FISIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN DE LA HEMOSTASIA

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FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA 
La hemostasia fisiológica consta de 4 fases: 
Vaso constricción en la zona afectada 
Formación de un agregado plaquetario sobre la superficie lesionada 
Formación y estabilización de la fibrina 
Eliminación del depósito de fibrina o fibrinólisis 
 
VASOCONSTRICCIÓN 
Se produce luego de una lesión vascular, es refleja y está modulada por mediadores del 
endotelio y las plaquetas. 
Su objetivo es disminuir la pérdida de sangre y favorecer el inicio de la formación del coágulo. 
FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO 
Las plaquetas principalmente junto con elementos de la pared vascular y proteínas del plasma 
forman el trombo. Los trombocitos actúan mediante su contracción dependiente de calcio, que 
se inicia cuando entran en contacto con el subendotelio. 
Se logra mediante 2 procesos: 
Adhesión plaquetaria al subendotelio Formación de agregados sobre las plaquetas 
adheridas al subendotelio 
Las plaquetas se adhieren al subendotelio a 
través de las glicoproteínas (GP) de sus 
membranas. 
 
¿Cómo se produce la adhesión? 
 
Las plaquetas entran en contacto con la 
pared vascular desendotelizada mediante la 
unión de la (GP) Ib-IX de la membrana 
plaquetaria con el factor von Willebrand 
(vWF) presente en el subendotelio. Esta 
unión da lugar a un flujo transmembrana de 
iones de calcio que activa las plaquetas, lo 
que confiere a la GP IIb-IIIa la capacidad de 
interacción con el vWF. Dicha interacción 
favorece a las plaquetas a que se depositen 
sobre el subendotelio para formar una 
monocapa. 
Los hematíes benefician la adhesión 
plaquetaria ya que ocupan el centro de la luz 
vascular y desplazan a las plaquetas hacia la 
pared. 
La formación de agregados plaquetarios tiene 
lugar mediante la unión de la GP IIb-IIIa con 
el fibrinógeno (FGN), en presencia de Ca+2 
extracelular, para formar puentes 
interplaquetarios y también por la unión GP 
IIb-IIIa con el vWF existente en el plasma y 
con el liberado desde las plaquetas. 
 
 
 
Las plaquetas al ponerse en contacto con el subendotelio se contraen en forma dependiente 
al paso del Ca+2, desde el sistema tubular al citoplasma →el ↑ de Ca+2 inicia la activación celular 
por 2 vías: 
 Vía dependiente de calmodulina: fosforila la cadena ligera de la miosina. 
 Vía dependiente de la fosfolipasa A2: libera ácido araquidónico de los fosfolípidos. 
 
El ácido araquidónico (AA) se puede metabolizar mediante 2 vías enzimáticas: 
 Regulada por la lipooxigenasa: que lo transforma en ác hidroxieicosatetranoico (12-
HETE), que es un inhibidor de la adhesión plaquetaria. 
 Dependiente de la ciclooxigenasa (COX): que lo transforma en tromboxano A2 (TXA2), 
un vasoconstrictor y potente agonista de la agregación plaquetaria. 
La COX transforma el AA en endoperóxidos cíclicos (PGG2 y PGH2) a partir de los que se 
forma TXA2 por la tromboxano-sintetasa. Las células endoteliales también metabolizan 
el AA y producen endoperóxidos intermedios que luego se convierten en prostaciclina 
(PGI2) por la prostaciclina-sintetasa. La PIG2 es un potente vasodilatador y 
antiagregante. Asimismo, el óxido nítrico, también sintetizado en la célula endotelial, 
tiene efectos sinérgicos con la PIG2. 
 
Las plaquetas al activarse liberan el contenido de sus gránulos: ADP, ATP, serotonina, proteínas 
adhesivas, calcio, factores de coagulación y factores de crecimiento. Las plaquetas además 
contribuyen a la coagulación al exponer, tras activarse, los fosfolípidos aniónicos requeridos 
para formar los complejos enzimáticos de la coagulación. 
 
 
 
FORMACIÓN y ESTABILIZACIÓN DE LA FIBRINA 
La coagulación plasmática tiene como objetivo la formación del coágulo de fibrina con la 
transformación por la acción de la trombina del fibrinógeno, una proteína plasmática soluble, 
en fibrina, que es insoluble. La trombina, que se forma a partir de la protrombina por activación 
de la coagulación, también promueve la estabilización de la fibrina. La coagulación requiere un 
control fisiológico estricto, que realizan sus inhibidores naturales, para limitar el coágulo a la 
zona de la lesión y evitar su extensión excesiva. 
 
