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http://booksmedicos.org CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORÁNEA Página deliberadamente en blanco CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORÁNEA SEXTA EDICIÓN James R. Hupp, DMD, MD, JD, MBA Founding Dean and Professor of Oral-Maxillofacial Surgery School of Dental Medicine Professor of Surgery School of Medicine East Carolina University Greenville, North Carolina Edward Ellis III, DDS, MS Professor and Chair Department of Oral and Maxillofacial Surgery Director of OMS Residency University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Myron R. Tucker, DDS Oral and Maxillofacial Surgery Educational Consultant Charlotte, North Carolina Isle of Palms, South Carolina Adjunct Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Louisiana State University New Orleans, Louisiana Edición en español de la sexta edición de la obra original en inglés Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery Copyright © MMXIV Mosby, an affiliate of Elsevier Inc. Revisión científica: Dr. Manel Gorina Faz Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial y Oral del Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universitat de Girona © 2014 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-323-09177-0 ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-498-4 ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-596-7 Depósito legal (versión impresa): B. 2.093-2014 Depósito legal (versión electrónica): B. 2.092-2014 Servicios editoriales: Fotoletra, S.A. Advertencia La odontología es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las con- traindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor Dedico mi colaboración en este libro a mi extraordinaria familia: Carmen, mi esposa, mi mejor amiga y el amor de mi vida; a nuestros hijos, Jamie, Justin, Joelle y Jordan; a nuestra hija política, Natacha, y a nuestra adorable nieta, Peyton Marie. James R. Hupp A todos los asociados de mi clínica quirúrgica, y a los residentes y colegas que han dado sentido a mi carrera. Myron R. Tucker A todos los estudiantes y residentes que me han permitido tomar parte en su formación. Edward Ellis III Página deliberadamente en blanco vii Brian B. Farrell, DDS, MD Assistant Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Louisiana State University Health Science Center New Orleans, Louisiana Private Practice Carolinas Center for Oral and Facial Surgery Charlotte, North Carolina Thomas R. Flynn, DMD Former Associate Professor Oral and Maxillofacial Surgery Harvard School of Dental Medicine Boston, Massachusetts Private Practice Reno, Nevada Antonia Kolokythas, DDS, MS Assistant Professor/Research Director Department of Oral and Maxillofacial Surgery College of Dentistry Multidisciplinary Head and Neck Cancer Clinic Cancer Center University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Stuart E. Lieblich, DMD Associate Clinical Professor, Oral and Maxillofacial Surgery University of Connecticut School of Dental Medicine Farmington, Connecticut Senior Attending Staff Oral and Maxillofacial Surgery Hartford Hospital Hartford, Connecticut Landon McLain, MD, DMD, FAACS McLain Surgical Arts Huntsville, Alabama Michael Miloro, DMD, MD, FACS Professor and Head Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois John C. Nale, DMD, MD Carolinas Center for Oral and Facial Surgery Charlotte, North Carolina Edward M. Narcisi, DMD Assistant Clinical Professor Department of Restorative Dentistry Clinical Co-director, The Multi-Disciplinary Implant Center Clinical Co-director, University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) Presbyterian/Shadyside School of Dental Medicine University of Pittsburgh Private Practice Pittsburgh, Pennsylvania Mark W. Ochs, DMD, MD Professor and Chair Department of Oral and Maxillofacial Surgery School of Dental Medicine University of Pittsburgh Professor Otolaryngology, Head and Neck Surgery University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Colaboradores Página deliberadamente en blanco ix Prólogo Como en las ediciones anteriores de este libro que ha sido tan bien recibido, la sexta edición de Cirugía oral y maxilofacial contemporánea expone los principios básicos del tratamiento quirúrgico y farmacoló- gico de los problemas orales. El libro aporta los detalles de las técnicas fundamentales de evaluación, diagnóstico y tratamiento que hacen posible la aplicación inmediata de soluciones clínicas. La gran cantidad de ilustraciones tiene por objeto facilitar la comprensión de las técnicas quirúrgicas, y también aclarar a los lectores muchos conceptos biológicos y técnicos para que sean capaces de reaccionar ante situaciones quirúr- gicas que no suelen incluir otros libros. El objetivo del libro sigue siendo doble: • Proporcionar una descripción completa de los procedimientos básicos de la cirugía oral que se llevan a cabo en la consulta del odontólogo. • Proporcionar información sobre tratamientos quirúrgicos avanzados y completos de pacientes que se suelen remitir al especialista en cirugía oral y maxilofacial. Tanto si usted es estudiante como si es residente o si ya está ejerciendo la especialidad, la última edición de Cirugía oral y maxilofacial contemporánea constituirá un recurso útil para tener a mano. NOVEDADES EN ESTA EDICIÓN • El capítulo 12, «Consideraciones médico-legales», se ha reescrito totalmente. Ahora trata la responsabilidad civil, la gestión de riesgos, los métodos para reducir los riesgos y las acciones que tomar en caso de que el odontólogo o alguno de sus colaboradores sea objeto de una demanda legal. Trata además sobre registros electrónicos, telemedicina e Internet, e incluye datos sobre The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act de 2009 (HITECH Act). • El capítulo sobre implantes se ha dividido en dos: uno recoge los conceptos básicos, y el otro, los más complejos: • El capítulo 14, «Implantología: conceptos y procedimientos básicos», se centra en la evaluación clínica y en las consideraciones quirúrgicas/protésicas que intervienen en el tratamiento básico con implantes. Las técnicas que se describen se refieren a situaciones clínicas en las que se cuenta con suficiente cantidad de hueso y de tejido blando, por lo que es posiblecolocar los implantes en una zona de hueso bien cicatrizado sin poner en peligro otras estructuras anatómicas como el seno maxilar o el nervio alveolar inferior. • El capítulo 15, «Implantología: conceptos avanzados y casos complejos», se centra en los casos que exigen colocación inmediata de implantes y en aquellos en que antes de colocar el implante quizá sea necesario realizar un aumento de hueso y de tejido blando. • El capítulo 26, «Corrección de las deformidades dentofaciales», incorpora nuevos datos sobre la planificación de tratamientos convencionales y predicción por imágenes, y la planificación quirúrgica virtual informatizada en 3D. • El capítulo 27, «Cirugía estética facial», se ha reescrito por entero y ahora se organiza por procedimientos no quirúrgicos y quirúrgicos. Los procedimientos más habituales expuestos son, entre otros, los rellenos dérmicos, el Botox, la renovación cutánea, los procedimientos de elevación de las cejas y la frente, la blefaroplastia, la rinoplastia y la ritidectomía. • El capítulo 29, «Reconstrucción quirúrgica de los defectos en los maxilares», aporta nuevas informaciones sobre las proteínas morfogénicas de los huesos (PMH). Página deliberadamente en blanco xi Agradezco toda la ayuda que me ha brindado el equipo de Elsevier: Kathy Falk, Courtney Sprehe y Sara Alsup. También quiero agradecer a la promoción de 2015 de la ECU School of Dental Medicine el apoyo que me han dado durante este periodo de mi carrera. James R. Hupp Me gustatría agradecer a Ashley Tucker el diseño de la cubierta del libro, y las ilustraciones y el diseño gráfico que ha que ha creado para mí. Myron R. Tucker Agradecimientos Página deliberadamente en blanco xiii PARTE I: — PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, 1 1 Evaluación preoperatoria del paciente, 2 James R. Hupp 2 Prevención y tratamiento de las urgencias médicas, 19 James R. Hupp 3 Principios de cirugía, 37 James R. Hupp 4 Reparación de la herida, 43 James R. Hupp 5 Control de la infección en la práctica quirúrgica, 54 James R. Hupp PARTE II: — PRINCIPIOS DE LA EXODONCIA, 65 6 Instrumentación para la cirugía oral básica, 66 James R. Hupp 7 Principios de la exodoncia simple, 88 James R. Hupp 8 Principios de exodoncia compleja, 119 James R. Hupp 9 Principios del tratamiento de los dientes retenidos, 143 James R. Hupp 10 Tratamiento postoperatorio del paciente, 168 James R. Hupp 11 Prevención y tratamiento de las complicaciones de la extracción, 174 James R. Hupp 12 Consideraciones médico-legales, 188 Myron R. Tucker, James R. Hupp PARTE III: CIRUGÍA PREPROTÉSICA Y DE IMPLANTES, 199 13 Cirugía preprotésica, 200 Myron R. Tucker 14 Implantología: conceptos y procedimientos básicos, 234 Edward M. Narcisi, Myron R. Tucker 15 Implantología: conceptos avanzados y casos complejos, 264 Myron R. Tucker, Edward M. Narcisi, Mark W. Ochs PARTE IV: INFECCIONES, 295 16 Fundamentos del tratamiento y la prevención de las infecciones odontogénicas, 296 Thomas R. Flynn 17 Infecciones odontogénicas complejas, 319 Thomas R. Flynn 18 Principios de la cirugía endodóntica, 339 Stuart E. Lieblich 19 Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia, 363 Edward Ellis III 20 Enfermedades odontogénicas del seno maxilar, 382 Myron R. Tucker 21 Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de las glándulas salivales, 394 