Colite Ulcerativa

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Colitis Ulcerativa
Recuerden: Las EII son todas aquellas a nível del intestino que se caracteriza por ser crônica, inflamatória y ademas de causa desconocida(punto mucho importante).
Introducción: Las EII crônicas son un grupo de transtornos intestinales de origen no conocido, Colitis Ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn (EC), que causan ulceraciones e inflamaciones de diversas áreas del intestino. Generelamente EC afecta desde boca hasta anus y CU reto y colon/intestino grueso.
La cronicidad en el curso clínico de la EII consiste en alternar períodos de inactividad o quiescencia que se identifican en las fases de remisión, con períodos de actividad clínica de diferentes intensidad que se denominan brotes o recidivas. Hay momentos que tiene sintomas y momentos asintomaticos.
Definición de CU: Es una enfermedad inflamatória inespecífica de la mucosa y casi la submucosa del colon y recto (encuanto EC afecta todas las camadas, es transmural...mucosa,submucosa,muscular y serosa). No tiene curación médica específica(en las dos enfermedades tiene esa característica), extensión ascendente(começa em reto, sigmóide, ascendente, transverso y hasta el ciego) . Es de forma ascendente pero retrógrada)(en EC puede afectar cualquier parte del TD), contínua y simétrica(En EC es como parches) y aproximadamente 1/3 de estos pacientes recibe tto quirurgico como consecuencia de la falta progressiva de respuesta del proceso(Uma parte se descubre por ya tener uma complicación y tiene que operar). 
Epidemiologia: 
· Es mas comun en los países desarrollados, generalmente mas en Europa-este;
· Afecta 5-6 de cada 100.000 hbts/año;
· Entre CU y EC, la CU es un poco mas frecuente;
· Prevalência de 50-70 por 100.000 hbts/año;
· Afecta por igual a ambos gêneros;
· Afecta mas a los judios y la raza blanca;
· Sucede en todas las edades en particular entre la 2 y 4 década.(muy importante este dato...es uma enfermedad joven).
 (
Cl
asificación
 
segun
 
la
 
localización
) 
Localización por frecuencia de afectación:
Etiologia:
· Se ignora la causa concreta de CU;
· Es relacionada a epifenomenos;
· Hipótesis: ingesta, predisposición genética y desequilibrio entre los estados normalmente controlados;
· Factores predisponentes: Dieta pobre en fibras, alergias alimentarias, aditivos alimentarios, microorganismos infecciosos(bacteriana o viral), períodos de lactancia materna breve;
· No fumador factor predisponente? Fumador es “menos predisponente”
· Antecedentes familiares: riesgo sólido. 
Patogenia:
· La primera anomalia visible constituye la entrada de neutrófilos en la lamina própia;
· El 75% de los pacientes con CU muestra anticuerpos perinucleares contra el citoplasma de los neutrófilos(p-ANCA); Hay un ataque de su proprio cuerpo.
· La presencia de p-ANCA no se corresponde con la actividad ni con la extensión de la colitis y probablemente constituya un Epifenomeno;
· La presencia de p-anca se há utilizado como prueba dx. para tratar y separar la CU de la EC; Muy importante p dx.
· Pcts con CU suelen tener cifras elevadas de IL-4, 6, 10 y 13.
Aspecto Macro (en colonoscopia)
· El mas frecuente es la inflamación de la mucosa rectal(y sigmóide), que se extiende hasta la zona proximal del colon;
· La mucosa presenta granularidad, tumefación(engrosamiento, aumento de volumen) y friabilidad(cuando el endoscópio roca, la mucosa sangra con facilidad y esa característica no tiene em EC);
· Cuando la enfermedad se extiende aparecen ulceraciones dispersas por todo el espessor de la mucosa; las ulceraciones son simétricas y poco profundas. (En EC las ulceraciones son asimétricas y granulosas).
· Durante la endoscopia e ven pólipos multiples(pseudopólipos);
· La CU afecta siempre el recto, a menudo se limita con el colon izquierdo(flexura esplênica).
Aspecto Micro (Biópsia)
· Inflamación de la mucosa y submucosa del colon;( Se es EC es transmural)
· Infiltración de las criptas de lieberkuhn situadas en la base de la mucosa;
· La ingurgitación vascular marcada explica la propensión a la rectorragia;(sangra mas do que en EC); 
· El numero de células caliciformes de las criptas disminuye;
· Al avanzar la enfermedad, los abcesos crípticos coalescen y se descaman las células superiores; Formando las ulceras;
· Da lugar a una ulcera que se limita a la mucosa y submucosa.
Presentación Clinica(tiene varias presentaciones clinicas onde se torna mas difícil el dx.)
1. Diarrea mucosanguinolenta
2. Hemorragia rectal
3. Dolor abdominal
4. Fiebre
5. Pérdida de peso
Ej: Pct joven começa perdendo peso, vos no va a pensar de cara “ah es una CU”, va pensar en inúmeras enfermedades antes. 
Ej: Pct tiene fiebre. Hay miles de cosas que causan síndromes febris.
Ej: Hemorragia rectal es una causa que te hace sospechar de varias cosas.
Ej: Diarrea mucosanguinolenta, eso si nos hace sospechar de CU. Persona joven tiene diarrea con períodos crônicos, con mejorias y brotes. 
Paciente puede tener todos los sintomas juntos? Si puede tener, dependendo de la intensidad y extensión.
Critérios de Gravedad
 (
Puede tener evidencias de toxicidad leve, taquicardico, fiebre.
) (
Sin
 