 
 Formación de la Trombina: 
La trombina se genera por la activación secuencial de los factores de la coagulación (proteínas 
plasmáticas). 
 
La mayoría de estos son proenzimas y el resto son cofactores. La coagulación se activa por un 
mecanismo en cascada, donde las proenzimas se transforman en enzimas activas. Las secuencias 
de activación de estas proteínas se denominan vías de la coagulación que clásicamente se 
consideraban vía intrínseca y extrínseca. Ambas confluyen en la activación del factor X y se 
continúan en una vía común, que finaliza con la formación de trombina. 
Vía Intrínseca Vía Extrínseca 
Comienza con la activación del factor XII al 
entrar en contacto con superficies no 
fisiológicas, como el subendotelio, o por la 
acción de la precalicreína o el cininógeno de 
alto peso molecular. 
El factor XII activado (XIIa) formado activa el 
factor XI y juntos forman el complejo de 
contacto que activa el factor IX, el cual, junto 
con el factor 
VIIIa (como cofactor), activa el factor X, en 
presencia de Ca2+ y fosfolípidos procedentes 
principalmente de las plaquetas activadas. 
Se inicia cuando la sangre contacta con los 
tejidos dañados en los que se genera el 
factor tisular, que se expresa en las células 
dañadas, el subendotelio y en la superficie de 
los monocitos. 
El factor tisular forma un complejo con el 
factor VII al que activa y, en presencia de 
Ca2+, el complejo activa al factor X. 
 
Las vías intrínseca y extrínseca en realidad están estrechamente conectadas. El complejo 
factor VIIa-factor tisular en presencia de Ca+2 puede activar también al factor IX; esta es la 
principal vía de inicio in vivo. El modelo mixto celular-plasmático de la coagulación considera 
que esta consta de 2 fases consecutivas: 
• Fase de iniciación: se genera factor tisular en la superficie de los monocitos, el cual, por 
la vía extrínseca, forma una pequeña cantidad de trombina que activa las plaquetas 
circundantes, para exponer sus fosfolípidos aniónicos, y a los factores V y VIII y luego, 
• Fase de amplificación: el factor IXa, tras su activación por el factor VIIa y el factor tisular, 
activa sobre la superficie de las plaquetas activadas una cantidad importante de factor 
X, que lleva a la formación de gran cantidad de trombina. 
Vía Común 
El factor Xa convierte la protrombina en trombina en presencia de Ca+2, fosfolípidos y factor 
Va (como cofactor). 
Recientemente se ha comprobado que fragmentos celulares (micropartículas) de los elementos 
sanguíneos y de las células endoteliales tienen un papel relevante en la hemostasia fisiológica y 
patológica, portando la mayoría del factor tisular requerido para el inicio de la coagulación 
plasmática. 
Se han identificado como una vía de activación de la coagulación las mallas de ADN extracelular 
liberadas por los neutrófilos (neutrophil extracellular traps, NET). 
La trombina generada, además de convertir al fibrinógeno en fibrina, interviene en la 
activación de las plaquetas, de los factores V y VIII, de inhibidores de la coagulación y de la 
fibrinólisis y de los factores XI y XIII. Cabe señalar la importancia de la activación del factor XI 
en un sistema de retroalimentación positiva que da lugar a la generación continua de factor 
IXa. 
 
 Transformación del fibrinógeno en fibrina: 
El paso del fibrinógeno a fibrina se debe a la acción de la trombina que libera del fibrinógeno 4 
péptidos, los fibrinopéptidos A y B de las cadenas α y β, respectivamente. La molécula restante 
constituye el monómero de fibrina, el cual sufre una redistribución de la carga eléctrica, lo que 
provoca la aparición de atracciones electrostáticas entre los monómeros y su unión en 
polímeros. Estas uniones son poco estables y se estabilizan por la acción del factor XIII, que es 
activado por la trombina en presencia de Ca+2. 
 
