ENFERMEDADES HEMORRAGÍPARAS

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ENFERMEDADES HEMORRAGÍPARAS 
Trastornos congénitos de la coagulación 
Constituyen cuadros clínicos con una baja incidencia. Con excepción de las deficiencias de 
determinadas proteínas de la fase de contacto (factor XII, precalicreína y cininógenos de alto y 
bajo peso molecular), cuyas deficiencias no tienen expresividad clínica, en las restantes 
situaciones la hemorragia de localización articular y muscular es la manifestación clínica más 
relevante. La enfermedad de von Willebrand es una excepción, puesto que su expresión ocurre 
preferentemente en las mucosas. 
 
HEMOFILIA 
Es un trastorno congénito de la coagulación, caracterizado por la disminución cuantitativa o 
cualitativa de la actividad procoagulante de factores. 
Clasificación 
 Hemofilia A → déficit del factor VIII (la más frecuente). 
 Hemofilia B o enfermedad de Christmas → coagulopatía congénita secundaria a una 
anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX. 
 Hemofilia C → déficit del factor XI (poco frecuente). 
La Incidencia de la HA es de 1 cada 5.000-10.000 varones, la de la HB es de 1 cada 30.000 
aproximadamente. 
 
Hemofilia A y B 
Herencia 
El tipo de herencia es recesiva ligada al cromosoma X, el gen del F VIII y del F IX se encuentra 
en el brazo largo del cromosoma X. Se podría decir entonces que las mujeres son portadoras 
(muy poco % de ellas expresa la patología) y los varones son los que padecen la enfermedad. 
En la hemofilia A la inversión de la secuencia de ADN que se encuentra en el intrón 22 del gen 
del FVIII constituye la anomalía molecular más frecuente en pacientes con hemofilia A grave; es 
responsable de la enfermedad en el 45% de los casos. Aproximadamente el 50% de hemofílicos 
con afección grave y la práctica totalidad de hemofílicos con diátesis hemorrágica moderada o 
leve presentan mutaciones puntuales. 
La hemofilia B es heterogénea en cuanto a su origen. Las deleciones parciales o completas del 
gen representan el principal defecto molecular responsable de esta condición. La existencia de 
mutaciones puntuales es responsable de las formas variantes de enfermedad (alteraciones 
funcionales). 
Fisiopatología 
Las manifestaciones hemorrágicas se deben a la generación insuficiente de la trombina, por 
afectación de la vía intrínseca de la coagulación. 
 
 
Cuadro Clínico 
La hemofilia A y B son clínicamente indistinguibles. 
La presentación principal es la hemorragia que puede afectar a las articulaciones, los músculos, 
el sistema genitourinario y el SNC y, esporádicamente, a las mucosas. 
La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones hemorrágicas guardan relación con 
las concentraciones de factor VIII circulante: 
 Cuando las [ ] son indetectables (menos de 1%), la hemofilia se clasifica como grave o 
severa. 
 Concentraciones entre 1-5% definen la forma moderada y 
 Cifras entre el 6-30% corresponden a la forma leve. 
Las formas severas afectan al 50-60% de los pacientes con HA y al 20-45% de los pacientes con 
HB. 
 
 Forma Grave: 
Durante el primer año de vida el 80% de los pacientes presenta equimosis o hematomas 
(después de punciones venosas y procedimientos o manipulaciones quirúrgicas, incluso cuando 
se desprende el cordón umbilical se produce sangrado). Durante el período de la dentición, las 
hemorragias gingivales son frecuentes y también aparecen ante lesiones traumáticas en la 
lengua y la cavidad bucal. Las equimosis y los hematomas se incrementan entre el primer y el 
tercer año de vida, cuando se inicia la deambulación. En este período aparecen las primeras 
hemartrosis y hemorragias musculares (localizaciones superficiales o profundas, cuando se 
originan cerca de las vía respiratoria pueden provocar asfixia). Puede existir una disociación 
marcada entre la intensidad de la agresión y sus consecuencias. Es característico el hematoma 
de la cara palmar del antebrazo, que puede ser responsable del síndrome de Volkmann 
(contractura isquémica de la mano). El cuadro clínico del hematoma del psoas puede llegar a 
confundirse con el de una apendicitis aguda. En los casos de hematomas internos abdominales, 
la ecografía, la TC o la RM tienen gran valor diagnóstico. 
 