fiebre
 
nin
 
taquicadia
) (
Evindencias
 
sistêmicas de 
toxicidad
.
) (
normql
 15-20
)
· Hay una forma fulminante de CU, es cuando el pct tiene muchas evidencias de toxicidad y tiene mayor de 10 deposiciones por dia sanguinolentas. 
 
Que es lo mas característico? Diarrea, rectorragia, puede ser mucosanguinolenta, puede ser mucoso nada mas. El paciente puede tener perdida de peso.
Cuando las diarréias son nocturnas es un sintoma grave.
Megacolon tóxico es uma complicacion muy grave.
Manifestaciones Extraintestinales
· Artritis periférica 15-20%(rodillas y tobillos);
· Afectacion de piel y ojo;
· Espondilitis anquilosante;
· Sacroileitis;
· Colangitis esclerosante primaria(manifestación mas grave)(95% puede ser por CU). Es uma inflamación del colédoco, estenosante.
Riesgo de Carcinoma
· La displasia y el Ca representan las secuelas mas graves de la CU.
· Los cálculos de riesgo de carcinoma asociados a los diferentes patrones comprende:
· 10% para las displasias de bajo grado, 30 a 40% para las de alto grado, 50% o mas a las asociadas con lesión o masa.
· El riesgo de carcinoma en la Pancolitis se relaciona directamente con la duración del proceso.
· Las lesiones neoplásicas del colon de los pcts con CU puede manifestarse de forma atípica.
· Los factores que predisponen al Ca son: duración de la enfermedad, edad de comienzo y extensión de las lesiones.
· 0 al 3% de 5 a 10 años, probabilidad de tener un carcinoma o adenocarcinoma de colon; y 50 a 75% de probabilidad de tener Ca a los 30-40 años de la enfermedad. 
Por eso siempre hay que hacer la colonoscopia.
Pruebas Complementarias 
El Dx siempre es clinico y paraclinico.
Confirmación y valoración de gravedad/repercusiones
Analisis 
· Hemograma(ej: podemos achar anemia ferropenica);
· Bioquimica (ej: hipopotasemia);
· PCR elevados;
· Enzimas hepaticas;
· Heces: descartar infección o parasitosis(SIMPRE hay que descartar (Dx. diferencial);
· p-ANCA.(te da una pauta pero no hace Dx. solo)para descartar EC de CU.
Radiografia de Abdômen (formas indirectas) 
· Perdida de las haustraciones;
· Ausência de heces.
Colonoscopia y biopsia(sumamente importante)
· Eritema;
· Exudado/ ulceraciones superficiales;
· Continuidad de las lesiones;
· Inflamación exclusiva de la mucosa.
· Sangra con facilidad.
La biopsia tambien te descarta la presencia de un carcinoma.
Métodos diagnósticos 
· Radiologia
Directa de abdômen 
Colon por Enema
Tiene tipo salpicados por tener ulceras; pinta algunas partes y otras no.
· Colonoscopia com Biopsia
· Ecografia
· Imagenes 
Tomografia computadorizada y RMN.
 (
Colonoscopia
(es indicada pero aumenta el riesgo de perforación)
) (
Proctoscopia
Etapa aguda
)
 (
Ojo, biopsia, para reconocer la displasia o el Ca.
)
 (
Sigmoidoscopia
 
