Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes maternas

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
ACADEMIA DE CUIDADO MATERNO NEONATAL
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
MATERNO NEONATAL 2020
PROFRA.:
LEO.: XOCHITL GONZALEZ MORALES
EEN.: NORMA PATRICIA ALVAREZ VARGAS
FICHA DE ANÁLISIS DE LECTURAS
 
FICHA : #4 FECHA: 30 de agosto del 2021.
CITAR ARTÍCULO: Nuñez R. Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes 
maternas. 2004. [Consultado 30 agosto 2021]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7705.pdf CALIFICACIÓN:
MAPA CONCEPTUAL:
ANÁLISIS (Ideas principales, no mayor a 10 renglones) E IMPLICACIONES EN EL DESEMPEÑO PROFESIONAL
Cada caso de muerte materna nos sirve para identificar errores ya sea por la omisión, por la dilación o por la insuficiente calidad con la que se dio un servicio.
Como personal de salud debemos evaluar correctamente la frecuencia y el comportamiento de las causas de muerte materna, es necesario que identifiquemos y corrijamos estos 
problemas, con el propósito de que contemos con información confiable que sirva para analizar su comportamiento y para establecer las medidas necesarias para su prevención y 
reducción de la mortalidad materna.
Dentro de una institución hospitalaria todo esto se debe de llevar de manera conjunta, donde todos participen y formen parte del mismo.
Se debe incrementar la capacidad del médico y de la enfermera para detectar oportunamente y tratar adecuadamente a una paciente y evaluar la calidad de la atención que recibe la 
mujer durante el embarazo, el parto, y el puerperio.
GLOSARIO DE PALABRAS: ( Incluya al menos 5 palabras que desconozca, busque el significado)
1.Escrutinio: Examen o análisis exacto y minucioso que se hace de algo.
2.Autopsia verbal: Estrategia de recolección de información que busca, a través de entrevistar a la madre o a un familiar cercano a la persona fallecida, recabar los signos y síntomas 
asociados al último padecimiento para establecer la causa de muerte.
3.Proteinuria: Exceso de proteína en la orina.
4.Dilación: Retraso en un proceso o actividad.
5.Trombo embolia: Afección en la que una o más arterias o venas quedan obstruidas por un coágulo sanguíneo.
6.Histograma: Representación gráfica de una variable en forma de barras, donde la superficie de cada barra es proporcional a la frecuencia de los valores representados.
GRUPO: 504
ALUMNO: Pérez Mora José Ignacio
Detección de eslabones críticos en 
los procesos de atención para la 
prevención de muertes maternas
Su metodología es una herramienta 
gerencial para mejorar la calidad y la 
oportunidad de los procesos de atención.
Herramienta para que los 
Comités de Estudio y 
Prevención de la Mortalidad 
Materna, transformen la 
información en conocimiento 
estratégico.
Cada caso de muerte 
materna sirve para identificar 
errores por omisión, por 
dilación o por insuficiente 
calidad con la que se dio un 
servicio.
Del análisis de eslabones 
deriva la identificación de 
mejoras indispensables para 
evitar el fallecimiento de las 
mujeres
El supuesto es que cada 
mujer que murió es 
representativa de otras 
mujeres que -en condiciones 
similares- acuden hoy a 
nuestros servicios, y que si 
no hacemos algo distinto, no 
vamos a prevenir otra 
muerte materna.
Objetivos 
primordiales
Sistematizar el 
análisis de cada 
caso de muerte 
materna como un 
evento ?rastreador 
o trazador" para 
detectar 
continuamente los 
errores 
perfectibles, tanto 
de la atención 
directa, como de 
los procesos 
organizacionales 
que la sustentan.
Apoyar a los 
Comités de 
Mortalidad 
Materna a 
transformar la 
información que 
recogen, en 
Conocimiento 
estratégico.
Cadena de eslabones que describe la secuencia de 
servicios para la mujer embarazada según el Modelo 
de Atención
Un eslabón crítico es un servicio cuya falla está asociada a la muerte materna.
Crítico es un concepto que incluye dos connotaciones: por una parte su falla 
contribuye a la mortandad, y por otra su mejora es "crucial" para evitar la muerte 
materna de otra mujer que llega en condiciones similares.
El modelo de atención sustenta cada uno de estos 
eslabones mediante lineamientos y normas técnicas de 
atención. Sirven de parámetro para evaluar la suficiencia, 
oportunidad y calidad de la atención que recibió la mujer 
durante el embarazo, el parto, y el puerperio.
Para optimizar la calidad de la atención directa 
debe incrementarse la capacidad del médico y 
de la enfermera para detectar oportunamente 
y tratar adecuadamente a una paciente.
Los 7 pasos
1. Integración de 
los documentos 
de cada caso de 
muerte materna.
1. Expediente de 
cada unidad que 
atendió a la 
mujer.
2. Cuestionario 
confidencial.
3. Autopsia verbal.
2. Descripción de 
las interacciones 
que tuvo la mujer 
con el servicio.
Esquema de una 
cadena de 
eslabones que 
describe la 
secuencia de 
servicios de salud 
que el modelo de 
atención dispone
El Comité de Muerte Materna evalúa cada uno de 
los servicios donde se atendió a la mujer, teniendo 
como parámetro el lineamiento o norma para ese 
servicio
Para control prenatal consultar la NOM 007; para 
Expediente Clínico la NOM 168; para la atención 
obstétrica: los Lineamientos para atención de 
Urgencias Obstétricas editados por la Secretaría 
de Salud.
Hay que poner atención no solo si se dio la 
atención indicada, sino, también si se hizo 
oportunamente.
Una vez que se detecta una falla, asociada a una 
muerte materna, esa detección se toma como un 
evento centinela que nos alerta para que 
evaluemos qué tanto se está cometiendo esa falla 
en el servicio, aún en pacientes que no mueren.
Para conocer la frecuencia hay que hacer una ?evaluación 
rápida? o un ?sondeo? mediante un muestreo simple de 
expedientes o de otros registros, o una encuesta breve 
entre el personal y/o entre pacientes, según el caso.
3. Definición de las 
acciones de mejora 
en la atención.
Cada eslabón crítico debe generar 
por lo menos una acción de mejora. 
Una acción de mejora precisa: qué 
se va a hacer; quién la va a hacer; 
dónde, cuándo, con quién y a quién 
se va a dirigir la acción.
Las acciones de mejora son un 
compromiso, se corroboran con 
indicadores de desempeño y se 
evalúan sus efectos 
intermedios periódicamente.
4. Análisis del 
conjunto de 
muertes.
Para visualizar los eslabones que 
fallan frecuentemente, se ilustran en 
un esquema los casos de muerte 
materna que ya fueron previamente 
diagramados. Permite apreciar 
visualmente cuáles son los eslabones 
críticos que están fallando más en una 
Jurisdicción Sanitaria o en un Hospital.
7. Posicionar los nuevos 
procesos organizacionales 
resultantes del ejercicio de 
mejoras.
Se sugiere que las muertes maternas se 
analicen en conjunto a nivel de cada 
Hospital y de cada jurisdicción y así 
definir las estrategias de mejora para 
cada ámbito de atención.
El esquema del conjunto es muy útil porque al mostrarlo a los trabajadores de 
la salud de cualquier nivel, se ve dónde estamos fallando más. El esquema 
sirve tanto para un promotor de salud, para un equipo supervisor de zona, 
como un administrador y para un médico especialista de tercer nivel.
Estimar el peso o 
frecuencia con el que 
cada eslabón crítico 
contribuye a la 
mortalidad materna.
Un histograma de frecuencias permite 
apreciar la frecuencia, el peso o ?la 
asociación? con el que contribuye cada 
eslabón a la mortalidad en esa 
jurisdicción sanitaria u hospital.
Análisis organizacional 
para identificar los 
componentes de la 
estructura y de la 
organización, que están 
condicionando las fallas 
en un eslabón crítico.
Objetivo: analizar si los procesos organizacionales 
sustentan la atención médica directa, para que sea 
efectiva y eficiente, están contribuyendo o estorbando a 
ese propósito y qué cambios organizacionales hay que 
hacer para contribuir a la eficacia de la atención médica.
Para detectar qué modificacionesse requieren en los 
procesos organizacionales para optimizar la atención 
médica, se realiza un análisis de causa efecto, para el 
que resulta muy útil la herramienta de ?Espina de 
pescado? propuesta por Ishikawa.
5. Plan de Mejoras 
Organizacionales 
a Corto y Mediano 
Plazo.
El Plan de Mejoras se inicia 
con cada revisión de caso, 
de acuerdo con el formato 
de compromisos.
El cumplimiento de esas acciones 
no espera al análisis del conjunto 
de los casos, sino que se ponen en 
marcha de inmediato.
6. Plan de 
Conducción y 
Monitoreo del cambio
a) Crear un sentido de urgencia.
b) Coalición coordinadora del cambio (APV 4 x 4).
c) Posicionar una visión del cambio d) Monitorear la mejoría del desempeño
e) Evaluar los efectos intermedios.
F) Dar visibilidad a los indicadores para Crear una competencia sana.
G) Plan de Reconocimientos continuos.
Plan de liderazgo para la 
conducción del cambio
- Crear un sentido de urgencia para el cambio. ¡No podemos seguir con tal excedente de muertes maternas prevenibles!
- Crear una coalición coordinadora del cambio. (Equipo de liderazgo. APV propone el 4 x 4)
- Comunicar paso a paso el plan para el cambio (eslabones críticos transformados en espacios de mejora).
- Dar visibilidad a los logros, para crear una competencia sana.
- Hacer un plan de reconocimiento al personal que mejora su desempeño.
- Posicionar los nuevos flujos organizacionales y protocolos de atención.
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