Las hemorragias de mayor frecuencia e importancia son las articulares 
(HEMARTROSIS). Ésta representa el 80% de los episodios hemorrágicos, se acompañan 
de los signos clásicos de la inflamación y generalmente el dolor es el síntoma inicial. 
Las articulaciones más afectadas en orden de frecuencia son: 
Rodillas, codos, tobillos, hombros, caderas y muñecas (grandes articulaciones). 
 
El tratamiento adecuado y rápido de la hemorragia articular es fundamental para evitar lesiones 
degenerativas residuales (artropatía hemofílica). Las hemartrosis de repetición inducen una 
degeneración articular que se manifiesta por hiperplasia sinovial y destrucción del cartílago 
articular. Las lesiones producen graves secuelas funcionales, por lo que es muy importante la 
instauración de un tratamiento profiláctico, o inmediato tras una hemartrosis, así como un 
adecuado tratamiento rehabilitador y ortopédico. 
 
(Deformidad producida por hemartrosis de repetición) 
Algunos pacientes hemofílicos presentan quistes óseos y seudotumores hemofílicos. Los 
quistes óseos corresponden a reservorios encapsulados de sangre con capacidad de incrementar 
su tamaño. El crecimiento de estos hematomas encapsulados puede afectar la integridad ósea, 
causar su progresiva destrucción y, en ocasiones, generar nueva osteogénesis. En la mayoría de 
los casos la cirugía es el único tratamiento efectivo. En determinadas ocasiones los 
seudotumores son difíciles de diferenciar de auténticas neoplasias óseas. 
La hematuria es una manifestación frecuente en el paciente con hemofilia grave, aunque en la 
mayoría de las ocasiones es microscópica. Si es muy intensa, pueden generarse coágulos en los 
uréteres y provocar cólicos nefríticos. 
Las hemorragias más graves en los hemofílicos son las del SNC, que por lo general están 
asociadas a traumatismos previos. Su prevalencia en los pacientes con hemofilia grave es del 
2,5%-8%. La mayoría de las hemorragias del SNC se produce antes de los 20 años de edad. La 
tercera parte son subaracnoideas, mientras que en el 26% de los casos son subdurales. Ante la 
aparición repentina de cefalea intensa en un paciente hemofílico siempre debe considerarse 
esta posibilidad. En caso de sospecha clínica fundada se debe iniciar cuanto antes tratamiento 
con preparados de factor VIII. 
 Formas moderadas: 
Los síntomas aparecen tardíamente, la hemartrosis son menos frecuentes y tienen relación con 
traumatismos más severos. 
 
 Formas leves: 
La hemartrosis es menos frecuente. Los episodios hemorrágicos pueden observarse luego de 
extracciones dentarias o intervenciones quirúrgicas (por eso se dice que los pacientes con EvW 
se comportan como un hemofílicos). 
Diagnóstico 
REALIZAR UN INTERROGATORIO DETALLADO. 
Puede sospecharse por una historia hemorrágica familiar de presentación exclusiva en varones, 
por la existencia de una respuesta exagerada a pequeños traumatismos o manipulaciones 
quirúrgicas o por el hallazgo, en pruebas de hemostasia sistemáticas: 
 de una prolongación del TTPA (por afectación de la vía intrínseca), acompañado de tiempos 
de hemorragia y protrombina normales. El recuento de plaquetas es normal. 
 El diagnóstico definitivo se establece con el dosaje de los factores de coagulación, esto nos 
permite comprobar el descenso o la ausencia de la actividad del factor correspondiente. 
El estudio de genética molecular hace posible la detección de portadoras de la enfermedad, así 
como un correcto diagnóstico prenatal. 
Diagnóstico diferencial 
Mediante la dosificación de los factores de la coagulación. 
En ocasiones, los individuos en los que se detecta un descenso de factor VIII no tienen 
antecedentes familiares hemorrágicos, al corresponder a hemofilias de novo o por no disponer 
de información clínico-biológica familiaradecuada. En estos casos es necesario establecer un 
rápido diagnóstico diferencial que debe incluir la enfermedad de von Willebrand o la existencia 
de un inhibidor adquirido frente al factor VIII. Numerosas entidades pueden producir 
inhibidores, entre las que destacan el posparto, las conectivopatías, los síndromes 
linfoproliferativos y las neoplasias. 
La disminución adquirida del factor IX se acompaña de un defecto de los restantes factores 
dependientes de la vitamina K. 
Tratamiento 
 A demanda: hasta la década 80 no se hacía profilaxis, recién se trataba cuando aparecía el 
sangrado. 
 Profilaxis: 
Es el principal tratamiento en la actualidad, consiste en administrar el factor que está 
disminuido o ausente: concentrados comerciales de Factor VIII o IX → Dosis: 20 y 50 UI /Kg. 
Si no hay disponibilidad de concentrados (elevado costo) se puede recurrir a los 
crioprecipitados. 
 Continuo: 
1) Antes del año. 
2) Entre los 2 y 4 años, después de algún episodio de sangrado. 
 Intermitente: en adulto. 
 
