Anestesia en cesarea

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ANESTESIA EN CESAREA
FISIOLOGIA DEL EMBARAZO
Cambios anatómicos, fisiológicos, hormonales y psicológicos en la mujer, los cuales se reflejan en el funcionamiento de sus diferentes órganos, sistemas y estado emocional.
Cubrir el incremento en sus necesidades metabólicas, producidas por el crecimiento del útero, placenta y feto.
Aparato respiratorio
Capacidad residual funcional 15-20%
Captación de los anestésicos inhalados sea mayor en los alveolos pulmonares, y que el tiempo de inducción de la anestesia general sea menor. 
Valores de la concentración alveolar mínima de estos fármacos(aumento en los niveles de progesterona).
La falta de control del dolor obstétrico ocasiona que el volumen minuto se eleve en forma exagerada, produciéndose hipocapnia y alcalemia materna.(bloqueo epidural).
Aparato respiratorio
El consumo metabólico de oxígeno se incrementa en 20% durante el embarazo y una vez iniciado el trabajo de parto éste es mayor(Epidural).
Baja en la reserva de oxígeno materno.
Ingurgitación de los vasos sanguíneos y edema en la mucosa.
El aumento de peso corporal y del tamaño de las glándulas mamarias produce una incidencia hasta 10 veces mayor de complicaciones en el manejo de la vía aérea de la embarazada.
Aparato Cardiovascular
Desde el primer trimestre el gasto cardiaco aumenta en forma paulatina alcanzando cifras hasta 35 y 40% por arriba de las basales. Posición supina disminuye el GC.
La frecuencia cardiaca aumenta en un 15% y el volumen sistólico 35%
PVC sin cambios, las venas del espacio epidural están ingurgitadas por lo que el tamaño disminuye y su presión aumenta.
Auscultación(soplo sistólico funcional)
En el electrocardiograma(ST, en las ondas T y Q,)
Aparato Cardiovascular
Evitar dejar en posición supina a la embarazada, sobre todo cuando se le aplicó una analgesia neuroaxial, administrar líquidos previos al inicio de esta técnica, y desplazar siempre el útero a la izquierda durante el trabajo de parto o la operación cesárea.
Cambios hematológicos 
El volumen sanguíneo total un incremento de 35 a 40%, a expensas de una elevación en el volumen plasmático de 45% y de la masa eritrocitaria 20%.
Albúmina en el plasma decrecen, pero los de globulina se incrementan en 10% al final del embarazo, niveles bajos de presión coloidoosmótica materna. 
La concentración de colinesterasa plasmática disminuye en 25%.
Hipercoagulabilidad( I, VII, IX, X, XII).
Reponer el volumen durante el parto o cesárea, utilizar fracciones de sangre.
Medidas para evitar las complicaciones tromboembólicas del puerperio, como deambulación precoz, vendaje de miembros inferiores, analgesia neuroaxial posparto o quirúrgica.
Cambios hematológicos 
Disminución de albumina plasmática obligará a titular adecuadamente las dosis de los fármacos que se administran en los procedimientos de analgesia o anestesia obstétrica, ya que el decremento de esta proteína aumenta la cantidad de fármaco libre circulante.
Aparato Gastrointestinal
Incremento de jugo gástrico, gastrina, y de la presión intragástrica que se observa a partir de la segunda mitad de la gestación. 
La motilidad del estómago disminuye, motilina y el tono del esfínter esofágico. 
El tiempo de vaciamiento gástrico es lento.
Aparato Gastrointestinal
Paciente con estómago potencialmente lleno (broncoaspiración de contenido gástrico).
Bloqueadores de los receptores H2, antiácidos claros y metoclopramida en dosis, y el tiempo de aplicación adecuados, asimismo preferir siempre que sea posible las técnicas de anestesia regional sobre la general.
En el plano inductivo de la anestesia general, la embarazada tiene potencialmente el estómago lleno, por lo que se debe utilizar procedimientos de inducción de secuencia rápida con presión cricoidea, o bien realizar las maniobras de intubación de la tráquea con la paciente despierta.
Otros cambios
El crecimiento del útero que produce incremento de la presión intraabdominal, dilatación de las venas epidurales, disminución del tamaño de este espacio y del volumen del líquido cefalorraquídeo, en el que se observa además una baja de proteínas e incremento del pH. 
PASO PLACENTARIO 
El flujo uterino es el factor más importante para el transporte de oxígeno, nutrientes y otros elementos de la madre al feto, así como para la eliminación de metabolitos y fármacos, de éste hacia la madre. 
