INFECCIONES EN HUESPEDES ESPECIALES

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Los huéspedes se clasifican de acuerdo 
al estado inmune en: 
 INMUNOCOMPETENTES. 
 INMUNOCOMPROMETIDOS. 
El huésped inmunocomprometido es 
aquel que presenta uno o más defectos 
(cuali o cuantitativo) en los mecanismos 
de defensa natural del organismo, que 
predisponen a infecciones graves, 
potencialmente fatales. 
Las infecciones son el resultado de un balance negativo entre la capacidad defensiva del 
huésped y la virulencia de los agentes infecciosos. 
a) Inmunodeficiencia primaria (IDP): defectos genéticos caracterizados por ausencia o 
deficiencia cuantitativa o cualitativa de componentes celulares/humorales, complemento, 
fagocitosis o inmunidad innata. 
b) Inmunodeficiencia secundaria (IDS): son adquiridas como consecuencia de una 
enfermedad o su tratamiento. 
INMUNODEFICIENCIA 2° 
Factores predisponentes: 
 Pacientes oncológicos/ hematológicos: la prevención de las infecciones debería ser un 
objetivo primario. 
- Granulocitopenia: Leucemia aguda, anemia aplásica, drogas mielosupresoras y 
radioterapia 
 
 Trasplante de células hematopoyéticas (TCH) autólogo o alogénico 
 Trasplante de órganos sólidos 
 Déficit de inmunidad celular: VIH/SIDA, enfermedad de Hodgkin e inmunosupresores 
 Déficit de inmunidad humoral: Mieloma múltiple y leucemia linfocitica crónica 
 Asplenia funcional o anatómica 
 Mieloma múltiple 
 Tratamiento con corticoides (altas dosis y tiempo prolongado) metilprednisona: ≥20 
mg/día, más de 14 días 
 Drogas mielosupresoras/ radioterapia 
 Fenómenos obstructivos: Carcinoma Broncógeno y de próstata 
 Disfunción del SNC: Neoplasias cerebrales 
 Procedimientos médicos: Daño de barreras anatómicas: punciones, catéteres. 
FIEBRE Y NEUTROPENIA 
 
Los neutrófilos son los encargados de combatir a las bacterias extracelulares no encapsuladas y 
a los hongos levaduriformes y filamentosos. La caída en la [neutrófilos segmentados en cayado 
y segmentados] + funcionalidad alterada de los neutrófilos para migrar, fagocitar y destruir 
agentes patógenos (debido a su inmadurez), son considerados factores marcadores de riesgo 
de infección. 
Las infecciones son la principal causa de mortalidad en los pacientes con neutropenia y fiebre. 
Fiebre: un único registro de temperatura axilar ≥ 38 ºC o 2 o más registros de 37,8ºC cada 6 hs. 
Puede ser el único indicio de la presencia de una infección grave, dado que los signos y 
síntomas de inflamación pueden estar atenuados. 
 
 
TODO paciente neutropénico con fiebre debe ser considerado infectado. 
Neutropenia: 
 Recuento de PMN ≤ 500/mm3 o un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≤ 1000/mm3 
cuando se predice una caída a menos de 500/mm3 en las próximas 48 hs. 
 Caída brusca del RAN del 25% diaria, si el paciente recibió quimioterapia, independiente del 
valor absoluto. 
Neutropenia profunda: ≤ 100 neutrófilos/mm3 
Neutropenia prolongada: cuando su duración es ≥ 7 días 
Las infecciones bacterianas son la principal causa de morbimortalidad, son la complicación 
infecciosa más frecuente y se presentan durante los estadios más tempranos de la 
neutropenia. En cambio, las infecciones fúngicas (aspergillus spp) ocurren más tardíamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MICROORGANISMOS ASOCIADOS A INFECCIONES EN NEUTROPENICOS 
Bacterias extracelulares NO encapsuladas 
Bacilos Gram – aerobios: 
 Enterobacterias: E.coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus sp, Salmonella sp 
 No Enterobacterias: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, S. maltophila, 
Haemophilus influenzae, Acinetobacter sp, Stenotrophomona maltophila, Burkholderia 
cepacia y Neisseria sp 
Cocos Gram + aerobios: 
 Estafilococos aureus y epidermidis, 
 Estafilococos coagulasa negativo, 
 Enterococcus faecalis y E. faecium 
 Estreptococos viridans, pneumoniae y pyogenes. 
 Listeria monocytogenes. 
 Corynebacterium sp 
Focos: 
 Orofaríngea (mucosistis). 
 Región periodontal y periungueal. 
 Sanguíneo /accesos vasculares. 
 Pulmonar. 
 Gastrointestinal (1/3 inferior 
esófago, región cecal). 
 Región Perineal y perianal. 
 Urinario. 
 Piel y partes blandas. 
 Sitios de punción de médula ósea. 
 Vías periféricas. 
Clasificación de las infecciones: 
 Microbiológicamente documentadas (20-
30 %) 
 Clínicamente documentada (30-50%) 
 Fiebre de origen desconocido (30-40 %). 
 
RECORDAR…… 
Fiebre y neutropenia son la segunda causa de 
internación en pacientes onco-hematológicos, 
después de la quimioterapia. 
 
 
 
 
Anaerobios 
 Clostridium difficile 
 Clostridium Perfringens 
 Clostridium septicum 
 Bacteroides sp. 
 Fusobacterium sp 
 Propionibacterim sp. 
 Pepococcus sp. 
 
Hongos 
 Levaduriformes: Candida albicans y Candida no albicans (c. parapsilosis y glabrata) 
 Filamentosos: aspergillus sp, mucor sp, fusarium sp, Pneumocystis carinii. 
Virus 
 HVS 
 VVZ 
 CMV 
 VEB 
 
¿Cuándo un paciente inmunocomprometido tiene mayor riesgo de padecer una infección? 
 RAN < 100 
 Tiempo ≥ 10 días 
 Anormalidades en la función fagocítica y otro déficit inmunológico. 
 
¿Cuándo un paciente tiene bajo riesgo de mortalidad? 
 Buen estado general. 
 Edad > de 1 año o < de 60 años. 
 RAN > 100/mm3. 
 Plaquetas > 20.000/mm3 
 Duración anticipada de la neutropenia 
≤ 7 días. 
 Linfoma no Hodgkin estadio I-II. 
 Linfoma Hodgkin estadio I-II. 
 Tumores sólidos focalizados. 
 Sin bacteriemia o sepsis. 
 Sin foco clínico de riesgo : 
 Neumonía 
 Mucositis severa 
 Celulitis oral 
 Celulitis extensa. 
 Lesiones ulcero-necróticas 
 Absceso perianal o perineal 
 Infección relacionada a catéter. 
 Sin co-morbilidades severas: 
 Estadio de mantenimiento. 
 Trasplante no halogénico 
 Quimioterapia previa ≥ 10 días 
 Internación previa > 10 días 
 Sin diabetes mellitas, insuficiencia 
renal, hepatopatía crónica. 
 Familia continente. 
 
Evaluación del paciente 
A. Anamnesis: Enfermedad de base activa o en remisión, tratamiento citorreductor (quimio-
radioterapia), factores inmunosupresores adicionales (corticoides, asplenia), Infecciones 
previas, tratamiento antimicrobiano previo. 
B. Examen físico minucioso y diario, buscando sitios potenciales de infección: catéter venoso 
central [CVC], piel y partes blandas (incluyendo uñas y lecho subungueal), área perineal y 
perianal, aparato respiratorio, fauces, encías, faringe y abdomen. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C. Laboratorio: repetir cada 48-72 hs mientras el paciente se encuentre bajo tratamiento 
antibiótico 
 Hemograma completo con cuento diferencial de glóbulos blanco. 
 Recuento de plaquetas. 
 VSG. 
 Ionograma. 
 Hepatograma 
 Sedimento urinario. 
 Urea y creatinina. 
 Gases en sangre y estado ácido-base si fuese clínicamente necesario. 
 Policultivar!! Aunque la mayoría de las infecciones cursan con cultivos negativos y 
sin clínica orientadora, por ende se recurrirá a las imágenes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Un 50% de los neutropénicos febriles tiene foco clínico. Un 1/5 de los que tienen RAN < 100 
cursan con bacteriemia 
 Inmunofluorescencia de secreción naso-faríngea. 
 Antigenemia para CMV si el paciente presenta neumonitis, hepatitis, 
meningoencefalitis y si persiste febril sin foco y si tiene antecedente de 
transfusiones: Ag. temprano PP65 en leucocitos. 
 
D. Imágenes: aumentan la sensibilidad diagnóstica. 
 Ecografía y TAC de abdomen en caso de signos sospechosos de enteritis o tiflitis 
 Rx y TAC de tórax, RM de pulmón en pacientes con desaturación y/o dificultad 
respiratoria con RX normal. 
 RX y TAC de senos paranasales. 
Clínica sugestiva de infección: 
 Fiebre: síntoma precoz y a veces único. 
 Respuesta inflamatoria pobre o ausente. 
 Manifestaciones clínicas poco expresivas. 
 Dolor localizado: síntoma de inflamación constante. 
 Signos de hipoperfusión tisular: oliguria, acidosis metabólica, alteración mental. 
 Hipotensión. 
 Hiperventilación. 
 
Hemocultivos:Se punza vena periférica, por lo menos 2 cultivos con intervalos 
de 30 minutos 
Cultivo cuantitativo de sangre (Retrocultivo): Se hace en presencia de 
catéter vascular. Se saca una muestra de sangre del catéter y otra muestra de 
sangre periférica. 
Urocultivo 
Cultivo de lesión cutáneo-mucosa: La muestra no se toma con hisopo sino 
por punción. 
Coprocultivo y detección de toxinas de C. difficile, en caso de diarrea) 
Cultivo de LCR (en caso de meningitis) 
Siempre pedir cultivos de hongos, parásitos y bacterias. 
 
 
 
Puntuación de la asociación multinacional de apoyo en cuidados de cáncer (MASCC) (NO 
aplica a <16 años) 
 
TRATAMIENTO 
El inicio debe ser dentro de las 2 primeras horas de presentado el episodio febril. 
 
La demora del inicio del tratamiento a 24 h se asocia con una mortalidad + del 50% y a 48 h, 
con una mortalidad + del 80%. 
Comenzar con ATB empíricos y luego ajustar de acuerdo a los resultados de los cultivos. 
SIEMPRE por administración intravenosa, puede ser monoterapia (+ en pacientes de bajo 
riesgo) o combinada y bactericida o fungicida. 
 
Paciente de bajo riesgo Paciente de alto riesgo 
Adultos: 
Ceftriaxona 100 mgr/kg/día, máximo 2-4gr 
/día + amikacina 15 mgr/kg/día cada 24 hs. 
Niños: 
Ceftriaxona se da 100mg/kg/día + amikacina 
15mg/kg/día en goteo lento. 
Todo en 2 tomas salvo la amika en goteo 
lento. 
 
 
El tratamiento atb debe ser de amplio 
espectro, y debe cubrir pseudomonas 
aeruginosa y otros microorganismos 
intrahospitalarios 
 
 Ceftazidima: 100-150mg/kg/día en niños, 4-
5gr/día en adultos, en 3 tomas, O 
 Cefoperazona 100 mgr/kg/día máximo 4-8 
gr. /día cada 8 hs. + Amikacina cada 24 hs. 
 
 
 
 
Si a las 48-72hs, LA EVOLUCION ES BUENA: 
 Recuento de neutrófilos es >500. 
 No hay focos infecciosos clínico. 
 No se detectó ningún germen. 
 
Se pasa a VO por 1 semana con cefixima o 
ciprofloxacina: 
 Niños, cefixima 8mg/kg/día y ciprofloxacina 
20mg/kg/día 
 Adultos la cefixima se da 400mg/día y la 
ciprofloxacina 750mg/día (todo en 4 tomas, 
salvo la cipro en el adulto -2 tomas-). 
 
Si la evolución es mala cambiar de ATB. 
 
SI la fiebre persiste, pero el recuento de 
neutrófilos >500 y no se identifica germen: 
 >3 días: Vancomicina . 
 5-7 días: Anfotericina B. 
 >7 días: Aciclovir VO. 
 
 
 
En caso de infección asociada a catéter o fiebre después de manipular catéteres vasculares 
colonizados o no con Staphylococcus meticilino resistente o sepsis severa o shock séptico o 
distréss respiratorio del adulto: 
 Vancomicina 40 mgr/kg/día, máximo 2 gr. /día, en infusión de 1 hs. cada 6-12 hs; o 
 Teicoplanina 10 mgr/kg máximo 400 mgr, cada 12 hs los primeros 2 días, luego cada 24 hs. 
Dolor en hemi-abdomen derecho (tiflitis) o enteritis o absceso perianal u odontógeno o 
mucositis severa: 
 Metronidazol 30 mgr/kg/día máximo 4 gr. /día cada 8 hs, o: 
 Clindamicina 30 mgr/kg/día máximo 2 gr. /día cada 8 hs. 
Si presenta dificultad respiratoria o hipoxia y RX de tórax con patrón intersticial difuso 
bilateral: 
 Eritromicina 40 mgr/kg/día máximo 1-2 gr. /día cada 6 hs. VO, o 
 Claritromicina 15mgr/kg/día máximo 1gr/día cada 12hs. VO + 
Trimetoprima/sulfametoxazol 15-20 mgr/kg/día cada 6 hs. 
En caso de Herpes Virus Simple o Varicela/Zoster: Aciclovir 15-30 mgr/kg/día máximo 3 gr. /día 
cada 8 hs. 
Candidiasis oral: fluconazol. 
Infección intrahospitalaria: Imipenem (BGN) +vancomicina (Gram+ resistentes a penicilina). 
Adenoflemón: metronidazol. 
Vancomicina: 
 Infección grave asociada a catéter venoso central (CVC) clínicamente aparente (catéter mal 
funcionante, infección del trayecto subcutáneo, escalofrios o fiebre) o infección de la piel y 
partes blandas. 
 Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno. 
 Neumonía grave documentada por hipoxia o infiltrados pulmonares extensos, o si se 
sospecha infección por estreptococo aureus resistente a meticilina (SARM). 
 Colonización previa por SARM. 
 Identificación de coco Gram + en hemocultivos. 
 
 
 
RECORDAR……. Los pacientes neutropénicos febriles, deben controlarse diariamente desde el 
punto de vista clínico e ir ajustando el tratamiento antimicrobiano de acuerdo a la evolución y 
temperatura. 
Si el paciente persiste febril y mala evolución clínica, se ampliará el espectro antibiótico 
rotando o agregando nuevos antimicrobianos, incluyendo antifúngicos. 
 
 
DEFICIENCIA DE LA INMUNIDAD HUMORAL 
 
Población de riesgo: 
 Agammaglobulinemia 
 Hipogammaglobulinemia congénita o adquirida 
 Asplenia o hiposplenia 
 Esplenectomía 
 Mieloma múltiple 
 Leucemia linfocítica crónica. 
Microorganismos: la mayoría son bacterias encapsuladas 
 Estreptococo pneumoniae 
 Neisseria meningitidis 
 Haemophilus influenzae 
 Cryptococcus neoformans (hongo encapsulado) 
El cuadro clínico depende del microorganismo involucrado. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 Visualización de anormalidades específicas de los eritrocitos en el frotis sanguíneo (cuerpos 
de Howell Jolly). 
 
 Imágenes (ecografía, TAC) 
Asplenia e Hiposplenia 
 
Funciones inmunológicas del bazo: 
Actividades reguladores inmunes: 
 Desarrollo de memoria de los LB y LT. 
 Maduración de los LT supresores. 
 Interrupción de la producción de auto-Ac. 
Depuración inmune: 
Opsonización: 
 Producción de Ac específicos. 
 Producción de complemento. 
 Producción de tripsinas. 
Fagocitosis: 
 Eliminación de microorganismos circulantes. 
 Captación de complejos Ag-Ac. 
 Eliminación de células envejecidas. 
Asplenia: ausencia del bazo, que puede ser: 
 Secundaria a una remoción quirúrgica. El riesgo de infecciones graves es mayor en los 
primeros 3 años post-esplenectomía. 
El riesgo de una 2ª o 3ª infección es particularmente elevado en aquellos pacientes con 
una 1° infección grave y dentro de los primeros 6 meses posteriores a ella. 
 
 Congénita (menos frecuente). 
Hiposplenia: desorden adquirido en el que hay un mal funcionamiento del bazo y está 
asociado a múltiples enfermedades (talasemia, drepanocitosis). 
•Esta condición de riesgo no se extingue a lo largo de la vida aunque se reduce según 
transcurren los años 
 
 
 
 
 
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GERMENES PRODUCTORES DE INFECCIONES 
Más frecuentes Menos frecuentes 
 Estreptococo pneumoniae (50-90% de los 
casos) 
 H. influenzae tipo b (se redujo por 
vacuna) 
 N. meningitidis 
 
 
 
 
 
 
 E. coli 
 S. aureus 
 Salmonella typhi 
 Klebsiella 
 Pseudomona 
 Plasmodium (malaria en viajeros) 
 Capnocytophaga canimorsus (mordidos 
por perros o gatos) 
 
¿Cómo prevenir las infecciones? 
 Inmunizar por lo menos 2 semanas antes de la cirugía programada. 
 En cirugías de urgencia vacunar al alta hospitalaria. 
 Vacunas del calendario según edad. 
 Vacuna contra Estreptococos pneumoniae (revacunar cada 3-5 años). 
 Vacuna contra Haemophilus influenzae b. 
 Vacuna contra Neisseria meningitidis. 
 Antigripal anual. 
Se aconseja revacunar cada 3-5 años por la caída de anticuerpos protectores. 
ATB profilácticos: 
Fenoximetilpenicilina: 
 < 5 años 250.000 U c/12 hs VO 
 > 5 años y adultos 400.000 U c/12 hs 
Amoxicilina: 
 Niños 20 mg/Kg/día (alérgicos: eritromicina 250 mg/día) 
 La letalidad global es de 50 a 70% y puede descender a 10% con tratamiento 
médico precoz. La mayor tasa de mortalidad se da en el grupo de pacientes 
menores de 2 años de edad. 
 El riesgo de mortalidad por sepsis es 50 veces mayor en 
esplenectomizados por traumatismo, especialmente durante el primer año 
de la cirugía. Después de los 7 a 10 años de la cirugía el riesgo es bajo. 
 En asplenia funcional por drepanocitosis el riesgo es 350 veces mayor. 
 El riesgo es mayor en niños esplenectomizados por condiciones hematológicas 
o inmunosuprimidos comparado con los esplenectomizados post-traumatismo. 
 
En todo paciente asplénico con fiebre se debe 
pensar en una septicemia 
 
 
¿Cuánto tiempo?Algunos expertos sugieren mantener la profilaxis de por vida dado que 5% 
de los paciente asplénicos padecerán una infección grave a lo largo de su vida. En Asplenia 
post-quirúrgica por traumatismo al menos 5 años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Deficiencia de la inmunidad celular 
 
La población de riesgo incluye pacientes con: Linfoma maligno Hodgkin o non Hodgkin, 
corticoterapia crónica, trasplantados, con VIH/SIDA o que usan drogas inmunosupresoras. 
MICROORGANISMOS 
Intracelulares: 
A. Bacterias: 
 Salmonella typhi y no typhi. 
 Micobacteria tuberculosa y no tuberculosa. 
 Listeria monocytogenes. 
B. Virus: EBV, CMV, VHS 1 y 2, VVZ y VHB. 
C. Hongos: levaduriformes. 
D. Endémicos: 
 Pneumocystis jiroveci. 
 Endoparásitos: toxoplasma gondii. 
Extracelulares: 
 Ectoparásitos, ácaros. 
 Helmintos. 
 
PREVENCION 
 Habitación individual con presión positiva. 
 Extremar higiene personal y ambiental. 
 Circulación de los pacientes por el hospital con barbijo. 
 Evitar la constipación. 
 Piezas dentales en condiciones. 
 Cubrir con gasas estériles y seca la zona de implante de catéteres vasculares. 
 Contraindicadas las vacunas vivas durante la inmunosupresión. 
 Personas en contacto estrecho deben tener esquema de vacunación completo. 
 Evitar contacto con enfermedades infectocontagiosas. 
 
IMPORTANTE 
Educar al paciente y familia sobre la consulta precoz ante cualquier proceso febril 
(riesgo de sepsis fulminante). 
Educar al médico ante proceso febril para solicitar hemocultivo e indicar 
antibiótico. 
Extremar higiene, sobre todo lavado de manos. 
Evitar mordeduras de mascotas. 
Evitar viaje a zonas de malaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esquema de vacuna para meningococo conjugada tetravalente (A,C,W,Y): 
 2-5 meses: 4 dosis (2,4,6 meses y 12-16 meses). 
 6-23 meses: 2 dosis. La segunda dosis debe ser administrada durante el segundo año de 
vida (12-24 meses) y con un intervalo de al menos 2 meses respecto a la primera dosis. 
 Mayores de 24 meses: una dosis. 
 Niños asplénicos: entre 2 y 5 años de edad, que presentan un riesgo elevado y continuo de 
EM se debe administrar una segunda dosis 2 meses después de la primera.