El tratamiento de elección en la hemofilia grave es la utilización de preparados de factor VIII o 
IX. 
El tratamiento de los episodios hemorrágicos debe iniciarse con la mayor prontitud posible: en 
caso de duda se debe tratar, ya que una dosis temprana de factor VIII puede acortar 
considerablemente el tratamiento y limitar la lesión residual. Para establecer la dosis necesaria 
para un episodio hemorrágico en un hemofílico grave deben tenerse en cuenta al menos 2 
parámetros: el peso del paciente y la dosis de factor VIII que se desea alcanzar. 
Es fundamental un buen trabajo rehabilitador de las articulaciones afectadas, así como un 
reforzamiento muscular articular, para una correcta profilaxis y tratamiento de las 
complicaciones hemorrágicas. 
El tratamiento de elección de las formas moderadas y leves de la hemofilia A es el derivado 
sintético de la hormona antidiurética o vasopresina (DDAVP o DESMOPRESINA), dado que no 
ocasiona efectos secundarios relevantes y evita el riesgo inherente al uso de derivados 
sanguíneos. Cuando se administra en dosis de 0,3 mg/kg i.v. o s.c., o en dosis mayores por vía 
intranasal, ha resultado efectivo en la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones 
hemorrágicas. Su acción terapéutica se debe al aumento inmediato que induce en la 
concentración del factor VIII. En las formas graves de hemofilia el DDAVP no ejerce efecto 
terapéutico alguno. 
Los antifibrinolíticos se usan de forma tradicional y con buen resultado en la profilaxis y el 
tratamiento de ciertas complicaciones hemorrágicas, especialmente en extracciones dentarias 
y gingivorragias. La dosis recomendada para el ácido tranexámico es de 0,25 mg/kg, 3 o 4 veces 
al día. La dosis de EACA en el adulto es de 4 g, 4-6 veces al día. El uso de antifibrinolíticos en 
hemofílicos con hematuria está contraindicado. 
Complicaciones del tratamiento 
 Infecciones: 
Aunque los nuevos preparados de factor VIII no tienen riesgo infectivo para los virus de la 
hepatitis, en todo hemofílico que aún no ha recibido tratamiento está indicada la vacunación 
para las hepatitis A y B. Todos los concentrados de FVIII sometidos a inactivación viral han 
desterrado definitivamente el peligro de contagio del HIV. Aún persisten algunos problemas sin 
resolver, especialmente de virus no encapsulados como el parvovirus B19. 
 Inhibidores: 
El 20%-30% de los hemofílicos tratados desarrolla un inhibidor contra el FVIII, lo que guarda 
relación con el tipo de lesión genética. Las mutaciones puntuales y pequeñas deleciones dan 
lugar a una baja incidencia de inhibidores. Por el contrario, la inversión del intrón 22, las 
deleciones extensas y las mutaciones puntuales que ocasionan un codón de parada son 
responsables de una alta incidencia de inhibidores, clasificados en dos tipos: inhibidores de baja 
o alta respuesta. Los primeros son aquellos que, pese a estímulos antigénicos repetidos 
(transfusiones de factor VIII), no exceden un título de 15-20 unidades Bethesda (UB). Los de alta 
respuesta sobrepasan las 100 UB. 
La detección de un inhibidor circulante puede complicar notablemente el tratamiento. Los 
diferentes protocolos que persiguen facilitar inmunotolerancia se basan en la administración 
prolongada de FVIII junto con fármacos inmunodepresores. Con ello se consiguen reducciones 
notables o la desaparición de los títulos altos de inhibidor. Para los episodios hemorrágicos en 
enfermos con tasa alta de inhibidor se utilizan preparados de complejo protrombínico activado 
o factor VIIa recombinante. 
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND 
Coagulopatía congénita más frecuente (1%). 
Comprende un grupo heterogéneo de diátesis hemorrágicas en cuanto a transmisión genética, 
manifestaciones clínicas, expresión biológica y mecanismos patogénicos de instauración. El 
denominador común de todas las formas de expresión de esta enfermedad es un trastorno 
cualitativo o cuantitativo (déficit) del vWF circulante. 
El vWF (se sintetiza en células endoteliales y megacariocitos) forma parte de un grupo de 
moléculas de adherencia que desempeña un papel crucial en la interacción de las plaquetas con 
el subendotelio vascular. Además de ejercer esta función, actúa como proteína transportadora 
y protectora del factor VIII plasmático (si ↓ el vWF también ↓ el factor VIII, diagnóstico 
diferencial con hemofilia A), lo que impide su aclaramiento rápido. El vWF adopta una estructura 
multimérica cuando circula en el plasma, y en su subunidad básica se han caracterizado lugares 
de unión específicos para las glucoproteínas de membrana plaquetaria Ib, IIb/IIIa, el colágeno, 
la heparina y el factor VIII. 
 
