Hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva 
La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido.
Según su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias altas las que se originan en esófago, estómago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado y en el colon.
¿Cuáles son los síntomas de la hemorragia digestiva?
El síntoma más importante de la hemorragia aguda es:
melenas a un tipo especial de deposición que está compuesta de sangre digerida, y que presenta un aspecto pastoso y pegajoso, negro brillante (similar al alquitrán), con un olor fétido muy peculiar como a carne podrida. Cuanto más oscura, maloliente y digerida este la sangre significa que su procedencia es mas alta (estómago, duodeno, porciones altas del intestino delgado). 
Otro síntoma frecuente es el aumento de los ruidos intestinales y una especial sensación de «flojera» debida a la bajada de la tensión arterial de modo brusco. En los casos más importantes aparece taquicardia, sudor frío, mareo, pérdida de conciencia e incluso shock. Si la hemorragia no se control puede tener un desenlace fatal.
Si la sangre es fresca, rojo brillante y sin a penas olor, por lo general significa que su origen está cercano al ano. En algunos casos de hemorragia alta, sobre todo si ésta es importante o se acompaña de vómitos, puede expulsarse sangre por la boca, bien fresca o a modo de posos de café (hematemesis).
Visualización al hacer de vientre de sangre fresca, semidigerida.
Melenas.
Por suerte, muchas hemorragias digestivas son autolimitadas.
En muchas ocasiones, el único dato que alerta al médico de la existencia de una hemorragia crónica es la anemia con hierro bajo en sangre.
Suelen ser anemias bien toleradas y se descubren casualmente en análisis rutinarios, aunque en algunos casos el paciente presenta sensación de cansancio inusual y palidez.
¿Cuáles son los síntomas más habituales?
Etiología
Hay muchas causas posibles que se dividen en digestivas altas, digestivas bajas y del intestino delgado.
La hemorragia de cualquier causa es más probable, y potencialmente más grave, en pacientes con hepatopatía crónica (p. ej., causada por hepatopatía alcohólica o hepatitis crónica), en aquellos con trastornos de coagulación hereditarios o en los que toman ciertos fármacos. Los fármacos asociados con hemorragia digestiva son los anticoagulantes (heparina, warfarina, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban) los que afectan la función plaquetaria (aspirina [ácido acetilsalicílico] y algunos otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], clopidogrel, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]) y los que afectan las defensas mucosas (AINE).
¿Cómo es la recuperación de una hemorragia digestiva?
En general, el pronóstico depende de dos factores, por un lado, la severidad de la propia hemorragia y por otro lado, la gravedad de la causa que la produjo.
En las hemorragias cataclísmicas, que no llegan a controlarse, el pronóstico es fatal.
En las hemorragias que se controlan, el pronóstico depende de que la hemorragia se repita y del adecuado tratamiento de la causa que la produjo.
Hoy en día, los tratamientos para cortar la hemorragia, si ésta se localiza, son eficaces.
Son factores de mal pronóstico el que la hemorragia sea masiva, persistente o repetitiva, el que el paciente esté muy afectado por el volumen de sangre perdido (tensión muy baja, inconsciente...), el que tenga otras enfermedades debilitantes asociadas (insuficiencia cardiaca, respiratoria, hepática, tumores avanzados...), el que se produzca en varices esofágicas o gástricas y el que sea mayor de 60 años, entre otros.
¿Cómo se diagnostica la hemorragia digestiva?
Cuando la hemorragia se produce en un punto del tubo digestivo que es accesible a la gastroscopia o a la colonoscopia (esófago, estómago, duodeno, colon o última porción de intestino delgado), éstas son el método más útil. Una endoscopia llegará en la mayoría de los casos a precisar el punto del sangrado, a establecer su causa y, en muchas ocasiones, servirá para aplicar un tratamiento eficaz para cortarla.