Esta determinado por la relación que existe entre la presión de la arteria uterina menos la presión de la vena uterina dividida entre la resistencia vascular uterina.
PASO PLACENTARIO 
Baja en la presión de perfusión causada por hipotensión supina, hemorragia, hipovolemia, fármacos, bloqueo simpático extenso;
Aumento en la presión venosa uterina producida por compresión de la vena cava inferior, contracciones uterinas, hipertonía uterina, convulsiones
Incremento en la resistencia vascular uterina como la que se observa con la administración de vasoconstrictores exógenos tipo epinefrina, o por la liberación de vasoconstrictores endógenos causada por el dolor de parto no controlado
Las causas que disminuyen el flujo uterino son:
PASO PLACENTARIO 
Mantener el flujo uterino normal para evitar efectos deletéreos en el feto:
Mantener la presión arterial materna dentro de cifras normales(posición supina, bloqueo simpático extenso, hipovolemia, administración de vasopresores).
Las técnicas de analgesia neuroaxial mejoran el flujo uterino al controlar el dolor y la respuesta neuroendocrina. 
Los anestésicos generales al administrarse en sobredosis pueden disminuir el flujo uterino al producir hipotensión arterial, cuando la dosis de estos es insuficiente la anestesia es superficial, y hay una gran liberación de catecolaminas que aminoran el flujo uterino.
PASO PLACENTARIO 
Q/t: es la cantidad de fármaco que se difunde en una unidad de tiempo, 
K: es la constante de difusión del fármaco, la cual es diferente para cada compuesto
A: es el área total de la membrana que en este caso es la coriónica disponible para la transferencia; 
Cm: es la concentración materna del fármaco. Cf: la fetal, 
D: es el espesor de la membrana
Mecanismo de difusión simple, el cual está regulado por la ley de Fick
PASO PLACENTARIO 
Características propias del fármaco: peso molecular (a mayor peso menor difusión), grado de ionización (a menor grado, mayor paso por la placenta), liposolubilidad (en relación directa entre el grado de ésta y el paso transplacentario), unión a las proteínas (a menor grado, mayor cantidad de fármaco libre disponible para cruzar por la placenta).
Factores que regulan el paso transplacentario de fármacos: 
Concentración materna del fármaco: Depende de la dosis total administrada, técnica y vía de administración, de su velocidad de distribución y redistribución, empleo de vasoconstrictores, grado de unión a las proteínas maternas, metabolismo y eliminación, y pH de la sangre materna.
PASO PLACENTARIO 
Concentración fetal del fármaco: En relación con la concentración de éste en las vellosidades coriónicas, siendo esta menor cuando se administra a la madre en el momento en que presenta una contracción uterina. Otros factores que influyen son: cuantía del cortocircuito placentario, unión del fármaco a las proteínas fetales, capacidad de ser metabolizado por el feto, la captación del mismo por lo tejidos fetales, transferencia del medicamento del feto a la madre, y el pH fetal que es fundamental en la generación del llamado fenómeno de atrapamiento iónico.
La circulación fetal, la sangre de la vena umbilical puede perfundir directamente el hígado del feto o desviar su flujo por el ducto venoso. El hígado captura en diversos grados el fármaco y evita que altas concentraciones pasen en forma libre a las arterias fetales.
PASO PLACENTARIO 
Factores placentarios: el área disponible para la transferencia tiene una relación directa con el paso transplacentario de sustancias, ya que éste se incrementa cuando el área es mayor. La distancia para la difusión estarelacionada con el grado de madurez de las vellosidades coriónicas, así la maduración de la placenta puede modificar en forma directa la velocidad de transferencia del fármaco; ciertas patologías agregadas al embarazo como la preeclampsia alteran las características de la placenta, aumentando la distancia en la difusión por lo que la transferencia de fármacos y nutrientes al feto es menor..
INDICACIONES
Las indicaciones más comunes para la cesárea comprende:
detención de la dilatación
estado fetal grave y preocupante
desproporción cefalopélvica
presentación anormal
Prematuridad
cesárea anterior y cirugía uterina pasada
La selección de la anestesia depende de la urgencia para realizar la técnica, el estado de la madre y el feto, y la voluntad de la paciente.
1. Evitar el síndrome de hipotensión supina. Lo que mantiene la perfusión placentaria es la presión arterial de la madre, por lo que cualquier factor que cause una baja en ésta, debe evitarse
2. Aumentar la fracción inspirada de oxígeno. La embarazada tiene un aumento en el consumo metabólico de oxígeno, tambien la baja en la capacidad residual funcional pulmonar disminuye su reserva de oxígeno, y ambos fenómenos, la hacen muy sensible a la hipoxemia. 