 Inhibidores naturalesde la coagulación: 
 
Inmediatamente tras su formación, la trombina generada inicia la activación de los inhibidores 
naturales de la coagulación. Existen 3 tipos de inhibidores de la coagulación sanguínea: 
 
Inhibidores de las 
serinproteasas 
 Antitrombina: 
-Principal representante de este grupo. 
-Actúa sobre la trombina y el factor Xa, aunque también inhibe los factores 
IXa, XIa, XIIa y la calicreína. 
-Se une a los factores activados para formar complejos inactivos que se 
eliminan por el sistema mononuclear fagocítico. 
-Su acción anticoagulante se potencia por las heparinas. 
 β2-macroglobulina: 
Contribuye como inhibidor en un pequeño porcentaje a la actividad 
antitrombina. 
 Otros inhibidores de menor trascendencia: 
-α1-antitripsina (inhibe al factor XIa). 
-C1-inhibidor (neutraliza los factores de contacto). 
-Antiplasmina (inhibe la calicreína, los factores XIIa, XIa y Xa y la trombina). 
-Cofactor II de la heparina. 
Inhibidores de los 
factores Va y VIIIa 
El sistema proteína C-proteína S es el de mayor importancia in vivo en la 
regulación de la generación de trombina. Está formado por: 
 proteína C y la proteína S, que circulan en el plasma, 
 por la trombomodulina, localizada en la pared celular endotelial, y 
 por el receptor endotelial de la proteína C. 
La proteína C es una serinproteasa. La proteína S, que actúa como 
cofactor de la proteína C activada, se encuentra en el plasma en una 
fracción libre, que es la activa, y otra unida al componente del 
complemento C4b-binding protein. 
La proteína C activada limita la producción de trombina mediante la 
proteólisis de los factores Va y VIIIa. Se activa tras la unión de la trombina 
con la trombomodulina en un complejo que activa la proteína C; en él 
participa su receptor endotelial específico (EPCR). 
Inhibidor de la vía 
del factor tisular 
El tissue factor pathway inhibitor (TFPI) es una proteína endotelial que 
inhibe el factor VIIa. 
Sus valores plasmáticos se incrementan tras la administración de heparina 
por la liberación del reservorio intracelular. 
El TFPI inhibe el factor Xa y, después, el complejo TFPI-factor Xa inhibe el 
complejo VIIa-factor tisular al formar un complejo cuaternario. 
 
 
FIBRINÓLISIS 
Consiste en la destrucción del coágulo de fibrina y se produce fundamentalmente por la 
plasmina, una serinproteasa formada a partir del plasminógeno, que digiere además al 
fibrinógeno y los factores VIII y V. 
 
 
Existen 2 grupos de compuestos: 
 
Activadores de la fibrinólisis Inhibidores de la fibrinólisis 
La activación del plasminógeno a plasmina 
se puede producir por: 
 Una vía intrínseca, iniciada por el factor 
XII de la coagulación, o 
 Una vía extrínseca, mediante el t-PA 
(activador hístico), liberado por las células 
endoteliales, que es el principal activador 
fisiológico. La actividad del t-PA ↑ mucho 
al unirse a la fibrina, por lo que actúa 
localmente con poco efecto sobre el 
fibrinógeno circulante. 
 La urocinasa procede de la activación de 
la prourocinasa mediada principalmente 
por la calicreína, lo que requiere la acción 
de un receptor específico de superficie 
celular. La UK es el activador fisiológico de 
la fibrinólisis en los conductos excretores 
del organismo, principalmente en el 
sistema urinario. 
Conforman este grupo los: 
 Inhibidores de la plasmina: 
-Antiplasmina: neutraliza la plasmina de 
forma rápida para formar complejos inactivos 
plasmina-antiplasmina y actúa hasta su 
saturación. 
-α2-macroglobulina: actúa más lentamente. 
 Inhibidores del t-PA: 
PAI-1 o inhibidor del t-PA de tipo 1: que 
forma un complejo inactivo con el t-PA. 
PAI-2: se incrementa notablemente en la 
gestación, pero su papel fisiológico no se 
conoce bien. 
 Inhibidor de la fibrinólisis activable 
por la trombina o TAFI (thrombin 
activatable fibrinolysis inhibitor): 
Es una carboxipeptidasa que inhibe la 
activación del plasminógeno mediada por la 
fibrina. 
El TAFI se activa por el complejo trombina-
trombomodulina en presencia de [trombina] 
relativamente elevadas. 
 
La formación de fibrina promueve la absorción del plasminógeno y del t-PA y, en consecuencia, 
facilita la formación local de plasmina. 
La plasmina produce 4 fragmentos de la fibrina: X, Y, D y E. Cuando la plasmina actúa sobre 
fibrina estabilizada por el factor XIII se produce un neoantígeno conocido como dímero D , 
compuesto por 2 fragmentos D unidos covalentemente. 
 