Clasificación o Fenotipos 
Distingue entre: 
 Deficiencias cuantitativas parciales (tipo 1) +++++++++++ 
 Cualitativas (tipo 2): 
Los defectos cualitativos engloban 4 subcategorías: 
 El tipo 2A corresponde a defectos moleculares del vWF, con pérdida parcial o total de su 
funcionalidad, y el estudio de la estructura multimérica del vWF plasmático muestra 
ausencia de las formas de alto peso molecular. 
 El tipo 2B se caracteriza porque el vWF plasmático presenta una mayor afinidad de la 
proteína normal para ligarse a la glucoproteína Ib de la membrana plaquetaria. 
 El tipo 2M engloba las variantes funcionales previamente descritas, donde existe una 
pérdida de la funcionalidad del vWF plasmático, pero la distribución multimérica de la 
proteína es normal. 
 Finalmente, en el tipo 2N existe un defecto del vWF que le impide formar un complejo 
estable con el FVIII; la estructura multimérica del vWF es normal (es el más severo, el 
paciente se comporta como hemofílico). 
 
 Cuantitativas totales (tipo 3) de vWF plasmático. 
 
Prevalencia y genética 
El tipo 1 es el más frecuente (75% de los casos), mientras que el 19% de los pacientes tiene 
formas variantes del tipo 2. En el tipo 1, así como en gran parte de las variantes del tipo 2, el 
patrón de herencia es autosómico dominante, de penetrancia incompleta y con expresión 
fenotípica altamente variable, incluso en miembros de una misma familia. 
El tipo 3 y alguna forma del tipo 2 tienen un patrón de herencia autosómico recesivo. Los 
individuos afectados pueden ser tanto homocigotos como dobles heterocigotos. Los 
heterocigotos suelen estar asintomáticos. 
Como alteración molecular responsable de algunos casos de la enfermedad se han identificado 
diferentes anomalías en el gen que codifica la síntesis del vWF, localizado en el cromosoma 12. 
En individuos con el tipo 3 se han encontrado grandes deleciones del gen en el locus 12p12. 
Estos enfermos presentan inhibidores contra el vWF. Por el contrario, los pacientes que no 
desarrollan inhibidores no tienen grandes deleciones. 
Cuadro clínico 
A diferencia de la hemofilia, las manifestaciones hemorrágicas más importantes de la EvW son 
las mucocutáneas, mientras que las hemartrosis o las hemorragias musculares sólo se observan 
en el tipo 3 de la enfermedad, donde tampocose detecta factor VIII. Las epistaxis, gingivorragias 
(generalmente consultan por derivación del odontólogo) y metrorragias son las 
complicaciones más frecuentes. Pueden presentarse hemorragias gastrointestinales en el 10% 
de los enfermos, manifestación que en ocasiones se asocia a la presencia de malformaciones 
vasculares, angiodisplasias o telangiectasias hereditarias. 
En el tipo 1 el riesgo hemorrágico guarda relación generalmente con las tasas de vWF circulante, 
aunque en numerosas ocasiones la intensidad de las hemorragias varía notablemente incluso 
entre individuos de la misma familia. En el tipo 2, pese a la existencia de concentraciones 
elevadas de vWF circulante, al existir una anomalía cualitativa de la molécula pueden registrarse 
complicaciones hemorrágicas graves. La variante 2N puede confundirse con facilidad con la 
hemofilia A. 
 
