PEDIATRIA - Tamara Del Riego

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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VI 
URGENCIAS EN TRAUMATOLOGIA PEDIATRICA
CONSIDERACIONES ANATOMICAS 
· Fisis: cartílago de crecimiento (fisiario) que le permite crecer en alto. Si se empieza el gimnasio de muy pequeño y se hace trabajo hipertrofio no permite que crezca de largo. 
· Epífisis: Cada uno de los extremos ensanchados de los huesos largos, situados a ambos lados de la parte larga central o diáfisis
· Apófisis: Parte saliente de un hueso por la que se articula a otro hueso o en la que se inserta un músculo
· