiposo subcutáneo que implica mayor sensibilidad a las 
temperaturas bajas. 
Pérdida de elasticidad con la consiguiente aparición de las arrugas. 
Disminución de la cicatrización. 
Aparición de pigmentaciones más oscuras. 
Pelo más fino y áspero; disminución de éste en zona axilar y púbica. 
Endurecimiento de las uñas por incremento de las capas corneales. 
 A nivel del sistema cardiovascular: 
Engrosamiento en las paredes de los ventrículos del corazón. 
Presencia de ateroesclerosis y disminución de elastina (rigidez de los vasos 
sanguíneos). 
Disminución de la eficacia y fuerza contráctil del corazón que provoca disminución del 
gasto cardiaco. 
 A nivel del aparato digestivo: 
Disminución de la secreción de saliva (xerostomía). 
Piezas dentales en mal estado o ausentes. 
Atrofia papilar en la lengua (disminución sensación gustativa). 
Disminución de la motilidad gástrica, menor producción de ácido clorhídrico y otras 
enzimas. 
Disminución del tamaño del hígado. 
Enlentecimiento peristáltico y sobrecrecimiento bacteriano. 
Perturbación en la absorción de hierro, calcio, vitamina D, ácido fólico. 
 A nivel del aparato respiratorio: 
Endurecimiento del cartílago y cifosis dorsal dan lugar a una disminución de la caja 
torácica. 
Disminución de reflejo tusígeno y laríngeo. 
Disminución de la actividad ciliar y disminución del número de alvéolos. 
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Aumento del volumen residual y disminución de la capacidad vital. 
 A nivel del sistema urinario: 
Disminución del tamaño y peso del riñón. 
Reducción del número y de la funcionalidad de las nefronas. 
Debilitamiento de la musculatura de la vejiga, vaciado vesical más difícil. 
 A nivel del aparato reproductor: 
Disminución de la mucosa vaginal, ambiente vaginal más alcalino. 
Atrofia de las trompas de Falopio. 
Disminución del tamaño de la vulva y de los labios mayores. 
Atrofia testicular. 
Aumento del tamaño de la próstata. 
Esclerosis venosa y arterial del pene. 
 A nivel del sistema musculo-esquelético: 
Pérdida de masa muscular y fuerza. 
Disminución de los reflejos. 
Endurecimiento de los tendones. 
Disminución de la densidad ósea, más acentuada en mujeres tras la menopausia. 
 A nivel del sistema nervioso: 
Pérdida de la funcionalidad y del número de neuronas. 
Atrofia cerebral, pérdida de peso y volumen cerebral. 
Regulación ineficaz de la temperatura por parte del hipotálamo. 
Enlentecimiento general y alteración del sueño. 
Presencia de ovillos beta-amiloides y neurofibrilares (asociados a la enfermedad de 
Alzheimer) pero que están presentes en el envejecimiento normal del adulto sin 
deterioro. 
 A nivel de los órganos sensoriales: 
Aparición de presbicia y cataratas. 
Pérdidaprogresiva de audición y alteración del equilibrio. 
Alteración del sentido del gusto. 
Disminución de la sensación táctil. 
 
 
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4.2. CAMBIOS PSICOLÓGICOS 
La personalidad no presentará marcadas modificaciones en la vejez, quizás si se 
presentará de una manera más auténtica y se acentuarán algunos rasgos. 
En cuanto a la memoria hay que diferenciar la de corto plazo, largo plazo (incluye 
aquello que nunca olvidaremos) y sensorial. En este caso se ve enlentecida la 
capacidad de cerebro para procesar, almacenar y recuperar la información siendo todo 
ello menos eficiente. 
Con respecto a la inteligencia el coeficiente intelectual parece mantenerse con la 
edad. Se conserva la inteligencia cristalizada (aquella que utiliza las experiencias 
pasadas para resolver problemas habituales) y si se observa una disminución de la 
inteligencia fluida (que implica un mayor tiempo para resolver problemas nuevos) 
La comunicación en esta etapa también presenta modificaciones como son la 
dificultad para evocar palabras o que el discurso ya no sea tan fluido, se observa una 
disminución en la velocidad del lenguaje e incluso una pronunciación imprecisa. 
4.3. CAMBIOS SOCIALES 
La jubilación es una etapa muy crítica que implica la desvinculación con el mundo 
laboral. En ese momento se produce la pérdida del rol de adulto productivo. 
En cuanto a las ganancias que se presentan en esta etapa tenemos: la llegada de los 
nietos, los logros personales de los hijos, el bienestar socioeconómico, etc. En lo que se 
refiere a las pérdidas tenemos: la pérdida del status social, la pérdida de autonomía, el 
fallecimiento del cónyuge y/o amigos, abandono afectivo de los hijos, etc. 
 
5. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL 
La valoración geriátrica integral (VGI) surge como respuesta a la alta prevalencia en el 
anciano de necesidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y 
dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica 
tradicional. 
Según Rubenstein es un “proceso diagnóstico multidimensional, interdisciplinario, 
diseñado para identificar y cuantificar problemas médicos, evaluar capacidades 
funcionales y psicosociales, en orden de alcanzar un plan de tratamiento global, 
optimizar la utilización de recursos asistenciales y garantizar la continuidad de los 
cuidados a largo plazo”. 
5.1 ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA 
En la valoración física se engloba la realización de la historia clínica y la exploración 
física. La duración de la entrevista con el anciano es de mayor duración debido a las 
limitaciones que pueda presentar y a la información adicional que aporte el 
acompañante. Un aspecto muy importante a tener en cuenta es el estado nutricional, 
para ello utilizaremos diversas escalas: 
 
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 MNA (Mini Nutritional Assesment): incluye test de cribado y otro de 
evaluación. Heteroadministrada. Puntuación: 
24-30: estado nutricional normal. 
17-23,5: riesgo de malnutrición 
< 17: malnutrición. 
 MUST (Malnutritional Universal Screening Tool): heteroadministrada. Capaz 
de predecir la estancia hospitalaria y la mortalidad en la población anciana. 
 IRNG (Indice de Riesgo Nutricional Geriátrico): medición de albúmina sérica y 
peso actual y previo. 
Las escalas utilizadas para una valoración funcional determinan la capacidad de éste 
para vivir de manera autónoma e independiente. El objetivo es identificar las 
situaciones de riesgo y las actividades necesarias para mantener al anciano en 
condiciones de vida independientes fomentando su autonomía en el autocuidado e 
instaurando intervenciones terapéuticas y rehabilitadoras. 
ESCALAS PARA LAS ABVD 
INDICE DE BARTHEL VALORA 10 ITEMS MAX DEPENDENCIA 0 PUNTOS 
MAX INDEPENDENCIA  100 PUNTOS 
ESCALA DE KATZ VALORA 6 
ACTIVIDADES 
PACIENTE A MAX INDEPENDENCIA 
PACIENTE G MAX DEPENDENCIA 
ESCALA DE 
INCAPACIDAD DE 
CRUZ ROJA 
INCIDE EN LA 
MOVILIDAD Y LA 
CONTINENCIA 
GRADO 0 PACIENTE NORMAL 
GRADO 5  PACIENTE MÁS 
DEPENDIENTE 
ESCALA DE 
PLUTCHIK 
VALORA 7 ITEMS 0 PUNTOS INDEPENDIENTE 
14 PUNTOS DEPENDIENTE 
PUNTO DE CORTE 4/5 
 
La escala más utilizada para evaluar las AIVD es el Índice de Lawton y Brody. Utiliza 8 
items y valora habilidades como la capacidad para usar el teléfono, la preparación de 
la comida o el lavado de la ropa. Valor que refleja mayor independencia 8, 
dependencia máxima 0. 
Como instrumentos para la valoración de la marcha, tenemos el Test “levántese y 
ande” y “levántese y ande cronometrado”. Y también la Clasificación funcional de la 
marcha (Escala FAC), la cual formula 6 categorías, 0 sin deambulación eficaz y 5 
marcha totalmente independiente. Una escala más compleja es la escala de equilibrio 
de Tinetti. 
 