Diagnóstico 
MUY IMPORTANTE EL INTERROGATORIO: 
 ¿Cuándo comenzó el sangrado, fue espontáneo o posterior a un traumatismo, es la 
primera vez? 
 Medicación (principalmente preguntar por AAS) 
 ¿El sangrado se detiene espontáneamente o es continuo? 
 ¿Tuvo sangrado relacionado con extracciones dentarias, cirugías? 
 Antecedente de enfermedad clínica: hepatopatía, alteraciones renales, cáncer. 
 ¿Algún familiar tiene antecedentes de sangrado? 
 
Triada Diagnóstica: 
 Tiempo de sangría prolongado. 
 Recuento de plaquetas normal. 
 F VIII disminuido. 
 
Puede sospecharse el diagnóstico en enfermos con antecedentes de hemorragias en mucosas e 
historia familiar positiva que afecta a ambos sexos. 
El tiempo de hemorragia suele estar alargado, pero al no ser una prueba consistente, ha sido 
sustituida por el estudio con el PFA-100. El TTPA puede ser normal o prolongado, según las tasas 
circulantes de factor VIII. Esta proteína está ausente en el tipo 3, reducida de forma variable en 
el tipo 1 y 2N y normal en algunas de las otras formas del tipo 2. 
Para establecer el diagnóstico correcto es muy importante el estudio cuantitativo y funcional 
del vWF circulante, que en el tipo 1 se haya reducido, en el tipo 3 está ausente y en las variantes 
del tipo 2 puede presentar valores normales, aunque con actividad funcional alterada. 
En determinadas situaciones, como el embarazo o el postoperatorio inmediato, el diagnóstico 
del tipo 1 de la enfermedad puede ser complejo, ya que es posible que el vWF esté aumentado 
al comportarse como reactante de fase aguda. 
La determinación funcional del vWF circulante se realiza mediante la investigación de la 
aglutinación de plasma rico en plaquetas del enfermo con ristocetina (RIPA). La intensidad de 
aglutinación plaquetaria guarda relación con la presencia de vWF plasmático, excepto en 
determinadas formas variantes del tipo 2. Dado que en determinadas trombocitopatías y en el 
cuadro conocido como seudo von Willebrand, en el cual el defecto congénito reside en la 
membrana plaquetaria (en la glucoproteína Ib, en consecuencia las plaquetas no pueden unirse 
al vWF → cursa con hemorragias moderadas), pueden aparecer defectos de aglutinación frente 
a la ristocetina, es conveniente dosificar el factor plasmático responsable de la aglutinación, 
conocido como cofactor de la ristocetina. Es aconsejable intentar clasificar a cada enfermo 
dentro de los diferentes subtipos de la enfermedad de von Willebrand. Su interés radica no sólo 
en establecer un diagnóstico, pronóstico y consejo genético correctos, sino que también puede 
ser un factor de consideración importante en la elección del tratamiento. El estudio de la 
composición multimérica del vWF plasmático facilita la clasificación en subtipos. 
La prolongación del tiempo de hemorragia puede presentarse en determinadas 
trombocitopatías. En estos casos, el estudio de la actividad coagulante del factor VIII y los 
estudios de agregación plaquetaria pueden resolver las dudas diagnósticas. El síndrome de 
Bernard-Soulier cursa con prolongación del tiempo de hemorragia y nula aglutinación a la 
ristocetina, pero estos datos coexisten con valores normales de factor VIII y de cofactor de la 
ristocetina. 
Dificultades diagnósticas 
 Fluctuación de los niveles de vWF en el mismo paciente. 
 Fluctuación de los niveles de vWF en la misma familia. 
 Fluctuación por estados fisiológicos (grupo sanguíneo, embarazo). 
 Fluctuación por estados patológicos (se comporta como un reactante de fase aguda). 
 Fluctuación por drogas (estrógenos, corticoides). 
 Es hormonodependiente. 
 