3. No administrar soluciones glucosadas.
4. Prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico. 
5. Administración de líquidos en calidad y cantidad
REGLAS BÁSICAS DE LA ANESTESIA OBSTETRICA
Se coloca a la paciente en posición supina con una cuña por debajo de la parte derecha de la cadera para lograr un desplazamiento uterino a la izquierda. 
Se realiza preoxigenación con oxígeno a 100% durante 3 a 5 min, mientras se aplican los dispositivos de vigilancia. 
Se prepara a la paciente para la operación y se coloca la ropa quirúrgica. 
Cuando están listos los cirujanos, se practica una inducción de secuencia rápida con presión cricoidea. con el uso de 4 mg/kg de tiopental o 2 mg/kg de propofol y 1.5 mg/kg de succinilcolina.
Se inicia la intervención quirúrgica sólo después de que se confirma por capnografía la colocación apropiada del tubo endotraqueal. Debe evitarse la hiperventilación excesiva (PaCO, 25 mm Hg) porque puede reducir el flujo sanguíneo uterino y se ha relacionado con acidosis fetal. 
Técnica sugerida para la cesárea
6. Para mantenimiento, se emplea óxido nitroso en oxígeno, con hasta 0.75 CAM de una concentración baja de un agente volátil para asegura amnesia. Para relajación, se emplea un relajante muscular de duración intermedia
7. Después de la expulsión del neonato y la placenta. Se agregan 20 a 30 unidades de oxitocina a cada litro de líquido intravenoso.        
8. Si no se contrae pronto el útero, debe administrarse un opiáceo y se suspende el agente halogenado. 
9. Puede realizarse un intento para aspirar contenido gástrico por medio de una sonda orogástrica, para disminuir la probabilidad de aspiración pulmonar durante el despertar de la anestesia 
10. Al final de la cirugía. se revierten por completo los relajantes musculares, se retira la sonda orogastrica (si se colocó), y se extuba a la paciente despierta para reducir el riesgo de aspiración
El bloqueo subaracnoideo probablemente sea la técnica practinada más a menudo en el neuroeje para una cesaria. La paciente suele colocarse en posición de decúbito lateral. 
Se puede lograr anestesia y analgesia perioperatoria mejores con la adición de fentanilo, sufentanilo o morfina a la solución de anestésico local.
ANESTESIA RAQUÍDEA
El anestésico local más utilizado es la bupivacaína hiperbárica al 0.75%; con ella se obtienen de 90-120 minutos de anestesia.
El uso de una aguja de Whitacre, de Sprotte o de Gertie Marx medida 22 o más pequeña disminuye la incidencia de cefalea posterior a la punción de la duramadre 
TÉCNICA
Asegurarse de que la paciente ha recibido tratamiento antiácido.
Establecer acceso venoso periférico de gran calibre e iniciar infusión de cristaloide.
Posicionar a la paciente. 
Puncionar en el espacio intervertebral  L3-L4, con una aguja espinal con bisel en punta de lápiz, de calibre 25GA o menor. 
Con el bisel hacia el plano cefálico o superior, inyectar la solución anestésica.
Después de inyectar la solución anestésica, mover a la paciente hacia una posición de decúbito supino con una inclinación lateral izquierda.
Iniciar infusión de vasopresores. 
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA RAQUÍDEA
TECNICA EPIDURAL
Acción comienza un poco más lentamente
Mayores dosis del fármaco
Ventajas: posibilidad de ajustar la magnitud y la duración de la anestesia
Administran una dosis de prueba antes de comenzar la anestesia quirúrgico 
La adición de epinefrina permite detectar la inyección intravascular, si es seguida de una aceleración transitoria de la frecuencia cardiaca e intensificación de la presión arterial
Fármacos mas usados: 
Lidocaína con epinefrina 
2- cloroprocaína 
La anestesia adecuada se logra con 15 a 25 mL de la solución del anestésico, en lapsos de 5 min a 10 min
La 2-cloroprocaína se logra un bloqueo fidedigno de comienzo rápido y riesgo mínimo de toxicidad sistémica
La lidocaína al 2% con epinefrina y bicarbonato sódico (1 mEq/10 mL de lidocaína) con fentanilo, cuando se necesita para la cesárea de urgencia
La lidocaína muestra comienzo de acción y duración de la misma en un punto intermedio
La bupivacaína se ha dejado de usar para la anestesia epidural en obstetricia porque se acompaña de un mayor riesgo de efectos tóxicos sistémicos por el anestésico local (ETSAL).