 
 
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Escalas más utilizadas para una valoración mental: 
ESCALAS DE VALORACION MENTAL 
 
 
 
 
 
VALORACION 
COGNITIVA 
CUESTIONARIO 
ABREVIADO DE 
PFEIFFER 
TEST DE 10 
PREGUNTAS 
BASICAS 
DETERIORO COGNITIVO 
5 o + errores 
MINI EXAMEN 
COGNOSCITIVO DE 
LOBO 
VALORA 35 
ITEMS 
VALORES INFERIORES A 23 
PUNTOS  DETERIORO 
COGNITIVO 
ESCALA DE 
INCAPACIDAD MENTAL 
DE CRUZ ROJA 
6 GRADOS > DETERIORO COGNITIVO 
 5 PUNTOS 
TEST DE SHULMAN 
(TEST DEL RELOJ) 
DOS 
VARIANTES, A 
LA ORDEN 
Y/O A LA 
COPIA 
>15 PUNTOS NO 
DETERIORO 
<15 PUNTOS SI 
DETERIORO 
SET-TEST DE ISAACS 
(el paciente escribe 
serie de nombres 
durante 1 min) 
4 SERIES DE 
NOMBRES 
MAX PUNTUACION: 40 
DEMENCIA<15 PUNTOS 
CASO DUDOSO: 16-24 
PUNTOS 
 
 
 
 
VALORACION 
AFECTIVA 
ESCALA DE DEPRESION 
GERIÁTRICA DE 
YESAVAGE 
30 
PREGUNTAS o 
VERSION 
CORTA DE 15 
PREGUNTAS 
VALORES: 
0-5 PUNTOS NORMAL 
6-10 DEPRESION 
MODERADA 
+10 DEPRESION SEVERA 
ESCALA DE DEPRESION 
Y ANSIEDAD DE 
GOLDBERG 
2 SUBESCALAS 
(ANSIEDAD Y 
DEPRESION) 
LOS PUNTOS DE CORTE 
SON: 
≥ 4 PARA LA ANSIEDAD 
≥ 2 PARA LA DEPRESION 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Y para finalizar la VGI debemos hacer una valoración social del anciano: 
ESCALAS DE VALORACION SOCIAL 
ESCALA OARS DE 
RECURSOS SOCIALES 
INFORMA SOBRE 5 
AREAS 
RECURSOS SOCIALES OK 1 PUNTO 
DETERIORO SOCIAL TOTAL  6 PUNTOS 
ESCALA DE 
FILADELFIA 
17 PREGUNTAS 
(valora la calidad 
de vida del sujeto) 
13 PUNTOS MUY SATISFECHO 
6-11 PUNTOS REGULARMENTE 
SATISFECHO 
≤ 5 PUNTOS INSATISFECHO 
ESCALA DE 
SOBRECARGA DEL 
CUIDADOR DE ZARIT 
22 ITEMS (valora el 
sufrimiento del 
cuidador principal) 
22-46 PUNTOS NO SOBRECARGA 
47-55 PUNTOS  SOBRECARGA LEVE 
56-110 PUNTOS SOBRECARGA 
INTENSA 
ESCALA DE GIJON 5 ITEMS, valora 
riesgo sociofamiliar 
5-9 PUNTOS: SITUACION SOCIAL 
ACEPTABLE 
10-14: RIESGO SOCIAL 
≥15 PUNTOS: PROBLEMA SOCIAL 
 
 
6. SÍNDROMES GERIÁTRICOS 
Los síndromes geriátricos son un conjunto de cuadros, originados por la conjunción de 
una serie de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y causantes de la 
aparición de incapacidad funcional y social. 
6.1. DEMENCIAS 
La demencia es una alteración de una o varias funciones cerebrales superiores 
producida por un trastorno orgánico o funcional. 
Existen diferentes tipos de demencias: degenerativas primarias, vasculares, mixtas o 
demencias secundarias. La más conocida es la Enfermedad de Alzheimer. 
6.2. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO O DELIRIUM 
Es la alteración del nivel de conciencia, de la atención y de otras funciones cognitivas. 
El inicio es agudo y el curso fluctuante, puede durar varios días. Puede ser una 
manifestación clínica de una enfermedad aguda o de la toxicidad de los fármacos 
administrados. 
6.3. DEPRESIÓN 
Es la patología psiquiátrica más frecuente. Sus manifestaciones son somáticas, 
afectivas y cognitivas. Es de difícil diagnóstico porque se infravalora la sintomatología 
afectiva. Ademásel hecho de que el paciente presente demencia favorece la aparición 
de la depresión. 
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6.4. ANSIEDAD 
Como mecanismo de supervivencia es necesario tener un grado de ansiedad. El 
problema radica cuando la respuesta es desproporcionada al estímulo que lo provoca. 
Las fobias son las manifestaciones más habituales en las mujeres y es importante saber 
si es la causa o la consecuencia de las otras patologías con las que se coexiste. 
6.5. TRASTORNOS DEL SUEÑO 
Con el paso de los años el sueño se ve modificado cuantitativa y cualitativamente. Se 
observan pacientes con insomnio o con hipersomnia, en este caso se debe a causas 
médicas como hipoglucemia, hipercapnia, hidrocefalia o al abuso de algunos fármacos. 
PREVENCIÓN: realizar ejercicio físico moderado durante el día, evitar dormir la siesta, 
cena ligera y 2h antes de acostarse, no beber líquidos cuando se va a dormir, acostarse 
siempre a la misma hora, etc. 
6.6. DEPRIVACIÓN SENSORIAL 
Presentan una elevada prevalencia en los ancianos, lo más relevante de ello es que 
aumentan la dependencia, reducen la movilidad, aumentan riesgo de caídas, dificultan 
la comunicación e incluso aumentan riesgo de padecer delirium. 
PREVENCIÓN: A nivel visual se debe evitar las barreras arquitectónicas, mejorar la 
iluminación, aumentar si es posible el tamaño de los objetos, etc. En el caso de la 
pérdida de audición (presbiacusia, algo normal con el paso de los años) para intentar 
paliarla se le debe de hablar de frente, con tono adecuado y con una correcta 
pronunciación, utilizar frases cortas, etc. 
6.7. CAÍDAS 
Es uno de los grandes problemas en la población anciana. Generan lesiones físicas, de 
incapacidad y en algunos casos de muerte. 
PREVENCIÓN: realizar actividad física regular y seguir una dieta equilibrada para 
mantener la masa muscular, eliminar obstáculos innecesarios tales como muebles o 
alfombras, uso de calzado adecuado, mantener buena iluminación en las estancias, 
etc. 
6.8. INMOVILIDAD 
La inmovilidad se refiere a la no capacidad para realizar las actividades básicas de la 
vida diaria al estar afectadas las funciones motoras. Ésta a su vez se ve relacionada en 
gran medida con otro síndrome geriátrico como es la aparición de úlceras por presión. 
PREVENCIÓN: práctica diaria de ejercicio físico adaptado al individuo, ejercicios pasivos 
por parte del cuidador, tratamiento de fisioterapia, etc. 
6.9. ÚLCERAS POR PRESIÓN 
Se trata de una complicación muy frecuente secundaria a la enfermedad. Se producen 
por diferentes mecanismos y el resultado final es una lesión isquémica en la piel y 
tejidos subyacentes. El 95% son evitables así que un reto importante es su prevención. 
 
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Las escalas utilizadas para valorar el riesgo a padecer úlceras son: 
Escala de Norton, Escala de Waterlow, Escala de Braden y Escala Emina. 
PREVENCIÓN: piel limpia, seca e hidratada, uso de jabones neutros y agua tibia para el 
aseo, secado minucioso, uso de crema hidratantes, ropa de cama bien estirada. 
6.10. DESNUTRICIÓN 
Es un problema infravalorado en la población anciana. Viene motivado por la 
modificación de la composición del organismo y por los cambios fisiológicos propios de 
la edad. 
PREVENCIÓN: dieta variada y equilibrada, cocinado sencillo y sin muchas grasas, 
alimentación consciente y con textura adecuada para el paciente. Importante también 
mantener una correcta higiene bucal y revisiones con su dentista anualmente. 
6.11 ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA FECAL 
El estreñimiento es un problema que aumenta su prevalencia con los años, y afecta 
más a mujeres que a hombres. 
La incontinencia fecal comporta una mayor repercusión psicológica y en la calidad de 
vida de los pacientes. 
Ambos síndromes tienen tratamiento farmacológico para paliar los síntomas en la 
medida de lo posible, además del tratamiento de la posible causa que provoca dicho 
síndrome. 
PREVENCIÓN: dieta variada y equilibrada, aporte de frutas y verduras, aumento de la 
ingesta hídrica y de fibra, práctica habitual de ejercicio físico, programación de las 
defecaciones, etc. 
6.12. INCONTINENCIA URINARIA 
INCONTINENCIA URINARIA AGUDA INCONTINENCIA URINARIA PERSISTENTE 
Inicio brusco 
Es frecuente en la hospitalización 
Evitar las adaptaciones ambientales 
 De esfuerzo 
 De urgencia 
 Por rebosamiento 
 Funcional 
 Total 
 
PREVENCIÓN: entrenamiento vesical, terapia de micción programada, ejercicios de 
suelo pélvico. 
6.13. IATROGENIA 
Se refiere al efecto nocivo que genera la gestión médica de forma no intencional e 
inconsciente afectando a la integridad física y psíquica de pacientes y familiares. 
PREVENCIÓN: presencia de un equipo interdisciplinar que se reúna y valore de manera 
conjunta las necesidades actuales del paciente teniendo en cuenta su situación clínica 
y su opinión. 
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7. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS EN SITUACIÓN DE 
DEPENDENCIAS.LEY 39/2006, DE 14 DE DICIEMBRE 
En los últimos años, las fórmulas asistenciales, de promoción y protección del mayor 
han sido acordes con las necesidades de ese momento. El Plan Gerontológico Nacional 
fue elaborado entre los años 1988 y 1991 mediante convenios entre las CCAA y el 
IMSERSO; el plan está estructurado en cinco áreas: 
 Pensiones. 
 Salud y asistencia sanitaria. 
 Servicios sociales. 
 Cultura y ocio. 
 Participación. 
Este plan es un documento abierto y dinámico que recogerá las modificaciones y 
mejoras precisas en cada momento. 
La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de Autonomía Personal y 
Atención a las Personas en situación de dependencia, amplía y complementa la acción 
protectora del Estado y del Sistema de la Seguridad Social ya existentes, para atender a 
personas dependientes ya sea por su edad o por razones de enfermedad, 
discapacidad o limitación. 
El objetivo de la ley es regular las condiciones básicas y así garantizar la igualdad de los 
ciudadanos en el derecho de la promoción de la autonomía personal y atención a 
personas dependientes. 
Para su ejecución se ha diseñado el Sistema para la Autonomía y Atención a la 
Dependencia (SAAD), que garantizará las condiciones básicas y los niveles de 
protección referidos en dicha ley. 
Se ha creado un Consejo Territorial del SAAD que acordará el marco de cooperación 
entre las instituciones públicas, la intensidad de los servicios del catálogo, las cuantías 
y condiciones de las prestaciones económicas, criterios de participación de los 
beneficiarios y el baremo para el reconocimiento de la situación de dependencia. 
7.1. PRINCIPIOS DE LA LEY 
 Carácter universal y público de las prestaciones. 
 Acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad y no discriminación. 
 Participación de las Administraciones Públicas en el ejercicio de sus 
competencias. 
7.2. CATÁLOGO DE SERVICIOS DEL SISTEMA 
 Servicios de prevención de las situaciones de dependencia y los de promoción 
de la autonomía personal. 
 Servicios de teleasistencia. 
 Servicio de ayuda a domicilio. 
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 Servicio de centro de día y de noche. 
 Servicio de atención residencial. 
7.3. GRADOS DE DEPENDENCIA 
 Grado I, dependencia moderado: la persona necesita ayuda para realizar varias 
ABVD al menos una vez al día. 
 Grado II, de dependencia grave: necesita ayuda para realizar varias ABVD dos o 
tres veces al día pero no quiere apoyo permanente. 
 Grado III, de gran dependencia: necesita ayuda para realizar varias ABVD varias 
veces al día, precisa apoyo continuo de otra persona. 
Es la Administración General del Estado quien financiará el nivel mínimo de protección 
garantizado para cada uno de los beneficiarios, y las CCAA aportarán cada año una 
cantidad igual a la de la Administración para incrementar dichacuantía. 
 
8. RECURSOS SOCIOSANITARIOS DE APOYO A LAS PERSONAS MAYORES 
8.1. SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO 
EL servicio de ayuda a domicilio, más conocido como SAD, es un programa 
individualizado de carácter preventivo y asistencial el cual proporciona los cuidados 
adecuados al usuario en su hogar. Los servicios prestados varían en función de la 
dependencia que presente el usuario y es el municipio el encargado de velar por el 
buen funcionamiento de éste. 
8.2. TELEASISTENCIA DOMICILIARIA 
Es complementario al anterior. El usuario tiene un dispositivo (medallón) las 24h del 
día los 365 días del año que si pulsa emite una alarma en una central informática que 
hace una correcta identificación del usuario. En ese instante el usuario recibe una 
llamada telefónica desde dicha central y así se averigua el motivo de la llamada. Es un 
sistema que proporciona mucha autonomía a la persona que lo tiene. 
8.3. AYUDAS TÉCNICAS 
Se les conoce también como tecnología de apoyo o rehabilitación, incluye sillas de 
ruedas, prótesis, adaptaciones para el aseo, grúas, andadores, etc. 
La mayoría de las viviendas presentan barreras arquitectónicas para las personas con 
movilidad reducida de ahí que los Ayuntamientos gestionen ayudas económicas para 
aliviar los gastos a esas familias. 
8.4. PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN CON FAMILIAS 
 Programas de ayuda para familias cuidadoras 
 Grupos de autoayuda o de ayuda mutua 
 Asociaciones 
 
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8.5. SERVICIOS INTERMEDIOS Y DE RESPIRO FAMILIAR 
 Estancias de día en centros gerontológicos: se atiende al mayor, el cual sigue 
residiendo en su domicilio, y se reduce la carga del cuidador principal. Dirigidos a 
personas mayores con dificultades funcionales. Tiene un carácter social y se caracteriza 
por una rehabilitación preventiva y para mantener los logros alcanzados en el hospital. 
 Estancias temporales en residencias u otros alojamientos: prestan cuidados a 
la persona mayor en situaciones especiales, tras una cirugía y que requiere 
tratamiento rehabilitador; una vez repuesto, el usuario retorna a su hogar. 
 Centros de día para personas mayores dependientes: se encargan de 
recuperar el mayor grado de autonomía del usuario de forma ambulatoria. La persona 
puede acudir al centro o de manera parcial o de manera continua mientras el centro 
esté abierto. 
8.6. RECURSOS Y PROGRAMAS DE VIVIENDA 
 Servicios de acogimiento familiar: el mayor convive con una familia que no es 
la suya, ésta por su parte recibe una prestación económica. 
 Modelos alternativos a las residencias: viviendas individuales o tuteladas y/o 
unidades de convivencia. 
8.7. RESIDENCIAS SOCIOSANITARIAS 
En estos centros residen personas mayores con algún grado de dependencia de 
manera temporal o permanente. Se hace una valoración biopsicosocial y se intenta 
potenciar el grado de autonomía del usuario. Hay diferentes residencias según los 
usuarios, residencias de válidos, asistidas o mixtas. 
8.8. PROGRAMAS DE VACACIONES, TERMALISMO Y CENTROS DE OCIO 
 
9. CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA 
INTEGRACIÓN DE GRUPOS EXCLUÍDOS O EN RIESGO DE EXCLUSIÓN 
9.1. HIGIENE 
Higiene corporal diaria, lavado del cabello al menos una vez a la semana y cepillado de 
éste diariamente. La higiene bucal es muy importante, cepillo adecuado y colutorio, 
importante realizar ésta tras cada ingesta. Las manos hidratadas y uñas limpias y 
debidamente cortadas de forma ovalada, en cuando a los pies, cortar las uñas de 
forma recta, hidratarlos y eliminar las callosidades con la piedra pómez. Los pies muy 
importantes sobretodo en personas diabéticas. 
9.2. NUTRICIÓN EN EL ANCIANO 
Necesario evaluar la dieta del anciano, preferencias, costumbres, situación física para 
así promover unos hábitos alimenticios saludables. La dieta debe ser variada y 
equilibrada. 
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Con los años se produce una disminución del gasto metabólico basal con lo que los 
requerimientos nutricionales son menores, dieta de unas 1.500 calorías para evitar 
acúmulo de grasas. 
Es importante una ingesta adecuada de agua, 1.5 litros/día y aportar alimentos ricos 
en vitamina D, calcio (consumo recomendado 600-800mg/día) y vitamina B12, y evitar 
alimentos grasos, sal y azúcares refinados. Ingesta diaria de frutas y verduras. 
9.3. EJERCICIO FíSICO 
Es muy importante también para mantenerse en forma la práctica habitual de ejercicio 
con una frecuencia de 20-30 minutos diarios unos 3-5 días a la semana. Caminar es el 
ejercicio válido para todas las personas, incluso para aquellas que no están habituadas 
a la práctica de deportes. 
Beneficios del ejercicio físico en el anciano: 
 Disminución de la tensión arterial, aumento del gasto cardíaco y disminución 
del riesgo de trombosis e infarto. 
 Aumento de la densidad ósea, incremento de la masa muscular y disminución 
del riesgo de fracturas. 
Al igual que el ejercicio, el reposo nocturno es vital para afrontar los días con energía. 
Se recomienda un mínimo de 9 horas. 
9.4. VACUNACIÓN EN EL ANCIANO 
Está recomendada la vacunación antigripal anual en mayores de 65 años y la vacuna 
antipneumocócica en dosis única. Si no están correctamente vacunados también se les 
administrará una dosis contra el tétanos y la difteria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 15 
 
 
10. ANEXOS 
10.1 VALORACIÓN FUNCIONAL 
 
 Puntuación: 0-100: 
- 100: totalmente independiente. 
- 40-55: dependencia moderada. 
- < 20: dependencia total. 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 16 
 
 
 
 
Puntuación: 
- 0: independencia. 
- 5: dependencia total. 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 17 
 
 
INDICE DE LAWTON Y BRODY 
 
Puntuación: 
-máxima dependencia: 0 puntos. 
-máxima independencia: 8 puntos. 
 
 
 
 
 
 
 
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 18 
 
 
MODELO GERONTE 
Modelo mixto; incluye valoración física, mental y funcional. 
 
 
 
Se colorea: 
Blanco: no hay afectación de la función 
Sombreado: necesita ayuda o estimulación 
Negro: persona dependiente para esa función. 
 
 
 
 
 
 
 
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ESCALA TINETTI 
 
Puntuación: 
- máxima 28 puntos (marcha 12, equilibrio16). 
- < 19: alto riesgo de caídas. 
- > 25: bajo riesgo de caídas. 
 
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 20 
 
 
 
 
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS MÚLTIPLES DE TROMP 
 
PUNTUACION: 0-15 
RIESGO DE CAÍDAS MULTIPLES ≥ 7 PUNTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 21 
 
 
10.2. VALORACIÓN COGNITIVA 
 
PUNTUACION: 
0-2 ERRORES: NORMAL 
3-7 ERRORES: DETERIORO MENTAL LEVE-MODERADO 
8-10: DETERIORO MENTAL SEVERO 
 
 
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DETERIORO COGNITIVO SI ≤ 23 PUNTOS 
 
 
 
 
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TEST DE SHULMAN O TEST DEL RELOJ 
 
PUNTUACIÓN MÁXIMA 10 PUNTOS. 
NO DETERIORO SI ≥7 PUNTOS 
 
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TEST DEL INFORMADOR (TIN) 
Evalúa el deterioro cognitivo del paciente, para ello interroga a un familiar fidedigno y 
compara la situación con la de 10 años antes. 
 