Diagnóstico Diferencial 
 Enfermedad de Von Willebrand adquirida (ej: por cáncer). 
 Trombocitopatías hereditarias (campo de la hematología pediátrica) o adquiridas. 
 Hemofilia. 
 
Tratamiento 
La elección del tratamiento depende de la tipificación diagnóstica que se haya realizado: 
En el tipo 1 clásico de la enfermedad, el tratamiento de elección es la desmopresina*, 
con la que se consigue corregir la anomalía de la hemostasia primaria y elevar 
considerablemente los valores de FVIII. En el tipo 3 la desmopresina no es efectiva, por lo que 
se recomienda la administración de concentrados ricos en vWF o crioprecipitados. 
El empleo de fármacos antifibrinolíticos puede ser un recurso terapéutico útil como profilaxis y 
tratamiento de hemorragias de la cavidad bucal e incluso de las menorragias. En ocasiones, en 
el control de estas últimas el empleo de estrógenos o anticonceptivos orales puede ser 
beneficioso. 
El 10% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand de tipo 3 que han recibido 
politransfusión desarrolla anticuerpos precipitantes contra el vWF. La aparición de los 
inhibidores dificulta enormemente el tratamiento. 
*Desmopresina 
 Análogo sintético de vasopresina. 
 Con mayor efecto antidiurético que la hormona antidiurética. 
 Vida media corta: 55 minutos. 
 
Mecanismo de acción: 
 
 Liberación de vWF de sitios de depósito en células endoteliales. 
 Movilización del FVIII (del hepatocito). 
 
Efectos colaterales: 
Se producen al momento de la infusión (ésta se realiza unos 20 min antes de que el paciente se 
someta a algún tratamiento donde puede sangrar, así en ese momento se tienen niveles 
hemostáticos adecuados del vWF) 
 Vasodilatación cutánea (flushing facial). 
 Cefalea leve y transitoria. 
 Retención hídrica con hiponatremia (por eso siempre debo tomarle la TA al paciente). 
 
Efectos Adversos (muy poco frecuentes): 
 IAM en paciente añoso (1988). 
 ACV en paciente con insuficiencia renal crónica (1988). 
 TEP en diabetes insípida. 
 
Vías de administración: 
 Endovenosa: 0.3µg/kg en 50 ml de solución fisiológica a pasar en 20 minutos. 
 Subcutánea: 0.3µg/kg 60 minutos antes. 
 Intranasal: 300-500µg. 
Desmopresina y Taquifilaxia 
En infusiones cada 24 horas la respuesta del factor VIII a la 2°dosis es 30% menor (porque en la 
primera dosis se libera el F VIII en forma masiva). 
No hacer infusiones con intervalos menores a 12 horas ya que si bien se pierde el efecto 
hemostático persiste el efecto antidiurético. 
 
 
Desmopresina y respuesta según tipo de von Willebrand 
Tipo 1 →Normalización, según el valor basal. 
Tipo 3 → Sin respuesta. 
Tipo 2ª → No corrige la anomalía multimérica. 
Tipo 2B → Corrige transitoriamente la anomalía multimérica. 
 Puede corregir el tiempo de sangría. 
 Produce trombocitopenia. 
Tipo 2M → Suele no alcanzar nivel hemostático. 
Tipo 2N → Respuesta impredecible. 
 
TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN 
 
Pueden deberse a un defecto de síntesis de los factores formadores de fibrina, a un exceso de 
su consumo o hiperdestrucción de los mismos, así como a la presencia de anticoagulantes 
circulantes frente a alguno de los componentes que intervienen en la formación de fibrina. 
 