Michael Miloro, Antonia Kolokythas Índice de contenidos xiv Índice de contenidos PARTE V: TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PATOLÓGICAS ORALES, 421 22 Principios de diagnóstico diferencial y biopsia, 422 Edward Ellis III 23 Tratamiento quirúrgico de las lesiones orales, 448 Edward Ellis III PARTE VI: TRAUMATOLOGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL, 469 24 Lesiones de los tejidos blandos y dentoalveolares, 470 Edward Ellis III 25 Tratamiento de las fracturas faciales, 491 Mark W. Ochs, Myron R. Tucker PARTE VII: DEFORMIDADES DENTOFACIALES, 519 26 Corrección de las deformidades dentofaciales, 520 Myron R. Tucker, Brian B. Farrell 27 Cirugía estética facial, 564 Landon McLain 28 Tratamiento de los pacientes con hendiduras orofaciales, 585 Edward Ellis III 29 Reconstrucción quirúrgica de los defectos en los maxilares, 605 Edward Ellis III PARTE VIII: TRASTORNOS TEMPORO MANDIBULARES Y DOLOR FACIAL, 617 30 Neuropatología facial, 618 James R. Hupp 31 Tratamiento de los trastornos temporomandibulares, 627 John C. Nale, Myron R. Tucker PARTE IX: TRATAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO, 651 32 Tratamiento del paciente hospitalizado, 652 James R. Hupp APÉNDICES, 675 1 Lista de instrumentos y precios de venta habituales (2013), 675 2 Partes que componen el registro quirúrgico (registro clínico), 677 3 Clasificación de fármacos de la Agencia Federal Antidrogas de Estados Unidos (Drug Enforcement Administration) y ejemplos, 679 4 Ejemplos de recetas útiles, 681 5 Consentimiento informado para las extracciones y la anestesia, 683 6 Revisión de los antibióticos, 685 Índice alfabético, 687 1 I — Principios de cirugía Parte La cirugía es una disciplina basada en principios que son resultado de la investigación básica y de muchos siglos de procedimientos empíricos. Esos principios están presentes en todas las áreas de la cirugía, ya sea oral y maxilofacial, periodontal o gastrointes- tinal. Esta primera parte trata sobre la exploración de la salud de los pacientes, la gestión de las urgencias médicas y sobre conceptos quirúrgicos; todo ello en conjunto establece los fundamentos necesarios para presentar las técnicas quirúrgicas especializadas en los capítulos posteriores del libro. Muchos pacientes padecen trastornos médicos que les hacen difícil o imposible tolerar la cirugía y la anestesia maxilofaciales. En el capítulo 1 se tratan las maneras de evaluar el estado de salud de los pacientes. También se describen los métodos para modificar la planificación del tratamiento con el fin de que se adapte a los que padecen los problemas médicos más comunes. Siempre es más fácil prevenir las urgencias médicas en el pacien- te que se somete a cirugía oral y maxilofacial u otros procedimien- tos odontológicos que tratar esas urgencias una vez producidas. En el capítulo 2 se habla de las formas de reconocer las urgencias médicas comunes en el consultorio dental y lidiar con ellas. La información sobre las medidas que se deben tomar para disminuir la probabilidad de esas urgencias también es importante. La cirugía contemporánea se guía por una serie de principios orientadores, la mayor parte de los cuales pueden aplicarse a cual- quier zona del organismo. En el capítulo 3 se exponen los princi- pios más importantes para los médicos que realizan operaciones de la cavidad bucal y las regiones maxilofaciales. Una operación siempre deja una herida, independientemente de si ya había otra o no. Este hecho, si bien obvio, puede pasar inadvertido al cirujano poco experimentado, que es posible que actúe como si el procedimiento finalizara una vez puesta la última sutura y cuando el paciente abandona la consulta. La responsabili- dad total del cirujano hacia el paciente continúa hasta que la herida ha cicatrizado, y por lo tanto es indispensable que cualquiera que vaya a realizar una incisión quirúrgica o a tratar las heridas accidentales esté familiarizado con ellas. El capítulo 4 explica los conceptos básicos de la cicatrización, especialmente en relación con las operaciones de la boca. En el siglo xix, la obra de Semmelweiss y Lister reveló a los médicos el origen microbiano de las infecciones postoperatorias, y fue así como la cirugía pasó de ser el último recurso a convertirse en un esfuerzo de éxito previsible. El advenimiento de los antibióticos diseñados para uso generalizado hizo avanzar más aún la ciencia quirúrgica, lo que permitió que se realizaran operaciones progra- madas con muy poco riesgo. Pero los microorganismos patógenos transmisibles siguen existiendo, y duranteuna operación, una vez superada la barrera epitelial, son capaces de causar infecciones en las heridas o bien enfermedades infecciosas generalizadas. De ellas, las más graves son las causadas por el virus de la hepatitis B (VHB) y por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por si eso fuera poco, actualmente están apareciendo microbios que son resistentes incluso a los antimicrobianos más potentes, lo que hace que la asepsia quirúrgica sea hoy más importante que nunca. El capítulo 5 describe las formas de minimizar el riesgo de contaminación grave de las heridas y la diseminación de microorganismos infecciosos entre las personas. Esto comprende la descontaminación meticu- losa del instrumental quirúrgico, la desinfección de la sala donde se lleva a cabo la intervención quirúrgica, la disminución de los recuentos bacterianos en el lugar donde se va a operar y el respeto a los principios de control de infecciones por todos los componentes del equipo quirúrgico; en otras palabras, el cumplimiento más estricto de las técnicas de asepsia. 2 Capítulo © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1 Evaluación preoperatoria del paciente James R. Hupp ÍNDICE DEL CAPÍTULO HISTORIAL MÉDICO 2 Datos biográficos 3 Motivo principal de la consulta 3 Historia del motivo principal de la consulta 3 Historial médico 3 Revisión por sistemas 6 EXAMEN FÍSICO 6 ACTITUD ANTE PACIENTES CON CUADROS MÉDICOS COMPLICADOS 8 Problemas cardiovasculares 8 Cardiopatía isquémica 8 Accidente cerebrovascular (ictus) 10 Arritmias 10 Anomalías cardíacas que predisponen a una endocarditis infecciosa 10 Fallo cardíaco congestivo (miocardiopatía hipertrófica) 10 Problemas pulmonares 11 Asma 11 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 11 Problemas renales 11 Insuficiencia renal 11 Trasplante renal y trasplante de otros órganos 12 Hipertensión 12 Enfermedades hepáticas 12 Enfermedades endocrinas 13 Diabetes mellitus 13 Insuficiencia suprarrenal 14 Hipertiroidismo 14 Hipotiroidismo 14 Problemas hematológicos 15 Coagulopatías hereditarias 15 Anticoagulación terapéutica 16 Enfermedades neurológicas 16 Crisis epilépticas 16 Alcoholismo 16 ACTITUD ANTE PACIENTES EMBARAZADAS O DURANTE EL POSPARTO 17 Embarazo 17 Posparto 18 Los pacientes a quienes se va a practicar una cirugía dentoalveolar am- bulatoria con anestesia local, sedación con óxido nitroso, o ambas cosas, no necesitan tener el mismo historial médico, pasar el mismo examen físico ni el mismo control analítico que los que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas y requieren ingreso hospitalario con anes- tesia general. Normalmente, el médico de cabecera del paciente elabora historias clínicas y realiza exámenes físicos detallados de los pacientes; por lo que no es práctico y tiene poco valor para el dentista duplicar este proceso. Sin embargo, el odontólogo debe descubrir posibles ante- cedentes de problemas médicos que pueden impedir que se aplique un tratamiento seguro, así como cualquier condición que afecte de manera específica a la salud de la región oral y maxilofacial. Los dentistas reciben formación en ciencias biomédicas básicas y en la fisiopatología de los problemas médicos más comunes, particularmente los que se relacionan con la región oral y maxilofacial. Esta experiencia especial en temas médicos relacionados con la región oral convierte a los dentistas en un recurso de gran valor en un equipo comunitario de cuidados de la salud. La responsabilidad que acarrea esta designación es que los dentistas deben ser capaces de reconocer y manejar de forma apropiada las condiciones de una patología oral. Para mantener esta destreza, un dentista debe estar informado de los nuevos avances en medicina, estar alerta cuando trata a los pacientes y estar preparado para comunicar a otros profesionales de la salud una evaluación detallada y sucinta de la salud oral de sus pacientes. HISTORIAL MÉDICO Un historial médico preciso es la información más útil que un clínico puede tener a la hora de decidir si un paciente puede ser sometido o no a un tra- tamiento dental de forma segura. El dentista también debe estar preparado para prever cómo un problema médico podría alterar la respuesta de un 3 Principios de cirugía| I |Parte Evaluación preoperatoria del paciente Capítulo | 1 | © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . paciente a los productos anestésicos y a la cirugía. Por lo general, si la his- toria clínica se elabora bien, el examen físico y los análisis de laboratorio de un paciente tienen una importancia menor en la evaluación prequirúrgica. El cuadro 1-1 resume el formato estándar para recoger los resultados de la historia clínica y del examen físico. Se tiende a respetar este formato general incluso en los historiales médicos electrónicos. La anamnesis y el examen físico deben adaptarse a cada paciente, teniendo en cuenta sus problemas médicos, edad, inteligencia, circuns- tancias sociales, la complejidad del procedimiento planificado y los métodos anestésicos que se prevén. Datos biográficos Los datos biográficos