Radiología en Enfermedades Reumáticas

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RADIOLOGÍA 
EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS 
Es un método simple, económico, no invasivo y de fácil lectura. Utilidad: 
 Diagnóstico y DD. 
 Evaluación objetiva del daño y su extensión. 
 Pronóstico. 
 Elección del tratamiento. 
 Documentación del progreso de las lesiones o remisión. 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 - TEJIDOS BLANDOS 
 
ALTERACIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS 
AUMENTO DISMINUCIÓN 
Generalizado Localizado Generalizada Localizada 
- Acromegalia. 
- Edema. 
- Tenosinovitits. 
- Artritis. 
- Nódulos. 
- Bursitis. 
- Tofos. 
- Atrofia muscular. - Esclerodermia. 
- Artropatías reabsortivas. 
 
La alteración de tejidos blandos se observa como un abultamiento periarticular, un incremento 
de la densidad radiográfica normal de los tejidos. 
Cuando la Rx está mal sacada decimos que está muy penetrada, tiene 
mucho contenido de tejidos blandos y menor definición a nivel óseo. 
Tenemos que poder observas las articulaciones: 
- Metacarpo – falángica. 
- Interfalángicas proximales. 
- Interfalángicas distales. 
 
ABULTAMIENTO 
Fusiforme: 
- AR. 
- Infecciones articulares. 
- Hemorragias articulares. 
Lobulado o nodular: 
- Sinovitis villonodular pigmentada. 
- Gota. 
- Xantomatosis. 
- Amiloidosis. 
 
Lectura sistemática: 
1. Tejidos blandos. 
2. Mineralización ósea. 
3. Espacio articular. 
4. Superficie ósea articular. 
5. Alteraciones del crecimiento. 
6. Alteraciones de la alineación. 
7. Presencia de calcificaciones. 
 
 
Tumefacción fusiforme: en la que el abultamiento se distribuye por igual en todas las zonas de 
la articulación, es sugestiva de padecimientos inflamatorios como la artritis reumatoide, las 
espondiloartropatías, las infecciones articulares o las hemorragias intraarticulares. 
 
 
Tumefacción lobulada o nodular: produce una sombra radioopaca o de mayor densidad que los 
tejidos blandos normales, sugiere que su origen es sinovitis villonodular pigmentada, gota, 
xantomatosis o amiloidosis. 
 
ARTRITIS GOTOSA: 
- Las masas nodulares pueden contener calcio y 
son un reflejo de la presencia de tofos. 
- Presentan una conformación y una localización 
excéntricas, a diferencia de la configuración 
fusiforme que produce la artritis reumatoide. 
- Se observa en la rx como un agrandamiento de 
los tejidos blandos periarticulares + alteración 
de la superficie ósea = TOFO por GOTA. 
 
 
 
En un paciente con acromegalia se ve un aumento de tejidos blandos a nivel generalizado. No 
es el mejor método para estudiar estos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
AR 
2 - MINERALIZACIÓN ÓSEA 
 
ALTERACIONES DE LA MINERALIZACIÓN ÓSEA 
AUMENTO DISMINUCIÓN 
 
 
 
Esclerosis 
ósea 
Generalizada Localización Parcelar 
Artropatías degenerativas e 
inflamatorias de larga evolución 
Yuxtaarticulares Presencia de imágenes 
apolilladas y es indicativa de 
una pérdida rápida de calcio. 
Manifestación 
de desuso 
prolongado 
Complicación 
del 
tratamiento 
esteroideo 
En las artropatías 
inflamatorias: AR 
precoz 
- Inmovilización prolongada 
- Asociada a la distrofia 
simpática refleja Sx de Sudeck 
- Generalizada 
 
 
La osteopenia localizada en las regiones yuxtaarticulares se observa en las artropatías 
inflamatorias, con las zonas aledañas a la interlínea articular más oscuras en relación con la 
diáfisis. 
La osteopenia en parches se distingue por la presencia de imágenes apolilladas y es indicativa 
de una pérdida rápida de calcio. Ocurre en tres contextos: 
 Como resultado de inmovilización prolongada (accidente 
cerebrovascular o inmovilización de las extremidades por 
férulas) 
 Asociada a la distrofia simpática refleja (huesos de manos o 
pies). 
 Generalizada. 
La osteopenia generalizada se observa en padecimientos articulares degenerativos 
(osteoartritis) e inflamatorios (artritis reumatoide) de larga evolución, como manifestación de 
desuso prolongado y como complicación del tratamiento esteroideo. 
 
En AR de largo tiempo, se observa una total alteración de 
tejidos blandos y de la mineralización ósea (más 
radiolúcida) esto pasa cerca de la articulación, nos dice 
que hay inflamación persistente. Además, disminuyen 
los espacios articulares, sobre todo en las articulaciones 
metacarpofalángicas y pérdida de alineación de los 
dedos. 
 
 
 
3 - ESPACIO ARTICULAR 
La reducción del espacio articular es indicativa de anormalidades en la integridad y el grosor 
del cartílago. 
La alteración del espacio articular es una manifestación tardía y poco frecuente en la artritis 
gotosa, por lo que el patrón de erosión ósea importante con un espacio articular normal sugiere 
gota. 
Excéntrica o asimétrica: 
 Artropatías degenerativas. 
 Coxofemoral: máxima en la cara superolateral. 
 Rodilla: espacio femorotibial interno y patelofemoral son los que sufren disminución del 
espacio. Femorotibial externo se conserva. 
 
Escala Kellgren Lawrence: 
- A: Rx AP Estado 1: Espacio casi normal. Incipiente formación de osteofitos (“pico de loro” en 
columna), en del cóndilo femoral medial. 
- B: Rx AP Estado 2: Osteofito femoral, con leve disminución del espacio femorotibial. 
- C: Rx AP Estado 3: Osteofitos con pérdida del espacio femorotibial marcado. 
- D: Rx AP Estado 4: Osteofitos con pérdida del espacio y esclerosis asociada. 
 
 
 
La disminución es indicativa de anormalidades en la integridad y el grosor del cartílago. 
Pérdida rápida de calcio = proceso inflamatorio persistente. 
El cartílago situado entre las superficies óseas puede ser de dos tipos: 
Cartílago hialino Fibrocartílago 
Es el más común en las articulaciones 
sinoviales o diartrodiales, tiene un grosor 
variable de 1-7mm (promedio 2-3mm) y está 
desprovisto de vasos sanguíneos, linfáticos e 
inervación. 
Localizado en las sínfisis y otras 
articulaciones del plano medio-sagital, que 
constituye los meniscos de algunas 
articulaciones sinoviales como las rodillas y 
las esternoclaviculares. 
 
 
ESTADÍO D 
La disminución del espacio articular representa un hallazgo comúnmente observado en 
diferentes artropatías y puede ser: 
Concéntrica Excéntrica o asimétrica 
Pérdida uniforme y difusa del espacio 
articular. Patologías de tipo inflamatoria. 
Sólo un segmento articular presenta 
disminución del espacio interóseo. Patología 
de tipo degenerativa. 
 
 En la AR es característica la destrucción amplia y temprana del cartílago que conduce a 
pérdida de todo el espacio articular, más evidente en las articulaciones interfalángicas 
proximales de las manos, las metacarpofalángicas, las metatarsofalángicas, las rodillas y las 
coxofemorales. 
 En las espondiloartropatías es común la disminución difusa y concéntrica del espacio 
articular. 
 La artritis infecciosa bacteriana presenta una pérdida temprana y total del espacio interóseo, 
mientras que, en las artritis tuberculosas y fúngicas, la disminución del espacio articular es 
una manifestación radiográfica tardía. 
 En artritis gotosa, la alteración del espacio articular constituye una manifestación tardía y 
menos constante, por lo que el patrón de erosión ósea importante con un espacio articular 
normal sugiere gota. 
 En la osteoartritis, es patente la pérdida del espacio articular, pero tiene una distribución 
segmentaria y afecta sólo una zona de la articulación; en las radiografías aparece como una 
disminución asimétrica, ya que el espacio articular se estrecha sólo en la zona cartilaginosa 
dañada. 
- En la articulación coxofemoral, la pérdida del espacio articular suele ser máxima en la 
cara superolateral de la articulación 
- En la rodilla, los espacios femorotibial interno y patelofemoral son los que sufren 
disminución del espacio, mientras que el femorotibial externo se conserva. 
 La necrosis ósea avascular de las epífisis de los huesos largos se asocia con alteraciones óseas 
en las regiones subcondrales, como esclerosis, colapso y formación de quistes, en presencia 
de un espacio articular normal nación de anormalidades refleja la integridad del cartílago 
articular, el cualno se ve afectado por la interrupción del flujo sanguíneo al hueso subcondral. 
 
4- SUPERFICIE ÓSEA 
 
ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE ÓSEA 
REABSORCIÓN 
EROSIONES QUISTES ARTROPATÍAS 
DESTRUCTIVAS 
Intraarticulares Yuxtaarticulares Son lesiones 
inespecíficas 
AR. 
A Psoriásica. Marginales Centrales Gota 
AR 
A Psoriásica 
Osteoartritis
erosivas 
 
EROSIONES: típicas de padecimientos inflamatorios de hueso. 
Las erosiones óseas suelen presentarse en las zonas periféricas o desprotegidas de cartílago 
articular y se denominan erosiones marginales. Son típicas de padecimientos inflamatorios del 
hueso. 
Con la progresión de la enfermedad, la proliferación sinovial y la liberación de componentes 
inflamatorios conducen también a destrucción de mayores porciones de hueso subcondral, 
creando una superficie irregular. 
La extensión transcondral del tejido sinovial inflamado (pannus) puede producir lesiones de 
apariencia quística que parecen cerradas en las rx pero suelen comunicarse con la cavidad 
articular en el estudio AP. 
 
Espondiloartropatías o Bordes mal definidos. 
o En su interior se observan algunas trabéculas óseas que dan aspecto 
deshilachado. 
OA erosiva 
 
o Erosiones centrales de las articulaciones interfalángicas de las manos. 
o Localización central. Puede deberse a un colapso de hueso subcondral 
debilitado y no a un verdadero padecimiento inflamatorio. Similar a las 
observadas en el hiperparatiroidismo. 
o Las erosiones centrales se acompañan de osteofitos de localización 
periférica, que dan un aspecto a los bordes articulares de “alas de 
pájaro” o de “gaviota”. 
GOTA o Localización tanto intraarticular (en avanzada) como yuxtraarticular 
(al inicio) y están en estrecha relación con los depósitos de urato 
monosódico. 
o Se caracterizan por tener sus bordes muy bien definidos, ser de 
tamaño variable, tener márgenes escleróticos y presentar una espícula 
ósea que se proyecta hacia afuera de la lesión erosiva conocido como 
“borde sobrecolgante”, “borde sobresaliente” o “gancho con forma de 
gota”. 
o Además, los procesos erosivos no se asocian a disminución del espacio 
articular, pero sí a tumefacción de los tejidos blandos, de tipo lobulado. 
 
o Tofo gotoso: gran compromiso de tejidos 
blandos adyacentes a la articulación, 
alteración de la mineralización ósea, 
destrucción del espacio y superficie 
articular. 
 
Sinovitis 
villonodular 
pigmentada 
Las erosiones afectan articulaciones grandes como rodillas y 
coxofemorales. Presenta erosiones a ambos lados del segmento óseo, 
que dan apariencia de una manzana mordida. 
Condromatosis 
sinovial idiopática 
También se asocian con erosiones óseas intraarticulares. Las erosiones 
se asocian a múltiples calcificaciones y osificaciones intraarticulares. 
Artritis psoriásica En la rx se ven los bordes deshilachados, con un extremo proximal 
estrechado y uno distal ensanchado: Signo de “Pencil in Cuo Deformity” 
o “lápiz en copa”. 
 
 
Características radiológicas diferenciales a nivel de las interfalángicas distales: 
A- Artrosis no erosiva: pinzamiento articular focal, osteofitos marginales, esclerosis. 
B- Artrosis erosiva: erosiones intraarticulares, centrales subcondrales, proliferación ósea 
marginal. 
C- Artritis psoriásica: erosiones intraarticulares, marginales proliferativas. 
D- Artritis reumatoide: erosiones intraarticulares, marginales no proliferativas, con 
osteopenia yuxtaarticular. 
 
 
 
 
AR 
QUISTES SUBCONDRALES 
 Lesiones radiolúcidas. 
 Únicas o múltiples. 
 Localizadas en las porciones subcondrales de las articulaciones. 
 Rodeadas por hueso de apariencia normal y debidas a una invaginación sinovial dentro 
del hueso. 
 
En la AR y otras artropatías inflamatorias, se deben a extensión transcondral del pannus. 
En la OA, es frecuente la formación de quistes que aparecen por debajo de la zona de mayor 
desgaste del cartílago articular; suelen ser múltiples, afectan ambos lados de la articulación y se 
acompañan de esclerosis ósea y disminución del espacio articular. 
En la necrosis ósea avascular, los quistes no se acompañan de disminución del espacio articular. 
 
 
 PARA DIFERENCIAR LAS EXCRECENCIAS ÓSEAS… 
 
ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE ÓSEA: Neoformación 
Tipo de 
excrecencia 
Definición Imagen radiológica Patología asociada 
 
 
 
Periostitis 
 
 
 
Inflamación del periostio 
 
 
Imagen de deflecamiento óseo, 
es un despulido por inflamación 
persistente. Se ve como “borrado 
por una goma”. Es inespecífica. 
- AR juvenil. 
- Artritis reactivas. 
- Artritis psoriásica. 
- Osteoartropatía 
hipertrofiante. 
- Acromegalia. 
- Neoplasias. 
- Infecciones. 
 
 
 
 
 
Osteofito 
Hiperostosis en el lugar de 
anclaje de las fibras de Sharpey. 
 
Proliferación ósea de 
crecimiento horizontal y de 
base ancha proximal. Llamado 
“pico de loro” 
Excrecencia triangular situada a 
unos milímetros por encima del 
borde del cuerpo vertebral, de 
trayectoria primero horizontal y 
luego vertical. 
 
 
- Espondilosis 
deformante 
(osteoartrosis). 
- Osteoartritis. 
 
 
 
 
 
 
Osificación 
ondulante 
Osificación del disco 
intervertebral, lig. longitudinal 
anterior y del tejido 
paraverterbal. 
 
Afecta hasta 4 articulaciones 
de columna contiguas. 
Excrecencia ósea ondulante en 
la cara anterolateral de la 
columna vertebral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Hiperostosis 
esquelética difusa 
idiopática (DISH) 
 
 
Sindesmofito 
típico 
 
Osificación de las fibras 
externas del anillo fibroso. 
Puede comprometer toda la 
columna. 
Excrecencia delgada, vertical, 
extendiéndose del vértice de un 
cuerpo vertebral al siguiente. 
Espacio articular conservado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Espondiloartropatías 
seronegativas (EASN) 
- Espondilitis 
anquilosante. 
 
 
Sindesmofito 
atípico 
 
 
Osificación de los tejidos 
paravertebrales 
Excrecencia gruesa separada del 
borde del cuerpo vertebral, 
unilateral o asimétrica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Artritis psoriásica. 
- Sx de Reiter. 
HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA (DISH) 
 Degenerativa: tendencia a la osificación de tendones, ligamentos, periostio y cápsulas 
articulares. 
 Osificación: ligamento vertebral, común anterior. 
La DISH, presenta excrecencias vertebrales múltiples con predilección por los segmentos 
dorsales inferiores y lumbares superiores. 
Las rx muestran un patrón de osificación ondulante a lo largo de la porción anterolateral de la 
columna vertebral, contornos vertebrales irregulares y preservación de la altura de los discos 
intervertebrales. 
 
Resnick propuso 3 criterios diagnósticos: 
1. La presencia de calcificación u osificación ondulante a lo largo de la cara anterolateral de 
cuatro cuerpos vertebrales contiguos, cuando menos. 
2. La preservación relativa de la altura del disco intervertebral en los segmentos vertebrales 
afectados, sin fenómenos degenerativos acentuados del disco intervertebral, como son el 
fenómeno de vacío y la esclerosis de los márgenes de los cuerpos vertebrales. 
3. La ausencia de anquilosis ósea de las articulaciones apofisiarias y de erosiones, esclerosis y 
fusión ósea intraarticular de las articulaciones sacroilíacas. 
- El primer criterio permite diferenciarla de la espondilosis deformante. 
- El segundo criterio la distingue de la osteocondrosis intervertebral. 
- El tercer criterio elimina los pacientes con espondilitis anquilosante. 
Se trata de una patología común que se da en mujeres y hombres de edad media y avanzada. Es 
2 veces más frecuente en hombres y su prevalencia aumenta con la edad: 
- 28% en mayores de 80 años. 
- 12% en mayores de 70 años. 
- 6% en mayores de 40. 
A nivel de la columna vertebral, la osificación se inicia en la cara anterior o lateral del cuerpo 
vertebral, en la zona más periférica del anillo fibroso del disco intervertebral. Posteriormente, 
se forma una osificación generalmente contigua, correspondiente al ligamento vertebral común 
anterior, que cubrela cara vertebral anterior y el disco. Esto varía ligeramente dependiendo del 
nivel del raquis afectado. 
A nivel extraespinal, se produce una periostitis en la unión de los ligamentos al hueso, en las 
llamadas entesis ligamentosas. Se dan en cualquier localización, pero con mayor frecuencia 
aparece en pelvis, talón, pie, hombros, manos y muñecas, rodilla, codo y cadera; en orden 
decreciente. La etiología es desconocida. 
Dado que se presenta en pacientes con edad avanzada, puede darse junto con enfermedades 
de envejecimiento articular como artrosis y condrocalcinosis. 
Algunos tienen historial de traumatismo espinal o estrés ocupacional. Otros no tienen ningún 
antecedente. 
La patogenia se describe probablemente por una actividad osteoblástica anormal que comienza 
con una excesiva calcificación ligamentosa seguida de metaplasia cartilaginosa y finalmente 
osificación. También existe entesopatía proliferativa y reacción perióstica. El resultado final es la 
formación de osteofitos vertebrales y la osificación paradiscal y de las partes blandas 
paraespinales. 
5 - CRECIMIENTO 
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO 
Se observa en patologías que se inician en niños, habitualmente antes de los 16 años. 
 Aparición precoz de los núcleos de crecimiento (por hiperemia). 
 Crecimiento acelerado de los mismos. 
 Fusión prematura de epífisis. 
 Acortamientos / hipoplasias. 
 
Artritis idiopática juvenil: se observa con disminución de la altura de las articulaciones, fusión 
de los huesos del carpo, se altera totalmente el espacio articular dando lugar a una hipoplasia. 
Se ven algunos dedos más cortos que otros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 - ALINEACIÓN 
 
ALTERACIONES DE LA ALINEACIÓN 
Deformidad en flexión Deformidad en 
extensión 
Desviación y subluxación 
Deformidad en boutonniere 
(PIF: interfalángica 
proximal) 
Deformidad en 
cuello de cisne 
(PIF) 
Reductibles: no 
erosivas.  LES 
No reductibles: erosivas  AR 
con desviación cubital o en 
ráfaga. 
 
AR: característica la osteopenia, disminución simétrica del espacio articular, erosiones en los 
sitios de inserción capsular o ligamentaria, y sinovitis. Las erosiones se aprecian como áreas 
radiolúcidas, relacionadas con los sitios de inserción de los ligamentos interóseos y la sinovial. 
Desviación cubital o en ráfaga. 
7 - CALCIFICACIONES 
 
Intraarticulares Extraarticulares 
 
Sinovial 
Cartílago 
(condrocalcinosis) 
Tejido 
celular 
subcutáneo 
 
Músculos 
Tendones, 
ligamentos 
 
DISH 
Osteocondromatosis 
sinovial 
Pirofosfato, 
hidroxiapatita, 
hiperparatiroidismo 
Esclerosis 
sistémica. 
Dermatomiositis, 
supraespinoso 
EASN Enfermedad 
de Forestier 
 
 
1) Los depósitos cálcicos en los tejidos blandos pueden indicar la presencia de padecimientos 
sistémicos como esclerosis sistémica progresiva, síndrome de CREST, lupus eritematoso 
sistémico, dermatomiositis, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, 
pseudohipoparatiroidismo. 
También ocurren en asociación con padecimientos que causan elasticidad anormal de los 
tejidos subcutáneos, como en el síndrome de Ehlers-Danlos. 
Por último, puede ser secundaria a trauma, 
necrosis grasa o lesiones por agentes 
físicos como quemaduras, congelamiento, 
radiación, etc. 
 
*Calcificaciones en TCS, típicas de la 
esclerosis sistémica. 
2) Las calcificaciones dentro de la cápsula articular 
(intraarticulares) pueden estar representadas por 
depósitos cálcicos amorfos o estar localizadas dentro 
del cartílago articular, en cuyo caso se denominan 
condrocalcinosis. Las calcificaciones del cartílago 
hialino o del fibrocartílago representan un signo 
radiográfico fundamental. 
 
 
3) Las calcificaciones localizadas en los tendones son 
frecuentemente secundarias al depósito de cristales 
de hidroxiapatita de calcio. 
 
 
 
 
 
DISCO INTERVERTEBRAL 
- Forma biconvexa. 
- Compuesto de tejido fibroso. 
Anillo fibroso: Formado por fibras de colágeno concéntricas que se insertan en la corteza 
vertebral (fibras de Sharpey). 
Núcleo pulposo: Disposición central. 
 
 
Para terminar… Hay que entender la importancia de la correlación de imágenes con la 
fisiopatología de cada enfermedad. 
 
Correlación de la imagenología con los hallazgos anatomopatológicos en artritis reumatoide 
IMAGEN RADIOGRÁFICA ANATOMOPATOLOGÍA 
- Inflamación fusiforme de los tejidos blandos. 
- Osteopenia yuxtaarticular o generalizada. 
- Disminución simétrica del espacio articular. 
- Erosiones óseas marginales. 
- Quistes subcondrales. 
- Anquilosis fibrosa / ósea. 
- Deformidades y subluxaciones. 
- Inflamación e hiperplasia sinovial. 
- Hiperemia. 
- Deterioro generalizado del cartílago articular. 
- Degradación ósea en las zonas no cubiertas por cartílago 
- Destrucción del hueso subcondral. 
- Fusión articular. 
- Afección de ligamentos, tendones y cápsula articular. 
 
 
 
En reumatología la ecografía y RMN han ido cobrado gran relevancia, para clasificación, el 
diagnóstico y tratamiento. 
Ej.: La ecografía con Doppler para manos con AR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Correlación de la imagenología con los hallazgos anatomopatológicos en osteoartritis 
IMAGEN RADIOGRÁFICA ANATOMOPATOLOGÍA 
- Disminución asimétrica del espacio 
articular. 
- Esclerosis del hueso subcondral. 
- Quistes subcondrales. 
- Osteofitos. 
- Signo del reforzamiento y osteofitosis. 
- Colapso de hueso subcondral. 
- Fragmentos intraarticulares libres. 
- Alteración de la alineación y deformidades. 
- Fisuras, ulceraciones y erosiones del cartílago articular. 
- Celularidad y vasculatura incrementada en el hueso 
subcondral. 
- Intrusión de líquido sinovial o contusión ósea. 
- Revascularización de los remanentes cartilaginosos, 
osificación endocondral y tracción de la cápsula articular 
- Estimulación de la membrana sinovial y del periostio. 
- Trabéculas óseas comprimidas, debilitadas y 
deformadas. 
- Superficie osteocartilaginosa fragmentada. 
- Disrupción de ligamentos, tendones y cápsula articular.