En caso de que la gastroscopia y la colonoscopia no aporten información sobre el origen del sangrado (aproximadamente un 5% de las ocasiones), se realiza una exploración de todo el intestino delgado mediante la cápsula endoscópica.
Cuando no se llega al diagnóstico por endoscopia, otras técnicas que ayudan son la arteriografía (cateterismo de arterias y venas del abdomen), la gammagrafía con glóbulos rojos marcados, el estudio radiológico del tubo digestivo con papilla de bario, el escáner y en casos extremos, la exploración quirúrgica.
De cualquier modo, ante un sangrado agudo o crónico, deben siempre agotarse todas las posibilidades diagnósticas dado el alto riesgo que presentan y la gravedad de algunas de sus causas.
¿Cómo se trata la hemorragia digestiva?
Siempre, ante la sospecha de hemorragia digestiva aguda o crónica, hay que acudir al médico.
Si la hemorragia es aguda, lo adecuado es acudir a un servicio de urgencias. Debe ser el especialista en aparato digestivo quien estudie al paciente e indique el tratamiento. Pasar por alto estos procesos es una temeridad, ya que algunos precisarán tratamiento urgente y otros un diagnóstico preciso dada su gravedad.
El tratamiento de las hemorragias agudas tiene varios escalones que consisten en colocar al enfermo un gotero por el que se administrará suero o sangre para reponer el volumen perdido, estabilizar al paciente si se puede, la realización de una endoscopia alta (gastroscopia) o baja (colonoscopia), o las dos si hace falta, -si se localiza el punto de hemorragia se tratará por métodos endoscópicos (coagulación, inyección de vasoconstrictores y esclerosantes, ligadura...)-, administración por vena de fármacos que bloquean la fabricación de ácido por el estómago e incluso vasoconstrictores, ingreso del paciente y control de su evolución.
Si no se llega al diagnóstico por endoscopia debe y el sangrado es cuantioso, debe realizarse una arteriografía para localizar el punto de sangrado e intentar taponarlo.
En algunos casos la cirugía puede ser necesaria si el sangrado no se frena o no se localiza el punto que lo produce.
El tratamiento de los sangrados crónicos pasa por diagnosticar su causa y ponerle un tratamiento adecuado, dado que en muchos casos son causas importantes las que pueden producirlos (tumores).
Hemorragia digestiva alta 
Es una patología común que se da en los servicios de urgencia y su forma de presentación es variable.
Se trata de una hemorragia que se produce en la parte alta del tubo digestivo que comprende al esófago, el estómago y el duodeno, que es la primera parte del intestino delgado.
Etiologías 
Etiologías 
Infección por la bacteria helicobácter pylori (H. pylori) y el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos
venas agrandadas. Están causadas por la hipertensión en los vasos sanguíneos del interior del hígado y esta se da por la cirrosis.
Desgarro esofágico .
Causado por vómitos violentos.
Hemorragia digestiva alta 
Estas pueden ser variadas 
Varices esofágicas
Síndrome de Mallory-Weiss
Ulceras gástricas o duodenal 
Clasificación de Forrest
Es una escala que permite clasificar el carácter y gravedad del sangrado de las úlceras pépticas.
Síntomas
Desmayo y sudoración 
Cansancio mareos 
Melenas
Dolor abdominal
Anemias 
Vómitos 
Taquicardia
Hipotensión 
Diagnósticos 
Los método para averiguar la causa de la hemorragia es la endoscopia digestiva, aunque antes de su realización deben atenderse otros aspectos generales del tratamiento como la realización de análisis y pruebas de laboratorio para conocer el estado general, canalización de vías venosas y la reposición del volumen de sangre perdido mediante sueros o transfusiónsi se considera necesario. Otros procesos son la gastroscopia o colonoscopia.  A menudo el médico decidirá combinar varios de estos métodos para conseguir una mayor probabilidad del cese permanente de la hemorragia.
Tratamientos 
Los tratamientos para esta patología pueden ser variados según el estado en el que se encuentra el paciente.