Para la anestesia quirúrgica cabe recurrir a la ropivacaína al 0.5% en combinación con fentanilo, porque con ella es menor el riesgo de efectos tóxicos
TECNICA
Cuando es parto vaginal la posición sentada es de mayor utilidad para mejor propagación sacra 
Puede producirse con facilidad punción dural accidental 
Analgesia en parche o unilateral
Profundidad promedio del espacio epidural en pacientes obstétricas es de 5 cm desde la piel 
Colocación del catéter epidural en el espacio de L3 y y L4 o L4 y L5 es optima para un bloqueo nervioso de T10 a S5
Colocar un catéter epidural en el espacio subaracnoideo para una anestesia y analgesia continuas.
Retirar la aguja e intentar colocarla a un nivel vertebral superior
SELECCIÓN DEL CATÉTER EPIDURAL
Catéteres con orificios múltiples.
AGUJAS 
Calibre de 17 a 8, de 8 a 10cm de longitud y con bisel romo, así como una curvatura ligera de 15 a 30° en la punta. 
Técnica de perdida de la resistencia
Técnica de conservación de la gota
ANESTESIA GENERAL
INDICACIONES
coagulopatías, o estenosis aórtica moderada o grave o cesárea de urgencia 
CONTRAINDICACIONES
infección de la zona superior de las vías respiratorias, obesidad o el antecedente de intubación traqueal difícil
DATOS GENERALES 
OBJETIVO
mantener una adecuada oxigenación en la madre y el feto, con la menor cantidad de traspaso trans placentario de drogas anestésicas.
Posicion 
se colocará la cama inclinada de modo que la paciente esté en decúbito lateral izquierdo intermedio
INDUCTORES
HEALTHY PREGNANCY
TIOPENTAL
el cerebro del feto no es expuesto a altas concentraciones de este fármaco
dosis no > 4 mg/kg 
ketamina 
produce disminución del flujo uterino 
Dosis <0.75 mg/kg
Hipotensión e hipovolemia
No en hipertensión 
Etomidato
pacientes cardiópatas
ofrece una menor depresión de la función cardiovascular, y una mayor estabilidad hemodinámica
Propofol
su efecto en el neonato es mínimo 
Pocas cantidades se eliminan por leche materna
aumenta el riesgo de despertar en el intraoperatorio
Tiopental y ketamina
El resultado es la obtenciónde hipnosis y analgesia con menor incidencia de efectos colaterales indeseable
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 
PREOXIGENACIÓN
utilizar la técnica de ocho inhalaciones profundas en 1 minuto
ALTERNATIVA
Rocuronio
con mínimo efecto cardiovascular
Se tiene que contar con sugammadex
Primera eleccion
Succinilcolina dosis de 1 mg
fasciculaciones del músculo, aumento de la presión intraocular y gástrica
OPIOIDES
REMIFENTANILO
en mujeres con patología cardíaca, hipertensión o enfermedad neurológica
ALTERNATIVA: FENTANILO 
Efectos adversos
depresión respiratoria transitoria en el neonato
INTUBACIÓN FALLIDA 
un índice de masa corporal aumentado, edema del tejido orofaríngeo y aumento del tamaño de las mamas
COMPLICACIONES DE ANESTESIA GENERAL
despertar intraoperatorio
un recuerdo espontáneo de un acontecimiento ocurrido durante la anestesia general
BRONCOASPIRACION
reflujo gastroesofágico y aspiración de contenido gástrico
Hipotensión
 cuantificar de manera frecuente (cada 2 min a 3 min) la presión arterial
Controlarla reduce la incidencia de náusea y vómito de la paciente
Fenilefrina y efedrina 
Broncoaspiración pulmonar
puede aumentar el riesgo de inspirar el contenido gástrico, particularmente en caso de dificultades con la intubación y la ventilación
COMPLICACIONES
ANESTESIA RAQUÍDEA TOTAL
COMPLICACIONES
CEFALEA POSTPUNCION
se produce después de la difusión excesiva del anestésico local en sentido superior, en el espacio subaracnoideo o epidural
Disnea, incapacidad de hablar y dificultad para la deglución.
Expuestas a un mayor riesgo de presentar este tipo de cefalea
La expulsión agrava la situación 
Hidratación y analgésicos sencillos (cafeína) o parche epidural de sangre autóloga
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