flexible
)
Em la etapa aguda se hace proctoscopia flexible y no colonoscopia por riesgo de perforación por estar muy sensible esta parte afectada. Y como los locales mas frecuentes es enel recto y sigmóide entonces la proctoscopia flexible seria suficiente para dar el diagnostico.
Se hacemos:
-Anoscopia es hasta 10 cm;
-Proctoscopia hasta 13-15 cm;
-Rectosigmoidoscopia hasta 25 cm;
-Colonoscopia hasta 120 cm.
Imagen de uma colonoscopia
 (
Se puede ver lesiones simétricas; Pseudopólipos. 
Aumento de 
la
 
vascularización
)
Vigilância de Cancer
Se vos tiene CU ya hay que hacer vigilância.
Complicaciones
Locales
· Megacolon tóxico: (hay distención abdominal, dolor abdominal y se comporta como un síndrome obstructivo intestinal);
-Toxicidad sistêmica; 
-Dilatación aguda. 
· Hemorragia Massiva
-Poco frecuente
-Es la mas letal.
· Estenosis:
-muy rara con ttos (se hay estenosis hay que excluir carcinoma y EC)
· Cancer colorrectal:
-alto riesgo si extensión alta.
Extraintestinales
Frecuentes por la respuesta inflamatória(autoinmune)
· Cutâneas: Eritema nodoso
· Oculares: uveitis
· Artritis: 
Periférica: la tipo 1 es la mas frecuente.
Central: Espondilitis anquilosante(HLA B27, lumbalgia-rigidez)
· Trombosis vascular
-Por hipercoagulabilidad;
-3ª causa de muerte en la CU;
-Profilaxis TVP.
Esas manifestaciones son frecuentes tanto en CU como en EC. Hay que saber las complicaciones bien.
Tratamiento 
Objetivos del Tratamiento Médico
-Inducir y mantener la REMISSIÒN para
-Mejorar la calidad de vida.
Que quer dizer eso? Que paciente no tenga fiebre, diarrea mucosanguinolenta, dolor abdominal.
Medicamentos:
Aminosalicilatos(para mantenimiento)
· Sulfasalazina
· Mesalazina 
Esteróides (para causas agudas, em caso del pct empeorar)
· Hidrocortisona IV
· Prednisona (oral)
Inmunosupresores (en caso de recidivas)
· Azatioprina + usada
· Ciclosporina A
Anticuerpos (para disminuir el anticuerpo)
· Infliximab
No medico:
Quirurgico: hemorragia, perforación, refracción al tto, displasia o câncer. 
Cuando indicamos CIRURGIA?
· Episódios agudo severo sin respuesta a tto. Médico.
· Complicaciones de episódio agudo severo
· Enfermedad crônica persistente que altera la calidad de vida
· Presencia de displasia-carcinoma.
Quirurgia 
· Proctocolectomia total con ileostomia terminal: extirpación de todo el colon, recto y ano. Esta indicada para pcts ancianos y aquellos con incontinência fecal. 
· Proctectomia interesfincteriana: para borrar el ano se utiliza un retractor Lone-star que proporciona una visualización adecuada de la porción distal del recto. El perímetro rectal se diseca con el bisturi o con electrocauterio.
· Colectomia con cierre rectal de Hartmann del recto o fistula mucosa: se extrae el colon abdominal hasta la parte superior del recto o la porción distal del sigma.
· Puede se hacer una sigmoidectomia(cuando se tira só el sigmóide),hemicolectomia derecha o izquierda dependendo de cual lado es la afectación... generalmente cuando se afecta el lado derecho ya se hace uma proctocolectomia total.
· Proctocolectomia total mas anastomosis ileoanal con reservório: Con este procedimiento se evita el estroma permanente y el pct. puede evacuar por el recto. Pero siempre va tener una irritación a nível perianal porque las heces son muy liquidas y acidas. 
· Saber bien los conceptos y sus características.
· Como hacer diagnostico. Clinico(diarrea mucosanguinolenta, dolor a la palpación en el lado izquierdo que es el mas afectado, distención) y paraclinicos(colon por enema donde se vê la perdida de haustras; uma colonoscopia con todas características ya dita); laboratoriales(nunca olvidar del p-ANCA). 
· Manifestiones extraintestinales.