 
PUNTUACIÓN ENTRE 26-130 
DETERIORO COGNITIVO SI ≥ 85 PUNTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
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10.3. VALORACIÓN AFECTIVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESCALA DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN DEL GOLDBERG 
 
 
 
 
 
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10.4. VALORACION PSICOSOCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PUNTUACIÓN: 22-88 
≥ 46 PUNTOS: SOBRECARGA LEVE 
≥ 56 PUNTOS: SOBRECARGA INTENSA 
 
 
 
 
 
 
 
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Puntuación: 5-25. Si > 16: riesgo social. 
 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
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Detecta fragilidad en el anciano, evaluando 9 preguntas. 
Cada respuesta afirmativa suma 1. 
Puntuación: 0-9. Si > 1: riesgo de fragilidad. 
 
 
 
 
 
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ESCALA DE WATERLOW 
Sexo 
 Mujer (2 puntos) 
 Hombre (1 punto) 
Edad 
 14-49 años de edad (1 punto) 
 50-64 (2 puntos) 
 65-74 (3 puntos) 
 75-80 (4 puntos) 
 +81 años de edad (5 puntos) 
Complexión física/Peso 
 Media (normal) (0 puntos) 
 Por encima de la media (sobrepeso) (1 punto) 
 Obeso (2 puntos) 
 Por debajo de la media (delgado) (3 puntos) 
Continencia 
 Tiene sonda vesical (0 puntos) 
 Incontinencia ocasional (1 punto) 
 Tiene sonda vesical pero presenta incontinencia fecal (2 puntos) 
 Incontinencia urinaria y fecal (3 puntos) 
Afección dérmica anómala 
 Atrófica, similar al papel de seda (1 punto) 
 Seca (1 punto) 
 Edematosa (1 punto) 
 Fría y pegajosa (1 punto) 
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 33 
 
 
 Descolorida (2 puntos) 
 Presencia de degradación (agrietamiento) (3 puntos) 
Movilidad 
 Total (0 puntos) 
 Inquieto (1 punto) 
 Apático (2 puntos) 
 Limitado (3 puntos) 
 En tracción (4 puntos) 
 En silla de ruedas (5 puntos) 
Apetito 
 Medio (normal) (0 puntos) 
 Escaso (1 punto) 
 Sonda nasogástrica/líquidos solo (2 puntos) 
 Anorexia (3 puntos) 
o Caquexia terminal (8 puntos) 
o Insuficiencia cardiaca (5 puntos) 
o Enfermedad vascular periférica (5 puntos) 
o Anemia (2 puntos) 
o Fumador (1 punto) 
o Déficit neurológico diabético (5 puntos) 
o Déficit neurológico con esclerosis múltiple (5 puntos) 
o Déficit neurológico ACV (5 puntos) 
o Déficit neurológico sensorial y motriz (5 puntos) 
o Déficit neurológico paraplégico (5 puntos) 
o Cirugía ortopédica reciente por debajo de la cintura (5 puntos) 
o Anestesia espinal reciente (más de 2 horas en la camilla) (5 puntos) 
o En tratamiento con medicamentos citotóxicos (4 puntos) 
o En tratamiento con corticosteroides en dosis elevadas (4 puntos) 
o En tratamiento con medicamentos antiinflamatorios (4 puntos) 
PUNTUACION: 10-14 PUNTOS Paciente en riesgo//15-19 PUNTOS Riesgo alto// 
20-92 PUNTOS Riesgo muy alto. 
 
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ESCALA NORTON 
ESTADO 
FÍSICO 
GENERAL 
ESTADO 
MENTAL 
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS 
BUENO ALERTA AMBULANTE 
 
TOTAL NINGUNA 4 
MEDIANO APÁTICO 
 
DISMINUÍDA CAMINA 
CON AYUDA 
OCASIONAL 3 
REGULAR CONFUSO MUY 
LIMITADA 
SENTADO URINARIA O 
FECAL 
2 
MUY 
MALO 
ESTUPOROSO/ 
COMATOSO 
INMÓVIL ENCAMADO URINARIA + 
FECAL 
1