son la primera información que se debe obtener de un paciente. Estos datos incluyen el nombre completo del paciente, la dirección donde vive, su edad, sexo, ocupación, así como el nombre de su médico de atención primaria. El clínico debe usar esta información, junto con la impresión que obtiene de la inteligencia del paciente y de su personalidad, para determinar la fiabilidad del paciente. Esto es importante porque la validez de la historia clínica que proporciona el paciente depende ante todo de la fiabilidad del mismo. Si los datos de identificación y la entrevista del paciente dan al clínico motivos para sospechar que el historial médico podría no ser fiable, se deben buscar métodos alternativos para obtener la información necesaria. Se debe continuar con una evaluación fiable mediante una anamnesis com- pleta y un examen físico, mientras el entrevistador busca respuestas ilógicas, improbables o inconsistentes en el paciente que puedan sugerir la necesidad de corroborar la información. Motivo principal de la consulta Hay que preguntar a cada paciente cuál es el motivo principal o problema por el que acude a la consulta, lo que se puede llevar a cabo mediante un formulario que cumplimenta el propio paciente o bien con la transcrip- ción de sus respuestas (si es posible de forma literal) en la historia dental durante la entrevista inicial que realiza un empleado o el propio dentista. Estas declaraciones ayudan al clínico a establecer las prioridades a la hora de realizar el historial clínico y la planificación del tratamiento. Además, al tener que formular cuál es el motivo principal, el paciente hace un es- fuerzo por aclararse a sí mismo y al clínico por qué desea un tratamiento. En algunas ocasiones, el paciente puede tener una razón oculta, consciente o inconsciente. En estos casos, la información obtenida de la anamnesis puede revelar el motivo real por el cual el paciente solicita atención. Historia del motivo principal de la consulta El paciente debe describir la historia del motivo de su consulta o dolen- cia, en particular el momento de su aparición inicial, cualquier cambio habido desde que apareció y su influencia sobre o por otros factores. Las descripciones del dolor deben incluir el comienzo, la intensidad, la duración, la localización e irradiación, así como otros factores que em- peoran o mitigan el dolor. Además, hay que investigar cualquier síntoma constitucional, como fiebre, escalofríos, letargo, anorexia, malestar y debilidad, que pueda estar asociado con el síntoma principal. Esta parte de la historia clínica debe ser clara, del tipo historia de dolor e inflamación de 2 días de evolución alrededor de un tercer molar en erupción. Sin embargo, el motivo principal de la consulta debe tener algo que ver, como la historiade una extracción larga, dolorosa, que no cicatriza en un paciente que recibió radioterapia a dosis terapéutica. En este caso es necesario confeccionar una historia más detallada del motivo principal de consulta. Historial médico La mayoría de los profesionales de la salud dental consideran que los cuestionarios son un medio eficiente para recoger inicialmente la his- toria clínica. Cuando un paciente creíble completa un formulario de historia clínica, el dentista puede hacer las preguntas pertinentes para dirigir la entrevista. Unos asistentes con una formación adecuada pueden resaltar en el formulario las respuestas importantes de los pacientes para llamar la atención del dentista sobre determinadas respuestas (por ejemplo, rodeando en rojo las alergias a determinados medicamentos). Los cuestionarios de salud se deben redactar de forma clara, con un lenguaje llano, y no deben ser demasiado largos. Para disminuir la posibilidad de que los pacientes aporten respuestas incompletas o inade- cuadas y para cumplir con las normas de la Health Insurance Portability and Accountability Act, el formulario debe incluir una declaración que garantice la confidencialidad sobre la información proporcionada y un consentimiento en el que el paciente identifique a las personas que podrán acceder a la historia dental con su aprobación, como el médico de atención primaria y otros clínicos en la consulta. El formulario debe incluir también la firma del paciente para verificar que ha entendido las preguntas y la precisión de las respuestas. Existen muchos cuestionarios de salud que han sido diseñados para pacientes dentales, y se puede disponer de ellos a través de numerosas fuentes (fig. 1-1), como la Asociación Dental Americana, las escuelas de odontología y diferentes manuales sobre salud dental. El dentista debe elegir un formulario ya preparado o bien formular uno individualizado. Los puntos enumerados en el cuadro 1-2 (recogidos en un formulario o de forma verbal) ayudan a establecer una historia clínica apropiada; si los datos se recogen verbalmente, es importante transcribirlos. Además de esta información básica, es de gran ayuda hacer preguntas específicas sobre problemas médicos comunes que puedan alterar el tratamiento odontológico del paciente. Estos problemas incluyen an- gina, infarto agudo de miocardio (IAM), soplos cardíacos, cardiopatía reumática, discrasias sanguíneas (incluido el uso de anticoagulantes), asma, enfermedad pulmonar, hepatitis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad renal, diabetes, uso de corticoides, crisis comiciales, ictus o presencia de prótesis implantadas, como articulaciones artificiales o válvulas cardíacas. Hay que preguntar específicamente a los pacientes si tienen alergias a anestésicos locales, a la aspirina y a la penicilina. También se debe preguntar en cada visita a las pacientes mujeres en edad fértil sobre la posibilidad de que estén embarazadas. Puede ser útil realizar una breve historia familiar que debe centrarse en enfermedades hereditarias relevantes, como la hemofilia (cuadro 1-3). La historia clínica debe actualizarse de forma periódica, al menos una vez al año. Muchos dentistas dejan a sus asistentes la tarea de preguntar Cuadro 1-1 Formato estándar para recoger los resultados de una historia y un examen físico 1. Datos biográficos. 2. Motivo de la consulta y su historia. 3. Antecedentes médicos personales. 4. Antecedentes médicos familiares y sociales. 5. Revisión por sistemas. 6. Examen físico. 7. Análisis de laboratorio e imágenes radiográficas. Cuadro 1-2 Datos básicos de la historia clínica 1. Hospitalizaciones pasadas, intervenciones, lesiones traumáticas y enfermedades graves. 2. Enfermedades menores o síntomas recientes. 3. Medicamentos empleados actual o recientemente y alergias (en particular alergias a fármacos). 4. Descripción de hábitos o adicciones relacionados con la salud, como el alcoholismo, el tabaquismo y la drogadicción, y la cantidad y el tipo de ejercicio diario. 5. Día y resultados de la última revisión o consulta médica. 4 Principios de cirugía| I |Parte Figura 1-1 Ejemplo de un cuestionario de historia clínica útil para hacer un despistaje de pacientes odontológicos. (Modificada de un formulario proporcionado por la Asociación Dental Americana.) 5 Principios de cirugía| I |Parte Evaluación preoperatoria del paciente Capítulo | 1 | © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . Figura 1-1 (cont.) 6 Principios de cirugía| I |Parte a cada paciente en cada revisión si ha habido algún cambio en su salud desde la última visita. Si ha habido alguna alteración se avisa al dentista y se documentan los cambios en la historia. Revisión por sistemas La revisión por sistemas es un método secuencial exhaustivo que per- mite obtener los síntomas de los pacientes por sistemas orgánicos. La revisión por sistemas debe revelar problemas médicos que no han sido diagnosticados. Esta revisión puede ser muy extensa cuando la realiza un médico en un paciente con problemas médicos complicados. Sin embargo, la revisión por sistemas llevada a cabo por un dentista antes de la cirugía oral debe ser guiada por preguntas directas obtenidas del historial clínico. Por ejemplo, la revisión del sistema cardiovascular en un paciente con historia de cardiopatía isquémica incluye preguntas sobre molestias en el pecho (durante el esfuerzo, durante las comidas o en reposo), palpitaciones, desvanecimientos o edemas en los tobillos. Este tipo de preguntas ayuda al dentista a decidir si practica la cirugía o si modifica el procedimiento quirúrgico o anestésico. Si se piensa utilizar fármacos para controlar la ansiedad, como sedantes intravenosos (i.v.) o inhalados, se deben revisar siempre los sistemas cardiovascular, res- piratorio y nervioso; esto puede hacer que aparezcan problemas previos no diagnosticados que pueden poner en peligro el éxito de una sedación. Como especialista en salud oral, se espera que el dentista realice una revisión rápida de la cabeza, los oídos, los ojos, la nariz, la boca y la garganta de cada paciente, independientemente de si se revisan otros sistemas. Los puntos que se deben revisar se destacan en el cuadro 1-4. La necesidad de revisar los sistemas orgánicos, además de los de la región maxilofacial, depende de las circunstancias clínicas. Los sistemas cardiovascular y respiratorio requieren que se lleve a cabo una evaluación antes de proceder a la cirugía oral o a la sedación (cuadro 1-5). EXAMEN FÍSICO El examen físico del paciente dental se centra en la cavidad oral, y en menor grado, en la región maxilofacial. La recogida de los hallazgos de un examen físico debe ser un ejercicio de descripción detallada en lugar de una lista de las sospechas diagnósticas médicas. Por ejemplo, el clínico puede encontrar una lesión mucosa de 5 mm de diámetro en el labio inferior, sobreelevada