Clase 13 Pre anestesia

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
II
Evaluación pre-anestésica del paciente quirúrgico
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
Los objetivos de la valoración preoperatoria son reducir el riesgo y la morbilidad del paciente relacionada con la cirugía y la anestesia, preparar al paciente desde los puntos de vista médico y psicológico, además de favorecer la eficiencia y la rentabilidad del procedimiento.
La Joint Commission (TJC) requiere que todos los pacientes reciban valoración anestésica preoperatoria. La página electrónica de la American Society of Anesthesiologists (ASA) contiene los Basic Standards for Preanesthetic Care de la ASA, que incluyen los requerimientos mínimos para la valoración preoperatoria. 
Las guías de práctica clínica más recientes de la ASA pueden encontrarse en la dirección electrónica 
https://www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-guidelines 
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Introducción
La realización de la valoración preoperatoria se basa en la premisa de que ésta modificará la atención del paciente y mejorará los resultados. 
Una vez con información preoperatoria, el anestesiólogo puede preparar al paciente, así como formular un plan anestésico que evite riesgos inherentes a varios estados patológicos. 
Además, la valoración preoperatoria puede reducir los costos y la tasa de cancelación de cirugías, con incremento en la utilización de los recursos de los quirófanos.
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Generalidades
La valoración preoperatoria tiene varios componentes:
Debe incluirse una revisión del expediente médico, así como la realización de anamnesis y exploración física pertinentes para el paciente y para el procedimiento planificado. 
Con base en la información de la anamnesis y la exploración física, deben obtenerse las pruebas diagnósticas y consultas preoperatorias apropiadas. Mediante éstas, el anestesiólogo determina si puede mejorarse el estado preoperatorio del paciente antes de la cirugía y desarrollar un plan de cuidados anestésicos apropiados. 
Por último, el proceso se utiliza para educar a los pacientes con respecto a la anestesia y el periodo perioperatorio, responder sus dudas y obtener el consentimiento informado
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Estudio del paciente aparentemente sano
El formato de valoración preoperatoria puede servir como base para la formulación del mejor plan anestésico ajustado a las necesidades del paciente. Esto puede ayudar al anestesiólogo a identificar complicaciones potenciales, incrementar la consistencia de las mejores prácticas de atención y servir como documento médico-legal. 
Como hoy en día es muy común que la valoración preoperatoria se complete en una clínica por otro médico u otro profesional de la salud que no llevará a cabo personalmente la anestesia y porque las agencias reguladoras, como la TJC, demandan mejor documentación, el diseño de los formatos debe asegurar que la información obtenida sea completa, concisa y legible. 
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Diagnóstico del paciente y procedimiento planificado
Un detalle importante es la naturaleza de la enfermedad o la lesión que hace necesaria la intervención quirúrgica, así como la determinación de la urgencia clínica de la cirugía propuesta y la influencia del tiempo disponible y la profundidad de la valoración preoperatoria. 
En casos de procedimientos verdaderamente emergentes se requiere una valoración más abreviada y se asocia con mayor morbilidad y mortalidad anestésicas. El estudio de los procedimientos urgentes está menos definido. 
El anestesiólogo y el cirujano deben sopesar el riesgo de la morbilidad del retraso quirúrgico contra los beneficios de establecer diagnósticos asociados que pueden influir en el tratamiento del paciente.
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Respuesta a procedimientos anestésicos previos
La capacidad para revisar registros anestésicos previos es de particular utilidad para detectar una vía respiratoria difícil, antecedente de hipertermia maligna (HM) y la respuesta individual al estrés quirúrgico y a un anestésico específico. 
El paciente debe ser cuestionado con respecto a cualquier dificultad personal o familiar previa con la anestesia. 
Si un paciente informa “alergia” a un anestésico, debe sospecharse la posibilidad de HM. Un diagnóstico de susceptibilidad para HM afectará el régimen anestésico y pondrá en duda si es apropiado realizar una cirugía ambulatoria.
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Fármacos/alergia
La anamnesis debe incluir una lista completa de fármacos, como productos de venta sin receta y productos herbolarios para definir el régimen preoperatorio, lo que anticipa posibles interacciones farmacológicas y proporciona indicios para la enfermedad subyacente. 
Debe obtenerse una lista completa de alergias a fármacos, incluidas reacciones previas, así como investigar posibles reacciones al látex.