 Síndrome de von Willebrand o enfermedad de von Willebrand adquirida 
Se asocia a múltiples situaciones, como síndromes linfo y mieloproliferativos, disproteinemias, 
gammapatías monoclonales y mieloma múltiple. La etiopatogenia es muy heterogénea y difieresegún las diferentes enfermedades asociadas. La clínica hemorrágica es similar a la descrita en 
la enfermedad congénita. Frecuentemente, la alteración del vWF se asemeja a la EvW de tipo 
2A, con disminución de los multímeros de alto peso molecular. El tratamiento es el de la 
enfermedad subyacente. Pueden utilizarse con éxito desigual los recursos terapéuticos de la 
forma congénita. 
 
 Coagulación intravascular diseminada (CID) 
Es un síndrome adquirido caracterizado por activación intravascular de la coagulación sin 
localización específica, por múltiples causas posibles. No es una entidad por sí misma, sino que 
ocurre siempre como complicación de una enfermedad subyacente (cuadro 209-5). Trombosis 
y hemorragia pueden acontecer en diferentes lugares y con intensidades variables. El espectro 
trombótico va desde los signos de laboratorio de hipercoagulabilidad sin significación clínica 
hasta un extenso depósito intravascular de fibrina que bloquea la circulación en los vasos de 
calibre pequeño y mediano, y se manifiesta por isquemia tisular. La intensidad de la hemorragia 
va desde una pérdida sanguínea leve en los lugares de lesión hasta la hemorragia masiva con 
compromiso vital. En el curso de la CID, como fenómeno secundario, el sistema fibrinolítico se 
activa concomitantemente con la coagulación intravascular, y muchas veces es insuficiente para 
contrarrestar la formación de fibrina intravascular. 
 
Etiopatogenia 
Dada la diversidad de situaciones que pueden dar lugar a CID, se han implicado diferentes y 
distintos mecanismos etiopatogénicos responsables del mismo (cuadro 209-5). 
 
Diagnóstico 
 Diagnóstico clínico: 
Debe demostrarse la presencia de alguna de las condiciones clínicas que se pueden asociar a 
esta complicación. Puede dominar el cuadro clínico trombótico o el hemorrágico, o aparecer 
ambos simultáneamente (síndrome trombohemorrágico), lo que no facilita la elección clínica 
del tratamiento apropiado. La forma de presentación más común consiste en hemorragias 
cutáneas (petequias, equimosis) y en los tejidos lesionados por intervenciones quirúrgicas o por 
una enfermedad subyacente. 
 Diagnóstico biológico: 
No existe una única prueba de laboratorio que permita establecer o descartar el diagnóstico de 
CID de manera específica. No obstante, una combinación de pruebas analíticas (preferiblemente 
seriadas) permite establecer el diagnóstico en la mayoría de los pacientes con un aceptable 
grado de certeza. 
En la práctica el diagnóstico se basa en los siguientes datos: 
1) enfermedad subyacente asociada con CID; 
2) trombocitopenia inferior a 100 × 109/L o rápido descenso del recuento plaquetario; 
3) alargamiento del TP y TTPA; 
4) presencia de productos de degradación de la fibrina: dímero D, y 
5) descenso de AT y proteína C. 
Son opcionales la concentración de fibrinógeno, ya que su descenso tiene una especificidad 
inferior al 30%, y la presencia de esquistocitos en sangre circulante que no son exclusivas de la 
CID, dado que pueden aparecer en cualquier microangiopatía. Otras pruebas de interés en 
laboratorios más especializados son la determinación de fibrina soluble, los complejos trombina-
AT y el fragmento 1 + 2 de la protrombina. 
Se distingue una forma de CID franca o descompensada, con alteración de todas las pruebas 
convencionales (tiempo de protrombina, fibrinógeno, PDF y plaquetas) y otra latente, larvada o 
compensada, cuando uno o dos de los parámetros anteriores son normales. Estas distintas 
formas se basan en los mecanismos de compensación del hígado (síntesis de fibrinógeno) y de 
la médula ósea (producción de plaquetas). 
 