y firme, no dolorosa a la palpación. Estos hallazgos físicos se deben recoger de manera descriptiva, similar a como se han descrito en el ejemplo; el dentista no debe ir directamente al diagnóstico y recoger únicamente «fibroma en el labio». Cualquier examen físico debe empezar con la medición de los signos vitales. Esto sirve como una herramienta de cribado de problemas mé- dicos no sospechados y como punto de partida de futuras mediciones. Las técnicas para medir la presión arterial y la frecuencia del pulso se ilustran en las figuras 1-2 y 1-3. Por lo general, en el examen físico de las diferentes partes del cuerpo se utiliza uno de los siguientes métodos de evaluación, o más de uno: inspección, palpación, percusión y auscultación. En la región oral y ma- xilofacial hay que realizar siempre una inspección. El clínico debe fijarse en la distribución del pelo y la textura, la simetría y la proporción facial, los movimientos oculares y el color de la conjuntiva, la permeabilidadnasal de cada lado, la presencia o ausencia de lesiones epiteliales o decoloración, y las masas cervicales o faciales. Es necesario realizar una inspección minuciosa de la cavidad oral, que incluye la orofaringe, la lengua, el suelo de la boca y la mucosa oral (fig. 1-4). La palpación es importante cuando se hace un reconocimiento de la función de la articulación temporomandibular, la función y el tamaño de las glándulas salivales, el tamaño de la glándula tiroides, la presencia o ausencia de ganglios linfáticos aumentados o dolorosos, y la induración de tejidos blandos orales; también lo es para determinar la presencia o fluctuación de áreas inflamadas. Los médicos suelen emplear la percusión durante el examen torácico y abdominal, y el dentista puede utilizarla para evaluar los dientes y los senos paranasales. El dentista usa la auscultación ante todo para examinar la articulación temporomandibular, pero también para hacer Cuadro 1-3 Condiciones médicas comunes sobre las que hay que preguntar de forma verbal o en un cuestionario médico • Alergias a antibióticos o a anestésicos locales. • Angina. • Asma. • Diabetes. • Embarazo. • Empleo de anticoagulantes. • Empleo de corticosteroides. • Enfermedad epiléptica. • Enfermedad pulmonar. • Enfermedad renal. • Enfermedad reumática. • Enfermedades de transmisión sexual. • Enfermedades respiratorias. • Hepatitis. • Hipertensión. • Infarto de miocardio (por ejemplo, ataque al corazón). • Lactancia. • Osteoporosis. • Prótesis implantadas. • Soplos cardíacos. • Tuberculosis. Cuadro 1-5 Examen del sistema cardiovascular o respiratorio Examen cardiovascular Molestias en el pecho al hacer ejercicio, al comer o en reposo; palpitacio- nes; desmayos; edema de tobillo; falta de aliento (disnea) al hacer ejerci- cio; disnea en posición supina (ortopnea o disnea paroxística nocturna); hipotensión postural; fatiga, calambres musculares en las piernas. Examen respiratorio Disnea al hacer ejercicio, sibilancias, tos, producción excesiva de esputo, sangre al toser (hemoptisis). Cuadro 1-4 Repaso rutinario de la cabeza, el cuello y la región maxilofacial • Constitucional: fiebre, escalofríos, sudoración, pérdida de peso, cansancio, malestar, pérdida de apetito. • Cabeza: cefalea, mareos, desmayos, insomnio. • Oídos: disminución de la audición, tinnitus (acúfenos), dolor. • Ojos: visión borrosa, visión doble, lagrimeo excesivo, sequedad, dolor. • Nariz y senos: rinorrea, epistaxis, problemas para respirar por la nariz, dolor, alteración del sentido del olfato. • Región de la articulación temporomandibular: dolor, ruido, movilidad mandibular limitada. • Oral: dolor dental o sensibilidad, úlceras labiales o mucosas, problemas al masticar, problemas al hablar, mal aliento, restauraciones sueltas, dolor de garganta, ronquidos sonoros. • Cuello: dificultad al tragar, cambio en la voz, dolor, rigidez. 7 Principios de cirugía| I |Parte Evaluación preoperatoria del paciente Capítulo | 1 | © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . una evaluación cardíaca, pulmonar y gastrointestinal (cuadro 1-6). En el cuadro 1-7 se describe una evaluación maxilofacial breve que todo dentista debe ser capaz de llevar a cabo. Los resultados de la evaluación médica se emplean para asignar una clasificación del estado físico. Existen varios sistemas de clasifica- ción, pero el más empleado es el de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) (cuadro 1-8). Una vez determinado el estado físico según la clasificación ASA, el dentista puede decidir si el tratamiento que el paciente requiere se puede realizar con seguridad y de forma rutinaria en el sillón dental. Si un paciente no es ASA I o es un ASA II relativamente sano, el practicante dispone de las siguientes cuatro opciones: 1) modificar los planes de tratamiento rutinarios mediante medidas de reducción de la ansiedad, técnicas farmacológicas de control de la ansiedad, monitorización más cuidadosa del paciente durante el tratamiento, o una combinación de estos métodos (normalmente esto suele ser todo lo que hace falta en los pacientes ASA clase II); 2) obtener una valoración médica para orientar la preparación de los pacientes a los que se les va a realizar una cirugía oral ambulatoria (por ejemplo, no rechazar totalmente a un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva); 3) negarse a tratar pacientes en el sillón ambulatorio, o 4) remitir al paciente a un cirujano oral y maxilofacial. Existen modificaciones del sistema ASA específicamente diseñadas para odontología pero aún no se emplean de forma habitual entre los profesionales de la salud. Figura 1-2 A, Medición de la presión arterial sistémica. Se coloca el manguito de tamaño apropiado y se asegura alrededor del brazo para que el borde inferior del manguito se encuentre a 2 o 4 cm sobre la fosa antecubital. La arteria braquial se palpa en la fosa, y el diafragma del fonendoscopio se coloca sobre la arteria y se mantiene con los dedos de la mano izquierda. Se sujeta la pera en la palma de la mano derecha y se cierra la válvula con el pulgar y el índice de esta mano. Se aprieta la pera hasta que el medidor de presión se encuentre aproximadamente a 220 mmHg. Se deja escapar el aire del manguito mediante la apertura parcial de la válvula mientras el dentista escucha a través del fonendoscopio. La medición que se lee en el momento en el que se escucha el primer sonido de soplido leve corresponde a la presión arterial sistólica. La lectura que se realiza cuando el sonido de la arteria desaparece es la presión arterial diastólica. Una vez obtenida la presión diastólica, se abre la válvula para desinflar el manguito completamente. B, El pulso y el ritmo se evalúan usando los pulpejos de los dedos índice y medio de la mano derecha para palpar la arteria radial en la muñeca. Una vez determinado un ritmo regular, se cuenta el número de pulsaciones que tienen lugar en 30 segundos y se multiplica por 2 para dar el número de pulsaciones por minuto. Si se descubre un ritmo débil o irregular al palpar la arteria radial, se debe auscultar el corazón directamente para determinar el ritmo cardíaco. Cuadro 1-6 Examen físico preoperatorio del paciente de cirugía oral y maxilofacial Inspección • Cabeza y cara: forma general, simetría, distribución del pelo. • Orejas: reacción normal a los sonidos (examen otoscópico si está indicado). • Ojos: simetría, tamaño, reactividad de la pupila, color de la esclerótica y la conjuntiva, movimiento, prueba de visión. • Nariz: tabique, mucosa, permeabilidad. • Boca: dientes, mucosa, faringe, labios, amígdalas. • Cuello: tamaño de la glándula tiroides, distensión venosa yugular. Palpación • Articulación temporomandibular: crepitación, inflamación. • Paranasal: dolor sobre los senos. • Boca: glándulas salivales, suelo de la boca, labios, músculos de la masticación. • Cuello: tamaño de la glándula tiroides, ganglios linfáticos. Percusión • Paranasal: resonancia sobre los senos (difícil de determinar). • Boca: dientes. Auscultación • Articulación temporomandibular: chasquidos, crepitaciones. • Cuello: carótida. Figura 1-3 Los manguitos de presión arterial varían de tamaño en función de los diferentes diámetros de los brazos de los pacientes (varían desde infantil hasta obesos). El uso de un manguito de tamaño inapropiado puede estropear la precisión de los resultados de la presión arterial. Las lecturas de un manguito demasiado pequeño pueden estar falsamente aumentadas, y un manguito excesivamente largo causa lecturas artificialmente bajas. Los manguitos de presión arterial se encuentran generalmente etiquetados con el tipo y tamaño de paciente para los que están diseñados. 