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Detección de pacientes con un método de revisión por aparatos y sistemas
1. Vías Respiratorias
Se debe identificar una posible dificultad para mantener permeable las vías respiratorias con mascarilla, mascarilla laríngea o para colocar una sonda (tubo) endotraqueal cuando el paciente se encuentra bajo anestesia general. 
La habilidad de revisar los registros anestésicos previos es especialmente útil para descubrir “vías respiratorias difíciles” no sospechadas.
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Debe preguntarse a los pacientes sobre su capacidad para respirar a través de la nariz, si se sospecha o se ha diagnosticado apnea obstructiva del sueño (AOS) y si existe ortopnea. 
La valoración de las vías respiratorias incluye 
la revisión de la cavidad bucal, incluida la dentadura, 
la medición de la distancia tiromentoniana, 
la valoración del tamaño del cuello del paciente, 
la posible desviación traqueal o presencia de masas, 
la capacidad para flexionar la base del cuello y extender la cabeza.
En algunos casos podría ser necesario realizar estudios radiográficos.
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La clasificación de Mallampati es un estándar para valorar las relaciones del tamaño de la lengua con respecto a la cavidad bucal, aunque por sí misma, dicha clasificación tiene un valor predictivo bajo para identificar pacientes difíciles de intubar.
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La intubación incluye múltiples pasos: flexión de la porción inferior del cuello, extensión de la porción superior del cuello, abertura de la boca para insertar el laringoscopio y desplazamiento de la lengua hacia adelante y hacia abajo hacia el espacio submandibular para exponer la glotis. 
Deben distinguirse los factores que predicen la intubación difícil y los factores que predicen la dificultad de ventilación con mascarillas faciales. Por ejemplo, la ausencia de dientes facilita de forma clara la laringoscopia, pero al mismo tiempo dificulta la ventilación con mascarilla.
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2. Aparato respiratorio
La valoración debe incluir preguntas con respecto a antecedentes de 
tabaquismo, 
disnea, 
tolerancia al ejercicio, 
sibilancias, 
uso de esteroides o broncodilatadores, 
antecedentes recientes de infección de las vías respiratorias superiores, 
estridor, 
ronquidos 
apnea del sueño. 
La exploración física debe valorar 
la frecuencia respiratoria, 
los movimientos torácicos, 
el uso de músculos respiratorios accesorios, 
el color de las uñas y 
la capacidad del paciente para llevar a cabo una conversación o para caminar sin disnea. 
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3. Aparato cardiovascular
Cuando se realiza la valoración del paciente en busca de enfermedades cardiovasculares antes de la cirugía, el anestesiólogo es el más interesado en reconocer los síntomas y signos de hipertensión descontrolada y de cardiopatías inestables como 
isquemia miocárdica, 
insuficiencia cardiaca congestiva, 
valvulopatías cardiacas y
arritmias cardiacas considerables. 
Los síntomas de enfermedad cardiovascular deben buscarse con gran cuidado, en particular las características de disnea, dolor torácico o síncope, así como la tolerancia al ejercicio.
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El periodo perioperatorio se relaciona con un estado de hipercoagulabilidad y aumento de las concentraciones de catecolaminas endógenas, las cuales puedenexacerbar el proceso subyacente en pacientes con angina inestable, lo que incrementa el riesgo de infarto agudo. 
Deben buscarse síntomas de valvulopatía que requerirían valoración adicional como: 
angina, 
disnea, 
síncope o 
insuficiencia crónica congestiva, 
El anestesiólogo debe identificar a los pacientes que hayan sido sometidos a la colocación de endoprótesis en arterias coronarias o dispositivos cardiacos implantables para coordinar el tratamiento perioperatorio con el cardiólogo.
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La exploración del aparato cardiovascular debe incluir medición de la presión arterial y cuando sea pertinente se debe medir en ambos brazos. El anestesiólogo debe considerar los efectos de la ansiedad preoperatoria y revisar las mediciones de presión arterial. 
Se realiza la auscultación de los ruidos cardiacos, en especial en busca de soplos irradiados a las arterias carótidas, lo que sugeriría estenosis aórtica. También se buscan ritmos anómalos o de galope, lo que sugeriría insuficiencia cardiaca. La presencia de soplos sobre las arterias carótidas es indicación para estudio adicional con el fin de determinar el riesgo de apoplejía. 
