Hiperandrogenismo: Causas e Sintomas

Vista previa del material en texto

HIPERANDROGENISMO 
Es la manifestación clínica y/o bioquímica del exceso de esteroides androgénicos o de la 
actividad de estos. 
Diferenciar: 
 Hirsutismo: es el crecimiento excesivo de pelo terminal sexual (pelo grueso, oscuro y curvo) 
que sigue un patrón de distribución masculina: labio superior, mejilla, mentón, pecho, 
mamas, espalda, abdomen, brazos, glúteos, muslos. 
Suele ser el síntoma más frecuente de hiperandrogenismo, que afecta al 10% de las mujeres. 
 Hipertricosis: aumento del vello tipo lanugo, suave, fino y sin enrular. No debe confundirse 
con hirsutismo, no tiene relación con el hiperandrogenismo y puede tener cualquier 
localización. 
 Virilización: forma completa y severa de hiperandrogenismo femenino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOGENIA 
 
ANDRÓGENOS ENDÓGENOS: son sintetizados por la glándula 
suprarrenal, por el ovario, por conversión periférica y por la 
piel a nivel de la unidad pilosebácea. 
1. TESTOSTERONA: producida por los ovarios (25%), 
suprarrenales (25%) y el restante 50% por conversión 
periférica a partir de androstenediona y, en menor 
medida, de la dehidroepiandrosterona (DHEA) circulante. 
2. ANDROSTENEDIONA: ovario y adrenal la secretan en 
iguales proporciones. 
3. DHEA y DHEA-S: casi exclusivamente de producción 
suprarrenal. 
4. DIHIDROTESTOSTERONA (DTH): es un andrógeno de 
acción local 5 veces más potente que la testosterona. 
Deriva de esta última por efecto de la enzima 5 alfa-
reductasa. Tanto esta enzima como la DHT se sintetizan y 
actúan in situ (en unidad pilosebácea y tejidos derivados 
del seno urogenital). 
 
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: 
 
 
Causas ováricas 
 
1. Síndrome de ovario poliquístico: el 90% de los hiperandrogenismos 
que cursan con alteraciones menstruales son ocasionados por este 
síndrome. 
2. Hipertecosis (hiperplasia del estroma ovárico). 
3. Tumores productores de andrógenos. 
 
 
 
Causas adrenales 
 
1. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), con sus formas: a) clásica 
(virilizante simple o con pérdida de sal) y b) no clásica o de inicio tardío 
(pubertad precoz, hirsutismo). 
2. Síndrome de Cushing. 
3. Tumores productores de andrógenos. 
 
 
 
Misceláneas 
 
1. Genéticas: hirsutismo idiopático o familiar. 
2. Fisiológicas: pubertad, embarazo, menopausia. 
3. Endocrinopatías: Hiperprolactinemia, hipotiroidismo, acromegalia. 
4. Metabólicas: resistencia insulínica. 
5. Fármacos: anabólicos, glucocorticoides, noresteroides, antiepilépticos, 
danazol. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Anamnesis: 
Es importante considerar antecedentes familiares, la raza (HSC) y el momento de aparición: 
 En la infancia: probable HSC, tumores o síndrome metabólico de la adolescente. 
 En la pubertad: SOP, hirsutismo idiopático o HSC. 
 En la adultez: tumores. 
Manifestaciones clínicas: dependen de la magnitud del exceso de andrógenos, del tiempo de 
exposición y de la sensibilidad de los tejidos. 
En la práctica, pueden presentarse tres situaciones clínicas diferentes en relación con el 
hiperandrogenismo: 
• Manifestaciones clínicas típicas del hiperandrogenismo (hirsutismo, acné) sin aumento de 
las hormonas masculinas circulantes. 
• Aumento de estas hormonas en la sangre sin síntomas de hiperandrogenismo. 
• Alteraciones menstruales y oligoanovulación como única expresión clínica en una mujer 
con hiperandrogenemia. 
 