Diagnóstico diferencial 
Debe realizarse con otras coagulopatías adquiridas, fundamentalmente hepatopatías (de curso 
clínico más crónico), púrpura trombótica trombocitopénica (normalidad de las pruebas de 
cribado y del dímero D) e hiperfibrinólisis primaria (recuento plaquetario y AT en límites 
normales y ausencia de esquistocitos). 
 
Tratamiento 
Dada su gran heterogeneidad no es de extrañar que no existan guías clínicas basadas en la 
evidencia científica o protocolos concretos de su tratamiento, sino más bien recomendaciones 
en diferentes aspectos. 
 
 Tratamiento etiológico (DE PRIMERA LÍNEA) 
Es fundamental, pero puede no ser suficiente, ya que una vez instaurada produce una 
respuesta inflamatoria sistémica, que puede progresar; es preciso el tratamiento de 
apoyo con el fin de reducir su morbimortalidad. La trombocitopenia intensa y los 
valores bajos de los factores de la coagulación por sí solos no deben ser la base del tratamiento 
sustitutivo, el cual constituye un acercamiento terapéutico racional en pacientes con 
hemorragia activa, o en aquellos que vayan a ser sometidos a procedimientos invasivos, o en el 
postoperatorio precoz. La realización periódica de las pruebas básicas de coagulación ayuda en 
la monitorización del tratamiento sustitutivo y de la evolución de la CID. 
 Tratamiento sustitutivo 
Plasma fresco congelado inactivado y concentrados de factores de la coagulación: 
No existe evidencia científica de la eficacia del plasma utilizado de forma profiláctica. Se precisan 
grandes volúmenes (10-15 mL/kg) de plasma para corregir el defecto de la coagulación. Los CCP 
evitan este obstáculo, aunque carecen de factores esenciales como el factor V. 
Además, contienen factores activos que pueden potenciar la activación de la hemostasia, por lo 
que deben emplearse con precaución. Los defectos específicos, como la hipofibrinogenemia, 
son susceptibles de tratamiento con concentrados de fibrinógeno. 
 
Concentrados de plaquetas: 
Se recomiendan en pacientes con CID, trombocitopenia grave y hemorragia activa, así como en 
situaciones de riesgo hemorrágico. En general se administran a pacientes con hemorragia y 
recuentos plaquetarios menores de 50 × 109/L. En pacientes sin diátesis hemorrágica se 
recomienda su administración si la cifra de plaquetas es inferior a 10-20 × 109/L. 
 
Concentrados de hematíes: 
Pretende mantener una adecuada oxigenación tisular; se indican cuando hay marcado descenso 
de la Hb debido bien a hemorragia o a angiohemólisis graves. 
 
 Tratamiento anticoagulante 
El empleo de las heparinas en la CID es aún motivo de controversia. 
No se ha logrado demostrar su efecto beneficioso en ensayos clínicos controlados. Se considera 
contraindicada en pacientes con hemorragia activa o con lesión del sistema nervioso central. 
Están indicadas a dosis terapéuticas ante tromboembolia confirmada, isquemia de partes acras 
y en la púrpura fulminans. En algunas de estas situaciones puede ser beneficiosa la 
tromboprofilaxis con HBPM. En el cáncer y en la enfermedad tromboembólica venosa se 
recomienda tratamiento a largo plazo con HBPM a dosis terapéuticas. 
 Fármacos antifibrinolíticos (ácidos tranexámico y ɛ-aminocaproico) 
Rara vez se recomiendan en la CID. La fibrinólisis es necesaria para eliminar los trombos de la 
microcirculación, y por ello su empleo puede consolidar la CID para fomentar una trombosis 
diseminada. 
Pueden estar indicados en la hemorragia crítica con evidencia de hiperfibrinólisis en las pruebas 
de laboratorio y que no responda a otros tratamientos. 
 Inhibidores fisiológicos de la coagulación 
Proteína C 
La proteína C (PC) puede disminuir en la CID, propiciando la enfermedad tromboembólica. La PC 
activada (PCa) recombinante (drotrecogina, Drot AA), a dosis de 24 mg/kg de peso y hora, ha 
demostrado su efecto beneficioso. Ejerce una marcada acción antiinflamatoria importante en la 
sepsis.