Las extremidades deben explorarse en busca de pulsos periféricos para descartar enfermedad vascular periférica o enfermedades cardiovasculares congénitas.
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4. Sistema nervioso
La valoración del sistema nervioso en individuos aparentemente sanos puede llevarse a cabo mediante la simple observación. 
La capacidad del paciente para responder preguntas sobre sus antecedentes de salud indica prácticamente un estado mental normal. 
El examen neurológico puede ser superficial en pacientes sanos o podría ser extenso en pacientes con enfermedades coexistentes. 
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5. Sistema endocrino
Debe indagarse sobre antecedentes de síntomas de endocrinopatías que pudieran afectar la evolución perioperatoria:
diabetes mellitus, 
enfermedades tiroideas, 
enfermedades paratiroideas, 
tumores endocrinos secretores y 
supresión de la corteza suprarrenal.
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Valoración del paciente con enfermedad sistémica diagnosticada
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Enfermedades Cardiovasculares
Las guías de práctica clínica recientes han establecido definiciones aplicables a los procedimientos planificados y al riesgo preoperatorio de eventos adversos cardiacos mayores (MACE, major adverse cardiac events), lo que incluye muerte e IM. 
Los procedimientos con riesgo bajo se definen como aquellos con menos de un 1% de incidencia de MACE, mientras que los procedimientos de alto riesgo conllevan un riesgo de más de un 1%. 
La detección durante la anamnesis de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y apoplejía apoyan el incremento en el riesgo de MACE. 
De forma consistente, la edad avanzada se asocia de manera independiente con un incremento en el riesgo de MACE y apoplejía isquémica. 
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Las guías de práctica clínica recientes apoyan el retraso de la cirugía no cardiaca al menos 60 días después de un IM en ausencia de intervención coronaria.
La valoración preoperatoria de pacientes sospecha o con enfermedad cardiovascular diagnosticada se centra en dos áreas: 
identificación de los índices de riesgo clínico 
pruebas cardiacas preoperatorias. 
Los objetivos son definir el riesgo, identificar qué pacientes se beneficiarán de pruebas adicionales, determinar si: el bloqueador β perioperatorio, el tratamiento intervencionista o incluso la cirugía podrían ser beneficiosos antes del procedimiento planificado y para elaborar un plan anestésico apropiado. 
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Históricamente, éstos han incluido el índice del estado físico de la ASA y el índice de riesgo cardiaco de Goldman. 
El Revised Cardiac Risk Index (RCRI) es una actualización del índice de riesgo cardiaco de Goldman y se considera un método validado para asignar el riesgo perioperatorio utilizando variables clínicas fácilmente disponibles.
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Los grupos quirúrgicos también han desarrollado calculadoras de riesgo quirúrgico y cardiaco. 
La calculadora de predicción del riesgo del American College of Surgeons (ACS) National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Myocardial Infarction and Cardiac Arrest (MICA) es una herramienta de valoración de riesgo de múltiples variables para el paro cardiaco perioperatorio e IM (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest) 
La calculadora de riesgo quirúrgico de la ACS NSQIP utiliza códigos de terminología de procedimientos y 21 variables específicas de pacientes para la predicción de varios grupos de resultados.
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Identificación de los pacientes con riesgo de cardiopatía ateroesclerótica
Diabetes mellitus
Hipertensión
Síndrome metabólico
Tabaquismo
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Neumopatías
Las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurren más a menudo que las complicaciones cardiacas en pacientes sometidos a cirugías mayores no cardiacas. Las complicaciones pulmonares perioperatorias incluyen:
atelectasias, 
neumonía, 
exacerbaciones de EPOC, 
edema pulmonar e 
insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. 
La insuficiencia respiratoria postoperatoria es una causa importante de morbilidad y mortalidad, que contribuye al incremento de la estancia hospitalaria y a incrementar de manera sustancial los costos económicos.
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Las pruebas preoperatorias, como las de función pulmonar y las radiografías de tórax, no se recomiendan de manera sistemática, porque parece que tienen beneficios limitados para predecir la insuficiencia respiratoria perioperatoria y la tasa de complicaciones. 
Aunque las radiografías de tórax preoperatorias pueden identificar anomalías pulmonares estructurales, éstas no se asocian a menudo con cambios importantes en el tratamiento clínico para la población general. 