 
EXPLORACIÓN DE LA HEMOSTASIA 
ANAMNESIS 
La anamnesis es esencial en el diagnóstico de las alteraciones hemorrágicas y trombóticas. 
La historia familiar sugiere si el proceso es hereditario o adquirido y si la herencia puede ser 
ligada al sexo o autosómica. 
Debe interrogarse con detalle sobre el tipo, la intensidad, la duración, la frecuencia y la forma 
de comienzo de las hemorragias. Asimismo debe evaluarse la ingesta de fármacos, en especial 
anticoagulantes o antiagregantes y su relación con el sangrado. 
 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
Cabe distinguir entre la púrpura y los hematomas. 
La púrpura indica hemorragias en la piel y las mucosas, que pueden ser petequias o equimosis. 
Las petequias son pequeñas manchas hemorrágicas de pocos milímetros de tamaño y las 
equimosis son manchas subcutáneas, violáceas, con extravasación sanguínea moderada. 
Los hematomas son colecciones de sangre que infiltran el tejido subcutáneo o las masas 
musculares. 
 
EXAMEN DE LA HEMOSTASIA 
 
 Pruebas de orientación: 
 
Tiempo de hemorragia 
Actualmente se utiliza muy poco y el método que se ha empleado es el de Ivy. 
El tiempo de hemorragia normal es inferior a 10 min. 
Es sensible al nº y función de las plaquetas → se prolonga en las trombocitopenias y 
trombocitopatías y, a veces, en la enfermedad de von Willebrand. 
Recuento de plaquetas 
Se realiza en autoanalizadores hematológicos que pueden estar basados en su detección óptica 
o por impedancia. 
Algunos recuentos bajos no son reales, como los que se dan en la seudotrombocitopenia por 
EDTA, en la que en presencia de este anticoagulante las plaquetas pueden aglutinarse entre sí o 
con los leucocitos. Asimismo, en las enfermedades con plaquetas grandes la cifra de plaquetas 
detectada puede ser inferior a la real. 
La cifra normal de plaquetas es de 125-300 × 109/L. 
 
Tiempo de coagulación en tubo 
Es el tiempo que tarda en coagularse una muestra de sangre colocada en el tubo de hemólisis. 
Evalúa globalmente la coagulación, pero tiene poca sensibilidad. 
 
Tiempo de recalcificación o tiempo de Howell 
Consiste en determinar el tiempo de coagulación del plasma obtenido en citrato al añadirle Ca2+. 
Su significado es semejante al del tiempo de coagulación de sangre total, pero es más sensible. 
 
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) o tiempo de cefalina 
Consiste en medir el tiempo que tarda en coagular el plasma obtenido en citrato al añadirle Ca2+, 
fosfolípidos y un activador de la vía intrínseca. 
Mide de forma específica la actividad global de los factores de las vías intrínseca y común. Es 
especialmente sensible para detectar deficiencias de los factores VIII y IX y el efecto de la 
heparina. 
 
Tiempo de protrombina (TP) o tiempo de Quick 
Consiste en la determinación del tiempo de coagulación del plasma citratado, en presencia de 
un exceso de factor tisular (o tromboplastina) y Ca2+. Mide los factores de las vías extrínseca y 
común. 
El origen biológico de las diferentes tromboplastinas empleadas (recombinante, humano, de 
conejo o bovino) modifica la sensibilidad de la prueba. 
El tiempo de protrombina es la prueba que se emplea, expresada como Razón Internacional 
Normalizada (INR o RIN), en el control del tratamiento con cumarínicos. El INR está calibrado 
para la medición del efecto específico de los cumarínicos, por lo que no debe emplearse para 
valorar la coagulación en otras situaciones. 
Hay un RIN adecuado para cada patología. 
¿Cómo se calcula el RIN? 
TP que presenta el paciente que se encuentra en tto anticoagulante /TP normal (aprox 12s) 
Tiempo de trombina 
Consiste en medir el tiempo que tarda en coagular el plasma citratado tras la adición de una 
cantidad establecida de trombina. 
Se prolonga en el déficit cuantitativo o cualitativo del fibrinógeno, en la hiperfibrinólisis y en 
presencia de anticoagulantes como la heparina. 
 
Tiempo de reptilase 
Esta prueba es similar al tiempo de trombina, pero emplea un veneno de serpiente capaz de 
fragmentar directamente el fibrinógeno de un modo no influido por la acción de la heparina. 
 
