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2 Enfermedad Diverticular del Colon La enfermedad diverticular comprende un espectro de escenarios clínicos que incluye desde un estado asintomático hasta una peritonitis con compromiso vital. Concepto: Evaginación del colon. Epidemiología: · Prevalencia de la ED · Menor a un 2 % en < 30 años(raro pero existe, principalmente por enfermedades genéticas). · Mayor del 40 % en > 60 años · 66 % en > 85 años · La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente · Entre el 15% y el 30% requiere una intervención quirúrgica · Frecuencia similar entre hombres y mujeres · Diverticulosis es una de las condiciones mas comunes en los países del occidente · Asiáticos menos común afecta colon proximal · Occidentales muy frecuente sigmoides en el segmento mas afectado Asiáticos que adoptan estilos de dieta occidentales aumentan las tasas de diverticulosis. Conceptos Básicos · Divertículo: Es un saco o bolsa anormal, que sobresale de la pared de un organo hueco. Representan en realidad herniaciones de la mucosa a traves del colon, en los lugares por donde las arteriolas penetran en la capa muscular. · Saculación: · Divertículo Verdadero: Todas las capas (divertículo de Meckel) · Divertículo falso: mucosa y submucosa (divertículos del colon) · Diverticulosis presencia de multiples divertículos que son asintomáticos. Ej: pediu ao pct p hacer una colonoscopia y descobriu los divertículos, pero pct no tiene síntomas ningún. · Enfermedad Diverticular divertículo asociado a síntomas; Ej: un divertículo se obstruí, e produce síntomas. · Diverticulitis evidencia de inflamación diverticular (fiebre, taquicardia) con o sin signos y síntomas localizados; · Diverticulitis No Complicada diverticulitis sin perforación; · Diverticulitis Complicada perforación, absceso, fístula u obstrucción. Distribuición · 95% Compromiso sigmoideo-Por el díametro pequeño · 65% Solo sigmoides · 7% Todo el colon En el lado derecho es raro. Etiología Baja fibra en la dieta---Disminuye volumen de heces---Aumenta movimientos de segmentación---Zonas de alta presión intraluminal hasta 90 mmHg---Pulsión mucosa a través muscular---En puntos débiles penetración vasos. Imagine una cobra, cuando ella come hace movimientos de segmentación, y asi hace el colon. Entre segmentación y segmentación aumenta las presiones de ciertos lugares, si el volumen de las heces fecales no son grandes, entonces las segmentaciones y contracciones tiene de ser mucho mas fuerte para que este alimiento se pueda desplazar hacia la parte distal, entonces esto hace que aumente la presión intraluminal, y donde la pared del colon es mas debil que es donde penetra las arteriolas, y hace la herniación. Fisiopatologia Vasos rectos penetran en la pared – áreas de debilidad – Mucosa y submucosa se hernian.(Ele falou o mesmo que esta acima na etiología). El mecanismo de producción es por PULSIÒN. ¿Por qué?: Aumento de presión intracolónica – Fuertes contracciones musculares para hacer avanzar contenido luminal. OTRAS CAUSAS DE LA FISIOPATOLOGIA: · ELASTINA · Más elastina entre células musculares = Acortamiento tenia y formación de racimos del M. Circular. · ¿Quienes pueden tener alterada la elastina? R: Sx Ehlers-Danlos y Sx Marfan(tendencia a producir muchos divertículos de colon). OBS: cuando ya tiene una diverticulitis ya no es ideal comer fibras. Cuadro Clínico Historia Natural de La Enfermedad Divertícular: · Asintomática 70% · Evoluciona a diverticulitis 15–25% ya es una complicación. · Se asocia a sangrado 5–15%(se debe ao roce de las heces fecales aos vasos sanguíneos). Clasificación Clínica · Enfermedad Diverticular Asintomática(70%) · Enfermedad Diverticular Sintomática. · No complicada o simple (75%) · Diverticulitis simple · Complicada (25%) · Diverticulitis · Perforación · Obstrucción · Abscesos(diverticulitis que se perforo y se hizo un plastrón) · Fístula · Hemorragia ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA · Malestar o disconforto abdominal en hemiabdomen izquierdo · Flatulencia · Anorexia · Náuseas · Episodios alternantes de estreñimiento y diarrea · Disminución del tamaño de las heces(heces acintadas) · Síntomas y signos indistinguibles de un síndrome de intestino irritable · El tratamiento es médico. ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA · Dolor abdominal tipo cólico en cuadrante inferior izquierdo · Masa abdominal generalmente en FII o hipogastrio(se formo un Plastrón; se perforó, los órganos alrededor lo envolvieron, entonces se Forma una masa, como un tumor, y eso es muy doloroso). · Signos de irritación peritoneal localizados en estas mismas zonas. · Anorexia, náuseas, vómito · Fiebre · Taquicardia · Leucocitosis(respuesta inflamatoria sistémica). · Distensión o flatulencia que se exacerba al comer y se alivia con el paso de gases o deposiciones(pct cuando come, aumenta dolor, cuando defeca o expulsa gases, mejora mucho). · Sangramiento o test de sangre oculta +Para no se olvidar enfermedad diverticular complicada puede ser: PROCESOS CRÓNICO: FISTULAS Y ESTENOSIS(hace diverticulitis por varias veces e se cura, vai producindo una