Por el contrario, los estudios de laboratorio que identifican disminución de las concentraciones séricas de albúmina y aumento de las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) parecen asociarse con incremento del riesgo de morbilidad pulmonar perioperatoria.
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Estudios epidemiológicos apoyan de manera significativa la relación de la ubicación anatómica de la cirugía y el riesgo pulmonar. 
Con respecto al sitio quirúrgico, la cirugía aórtica abierta, cirugía torácica y cirugía de abdomen superior se han relacionado con mayor riesgo de morbilidad pulmonar postoperatoria. Sin embargo, los procedimientos craneales también conllevan incremento del riesgo, al igual que las cirugías vasculares y de cuello.
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Brueckmann et al desarrollaron un sistema de calificación simple que utiliza solo variables preoperatorias para predecir el riesgo de una nueva intubación en los primeros tres días después de la cirugía. Los factores pronósticos independientes más comunes para una nueva intubación fueron:
clase de ASA 3 o mayor, 
cirugía de urgencia, 
procedimientos quirúrgicos de alto riesgo (cirugía vascular, de trasplante, neurocirugía, cirugía torácica, cirugía general y cirugía para quemados), 
antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva 
enfermedad pulmonar crónica. 
A estos factores pronósticos se asignó una calificación de 3, 3, 2, 2 y 1, respectivamente.
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Endocrinopatías
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus tiene manifestaciones de enfermedad aguda y crónica, lo que hace más probable que los diabéticos requieran cirugía. 
Aunque el control estrecho a largo plazo de la glucosa puede limitar algunos de los efectos microvasculares de la diabetes (retinopatía, neuropatía y nefropatía), los efectos adversos macrovasculares como isquemia miocárdica, IM o apoplejía podrían no disminuir.
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De manera ideal, los pacientes con DM tipos 1 y 2 deben valorarse en la clínica preoperatoria y por el endocrinólogo del paciente 1-2 semanas antes de la cirugía programada.
Además de una anamnesis y exploración física meticulosas, los exámenes de laboratorio deben incluir:
cuantificación de glucosa en sangre, 
hemoglobina A1c, 
electrolitos séricos, 
creatinina y 
ECG. 
Si el control glucémico es inadecuado con base en las concentraciones de hemoglobina A1c porarriba de intervalo ideal (<7.5% DMT1 y <7% DMT2), existen anomalías en los electrolitos o cetonuria, entonces debe retrasarse la cirugía para permitir un control glucémico óptimo.
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*Guía para el control perioperatorio de la glucosa
Planificar con el cirujano para programar el procedimiento quirúrgico como el primer caso del día, con el fin de evitar el ayuno prolongado.
Como regla general, se interrumpe la administración de hipoglucemiantes orales el día de la cirugía para evitar hipoglucemia reactiva hasta que se reinicie el consumo de alimentos por vía oral.
El tratamiento con insulina debe equilibrar un control adecuado de la glucosa al tiempo que se evita la hipoglucemia. Se continúa la administración de insulina incluso la noche previa a la cirugía.
Programar la llegada del paciente muy temprano en la mañana; verificar la glucemia al momento de la llegada al hospital.
Si los pacientes desarrollan síntomas o hipoglucemia mensurable, debe pedírseles que consuman tabletas de glucosa o jugos claros.
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*Guía para el control perioperatorio de la glucosa
Los pacientes con diabetes tipo 1 deben continuar con la administración de insulina basal, incluso durante el ayuno preoperatorio con el fin de evitar la cetoacidosis. Se administra la mitad de la dosis matutina habitual de insulina de acción intermedia o prolongada después de la llegada al centro quirúrgico, donde debe mantenerse la administración de soluciones IV. Conservar la dosis habitual de insulina de acción rápida o de corta acción.
Utilizar la escala del paciente para administrar insulina de acción corta subcutánea antes de la cirugía programada y durante procedimientos de corta duración.
Los pacientes con bomba de insulina pueden recibir tratamiento con bomba continua para cirugías de corta duración o puede cambiarse a goteo continuo de insulina intravenosa para procedimientos mayores o de mayor duración.
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Enfermedades de la tiroides y paratiroides
El hipotiroidismo puede ocasionar hipotermia, hipoglucemia, hipoventilación, hiponatremia e insuficiencia cardiaca, así como susceptibilidad a los fármacos anestésicos. 
Una tumoración tiroidea grande puede distorsionar las vías respiratorias superiores, ocasionando estridor inspiratorio o sibilancias, que son más evidentes en posición supina.
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Nefropatías
Las nefropatías tienen implicaciones importantes para el control de líquidos y electrolitos, así como para el metabolismo de fármacos. 
Es importante valorar las concentraciones de electrolitos del paciente antes de la cirugía y asegurar que se encuentran euvolémicos antes de la inducción de la anestesia. 
Como la insuficiencia renal también se relaciona con anemia y déficit cualitativo de plaquetas, existe un umbral inferior para analizar estos resultados de laboratorio en el preoperatorio.
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Hepatopatías
Las hepatopatías se relacionan con disminución de la producción de proteínas plasmáticas, con lo que se afecta la unión de fármacos, el volumen de distribución, su metabolismo y eliminación.
La anamnesis debe identificar los factores de riesgo específico para la hepatopatía, como hemotransfusiones previas, administración de drogas ilegales o consumo excesivo de alcohol. 
El anestesiólogo debe investigar la presencia de equimosis, hemorragia o antecedente de várices esofágicas. Este último trastorno debe tomarse en consideración para evitar la instrumentación esofágica.  
En la exploración física se buscan signos de hepatopatía subyacente como ictericia, telangiectasias, ascitis, hepatoesplenomegalia o eritema palmar
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Pruebas de laboratorio preoperatorias
Se considera que, hasta un 5% de los individuos sanos podrían tener resultados “anómalos” en las pruebas preoperatorias. Para determinar su importancia clínica, deben interpretarse en el contexto de la situación clínica. 
La realización de pruebas en pacientes sin riesgo para un determinado proceso fisiopatológico de interés puede ocasionar un elevado número de resultados positivos falsos. 
Por ejemplo, una cifra baja de potasio (3.0 mg/100 mL) en un individuo sano tiene una elevada probabilidad de ser normal. La interpretación de estas pruebas como anómalas con inicio de tratamiento puede ocasionar más daño que beneficio.
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Riesgos y costos / beneficios
La ASA establece que las pruebas preoperatorias rutinarias no realizan una contribución importante a la valoración preanestésica de un paciente asintomático. 
Las pruebas preoperatorias selectivas deben solicitarse solo después de considerar información específica obtenida del expediente médico, de la anamnesis y exploración física, y del tipo y grado de invasividad del procedimiento y anestesia planificados. 
Las pruebas médicas se relacionan con costos económicos y lesiones. 
Por ejemplo, una prueba de esfuerzo positiva en una mujer sana de 40 años de edad puede ocasionar que se realice una angiografía coronaria. Éste no es un procedimiento benigno y puede ocasionar lesiones vasculares 
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Consideraciones clínicas para exámenes de laboratorio
Biometría hemática
Extremos de edad
Hepatopatías o nefropatías
Uso de anticoagulantes
Trastornos hematológicos o hemorrágicos
Cáncer
Tipo y grado de invasividad del procedimiento
Estudios de coagulación
Hepatopatía o nefropatía
Trastornos hemorrágicos
Uso de anticoagulantes
Quimioterapia
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Consideraciones clínicas para exámenes de laboratorio
Química sanguínea 
(glucosa, electrolitos, pruebas de función hepática y renal)
Hepatopatía o nefropatía, o riesgo de disfunción hepática o renal perioperatorias
Diabetes
Consumo de diuréticos, digoxina o esteroides
Enfermedades del sistema nervioso central
Trastornos endocrinos
Personas de edad avanzada
Desnutrición
Tipo y grado de penetración corporal del procedimiento
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Consideraciones clínicas para exámenes de laboratorio
Prueba de embarazo
Posible embarazo
Radiografía de tórax
Manifestaciones clínicas o neumopatía
Enfermedad cardiovascular inestable
Tipo e invasividad del procedimiento
ECG
Enfermedad cardiovascular o factores de riesgo clínico para la misma
Neumopatías
Tipo y grado de invasividad del procedimiento
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Hemograma 
Perfil renal 
Perfil hepático 
Perfil proteico 
Perfil lipídico 
Gasometría 
Electrolitos 
Tipificación sanguínea 
Glucemia 
Orina simple 
Rx de tórax PA
ECG
Ecocardiograma (si >55 años, hta)
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PREPARACIÓN
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Interrupción del tabaquismo
La ASA recomienda que los anestesiólogos utilicen la valoración preoperatoria como un momento de enseñanza para alentar a los pacientes a que interrumpan el tabaquismo, para lo cual se cuenta con recursos educativos para personal sanitario y pacientes disponibles en la página electrónica de la ASA. Como los pacientes no pueden fumar en el hospital, ese periodo puede ayudar a incentivarlos a abandonar el tabaquismo.