Síntomas: 
1. Adrenarca exagerada o prematura: fisiológicamente en la pubertad, el crecimiento del vello 
pubiano y axilar ocurre por los andrógenos adrenales. Ante causas de hiperandrogenismo 
(más frecuente por HSC) esta adrenarca puede intensificarse como hirsutismo, o bien 
ocurrir tempranamente sin otros signos de desarrollo sexual (6 o 7 años de edad). 
 
2. Hirsutismo. 
 
 
 
 
3. Acné de magnitud variable, cutis oleoso, cabello graso y caída del pelo. 
 
 
 
 
4. Trastornos del ciclo menstrual: oligomenorrea por anovulación (más frecuente), 
polimenorrea, metrorragia o ciclos normales. 
 
 
5. Virilización: representa una forma completa de androgenización femenina; a los síntomas 
anteriores se le agrega: clitoromegalia, cambio de la voz, calvicie o alopecia androgénica, 
hábito androide, aumento de masas musculares y desfeminización (hipertrofia mamaria, 
inversión de la relación entre cintura escapular y pelviana). Suele haber también aumento 
de la libido. 
Su inicio súbito o rápida progresión debe alertar sobre la presencia de tumores. 
 
Examen físico: 
1. Examen general y examen específico relacionado con las probables causas. 
2. Establecer el grado de obesidad con el IMC y el índice de cintura. Observar la distribución 
general de la grasa. 
3. Evaluar características de los genitales externos e internos, tacto vaginal y palpación 
abdominopelviana. 
4. Evaluar signos de virilización. 
5. Establecer el grado de hirsutismo con el índice de Ferriman-Gallwey: este es el método más 
aceptado de cuantificación de hirsutismo en mujeres caucásicas. Permite apreciar su 
evolución y objetivar la respuesta al tratamiento. 
Consiste en registrar el crecimiento del pelo en 9 áreas del cuerpo sensibles a andrógenos: 
 
 
 
 
 
 
 
Score: igual o mayor a 8: hirsutismo. 
 
Estudio hormonal: 
Ante un hiperandrogenismo clínicamente manifiesto, el perfil bioquímico estará orientado no 
sólo a la confirmación de andrógenos elevados, sino también a la búsqueda de su fuente o 
etiología. La extracción se debe realizar entre los días 3° y 5° del ciclo menstrual, y se debe 
solicitar: 
1. Testosterona total: 
 SI es mayor a 2 ng/ml, realizar una ecografía para descartar tumor de ovario o 
hipertecosis. 
 SI es menor a 2 ng/ml, pensar en SOP. 
2. S-DHEA. 
3. 17-alfa-hidroxiprogesterona. 
4. Androstenediona. 
5. Prolactina. 
6. TSH. 
7. ACTH. 
8. Cortisol. 
9. Insulinemia. 
Resultados del estudio hormonal según cada patología 
 
Hirsutismo idiopático 
Es frecuente y cursa con testosterona total y S-DHEA normal, sin 
alteraciones menstruales. La testosterona libre y la 5-alfa-
reductasa pueden estar aumentadas. 
SOP Descripto en el resumen del tema. 
 
HSC 
Uno de los déficits enzimáticos es el de la 21-alfa-OHASA que se 
diagnostica con la 17-alfa-hidroxiprogesterona, la cual está 
aumentada. 
Síndrome de Cushing Presenta un morfotipo típico: estrías violáceas, equimosis cutánea, 
cara de luna llena, obesidad central, debilidad, osteoporosis. 
 
Hipertecosis del 
estroma 
La testosterona total >1,5-2 ng/ml. Con S-DHEA y LH/FSH normal. 
Suele ser bilateral, la ecografía suele no ser de utilidad y el 
diagnóstico definitivo es solamente por histología. 
 
Tumores ováricos 
Son raros, más frecuentes en la edad adulta. 
Comprenden: arrenoblastoma y el tumor de células de Sertoli y 
Leydig. 
Existe una rápida progresión de los síntomas y signos hacia la 
virilización. 
 