8 Principios de cirugía| I |Parte ACTITUD ANTE PACIENTES CON CUADROS MÉDICOS COMPLICADOS En algunos casos, cuando se planifica realizar una cirugía oral a determi-nados pacientes que presentan condiciones médicas no favorables, a veces es necesario modificar su atención perioperatoria. Esta sección aborda estas consideraciones para los problemas de salud de mayor categoría. Problemas cardiovasculares Cardiopatía isquémica Angina de pecho. Uno de los problemas de salud más habituales con el que se va a encontrar el dentista es la obstrucción del aporte arterial al miocardio. Esta condición ocurre principalmente en hombres en torno a los 40 años de edad y también está extendida entre mujeres posmenopáusicas. La fisiopatología básica de la enfermedad es un estre- chamiento progresivo o espasmo (o ambos) de una o más de las arterias coronarias. Esto provoca una discrepancia entre la demanda de oxígeno miocárdica y la capacidad de las arterias coronarias de aportar sangre oxigenada. La demanda miocárdica de oxígeno puede aumentar, por ejemplo, por un esfuerzo, por ansiedad, o durante la digestión de una comida copiosa. La angina es un síntoma de cardiopatía isquémica pro- ducida por la incapacidad de satisfacer los requerimientos aumentados de oxígeno al miocardio como resultado de una enfermedad coronaria arterial*. El miocardio se isquemiza, lo que produce una sensación de presión en la región subesternal del paciente que puede irradiar hacia el hombro izquierdo y el brazo, y hacia la región mandibular. El paciente se puede quejar de que tiene una gran incapacidad para respirar de Figura 1-4 A, La mucosa del labio se examina evertiendo el labio superior e inferior. B, La lengua se examina pidiendo al paciente que la protruya. El examinador coge la lengua con una gasa de algodón y la manipula con suavidad para examinar los bordes laterales. También se debe pedir al paciente que eleve la lengua para visualizar su superficie ventral y el suelo de la boca. C, Se examina la glándula submaxilar con ambas manos sintiendo la glándula a través del suelo de la boca y de la piel. Cuadro 1-7 Examen maxilofacial breve Al entrevistar al paciente, el dentista debe examinar visualmente la forma general y la simetría de la cabeza y el esqueleto facial, el movimiento ocular, el color de la conjuntiva y la esclerótica, así como la capacidad de audición. El clínico debe escuchar problemas de habla, sonidos de la articulación temporomandibular y capacidad para respirar. Examen rutinario Región de la articulación temporomandibular: • Palpar y auscultar las articulaciones. • Medir el rango de movimiento de la mandíbula y el patrón de apertura. Nariz y región paranasal: • Tapar las narinas por separado para comprobar la permeabilidad. • Inspeccionar la mucosa nasal anterior. Boca: • Retirar todas las prótesis removibles. • Inspeccionar la cavidad oral en busca de lesiones dentales, orales o de la mucosa faríngea; mirar las amígdalas y la úvula. • Sostener la lengua fuera de la boca con una gasa seca para inspeccionar los bordes laterales. • Palpar la lengua, los labios, el suelo de la boca y las glándulas salivales (comprobar la saliva). • Palpar ganglios linfáticos en el cuello y tamaño de la glándula tiroides. Inspeccionar las venas yugulares. *El término angina deriva de la palabra griega de sensación de ahogo. Cuadro 1-8 Clasificación del estado físico según la American Society of Anesthesiologists (ASA) ASA I: paciente normal, sano. ASA II: paciente con enfermedad sistémica leve o factor de riesgo signi- ficativo para la salud. ASA III: paciente con enfermedad sistémica grave que no es incapacitante. ASA IV: paciente con enfermedad sistémica grave que supone un riesgo constante para la vida. ASA V: paciente moribundo cuya supervivencia no se espera si no hay una intervención. ASA VI: paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos van a ser retirados para su donación. 9 Principios de cirugía| I |Parte Evaluación preoperatoria del paciente Capítulo | 1 | © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . forma adecuada. La estimulación de la actividad vagal suele producir náuseas, sudoración y bradicardia. El malestar típico desaparece cuando disminuyen los requerimientos y aumenta el aporte de oxígeno al mús- culo cardíaco. Es responsabilidad del profesional utilizar en un paciente con antece- dentes de angina todas las medidas preventivas disponibles, y así reducir la posibilidad de que un procedimiento quirúrgico precipite un episodio de angina. Las medidas preventivas comienzan con la elaboración cuida- dosa de una historia de la angina del paciente. Se le debe preguntar por los eventos que producen la angina; la frecuencia, duración y gravedad de la misma; y la respuesta a medicamentos o a disminución de la actividad. Se puede consultar al médico del paciente por el estado cardíaco del mismo. Si la angina del paciente solo ocurre cuando este realiza ejercicios moderadamente vigorosos y responde rápidamente a la administración de nitroglicerina oral, y si no ha habido un aumento reciente en cuanto a la gravedad, los procedimientos de cirugía oral ambulatoria son habi- tualmente seguros cuando se realizan con las precauciones adecuadas. Sin embargo, si los episodios de angina se producen cuando el paciente realiza ejercicios mínimos, si se necesitan varias dosis de nitroglicerina para aliviar el malestar torácico o si el paciente tiene una angina inestable (por ejemplo, angina en reposo o que empeora con frecuencia, gravedad, facilidad de precipitación, duración del ataque o predicción de la respuesta a medicamentos), se debería diferir la cirugía electiva hasta que se obtenga una valoración médica. Por otro lado, se puede remitir al paciente a un cirujano oral y maxilofacial si fuera necesaria una cirugía de urgencia. Una vez que se ha decidido que se puede realizar una cirugía oral electiva con seguridad, hay que preparar al paciente para la misma y dis- minuir la demanda de oxígeno del miocardio del paciente o bien evitar que esta aumente. El aumento de la demanda de oxígeno durante una cirugía oral ambulatoria es ante todo consecuencia de la ansiedad del paciente. Por tanto, hay que aplicar algún protocolo para reducir esa ansiedad (cua- dro 1-9). Además, durante la cirugía, el paciente puede recibir oxígeno suplementario y puede ser premedicado con nitroglicerina (si tiene fuertes tendencias a sufrir una angina). La mejor manera para limitar la ansiedad del paciente es administrarle una anestesia local profunda. Aunque existe cierta controversia acerca del uso de anestésicos locales que contienen adrenalina en pacientes con angina, los beneficios (por ejemplo, anestesia prolongada y acentuada) superan los riesgos. Sin embargo, hay que evitar la administración excesiva de adrenalina, para lo que se utilizará una técnica adecuada de inyección. Algunos clínicos también advierten de que no hay que administrar más de 4 ml de solución anestésica local con una concen- tración de adrenalina de 1:100.000 para una dosis total en un adulto de 0,04 mg en un período de 30 minutos. Es necesario monitorizar periódicamente los signos vitales, antes y durante la cirugía, y mantener un contacto verbal regular con el paciente. En pacientes con cardiopatía isquémica se puede estudiar la posibilidad de utilizar óxido nitroso u otros métodos de sedación consciente para controlar la ansiedad, y habría que tener a mano nitroglicerina por si fuera necesaria (cuadro 1-10). Cuando el paciente tiene arterias coronarias estrechas, es frecuente introducir catéteres con balones en la punta para restablecer un flujo sanguíneo adecuado y mantener las arterias abiertas. Si la angioplastia ha tenido éxito (basándose en el resultado de las pruebas de esfuerzo cardíaco), poco después se puede proceder a la cirugía oral, con las mismas precauciones que se toman con pacientes con angina. Infarto agudo de miocardio (IAM). El IAM ocurre cuando la is- quemia (resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno) produce disfuncióny muerte celular. El área infartada del miocardio se convierte en un área no funcionante y, finalmente, ne- crótica rodeada por un área de miocardio isquémico reversible que, por lo general, tiende a servir de nido de arritmias. Durante las primeras horas y semanas después de un IAM, el tratamiento consiste en limitar los requerimientos de trabajo del miocardio, aumentando el aporte de oxígeno y suprimiendo la producción de arritmias por parte del foco de tejido isquémico irritable. Además, si en el infarto se ven afectadas algu- nas de las vías de conducción primarias, puede ser necesario implantar un marcapasos. Si el paciente sobrevive a las primeras semanas después de un IAM, el área necrótica de tamaño variable va siendo sustituida por tejido cicatricial, que es incapaz de contraerse o conducir adecuadamente señales eléctricas. Para tratar un problema de cirugía oral en un paciente que ha su- frido un IAM, este tiene que comenzar por acudir a la consulta de su médico. Por lo general se recomienda que los procedimientos de cirugía oral electivos mayores se difieran al menos durante 6 meses después del infarto. Este período se basa en la evidencia estadística de que el riesgo de sufrir un nuevo infarto después de un IAM desciende hasta su nivel más bajo pasado este período, en especial si el paciente es supervisado médicamente de forma adecuada. Con la incorporación de los tratamientos trombolíticos y la mejoría en el cuidado del IAM, ya no es necesario esperar sistemáticamente 6 meses antes de realizar Cuadro 1-10 Actitud ante un paciente con antecedentes de angina de pecho 1. Consultar al médico del paciente. 2. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad. 3. Disponer de comprimidos de nitroglicerina o aerosoles preparados. Si está indicado, utilizar nitroglicerina como premedicación. 4. Asegurar una anestesia local profunda antes de comenzar la cirugía. 5. Tener en cuenta el uso de sedación con óxido nitroso. 6. Control riguroso de las constantes vitales. 7. Pensar en la posible limitación de la cantidad de adrenalina que se utiliza (0,04 mg máximo). 