Debe explicarse a los pacientes que el tabaquismo incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y cardiacas, además de afectar la cicatrización de las heridas y las infecciones. 
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Interrupción del tabaquismo
Cuanto más tiempo sea la interrupción del tabaquismo antes de la cirugía, mejores serán los resultados, ya que el organismo contará con más tiempo para la reparación. 
La interrupción del tabaquismo durante tan solo 12 h reduce las concentraciones de nicotina y monóxido de carbono, con mejora del flujo sanguíneo. 
Los beneficios a largo plazo de interrumpir el tabaquismo incluyen: adición de 6 a 8 años de vida, reducción del riesgo de cáncer pulmonar y cardiopatía, ahorros de al menos 1 400 dólares por año y disminución de la exposición a los familiares al tabaquismo pasivo.
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Continuación de los fármacos/ tratamientos de enfermedades coexistentes
Es responsabilidad del anestesiólogo instruir a los pacientes con respecto a los fármacos que deben o no tomar en el preoperatorio. En ocasiones, se prescribirán nuevos medicamentos o se incrementarán las dosis. 
Los fármacos de prescripción y de venta libre pueden afectar el procedimiento anestésico; los anestesiólogos deben conocersus acciones. 
Como regla general, los pacientes pueden tomar sus fármacos de prescripción con agua en el día de la cirugía. 
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Bloqueadores β
Historicamente, los bloqueadores β en este contexto parecen reducir la incidencia de mortalidad y de IM no letal después de la cirugía. 
Las guías actuales recomiendan que se continúe la administración de bloqueadores β en aquellos que reciben estos fármacos para el tratamiento de la angina de pecho, para arritmias sintomáticas y para el tratamiento de la hipertensión. 
Sin embargo, estudios clínicos recientes han cuestionado la decisión de iniciar bloqueadores β en el perioperatorio y han sugerido que la decisión se base en el juicio clínico al valorar los factores de riesgo del paciente para complicaciones cardiovasculares, junto con el tipo de cirugía. 
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Estatinas
Existe cada vez más evidencia que sugieren que el tratamiento perioperatorio con estatinas es beneficioso para reducir la morbimortalidad en el perioperatorio. 
Las estatinas actúan a través de varios mecanismos: 
reducen las concentraciones de lípidos, 
mejoran la vía mediada por el óxido nítrico, 
reducen la expresión de citocinas y moléculas de adhesión, 
reducen las concentraciones de proteína C reactiva 
Produce efectos vasodilatadores, antiinflamatorios y antitrombóticos
Las guías de la AHA y European Society of Cardiology (ESC) establecen su uso:
2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice - Sociedad Española de Cardiología (secardiologia.es)
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Prevención de la broncoaspiración perioperatoria
Guías de la ASA relacionadas con el ayuno La ASA publicó en el año 2011 las guías de práctica clínica actualizadas para el ayuno preoperatorio e intervenciones farmacológicas para la prevención de la broncoaspiración perioperatoria.
Las guías se dirigieron específicamente a pacientes sanos de todas las edades, programados para cirugía en la cual se administraría anestesia general, regional o sedación.
El objetivo de las guías fue reducir el riesgo de broncoaspiración pulmonar y también evitar los casos de retraso en la intervención quirúrgica, así como el ayuno prolongado que ocasiona la deshidratación, hipoglucemia o falta de satisfacción del paciente.
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Ayuno 
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Fármacos que reducen el riesgo de broncoaspiración
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Medicación previa
El fármaco o combinaciones de fármacos ideales para la preparación farmacológica preoperatoria es un objetivo difícil de lograr, ya que la técnica anestésica ideal no se basa en datos amplios o definitivos. 
