Sangramento digestivo baixo

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Sangrado Digestivo Bajo
El SDB o HDB começa desde el ligamento de Treitz o ângulo de Treitz, o unión duodeno-yeyunal hasta el ano.
Concepto: es la expulsión al exterior de sangre vertida en la luz del tracto digestivo desde el ângulo de Treitz al ano.
Curiosidad: la superfície es mucho mas grande en relación a HDA, sin embargo es mas frecuente la hemorragia digestiva altv y tambien es mas grave. La HDB es menos frecuente(quiza es hasta igual em frecuencia) pero es menos grave. Es un sangrado autolimitado, as veces se resolve espontaneamente y es difícil llevar a un cuadro de shock hipovolêmico. 
Enfermedades que pueden causar sangrado: 
· Hemorroides, enfermedad diverticular(en su forma de diverticulitis);
· Colitis ulcerativa;
· Colon irritable;
· Enfermedad de Crohn;
· Infecciones bacterianas(colitis amebiana);
· Pólipo y el câncer. 
· En el Intestino Delgado puede pasar lo mismo y se agrega (angiodisplasia- ma formaciones vasculares). 
· Las discrasias sanguinea(son transtornos hematológicos que causan sangramento por un problema en la coagulação).
Epidemiologia
· Representa el 20-30% de las hemorragias digestivas;
· Cerca del 80% cesan espontaneamente(Su mecanismo de compensación, hace una vasoconstricción; un vaso sanguineo rompe, sangra y volve a parar);
· La incidência se incrementa con la edad;
· Mayor en el sexo masculine;
· Menor repercussion hemodinâmica comparada a HDA;
· Causas origen principalmente colonico(80%); mayormente en el COLON.
· Mortalidad cercana 23% en las severas.
Etiologia mas frecuente de la Hemorragia Digestiva Baja
Intestino Delgado (10%)
· Enfermedad de Crohn
· Angiodisplasia
· Diverticulo de Meckel
· Neoplasia
· Fistula aortoentérica (una de las mas graves)
Colon y Recto (80%)
· Diverticulos
· Angiodisplasia
· Enfermedad inflamatória 
· Neoplasia
· Isquemia 
· Colitis actinica o infecciosa
· Hemorroides (una de las principales causas) 
No diagnosticadas (10%)
Obs: El divertículo de Meckel en el ID(la NO obliteración del conducto onfalomesentérico del cordon umbilical, que se queda como divertículos en el intestino y muchas veces tiene células ectópicas parietales del estomago y generan ulceras, erosionan la mucosa y causan sangrado), es un divertículo congênito y verdadero, en su forma inflamada(diverticulitis).
Clasificación segun la edad y puede orientar al Diagnóstico: 
Menores de 45 anos(En esa edad generalmente son afectaciones benignas)
· Infeccioso 
· Inflamatório
· Divertículo de Meckel
· Pólipos 
· Duplicación Intestinal
Entre 45-60 anos(Afectaciones benignas y ya aparecen las oncologicas, incluso las como complicaciones de Tto de otros cânceres como pulmón, hígado) 
· Angiodisplasia
· Enfermedad Diverticular
· Colitis Isquemica
· Colitis Pseudomembranosa
· ATB
· Quimioterapia 
· Inmunosupresión
· Tumor de Colon
· Pólipos, Enf.Pólipo Familiar
· Laxante-Enema
· 
Mayores de 80 anos(Enfermedades mas degenerativas)
· Angiodisplasia
· Enfermedad Diverticular
· Colitis Isquemica
· Tumores
· EII
Siempre pensar en esas causas de acuerdo a la edad.
 (
Hematoquesia
)
 (
Rectorr
a
gi
a
) (
COLORRAGIA
)
Hematoquesia y/o enterragia: son heces de color negro-rojizo. Indican hemorragia de ID distal o colon. El pct consigue ver sus heces con sangre.
Rectorragia: es la emisión de sangre roja por via rectal, aislada o mezclada com la deposición.
La colorragia es de cualquier parte del colon.
Clasificación segun la evolución y instalación:
Aguda
· Hemorragia de menos de 3 dias de duración(después disso es crônico);
· Esta puede ser moderada o masiva.
Crônica
· Perdida de sangre continua(vários dias o semanas);
· Es intermitente.
Oculta
· Perdida que no modifican las características macroscópicas de las heces;
· Se reconocen solo por la positividad de los examenes quimicos de detección de sangre en heces. 
· Son aquellas de instalación lenta, progresiva, insidiosa; Como ejemplo: Cancer de colon.
Anamnesis y Cuadro Clinico(tiene que buscar las posibles causas)
· Dolor abdominal: Puede sugerir EII, o isquemia intestinal;
· La ausência de dolor: angiodisplasia o diverticulosis;
· Constipación no habitual y perdida de peso: Neoplasia;
· Constipación, dolor rectal, manchas o gotas de sangre: Hemorroides y fisuras anales.