8. Mantener contacto verbal con el paciente a lo largo del procedimiento para controlar su estado. Cuadro 1-9 Protocolo general de reducción de la ansiedad Antes de la cita • Hipnótico para promover el sueño la noche antes de la cirugía (opcional). • Sedante para disminuir la ansiedad la mañana misma de la cirugía (opcional). • Cita por la mañana y programación para que el tiempo en la sala de espera sea el mínimo. Durante la cita Métodos no farmacológicos de control de la ansiedad • Refuerzos verbales positivos frecuentes. • Conversación que distraiga al paciente. • Ausencia de sorpresas (el clínico debe advertir al paciente antes de hacer algo que le pueda causar ansiedad). • Ausencia de ruidos innecesarios. • Instrumentos quirúrgicos fuera del campo de visión del paciente. • Música de fondo relajante. Métodos farmacológicos de control de la ansiedad • Anestésico local de intensidad y duración suficientes. • Óxido nitroso. • Ansiolíticos intravenosos. Después de la cirugía • Instrucciones sucintas sobre los cuidados postoperatorios. • Informar al paciente de las secuelas posquirúrgicas que se esperan (por ejemplo, inflamación o sangrado leve). • Más palabras de tranquilidad. • Analgésicos efectivos. • Informar al paciente de con quién contactar si surge algún problema. • Llamar por la tarde al paciente a su domicilio para comprobar si existe algún problema. 10 Principios de cirugía| I |Parte una intervención odontológica. Los procedimientos quirúrgicos orales sencillos que normalmente se realizan en la consulta del dentista pueden realizarse antes de los 6 meses desde el IAM si es poco probable que el procedimiento vaya a producir una ansiedad significante y el paciente ha tenido una recuperación del IAM sin incidentes. Además, si después de un examen el médico del paciente lo considera oportuno, se puede proceder a otros procedimientos dentales. Hay que interrogar de forma cuidadosa a los pacientes con antece- dente de IAM acerca de su salud cardiovascular. Se debe intentar obtener evidencias de arritmias no diagnosticadas o de fallo cardíaco congestivo (miocardiopatía hipertrófica). Algunos pacientes que han tenido un IAM toman aspirina y otros anticoagulantes para disminuir la trombogenia coronaria; es importante obtener este tipo de información porque puede afectar a la decisión quirúrgica. Si han pasado más de 6 meses o si se ha obtenido la aprobación del médico, tratar a un paciente que ha sufrido un IAM es similar a como se actúa con un paciente con angina. Hay que emplear un programa para reducir la ansiedad. También se puede contemplar la posibilidad de utilizar oxígeno suplementario. Únicamente en el caso de que lo dicte el médico de atención primaria del paciente se debe administrar nitroglicerina profiláctica, pero hay que tenerla a mano. Los anestésicos locales con adrenalina son seguros de inyectar si se emplean las canti- dades apropiadas con una técnica de aspiración. Se deben monitorizar los signos vitales durante todo el período perioperatorio (cuadro 1-11). En general, por lo que se refiere a una cirugía oral mayor, la forma de tratar a los pacientes sometidos a un injerto de derivación coronaria es similar a la de los pacientes que han tenido un IAM. Antes de realizar una cirugía electiva, hay que dejar pasar 3 meses. Si es necesario rea- lizar un procedimiento de cirugía mayor antes de transcurridos esos 3 meses desde la cirugía previa, se debe consultar al médico del paciente. Los pacientes sometidos a una derivación coronaria suelen tener an- tecedentes de angina, IAM, o ambos y, por tanto, deben ser tratados como se ha descrito antes. Si los pacientes se han recuperado sin com- plicaciones y la ansiedad se mantiene en un mínimo, los procedimientos quirúrgicos rutinarios de la consulta dental pueden realizarse de forma segura en pacientes antes de los 6 meses desde que se realizó la cirugía de derivación coronaria. Accidente cerebrovascular (ictus). Los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular son siempre susceptibles de sufrir nuevos accidentes neurovasculares. Estos pacientes suelen tomar anticoagulantes y, si son hipertensos, toman fármacos antihipertensivos. En el caso de que estos pacientes requieran cirugía, es mejor obtener la confor- midad de su médico, ya que se tarda un tiempo hasta que se llega a controlar las tendencias hipertensivas significativas. Hay que evaluar y documentar durante el período preoperatorio el estado neurológico basal del paciente. Este último debe ser tratado mediante un protocolo de reducción de la ansiedad no farmacológico y se deben monitorizar con cuidado los signos vitales durante la cirugía. Si fuera necesaria la sedación farmacológica, se pueden emplear bajas concentraciones de óxido nitroso. Más adelante en este capítulo se comentan las técnicas para tratar a los pacientes que toman anticoagulantes. Arritmias. Los pacientes con tendencia a sufrir arritmias cardíacas suelen tener una historia de cardiopatía isquémica que requiere que se modifique el tratamiento odontológico. Muchos profesionales abogan por limitar la cantidad total de adrenalina administrada a 0,04 mg. Por otro lado, estos pacientes pueden estar tomando anticoagulantes o tener un marcapasos permanente. Los marcapasos no suponen una contraindicación a la cirugía oral, y no existe evidencia que muestre la necesidad de profilaxis antibiótica en pacientes con marcapasos. El equipamiento eléctrico, como el electrocauterio o el microondas, no se debe emplear cerca del paciente. Como ocurre en el caso de otros pacientes con complicaciones médicas, se deben monitorizar cuidadosamente las constantes vitales. Anomalías cardíacas que predisponen a una endocarditis infec- ciosa. La superficie cardíaca interna, o endocardio, puede estar predis- puesta a sufrir infeccionescuando existen anomalías de su superficie que permiten a las bacterias patológicas adherirse y multiplicarse. En el capítulo 16 se describe este proceso y los métodos recomendados para prevenirlo. Fallo cardíaco congestivo (miocardiopatía hipertrófica). El fallo cardíaco congestivo ocurre cuando el miocardio enfermo es incapaz de generar el gasto cardíaco que demanda el cuerpo o cuando existe demasiada demanda sobre un miocardio normal. El corazón comienza a tener un volumen telediastólico aumentado que, en el caso de un miocardio normal, aumenta la contractilidad a través del mecanismo de Frank-Starling. Sin embargo, a medida que el miocardio normal o enfermo se dilata, es menos efectivo cuando bombea, por lo que la sangre se acumula en los sistemas pulmonar, hepático y mesentérico. Esto genera principalmente un edema pulmonar, una disfunción hepática y un compromiso de la absorción intes- tinal de nutrientes. La disminución de la salida de sangre por el corazón genera debilidad, disminución del aclaramiento renal y un exceso hídrico que provoca una sobrecarga vascular. Entre los síntomas de un fallo cardíaco congestivo se encuentran la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y el edema de tobillos. La ortopnea es una alteración respiratoria que se manifiesta como falta de aliento cuando el paciente está en posición supina, y se produce normalmente como resultado de la redistribución de sangre acumulada en las extremidades inferiores cuando el paciente se coloca en posición supina (como al dormir). Se sobrepasa la capacidad del corazón de manejar una precarga cardíaca aumentada y la sangre se acumula en la circulación pulmonar produciendo edema pulmonar. Los pacientes con ortopnea suelen dormir con la mitad superior del cuerpo apoyada sobre varias almohadas. La disnea paroxística nocturna es un síntoma de fallo cardíaco con- gestivo similar a la ortopnea. El paciente tiene dificultad respiratoria 1 o 2 horas después de colocarse en posición supina. Esta alteración ocurre cuando la sangre acumulada y el líquido intersticial reabsorbido a la luz vascular desde las piernas se redistribuyen centralmente, lo que so- brecarga el corazón y produce edema pulmonar. Los pacientes despiertan de forma repentina después de haberse dormido profundamente con falta de respiración y se ven obligados a sentarse para tratar de recuperar la respiración. Los edemas de las extremidades inferiores aparecen normalmente como una inflamación del pie, el tobillo, o ambos, causada por un aumento del líquido intersticial. Por lo general, el líquido se acumula como consecuencia de un problema de aumento de presión venosa o disminución de proteínas séricas, que permiten que unas cantidades aumentadas de plasma permanezcan en los espacios tisulares de los pies. Para detectar el edema se presiona con un dedo sobre el área inflamada durante unos segundos; si aparece una depresión del tejido blando des- pués de haber retirado el dedo se considera que existe edema en los pies. Otros síntomas de fallo cardíaco congestivo son el aumento de peso y la disnea de esfuerzo. Cuadro 1-11 Actitud ante un paciente con antecedentes de infarto de miocardio 1. Consultar al médico de cabecera del paciente. 2. Comprobar con el médico si es necesario un cuidado dental invasivo antes de los 6 meses después del infarto. 3. Comprobar si el paciente está tomando anticoagulantes (incluida aspirina). 4. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad. 5. Disponer de nitroglicerina; emplearla profilácticamente si el médico lo recomienda. 6. Administrar oxígeno suplementario (opcional). 7. Proporcionar una anestesia local profunda. 8. Plantearse la administración de óxido nitroso. 9. Monitorizar los signos vitales y mantener contacto verbal. 10. Pensar en la posible limitación del uso de adrenalina hasta 0,04 mg. 11. Estudiar si remitir al paciente a un cirujano oral y maxilofacial. 