En la selección del fármaco y dosis apropiadas para la medicación preoperatoria, debe tomarse en consideración el estado fisiológico del paciente, su estado físico, edad y respuesta previa a fármacos depresores. 
Algunos pacientes no deben recibir fármacos depresores antes de la cirugía. Por ejemplo, aquellos con baja reserva fisiológica, lesiones cefálicas, hipovolemia o extremos de la edad pueden estar en riesgo de sufrir lesiones más que recibir ayuda. 
Por último, el procedimiento quirúrgico, su duración esperada y el plan de egreso postoperatorio son factores importantes.
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Medicación previa
Los objetivos para lograr en cada paciente con la medicación preoperatoria deben ajustarse al individuo.
Es importante el momento y la vía de administración de los fármacos preoperatorios. 
Se debe hacer todo lo posible para ajustar el tiempo de administración, de forma que la medicación preoperatoria logre su efecto pleno antes de la llegada del paciente al quirófano. 
Como regla general, las tabletas administradas por vía oral deben administrarse al paciente 60 min antes de la llegada al quirófano. 
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Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas se encuentran entre los fármacos preoperatorios más utilizados porque producen ansiólisis, amnesia y sedación. 
Como el sitio de acción de las benzodiazepinas se ubica en los receptores GABA en el sistema nervioso central, existe relativamente poca depresión de los aparatos respiratorio o cardiovascular con las dosis de premedicación. 
Las benzodiazepinas tienen un índice terapéutico amplio y una baja incidencia de toxicidad. Además de la depresión del sistema nervioso central, estos fármacos carecen de efectos secundarios comunes con los opioides, como náusea y vómito. 
Deben recordarse dos inconvenientes: estos fármacos no son analgésicos y las benzodiazepinas no siempre producen efectos calmantes, pero rara vez causan agitación paradójica, que se manifiesta como inquietud y delirio.
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Difenhidramina
La difenhidramina es un antagonista de los receptores histaminérgicos-1, que antagonizan los efectos periféricos de la histamina. 
Se utiliza con frecuencia en combinación con antagonistas histaminérgicos-2 y esteroides profilácticos en pacientes con alergia al látex y para la profilaxis después de quimioterapia, además de estudios radiológicos que utilizan medios de contraste.
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Opioides
La morfina y la meperidina fueron los fármacos utilizados más frecuentes para la medicación preoperatoria por vía IMV durante el tiempo en que la mayor parte de los pacientes eran hospitalizados la noche previa a la cirugía. 
Actualmente, cuando se necesita analgesia en el preoperatorio, se ha vuelto más frecuente la administración IV de fentanilo, que es un fármaco de inicio de acción rápida y duración corta. 
En un paciente que no experimenta dolor, los opioides pueden producir disforia. 
Los opioides también son útiles para disminuir las molestias durante los procedimientos de anestesia regional o durante la inserción de catéteres de monitorización invasiva o de catéteres intravenosos grandes.
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Profilaxis con antibióticos
Los anestesiólogos con frecuencia administran antibióticos a pacientes antes de la cirugía para procedimientos contaminados y limpios-contaminados o para procedimientos quirúrgicos limpios cuando una infección sería catastrófica, como en el caso de implantación de prótesis. 
Otras indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos incluyen la prevención de la endocarditis y la prevención de infección en pacientes con inmunodepresión.
Las cefalosporinas son los antibióticos más utilizados por su actividad contra microorganismos cutáneos comunes. Sin embargo, para cirugía de tubo digestivo se necesita actividad contra bacterias anaerobias y gramnegativas. El National Surgical Infection Project recomienda que se administre antibióticos una hora antes de la incisión.
Si el procedimiento quirúrgico tiene una duración prolongada, se recomienda una nueva dosis del antibiótico cuando hayan transcurrido dos semividas. Por ejemplo, la cefazolina tiene una semivida de 2 h; por tanto, debe administrarse una nueva dosis si el procedimiento quirúrgico excede 4 h de duración.
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Resumen de la preparación de pacientes
El anestesiólogo debe tomarse el tiempo para preparar de forma adecuada al paciente desde los puntos de vista médico y psicológico para la anestesia y la intervención quirúrgica, lo que facilitará la atención transoperatoria del paciente y con lo que se logrará una mayor posibilidad de resultados clínicos positivos y satisfacción del paciente.
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Gracias por su atención
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