 
 
Cuantificación de fibrinógeno 
El contenido de fibrinógeno en el plasma puede cuantificarse de modo coagulométrico con 
trombina, por precipitación o por métodos inmunológicos. Numerosos autoanalizadores de 
coagulación dan el fibrinógeno derivado, que se deduce a partir de las características del coágulo 
formado durante la realización del tiempo de protrombina. El valor del fibrinógeno derivado se 
puede alterar en presencia de fragmentos de fibrinógeno o fibrina circulantes, como ocurre en 
la CID o tras el tratamiento con fibrinolíticos. 
 
Estudio de la fibrinólisis 
La fibrinólisis puede evaluarse de manera global con la medida de la capacidad del plasma del 
paciente de destruir la fibrina ya constituida, mediante la prueba de la lisis de las placas de 
fibrina o la de la lisis de las euglobulinas o prueba de von Kaulla, de escasa especificidad. 
También puede cuantificarse la fibrinólisis de forma global por la identificación de los 
metabolitos resultantes de la acción de la plasmina, como son los productos de degradación del 
fibrinógeno (PDF). El valor del dímero D es útil para la valoración de la CID o como un 
parámetro con alto valor predictivo para descartar la enfermedad tromboembólica venosa. 
 
 Pruebas específicas: 
 
Pruebas de agregación plaquetaria 
Se emplea un método fotométrico basado en las variaciones de la densidad óptica de un plasma 
rico en plaquetas, en agitación continua, al añadir inductores de la agregación como ADP, 
colágeno, trombina, ácido araquidónico o epinefrina. La disminución de la densidad óptica indica 
el incremento de la agregación plaquetaria. Simultáneamente a la agregometría se puede 
estudiar la liberación de sustancias intraplaquetarias como serotonina, b-tromboglobulina o 
TXA2. 
Se han introducido diferentes sistemas automatizados que miden la función plaquetaria en 
sangre total citratada al pasar a través de una abertura practicada en una membrana de 
composición conocida a la que las plaquetas se adhieren y la ocluyen. 
 
Valoración de los activadores y de los inhibidores de la coagulación 
Los distintos componentes de la coagulación y sus inhibidores pueden medirse individualmente 
por métodos coagulométricos, que evalúan la formación del coágulo en una prueba funcional; 
por métodos cromogénicos, que detectan actividad enzimática con el uso de cromógenos 
específicos, o por métodos de inmunoanálisis, que determinan la cantidad de sustancia y no su 
función. 
La dosificación de la actividad de la mayoría de los factores de la coagulación se realiza por 
métodos coagulométricos, mediante el empleo del TTPA o el tiempo de protrombina y la 
comparación de los resultados obtenidos en el plasma problema y en mezclas de este con 
plasmas deficientes en el factor que se pretende valorar. La actividad del factor XIII se valora 
mediante la comprobación de la insolubilidad del coágulo en urea 5M o, actualmente, con 
métodos funcionales cromogénicos. La resistencia a la proteína C activada, que evalúa la 
capacidad de degradación del factor Va por la proteína C activada, se determina mediante 
métodos coagulométricos o cromogénicos. La actividad funcional del vWF del plasma se 
detecta por su capacidad para aglutinar plaquetas normales en presencia de ristocetina 
(actividad cofactor de la ristocetina) o en ELISA con Ac específicos. La mayoría de los factores e 
inhibidores naturales de la coagulación pueden determinarse con métodos cromogénicos o 
inmunológicos. 
La valoración antigénica se realiza por inmunoprecipitación o por ELISA. Mediante 
inmunoelectroforesis cruzada pueden diagnosticarse también alteraciones cualitativas. La 
estructura multimérica del vWF se estudia por electroforesis. 
 
También se realizan estudios de biología molecular con amplificación de los ácidos nucleicos, 
como la PCR, para determinar el factor V Leiden, causante de resistencia a la proteína C activada, 
o la mutación G20210A del gen de la protrombina, en las enfermedades trombóticas, o las 
mutaciones en los genes correspondientes en las hemofilias y en algunas formas de enfermedad 
de von Willebrand. 
 
Pruebas específicas de la fibrinólisis 
Pueden valorar la actividad de los componentes de la fibrinólisis por medio de sustratos 
cromogénicos. También se puede cuantificar su contenido antigénico. Algunos parámetros se 
pueden evaluar antes y después de realizar una oclusión venosa estandarizada. Estas pruebas 
específicas de la fibrinólisis, que permiten identificar ciertos trastornos hemorrágicos y 
trombóticos relacionados, deben valorarse de forma conjunta.