11 Principios de cirugía| I |Parte Evaluación preoperatoria del paciente Capítulo | 1 | © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . Los pacientes con fallo cardíaco congestivo que están recibiendo cuidados médicos siguen normalmente dietas bajas en sodio para reducir la retención hídrica y reciben diuréticos para reducir el volumen intravas- cular; los glucósidos cardíacos, como la digoxina, mejoran la eficiencia cardíaca; y algunos fármacos que reducen la poscarga, como los nitratos, los antagonistas b-adrenérgicos, o los antagonistas del canal de calcio, controlan la cantidad de trabajo que realiza el corazón. Además, los pacientes que presentan fibrilación atrial crónica secundaria a la mio- cardiopatía hipertrófica, por lo general toman fármacos anticoagulantes para prevenir la formación de trombos auriculares. A los pacientes con fallo cardíaco congestivo que están bien com- pensados a través de una dieta y una terapia farmacológica se les puede practicar una cirugía oral ambulatoria de forma segura. Los protocolos de reducción de la ansiedad y el oxígeno suplementario son beneficiosos. No se debe colocar en posición supina a los pacientes con ortopnea durante ningún procedimiento. En caso de pacientes con miocardiopatía hipertrófica descompensada, la cirugía debe ser diferida hasta que se consiga la compensación o hasta que los procedimientos puedan ser llevados a cabo en un ambiente hospitalario (cuadro 1-12). Problemas pulmonares Asma. Cuando un paciente refiere una historia de asma, en primer lu- gar el dentista debe determinar a través de un cuestionario más profundo si el paciente realmente tiene asma o si tiene un problema respiratorio, como rinitis alérgica, que tiene menos importancia para los cuidados dentales. La verdadera asma incluye episodios de estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas como resultado de una estimulación química, infecciosa, inmunológica o emocional, o una combinación de estas, lo que produce sibilancias y disnea. A los pacientes con asma se les debe preguntar por los factores precipitantes, la frecuencia y gravedad de los ataques; la medicación empleada y la respuesta a la misma. Por lo general, la gravedad de los ataques puede ser un indicador de la necesidad de acudir a urgencias o incluso de ingresar en un hospital. A los pacientes as- máticos se les debe preguntar específicamente si son alérgicos a la aspirina porque la tasa de alergia a fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es relativamente alta en este tipo de pacientes. Los médicos prescriben las medicaciones para los pacientes con asma de acuerdo con la frecuencia, gravedad y causas de su enfermedad. Los pacientes con asma grave requieren broncodilatadores derivados de la xantina, como la teofilina, y corticoides. La cromolina se puede utilizar para proteger frente a ataques agudos, pero es inefectiva cuando ya se ha producido el broncoespasmo. Muchos pacientes llevan aminas sim- paticomiméticas, como la adrenalina o el metaproterenol, en aerosoles que pueden autoadministrarse si comienzan las sibilancias. El tratamiento quirúrgico oral de un paciente con asma implica reco- nocer el papel que desempeña la ansiedad en el comienzo del broncoes- pasmo y la posibilidad de supresión suprarrenal en pacientes que están recibiendo terapia corticosteroidea (v. comentario anterior). La cirugía oral electiva debe ser diferida si existe una infección del tracto respiratorio o si existen sibilancias. Cuando se realiza la cirugía es necesario seguir un pro- tocolo de control de la ansiedad: si el paciente toma esteroides, se puede consultar al médico de atención primaria del paciente sobre la necesidad de aumentar la terapia corticosteroidea durante el período perioperatorio si se planifica llevar a cabo un procedimiento quirúrgico mayor. Es seguro administrar óxido nitroso a pacientes con asma y está especialmente indicado en pacientes cuya asma está desencadenada por la ansiedad. Durante la cirugía hayque tener a mano el inhalador del paciente, y se deben tener en un kit de emergencia fármacos como adrenalina inyectable y teofilina. Hay que evitar el uso de AINE porque, a menudo, precipitan los ataques de asma en individuos propensos a padecerla (cuadro 1-13). Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas se suelen agrupar bajo la deno- minación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el pasado se empleaban términos como enfisema o bronquitis para des- cribir las manifestaciones clínicas de la EPOC, pero esta enfermedad ha sido reconocida como una mezcla de patologías pulmonares. La EPOC está normalmente causada por la exposición a largo plazo a irritantes pulmonares, como el humo del tabaco, que causan metaplasia del tejido de las vías aéreas pulmonares. Se alteran las vías respiratorias, pierden sus propiedades elásticas y se obstruyen por edema mucoso, secreciones excesivas y broncoespasmo, produciendo las manifestaciones clínicas de la EPOC. Los pacientes con EPOC presentan a menudo disnea durante la práctica de ejercicio leve o moderado. Tienen una tos crónica que pro- duce grandes cantidades de secreciones viscosas, frecuentes infecciones del tracto respiratorio, tórax en forma de barril, fruncen sus labios para respirar y tienen sibilancias audibles durante la respiración. Para pacientes con una EPOC significativa se prescriben broncodi- latadores, como la teofilina; en casos más graves, los pacientes reciben corticoides. Solo en los casos crónicos más graves se emplea oxígeno portátil suplementario. Cuando trata a pacientes con EPOC que están recibiendo corticoides, el dentista debería utilizar suplementos adicionales antes de practicar una cirugía mayor. Se debe evitar el uso de sedantes, hipnóticos y narcóticos que depriman la respiración. Puede ser necesario mantener a los pacientes en una posición erguida en la silla dental para permitirles manejar mejor las secreciones pulmonares, que suelen ser copiosas. Finalmente, en el caso de pacientes con EPOC grave no se debe emplear oxígeno suplementario durante la cirugía a menos que el médico lo recomiende. Al contrario de lo que ocurre en personas sanas, en quienes los niveles elevados de CO2 son la mayor estimulación para la respiración, el paciente con EPOC se acostumbra a niveles arteriales aumentados de CO2 y dependen totalmente de la disminución de oxígeno arterial para estimular la respiración. Si las concentraciones arteriales de oxígeno se elevan por la administración de oxígeno a altas concentraciones, se elimina la estimulación respiratoria basada en la hipoxia y el ritmo respiratorio del paciente puede verse críticamente disminuido (cuadro 1-14). Problemas renales Insuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia renal precisan diálisis renales periódicas. Estos pacientes necesitan unos cuidados Cuadro 1-12 Actitud ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva (miocardiopatía hipertrófica) 1. Diferir el tratamiento hasta que la función cardíaca mejore y el médico crea que es posible el tratamiento. 2. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad. 3. Pensar en la posible administración de oxígeno. 4. Evitar la posición supina. 5. Estudiar si remitir al paciente a un cirujano oral y maxilofacial. Cuadro 1-13 Actitud ante un paciente asmático 1. Diferir el tratamiento dental hasta que el asma esté bien controlada y el paciente no tenga signos de infección del tracto respiratorio. 2. Auscultar el tórax para detectar sibilancias antes de un procedimiento quirúrgico oral mayor o sedación. 3. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad, incluido óxido nitroso, pero evitar los depresores respiratorios. 4. Consultar al médico sobre la posibilidad de emplear cromato sódico durante el preoperatorio. 5. Si el paciente toma o ha tomado corticoides de forma crónica, proporcionar una profilaxis para la insuficiencia suprarrenal (v. cuadro 1-20). 6. Mantener fácilmente accesible un inhalador con broncodilatador. 7. Evitar el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes propensos al asma. 12 Principios de cirugía| I |Parte especiales durante la cirugía oral. Los tratamientos crónicos de diálisis normalmente requieren la presencia de una comunicación arteriovenosa (por ejemplo, una unión grande quirúrgicamente creada entre una arteria y una vena), que permite un acceso vascular sencillo y la administración de heparina, lo que permite a la sangre moverse a través de la maquinaria de diálisis sin coagularse. El dentista no debe emplear esta comunicación como acceso venoso salvo en un caso de emergencia. La cirugía oral electiva se lleva a cabo mejor el día después de que se haya realizado la diálisis, ya que permite que la heparina empleada durante la diálisis haya desaparecido y el paciente se encuentre en el mejor estado fisiológico respecto al volumen intravascular y los productos metabólicos. Hay que evitar utilizar fármacos que dependen del metabolismo o la excreción renal o bien hay que emplearlos en dosis modificadas para evitar la toxicidad sistémica. Los fármacos que se aclaran durante la diálisis también necesitan regímenes de dosificación especiales. En el caso de pacientes con los riñones gravemente afectados, también hay que evitar los fármacos que puedan ser nefrotóxicos, como los AINE. El dentista debe tomar las precauciones necesarias, puesto que los pacientes sometidos a diálisis renal tienen una mayor incidencia de hepatitis. También hay que tener en cuenta la alteración de la apariencia del hueso en pacientes con insuficiencia renal como consecuencia de un hiperparatiroidismo secundario. No se deben confundir las radiolucen- cias metabólicas con una enfermedad dental (cuadro 1-15). Trasplante renal y trasplante de otros órganos. El paciente que requiere una cirugía después de ser sometido a un trasplante renal o de otro órgano mayor normalmente está recibiendo una variedad de fármacos para preservar la función del tejido trasplantado. Este tipo de pacientes reciben corticoides y pueden requerir dosis adicionales de corticoides en el período perioperatorio (v. exposición sobre la insufi- ciencia suprarrenal más adelante en este capítulo). La mayoría de estos pacientes también reciben fármacos inmunosu- presores que pueden provocar la complicación de infecciones que por lo general remiten solas. Por esta razón está justificado un uso más agresivo de antibióticos y una hospitalización precoz en casos de infecciones. Hay que consultar al médico de cabecera del paciente acerca de la necesidad de utilizar antibióticos profilácticos. La ciclosporina A, un fármaco inmunosupresor que se administra tras el trasplante de un órgano, puede causar hiperplasia gingival. El profesional que realiza una cirugía oral deberá reconocer este hecho para no atribuir la hiperplasia gingival únicamente a problemas de higiene. Los pacientes que han sido sometidos a un trasplante renal tienen, de forma ocasional, problemas de hipertensión. En estos pacientes se deben obtener los signos vitales antes de realizar la cirugía oral (cuadro 1-16). Hipertensión. Se denomina hipertensión esencial al aumento cró- nico de la presión arterial por causa desconocida. La hipertensión leve o moderada (por ejemplo, presión sistólica inferior a 200 mmHg o presión diastólica inferior a 110 mmHg) no suele suponer un problema en la práctica de la cirugía oral ambulatoria. En la atención a los pacientes hipertensos poco controlados se incluye el uso de un protocolo de reducción de la ansiedad y la monitoriza- ción de los signos vitales. El uso de anestésicos locales que contienen adrenalina debe hacerse con precaución; después de la cirugía, a estos pacientes se les debe recomendar que reciban atención médica para su hipertensión. La cirugía oral electiva en pacientes con hipertensión grave (por ejem- plo, presión sistólica superior oigual a 200 mmHg o presión diastólica igual o superior a 110 mmHg) debe posponerse hasta que se consiga un mejor control de la presión arterial. La cirugía oral urgente en un paciente con hipertensión grave debe realizarse en un ambiente bien controlado o en un hospital para conseguir una buena monitorización durante la cirugía y obtener así un control agudo de la presión arterial (cuadro 1-17). Enfermedades hepáticas El paciente con daño hepático grave como consecuencia de una enferme- dad infecciosa, abuso de alcohol, o congestión vascular o biliar requiere una consideración especial antes de que el profesional lleve a cabo la cirugía. Es necesario modificar la dosis o evitar fármacos que requieran metabolismo hepático. Cuadro 1-16 Actitud ante un paciente con trasplante renal* 1. Diferir el tratamiento hasta que el médico de atención primaria o el equipo del trasplante derive al paciente para la asistencia odontológica. 2. Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos†. 3. Tener en cuenta el uso de corticoides. 4. Monitorizar la presión arterial. 5. Valorar la realización de un despistaje de la hepatitis B antes del cuidado dental. Tomar precauciones frente a la hepatitis si no se puede realizar el despistaje. 6. Vigilar la presencia de hiperplasia gingival inducida por ciclosporina A. Enfatizar la importancia de la higiene oral. 7. Pensar en el uso de antibióticos profilácticos, particularmente en caso de pacientes que toman inmunosupresores. *La mayor parte de estas recomendaciones se aplican también a pacientes con otros órganos trasplantados. †En pacientes con otros órganos trasplantados, el médico evitará la administración de fármacos que puedan ser tóxicos para esos órganos. Cuadro 1-14 Actitud ante un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1. Diferir el tratamiento hasta que la función pulmonar haya mejorado y aquél sea posible. 2. Auscultar el tórax bilateralmente con el fonendoscopio para determinar los ruidos respiratorios. 3. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad, pero evitar el uso de depresores respiratorios. 4. Si el paciente requiere oxígeno crónico suplementario, seguir con el flujo prescrito. Si el paciente no requiere terapia con oxígeno suplementario, consultar al médico antes de administrar oxígeno. 5. Si el paciente recibe tratamiento crónico con corticosteroides, aplicar los criterios del paciente con insuficiencia suprarrenal (v. cuadro 1-20). 6. Evitar colocar al paciente en posición supina hasta que esté seguro de que puede tolerarlo. 7. Tener a mano un inhalador con broncodilatador. 8. Monitorizar de forma rigurosa la frecuencia respiratoria y cardíaca. 9. Citar al paciente por la tarde para permitir el aclaramiento de secreciones. Cuadro 1-15 Actitud ante un paciente con insuficiencia renal y un paciente en hemodiálisis 1. Evitar el uso de fármacos que dependan del metabolismo o la excreción renal. Modificar la dosis si dichos fármacos son necesarios. 2. Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 3. Diferir los cuidados dentales hasta el día después de la diálisis. 4. Consultar al médico en relación con el empleo de antibióticos profilácticos. 5. Monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca. 6. Buscar signos de hiperparatiroidismo secundario. 7. Considerar realizar un despistaje de la hepatitis B antes del tratamiento dental. Tomar las precauciones frente a la hepatitis si no se puede realizar el despistaje. 13 Principios de cirugía| I |Parte Evaluación preoperatoria del paciente Capítulo | 1 | © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . La producción de factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) puede estar disminuida en la enfermedad hepática grave, por lo que puede ser útil obtener un índice normalizado internacional (INR; tiempo de protrombina [TP]) o tiempo de tromboplastina parcial activada antes de llevar a cabo la cirugía en pacientes con enfermedad he- pática más grave. La hipertensión portal causada por una enfermedad hepática también puede provocar hiperesplenismo, un secuestro de pla- quetas que causa trombocitopenia. Un tiempo de sangrado prolongado revela la presencia de este problema. Los pacientes con disfunción hepá- tica grave pueden requerir hospitalización en casos de cirugía oral porque pueden sufrir encefalopatías debido a la disminución de la capacidad de metabolizar el nitrógeno de la sangre deglutida. Finalmente, a menos que esté documentado lo contrario, hay que presuponer que el paciente con enfermedad hepática es portador del virus de la hepatitis (cuadro 1-18). Enfermedades endocrinas Diabetes mellitus. La diabetes mellitus está causada por una pro- ducción disminuida de insulina, una resistencia a los receptores de insulina de los órganos finales, o por ambos procesos. La diabetes se divide normalmente en insulinodependiente y no insulinodependiente. La diabetes insulinodependiente comienza durante la infancia o la adolescencia. El mayor problema de esta forma de diabetes es la infra- producción de insulina, que resulta en una incapacidad del paciente para responder adecuadamente a la glucosa. La glucosa sérica aumenta sobre los niveles de reabsorción renal causando glucosuria. El efecto os- mótico de la glucosa genera poliuria, estimulando la sed del paciente y causando polidipsia (consumo frecuente de líquidos). Además, se altera el metabolismo de los carbohidratos, lo que genera el catabolismo de la grasa y la producción de cuerpos cetónicos. Esto puede producir cetoaci- dosis y, secundariamente, taquipnea con somnolencia y posible coma. Las personas con diabetes insulinodependiente deben mantener un equilibrio entre las calorías ingeridas, el ejercicio y la dosis de insulina. Cualquier disminución en el aporte calórico regular o el aumento de la actividad, el grado metabólico o la dosis de insulina puede producir hipoglucemia, y viceversa. Los pacientes con diabetes no insulinodependiente normalmente producen insulina pero en cantidades insuficientes porque existe una actividad disminuida de insulina, una resistencia al receptor de insu- lina, o ambas. Por lo general, esta forma de diabetes comienza en la edad adulta, se exacerba si hay obesidad y no suele requerir terapia con insulina. Se trata con control del peso, restricciones dietéticas e hipoglucemiantes orales. La insulina solo se requiere si el paciente es incapaz de mantener niveles séricos de glucosa aceptables con las medidas terapéuticas habituales. La hiperglucemia grave en un paciente diabético no insulinodependiente rara vez produce cetoacidosis, pero produce un estado hiperosmolar con alteración del nivel de consciencia. La hiperglucemia leve o moderada a corto plazo no suele ser un problema significativo en pacientes con diabetes. Por esta razón, cuando se planifica un procedimiento de cirugía oral, es mejor tener una hiper- glucemia que una hipoglucemia; es decir, es mejor evitar una dosis excesiva de insulina y administrar una fuente de glucosa. Los procedi- mientos ambulatorios de cirugía oral se deben realizar temprano en el día, y emplear un programa de reducción de la ansiedad. Si no se va a utilizar sedación intravenosa, el paciente debe tomar una comida normal y la dosis habitual de insulina regular, así como la mitad de una dosis de insulina NPH (tabla 1-1). Se deben monitorizar los signos vitales del paciente. Si aparecen signos de hipoglucemia, como hipotensión, hambre, mareo, náuseas, diaforesis, taquicardia o cambio de humor, hay que administrar una dosis oral o intravenosa de glucosa. Lo ideal es que en las consultas dentales se disponga de un glucómetro electrónico con el que el clínico o el paciente puedan determinar los niveles de glucosa sérica de forma rápida con una gota de la sangre del paciente. Este aparato puede evitar que se guíe al paciente hacia
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