Estudio por imágenes: 
Los estudios por imágenes deben solicitarse ante aumenten importantes de los andrógenos. 
Cuando la testosterona está elevada, se solicita una ecografía transvaginal. 
 Si los valores elevados son los de S-DHEA, se solicita una tomografía computarizada o una 
resonancia magnética para ver la glándula suprarrenal. 
La ecografía está indicada en las pacientes con sospecha de SOP para valorar el volumen 
ovárico y el número de folículos antrales. 
TRATAMIENTO: 
Ante ciertas causas el tratamiento específico es suficiente para hacer desaparecer o reducir los 
síntomas (ej. tumores o fármacos). Ante otras etiologías, algunas veces los tratamientos 
cosméticos locales son suficientes o bien puede ser necesario iniciar tratamientos sistémicos. 
Según los resultados de las hormonas 
suprrarenales, se deberá seguir el lineamiento de 
estudio de estas patologías. Tener en cuenta que en 
la fase lútea o en la poliquistosis ováricas pueden 
existir leves elevaciones de 17–OH-Pg y S-DHEA. 
El tratamiento es lento y no siempre exitoso, y debe ser prolongado; al suspenderlo, los síntomas 
pueden recidivar. 
1. Anticonceptivos orales: con etinilestradioly drospirenona: reduce la fuente ovárica de 
andrógenos. El efecto cosmético deseado sobre el hirsutismo es lento, por lo que se 
aconsejan ciclos de 9 a 12 meses; la mayoría recidivan al suspender el tratamiento. 
Los ACO actúan a través de diferentes mecanismos para mejorar los síntomas de 
hiperandrogenismo: 
• El estrógeno de los ACO estimula la síntesis hepática de SHBG, disminuyendo la fracción 
de andrógenos libres. 
• A nivel hipofisario, reducen la secreción de LH, con la consiguiente reducción de 
andrógenos ováricos. 
• Inhiben la actividad de la enzima 5a-reductasa en la unidad pilosebácea. 
• Disminuyen discretamente la síntesis de andrógenos suprarrenales. 
• Disminuyen levemente la unión del andrógeno a su receptor. 
 
2. Glucocorticoides: dexametasona o prednisolona. 
Su uso está limitado a las pacientes con hiperandrogenismo de origen suprarrenal, casi 
siempre con diagnóstico de HSC, por su capacidad de inhibir la ACTH endógena. 
 
3. Antiandrógenos: disminuyen la acción de la testosterona en su efector. Suelen reservarse 
para las pacientes que no mejoran totalmente con el uso de ACO. En este caso, se los suele 
utilizar juntos para mejorar su eficacia. También pueden emplearse como monoterapia, 
siempre que se asocien con un método anticonceptivo eficaz debido a los posibles efectos 
adversos sobre un feto masculino. 
 
 
 
4. Sensibilizadores a la insulina: metformina y rosiglitazona. 
Son fármacos utilizados en un principio en pacientes con diabetes tipo 2 para mantener el 
control de la glucemia. En las mujeres en quienes el hirsutismo se asocia con 
insulinorresistencia, como las pacientes con SOP, los insulinosensibilizadores tuvieron 
resultados muy beneficiosos: recuperación de los ciclos menstruales, y disminución de los 
niveles de insulina y de los andrógenos. 
 
5. Tratamientos cosméticos: 
a. Destrucción del folículo piloso con electrólisis o láser. 
b. Depilación con pinza, cremas, cera, afeitado. 
c. Decoloración. 
d. Tratamientos locales para el acné, cutis y cabello graso. 
e. Hidrocloro de Efornitina: crema tópica que detiene o disminuye el crecimiento del vello 
facial. Actúa inhibiendo en forma irreversible la enzima ornitina descarboxilasa, que 
interviene directamente en la conversión de ornitina en putrescina, molécula 
fundamental para la proliferación y diferenciación de las células germinales del bulbo 
piloso. El efecto final es una disminución progresiva del grosor del pelo en las zonas 
tratadas.