El Tacto Rectal:
· El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pcts;
· En una primera fase es IMPRESCINDIBLE una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras;
· Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que permitira investigar a presencia de sangre y su aspecto.
· Es parte primordial del examen físico;
· Se debe hacer en todo pct que tiene sangramento digestivo, oclusión intestinal, estrenimiento, constipación, distención abdominal, vômitos y edad de riesgos, aquellos que tiene antecedentes;
· Diferenciar el tipo de sangrado. Melena que puede ser bajo o alto, tiene que saber? Enterorragia?
Diagnóstico
· Primero la CLINICA(vemos que pct sugiere sangrado digestivo y en el toque rectal, la guante viene súcia de sangre confirmando asi la sospecha ai si voy hacer los otros examenes); 
· Colonoscopia, rectoscopia o rectosigmoidoscopia; DE ELECCIÒN
Primero examen a se hacer; 
· Tomografia Computadorizada contrastada con angiografia;
Podemos buscar el vaso sanguineo exacto que esta sangrando, pero es costoso.
Ej: En la angiodisplasia esse procedimiento es terapêutico, se hace una angiografia esclerosante que va cauterizar ese vaso que esta sangrando. 
· Colon por Enema
Solo se hace si no tiene posibilidad de hacer colonoscopia.
Exploraciones complementarias
Anoscopia-rectoscopia: primera exploración a practicar en pacientes con rectorragia, permite descartar hemorroides y fisura anal como causa, así como otros procesos en recto(neoplasia, úlcera, etc). Se puede usar de equipos menos sofisticados para hacer como un especulo anal o un rectoscópio rígido, donde coloca un protoclogo o un endoscopista y visuliz o que esta causando sangrado(hemorróidas, fisura, incluso un câncer). 
Proctosigmoidoscopio: flexible permite explorar el segmento de intestino(vê todo el colon incluso parte del ID) donde se localiza la mayor parte de las enfermedades causantes de hemorragia baja.
Se tiene sospecha de alteración de mucosa hacer biopsia.
Fibrocolonoscopia: cambio importante en la estratégia de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva baja. Aunque todavia existe controvérsia sobre la utilidad de la misma realizada de forma urgente durante la hemorragia aguda.
El enteroscopio de doble balon: Este endoscópio de pulsión-tracción avanza por el intestino, hinchando y deshinchando los dos balones, lo que permite el tratamiento (coagulación, polipectomia, esclerosis, biópsias). Ello va contra peristasis o principalmente a favor da peristalsis.
Antigamente tinha un punto ciego(entre yeyuno y ileon) donde no se via nem en la EDA nem en EDB pero entonces se creo en Japon la Capsula Endoscopica.
Cápsula Endoscópica: la cápsula endoscópica( es como un micro chip) es un dispositivo de reducidas dimensiones que, a traves de ingestión oral, permite la obtención de imagenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiológico a traves de este(26x11mm). Permite visualizar el segmento entre yeyuno y ileon(punto ciego). Capta imagenes de todo tubo digestivo.
Obs: Antes tinha un problema con esa cápsula porque cuando el pct tinha una obstrución intestinal, la cápsula se quedava atrapada y no salia, pero ahora tiene cápsulas autodegradavel, si puede dissolver. 
Enfermedades mas comunes
Diverticulosis Cólica
· Solo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan una hemorragia digestiva por esta causa.
· A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70% de los casos en que la arteriografia demuestra extravasación del contraste la causa de la hemorragia se encuentra en diverticulos del colon derecho.
· La hemorragia por diverticulos suele ceder espontaneamente en la mayoria de pacientes (80-90%) aunque recidiva en el 25% de pacientes en el transcurso dela hospitalización.
La forma que sangra es cuando inflama: Diverticulitis.
Patologia Orificial
· Hemorroides: es la causa mas frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2-9% de HTDB
· Fisura Anal: es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal distal a la línea pectínea. 
Voy a diferenciar una de la otra por el TACTO RECTAL.
La causa benigna mas frecuente de SDB es la HEMORROIDES. 
Angiodisplasia
· Se trata de ectasias vasculares que se distribuye de forma difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un diâmetro menor a 5 mm.
· Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e ileon distal.
· Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo, la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes sugiere que podría ser congênitas.
· Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crônica, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta relación. 
· Puede se congênita o adquirida.
Tumores 
· Los tumores, tanto malignos como benignos, rara vez causan hemorragia aguda grave.
· Son mucho mas frecuentes las perdidas hemáticas crônicas o pequenas hemorragias intermitentes.
· El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuar facilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.
· El tratamiento es habitualmente quirurgico. 
· En su estadio clinico puede sangrar. Se erosionan por contacto mecânico.
Conducta
O que se hace?
· Primeramente sabemos que todos ellos(SD) obedecen a una complicación, en cualquier de las causas que ya vimos. Entonces lo primero que hay que hacer es EVITAR LAS CAUSAS(desde lesiones dentarias, lesiones, gástricas, duodenales) . 
· Aliviar sintomas;
· Localizar la lesión; 
· Erradicar la causa;
· Evitar o prevenir recaídas y complicaciones.
· Inhibición o neutralización de la acidez gástrica: En casos de ulceras:
· Inhibidores de la secreción de acido;
· Protectores de la mucosa gástrica;
· Antiácido.
Estes son PILARES del tratamiento.
Tratamiento para erradicar el Helicobacter pylori en STDA.
· Omeprazol 40mg diários + Claritromicina 500mg três veces por dia por 2 semanas + amoxicilina 1g dos veces por dia por 10 dias.
· Lanzoprazol 30mg 2 veces por dia + Claritromicina 500mg 2 veces por dia + amoxicilina 1g 2 veces dia por 10 dias. 
En general Pct con sangrado(principalmente se es SDA):
Médico inicial:
Se es moderado o severo, tiene grand cuantidad de pérdida de sangre hay eu suspender la via oral. 
· Sonda Nasogastrica
· Cateterización venosa(doble via periférica, manter la estabilidad dinamica)
· Hidratación
· Monitorización
· Antibiótico(amplio espectro)
· Quirurgico(se pct esta inestable hemodinamicamente, ya se hizo todo y no mejora). Se puede hacer por via endoscópica, pero si no hay se hace la cirurgia.
Sonda de Sengstaken –Blakemore
· A detener las hemorragias esofágicas por varices, mediante un balón de goma alargado que se introduce en el esófago.
· Constituida por un tubo de 1m. de largo semejante al de Levine, adosados en su interior dos tubos delgados que comunican con un balón esférico cerca de la extremidad distal al estómago 
· y otro alargado en forma de salchicha, que se corresponde con la extremidad inferior del esófago. 
· Tres ramas: una gruesa que es la continuación del Levine y dos delgadas a través de las cuales se inyectará aire o líquido en los balones correspondientes.
· Se introduce vacío en el esófago, para distenderlo a nivel de la zona varicosa. 
 
El tubo de Sengstaken – Blakemore 
· Para establecer el diagnóstico rápido del sitio de la hemorragia. 
· Si no se logra obtener líquido libre de sangre a pesar de repetir el lavado después de distendido el globo esofágico, ello indicará que el sitio de la hemorragia está situado a un nivel inferior al esófago. Entonces procederá a distender el balón gástrico hasta un volumen de 400 ml y se aumentará la tracción exterior a un kilo. 
· Si la hemorragia se detiene ello significa que el sangramiento a várices del cardias; si no se detiene, la causa de la hemorragia, no será la ruptura de várices;
Fase I: Reanimación
Fase II: Endoscopía diagnóstica
Fase III. Terapéutica médica y endoscópica
Fase IV. Tratamiento quirúrgico
Fase I: Reanimación
a- Realización de la historia clínica escueta y completa
b- Medidas de reanimación
· Reposo físico y mental;
· Monitoreo de signos vitales cada 15 ó 30 minutos según el estado del paciente;
· Catéter en vena profunda y medición de PVC;
· Balance hidromineral ;
· Sonda nasogástrica gruesa y lavado gástrico hasta que salga limpio;
· Sonda vesical si es necesario y medir diuresis;
· Infusión de dextroringer;
· Oxigenoterapia si es necesario;
c- Reposición de sangre
Fase II: Endoscopía diagnóstica
· El valor de la endoscopía de urgencia ya ha sido establecido. La efectividad diagnóstica está sobre 90 %,especialmente si es realizada dentro de las 12 horas de evidencia de sangrado. En el sangramiento por várices esofágicas es posible realizar la llamada hemostasia endoscópica de las várices.
Fase III. Terapéutica médica y endoscópica
· Lavado gástrico con suero fisiológico
· Enema evacuante cada 8 horas de suero fisiológico
· Sedación
· Antiácidos
· Sucralfato 
· Inhibidores H2: cimetidina
· IBP: omeprazol 
El tratamiento farmacológico suele mantenerse durante las 48 horas siguientes al episodio, período de alta frecuencia de recidiva.
Si estas medidas fracasan o la hemorragia es de gran intensidad, en ocasiones es necesario emplear procedimientos mecánicos:
• Sonda de balón esofágica de Sangestaken Blakemore o algunas de sus variedades como la de Boyce o Linton.
En el sangramiento por várices esofágicas es posible realizar la llamada hemostasia endoscópica de las várices
Fase IV. Tratamiento quirúrgico
Indicaciones del tratamiento quirúrgico del SDA.
Urgencia
· • Si el sangramiento es severa(1750 mL sangre en 8 horas y no resuelve)
· Si después de transfundir 1 500-2 000 mL de sangre en un período de 2-24 horas y no se establece la TA = en 100 mmHg, Hto 0,28 Hb 8 • Si la hemorragia va asociada a perforación
· Si la cantidad de sangre del grupo del paciente disponible en el banco de sangre es escasa
· Paciente en shock