obstrucion o estenosis); PROCESOS AGUDOS: COLECCIÓN(liquido alrededor desse divertículos), ABSCESOS(pus), PERITONITIS. Casi siempre son cirurgicos. Fístula Que es fistula? Es una comunicación anormal entre dos organos que normalmente no se comunican. · Los abscesos asociados a una diverticulitis conducen a la formacion de fistulas al abrirse dentro de las visceras adyacentes; · Mas frecuente en varones. Tipos de fístulas: -Colovesical 65%(mas fct); -Colouterina 5%; -Colovaginal 25%(en mujeres mas fct…na aula ele disse 75%...); -Coloapendicular. -Coloentéricas 7%; -Colocutáneas; -Coloepidural; -Colovenosa; -Cologástrica; -Coloperineal; -Colosalpingea; -Coloureteral; -Colouterovesical; -Colovesicovaginal; Obstruccion Intestinal · Afecta al 10% de los pacientes; · Los mecanismos son engrosamiento y fibrosis circunferencial del colon; · La estenosis se desarrolla como consecuencia de crisis recurrentes de diverticulitis; · Presentan, dolor abdominal bajo, ausencia de canalizacion de gases; · Necesario descartar Cancer de Colon; · El riesgo de perforacion cecal afecta al 3% de los pacientes con obstruccion. Hemorragia Diverticular · No es por diverticulitis aguda; · Es por un traumatismo mecánico directo; · Es el 40% de las causas de Hemorragia de origen colonico; · Suelen se personas mayores con patologias asociadas; · En la mitad de los casos se originan en el colon DERECHO; Los divertículos en lado derecho son infrecuentes, pero cuando hay hemorragia puede tener. · La mayoria de las veces el sangrado se autolimita, el 80% de los casos se detiene espontáneamente. OBS: saber todo sobre la sintomatología dos tipos de la enfermedad diverticular. Diagnóstico Cuando una persona tiene DIVERTICULOSIS usted le hace colonoscopia para Dx. o también un colon por enema; o que quiere decir, cuando una persona tiene enfermedad diverticular, asintomatica le puede hacer colonoscopia o colon por enema, PERO si la persona tiene ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA o sintomática no complicada, NO se puede hacer colonoscopia o colon por enema por riesgo de perforación. En el colon por enema la perforación puede causar una PERITONITIS química. Cuando hay COMPLICACIONES se hace TAC. · Colonoscopía · Tomografia computarizada(En casos de complicaciones). · Colon por enema Colonoscopía -En el Colon no inflamado la colonoscopia permite identificar los diverticulos con facilidad; -En el caso de una diverticulitis activa NO se indica la colonospiadebido al riesgo de perforación; -El valor de esta prueba tambien se ve limitado, debido a que la diverticulitis es un proceso extraluminal. Colon por enema Colonoscopia Colon por enema -Los estudios contrastados brindan un “mapa de ruta” para la operación programada; -Sin embargo deben de utilizarse con prudencia en la fase aguda; -Si se sospecha de una perforacion debe emplearse un agente hidrosoluble (Gastrofin).PERO no se ve muy bien como el bario. Tomografía computarizada · Se considera el estudio de elección en diverticulitis aguda; GOLD STANDARD. · Define no solo la naturaleza de proceso que afecta al colon, sino también las alteraciones extracolonicas: · Colecciones liquidas · Abscesos · Presencia de aire extraluminal · Fístula Presenta una sensibilidad del 97% aumentando con el uso de material de contraste. Clasificación de Gravedad por TAC Tratamiento Tratamiento médico por una semana o 10 días. · Ayuno (reposo Intestina) · Hidratación endovenosa · Antibióticos de amplio espectro(cefalosporina de 3 generacion, metronidazol) y analgésico. · Una vez que mejoren los síntomas se reinicia la dieta: · Líquidos claros evaluando la tolerancia · 24-48hrs dieta más completa · Buena tolerancia: · Consistencia normal · Baja en fibra(cuando pct tiene síntomas ya no se da fibras, las fibras es para evitar las diverticuloses y complicaciones). · Si el tratamiento médico falla se debe solicitar una tomografía computada para descartar la presencia de abscesos u otras manifestaciones de agravamiento. A quien le da tratamiento médico? A personas con ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA. Indicación quirúrgica: · Falla del tratamiento medico o empeoramiento clínico; · Perforación; · Absceso; · Fístula; · Obstrucción; · Hemorragia; -El drenaje transcutáneo o laparoscópico(en un abceso por ejemplo); -Drenaje y colostomía, se hace con posterior resección y anastomosis y ulterior cierre de la ostomía (Operación en 3 tiempos); -Resección con colostomía sigmoidea y cierre del muñón rectal (Hartmann) (Operación en 2 tiempos); -Resección con anastomosis primaria con o sin ostomía proximal (Operación de 1 tiempos). Ejemplo: Vamos suponer que hay una obstrución intestinal a causa de divertículos, vc vai sacar isto(sigma) y sutura en primera instancia. Resección con anastomosis primaria con o sin ostomía proximal Resección con colostomía sigmoidea y cierre del muñón rectal (Hartmann) (Operación en 2 tiempos). Solo p mostrar una colostomía. Cirugia De 3 tempos: Primeiro solo abre e hace una colostomía distal, después en un 2 tiempo saca el proceso, y en 3 tiempo le volve a unir.
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