Ulcera gástrica o duodenal 
Por lo general, el tratamiento consistirá en eliminar la bacteria H. pylori si está presente. Estos antibióticos pueden ser la amoxicilina (Amoxil), la claritromicina (Biaxin), el metronidazol (Flagyl), el tinidazol (Tindamax), la tetraciclina y la levofloxacina. Eliminar o reducir el uso de los antiinflamatorios. En algunos casos, el médico puede recetar medicamentos llamados agentes citoprotectores que ayudan a proteger los tejidos que recubren el estómago y el intestino delgado.
Las opciones incluyen sucralfato (Carafate) y misoprostol (Cytotec), ambos medicamentos de venta con receta.
Varices esofágicas
Tratamientos para detener el sangrado: Medicamentos para contraer los vasos sanguíneos a través de las venas. Algunos ejemplos incluyen octeotrida o vasopresina. Banda de caucho alrededor de las venas sangrantes (llamado ligadura).
Una vez que el sangrado se detiene, otras várices se pueden tratar con medicamentos y procedimientos para prevenir una hemorragia futura. Estos incluyen:
Fármacos llamados beta bloqueadores, como propanolol y nadolol, que reducen la presión en la vena porta y el riesgo de sangrado.
Sindrome de Mallory-Weiss
La mayoría de los episodios de hemorragia cesan por sí solos, aunque en algunos casos el médico debe realizar una endoscopia y tomar medidas para detener la hemorragia. Las medidas incluyen el uso de calor para cauterizar el sangrado del vaso sanguíneo, cerrarlo mecánicamente o inyectarle un medicamento. Como alternativa, el médico puede inyectar vasopresina o epinefrina en el vaso sanguíneo sangrante durante la angiografía para reducir la hemorragia. Si se pierde mucha sangre, es necesaria una transfusión de sangre. Rara vez se requiere cirugía para reparar el desgarro.
 Hemorragia digestiva baja.
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como el sangrado con un origen distal al ángulo duodeno yeyunal (ángulo de Treitz). Su presentación clínica varía desde el sangrado menor o imperceptible, al sangrado masivo . La manifestación más frecuente de HDB, es la hematoquezia, que se define como sangre visible en el papel luego de la defecación o en las deposiciones. También se puede presentar el sangrado gastrointestinal como rectorragia, que es la expulsión de sangre fresca, roja, rutilante. Siempre recordar que otra manifestación es la melena, en casos de pacientes con constipación o tránsito lento, que puede simular una hemorragia digestiva alta (HDA). 
Epidemiologia:
Etiología
En un 10 a 15% de los casos el sangrado proviene de porciones superiores al ángulo de Treitz.
Clasificación:
Diagnostico:
Clínica:
Analítica de sangre: bioquímica, hemograma, coagulación.
Reservar pruebas cruzadas según criterio.
Radiografías simples: la radiografía simple de abdomen no se considera un método diagnóstico inicial en el estudio de un paciente con rectorragia.Únicamente tiene utilidad si el paciente presenta clínica de abdomen agudo, sospechamos oclusión intestinal o perforación. En estos casos, si la estabilidad del paciente lo permite, además del abdomen será necesaria una radiografía de tórax. Si se sospecha perforación intestinal valorar sedestación para realizar la radiología de tórax.
Electrocardiograma, sobre todo en pacientes mayores de 50 años, o con antecedentes de cardiopatía isquémica o de trastornos del ritmo cardiaco, o en aquellos que tengan dolor torácico, inestabilidad hemodinámica; nos ayuda a valorar, en los paciente inestables y taquicárdicos, que tipo de ritmo tenemos y si hay que actuar sobre el mismo.
Métodos endoscópicos
endoscopia digestiva alta
Colonoscopia
Capsula endoscópica
Endoscopia de doble balon
Métodos imagenológicos:
Angio TAC 
Angiografia
Cintigrafia con Gr radiomarcados
TAC con esteroclisis
Tratamiento:
Según el sitio de sangrado: