PATOLOGÍA DEL SISTEMA LAGRIMAL

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PATOLOGÍA DEL SISTEMA LAGRIMAL 
Lagrimeo: Hipersecreción de lágrimas por diferentes causas. 
Epífora: Exceso de lágrimas ocasionado por obstrucción y en forma crónica, referida a disturbio en la vía lagrimal excretora.
GLÁNDULA LAGRIMAL 
a. Anomalías Congénitas 
Ausencia Congénita, Se acompaña de extensas anoma-lías, como Criptoftalmia y anoftalmias, cuando hay transtornos del desarrollo conjuntival. 
Quiste Congénito, Masa fluctuante, debajo del borde orbitario, determina tumoración no inflamatoria del párpado, ptosis, proptosis, consecuencia de una prolongación posterior. Debe extirparse. 
Prolapso Congénito, por debilidad del septum orbitario en la zona temporal del párpado superior, aparece una masa visible, de una consistencia firme, lobular, puede retornar a la órbita mediante manipulación suave. 
b. Enfermedades 
Hiposecreción, ver causas de ojo seco. Síndrome de Sjogrën (Lámina 3, Foto 6). 
Hipersecreción, si hay triquiasis, entropion, ectropion, pa-rálisis facial, etc. 
Dacrioadenitis aguda, tumefacción, enrojecimiento y dolor en zona temporal del párpado superior, asociados con ptosis más o menos intensa, excreción purulenta, a nivel de los canalículos, y en caso de fistulización, por la conjuntiva. Puede ser por infección primaria de la glándula, pero por lo común es complicación metastásica de Parotiditis, Gonorrea, o enfermedad infecciosa general, como escarlatina o tifoidea. Tratamiento sobre la causa, compresas de calor local, salicilatos y reposo en cama. Drenaje quirúrgico si hay fluctuación. El uso de corticoides sistémicos reduce la inflamación, pero como en toda infección viral, esto implica un riesgo que debe ser contemplado. 
OFTALMOLOGÍA	21
Dacrioadenitis Crónica, hinchazón indolora, lenta, de glán-dula lagrimal, discreta ptosis del párpado superior, no hay enrojecimiento ni sensibilidad dolorosa. Se ve en el curso de tracoma, diseminación hematógena, TBC, complicación del Sarcoide y sindrome de Mikulicz. Tratamiento a la causa, a veces extirpar la glándula hipertrofiada.
c. Tumores: 
La mitad son inflamatorios o lesiones linfoides. 
La otra mitad proliferaciones epiteliales parenquimales, de las cuales la mayoría son tumores mixtos benignos no metastásicos (Lámina 3, Foto 3). 
Tumor Mixto Benigno (o Adenoma Pleomórfico).- Es el tumor epitelial más común, 4ta-5ta década de la vida. Crecimiento lento, desplaza el globo abajo y adentro, de forma globular, la cual es posible palpar como una masa firme en el anillo orbital lateral; la radiografía muestra una imagen en sacabocado cóncava, aunque podría ser normal. Mejor utili-zar la TAC para el análisis de los contornos. Cuidado al disecar en cortar los nódulos, por tanto es mejor la remoción total con su seudocápsula sin biopsia preliminar para evitar la prolifera-ción del tumor recurrente y su malignización muy frecuente mediante una orbitotomía lateral. Histológicamente hay proli-feración de cél. epiteliales benignas en doble capa que for-man lúmenes, estroma compuesto de células benignas en forma de huso, ocasionalmente degeneración cartilaginosa, mucinosa y osteoide, o metaplasia de estroma característica del TMB. 
Tumor Mixto Maligno.- Características epiteliomesen-quimales del TMB pero con componente maligno. Exenteración orbital y remoción ósea son necesarias. 
Carcinoma Quístico Adenoideo (Cilindroma).- Es el tumor maligno más común de la glándula lagrimal, curso rápido, dolor por invasión perineural y destrucción ósea. Exenteración orbital, remoción de tejido óseo, radiaciones, quimioterapia. 
PATOLOGÍA DE LA VÍA LAGRIMAL
☼ EPÍFORA: Lagrimeo o derrame excesivo de lágrimas debido a que estas no pueden eliminarse normalmente por sus vías naturales, ya sea por una excesiva secreción lagrimal (Epífora Activa) o por obstrucción de la vía de drenaje lagrimal o por alteración en la posición de los párpados (Epífora Pasiva). En base a esto, las Epíforas pueden ser de 2 Tipos: Activas o Pasivas.
A.- EPÍFORAS ACTIVAS → Se debe a una Hipersecreción lagrimal (excesiva producción de lágrimas), que tiene un mecanismo de origen reflejo. Sus causas son:
· Por Estimulación Trigeminal = Son las más frecuentes y están presentes (en mayor o menor intensidad) en varias afecciones oculares como por ejemplo: ante Cuerpo Extraño en superficie corneo-conjuntival, Conjuntivitis de cualquier tipo, Úlceras Corneales, Uveítis Ant., Escleritis, etc.
· Por Estimulación del N. Óptico = Ocurren cuando el ojo recibe en forma sostenida una excesiva cantidad de luz (ya se directa o reflejada). Por ej. Artistas (que trabajan bajo reflectores), Soldadores, Alpinistas o Exploradores (expuestos a grandes extensiones de nieve), personas que atraviesan salitrales o desiertos bajo el sol. En esta situación la epífora se acompaña de irritación conjuntival y a veces de una queratitis superficial (por lesión del epitelio corneano). 
· Por Estimulación Psíquica (central) = Ocurre frente situaciones emocionales que involucran llanto (por tristeza o alegría) o bien frente a simulaciones o histeria.
El Tratamiento consiste en actuar sobre la causa responsable de la epífora activa (retirar cuerpo extraño, indicar anteojos protectores, etc.)
B.-EPÍFORAS PASIVAS → Ocurre cuando, a pesar de que la producción de lágrimas es cuantitativamente normal, hay un obstáculo que impide parcial o totalmente la reabsorción lagrimal. Sus causas son:
· Por Alteración en la Posición de los Párpados = Ej. Ectropión. El Punto Lagrimal se encuentra fuera del Lago Lagrimal debido a la posición anómala del párpado; esto determina que las lágrimas no pasen del Punto Lagrimal hacia los Canalículos (que se hallan en el lago lagrimal) sino que caen fuera de la cavidad ocular ant.
· Por Obstrucción de las Vías de Drenaje = La más frecuente. El obstáculo puede ubicarse a nivel de los Puntos Lagrimales o de los Canalículos. Esto puede deberse a Blefaritis, Conjuntivitis Crónica, Cuerpos Extraños (pestaña) Concreciones Calcáreas, Filamentos Micóticos o traumatismos. Sin embargo es mucho más común que el obstáculo se localice en el Conducto Nasal (a nivel de su unión con el Saco Lagrimal), siendo sus principales causas las rinitis y sinusitis crónicas. También debemos tener presente que en el momento del nacimiento frecuentemente se obstruyen los canalículos por un tapón mucoso (obstrucción congénita) y que estos pueden repermeabilizar espontáneamente en un lapso de 3 meses, caso contrario repermebilizar con cateterismo curativo. Cualquiera fuere su causa, de persistir el obstáculo o bloqueo se producen alteraciones que derivan en una Dacriocistitis Crónica.
· Por Insuficiencia Lagrimal = (Sd de Milder) Se presenta ante una vía lagrimal permeable y párpados en posición normal; casi siempre es bilateral y tiene mayor incidencia en personas gerentes de 70 a 80 años de edad. En ellos, por fatiga o disminución del tono de la musculatura lisa, no se produce adecuadamente el bombeo activo del líquido lagrimal (por contracción de la carúncula y del conducto lagrimal -por intermedio del Músculo de Horner-) lo cual altera o disminuye el efecto de succión y reabsorción lagrimal
El Tratamiento generalmente es Quirúrgico.
☼ DACRIOCISTITIS: Generalmente hace referencia a una inflamación, generalmente de origen infeccioso, del Saco Lagrimal. Dicha infección se debe a una obstrucción del Conducto Lacrimonasal o Nasolagrimal. El estancamiento de la lágrima favorece la colonización por gérmenes y la infección. Pero a veces a esta condición hay que sumarle una infección de los tejidos circundantes (pericistitis). Se puede clasificar en Dacrioscistitis Crónicas y Agudas (cuando hay pericistitis).
1.- DACRIOCISTITIS CRÓNICA → Cuando la inflamación e infección del Saco Lagrimal se cronifican impidiendo la circulación normal de las lágrimas a través de sus canales naturales, principalmente a nivel de la unión canicular con el Saco Lagrimal. Este proceso puede asociarse a conjuntivitis unilateral crónica o recidivante y suele desarrollarse en 3 etapas:
· 1ra Etapa = Puede durar años. Se caracterizapor la Obstrucción del Saco Lagrimal; esto genera una Epífora Pasiva del mismo lado; la misma inicialmente es intermitente pero luego se vuelve permanente (exacerbándose con la exposición al aire, al viento y al sol) y el líquido derramado no difiere del que compone la Lágrima Verdadera pero a medida que la infección se cronifica se asocia a una supuración mucopurulenta (más o menos abundante).
· 2da Etapa = Se caracteriza por el Estancamiento del Líquido Lagrimal (por la obstrucción) y la Ectasia del Saco Lagrimal. Es decir, por un lado las lágrimas al no poder circular normalmente producen la epífora o lagrimeo anormalmente profuso y por otro lado se produce una dilatación ectásica del saco lagrimal (localizado hacia el ángulo interno del ojo) cuyas paredes pierden progresivamente elasticidad y tono ante la cronicidad del proceso; es allí que se vuelve visible una tumoración indolora, de localización angular donde se va acumulando material purulento (Mucocele del Saco Lagrimal)
· 3ra Etapa = Se caracteriza por la Reproducción Bacteriana asociada a Supuración. Como es de suponer, la persistencia del obstáculo no sólo impide la circulación normal de las lágrimas sino que favorece las condiciones para la multiplicación microbiana en una cavidad cerrada; lo cual favorece el desarrollo del Mucocele del Saco lagrimal (cuyo contenido mucopurulento, más o menos denso, es rico en estafilococos, estreptococos y neumococos). La piel de la zona se halla más congestiva que la piel circundante, y si la tumoración angular es grande se deforma la hendidura palpebral del sector nasal. Si sobre el Mucocele se aplica una leve presión, este tiende a refluir (escurrir) por ambos Puntos Lagrimales vaciándose, pero como la obstrucción persiste al cabo de horas nuevamente incrementa su contenido.
Tratamiento: 
· En las primeras etapas puede practicarse un Cateterismo Curativo (con dilatación progresiva de la vía lagrima) y posterior Lavado con ATB. (No siempre se tiene éxito con este procedimiento). Si se fracasa se debe recurrir a la cirugía (dacriocistorrinostomía).
· Dacriocistorrinostomía, cirugía que consiste en poner en comunicación la mucosa del saco lagrimal con la membrana pituitaria, a través de un orificio tallado en el hueso propio de la nariz (recanalización de la Vía Lagrimal). Brinda un alto porcentaje de curaciones.
2.- DACRIOCISTITIS AGUDA → Ocurre cuando en pleno curso de una Dacriocistitis Crónica el Material del Mucocele provoca la atrofia y posterior fistulización espontánea de la mucosa del Saco Lagrimal, lo cual extiende la infección a los tej. vecinos (Pericistitis) o da lugar a la formación de un Flemón con supuración aguda del Saco Lagrimal. Esto también puede ocurrir tras un Cateterismo Curativo realizado imprudentemente.
Los gérmenes más vinculados a esta patología Neumococo, Streptococcus Pyogenes, Staphilococcus Aureus, Haemofilus Influenzae, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona y a veces Hongos (cándida)
Las manifestaciones clínicas (que preceden a la perforación) consisten en:
La Piel del ángulo interno (sobre el saco lagrimal) está enrojecida, brillante y tensa, caliente y con dolor intenso (que se exacerba con la palpación) Se acompaña de Epífora Pasiva
Edema Palpebral que hace imposible la apertura de la hendidura palpebral
Puede haber Fiebre, Anorexia y Deterioro del Estado general.
Tratamiento: 
Administrar por vía sistémica ATB de amplio espectro y Hielo en la zona afectada (esto último se contraindica cuando ya se produjo la apertura o fistulización espontánea). Si con esto no mejora se debe proceder a la debridación del absceso y colocar un drenaje.
☼ DACRIOADENITIS (ADENITIS LAGRIMAL): Enfermedad Inflamatoria de la Glándula Lagrimal, menos frecuente que la dacriocistitis. Casi siempre es unilateral y se inicia como un cuadro inflamatorio agudo a veces acompañado de conjuntivitis.
Su etiología se relaciona con infecciones virales (Parotiditis, Sarampión) o bacterianas (por Estreptococos) y las conjuntivitis complicadas de pacientes inmunodeficientes.
El paciente presenta moderado dolor ocular espontáneo que se exacerba a la palpación, asociado adenopatía preauricular. A la Inspección la mitad temporal del borde libre del párpado superior cuelga y hacia el ángulo superoexterno de la órbita hace procidencia la porción palpebral de la glándula lagrimal (debido a la tumefacción de sus lobulillos)
Diagnóstico Diferencial: Con Orzuelo interno, sinusitis frontal,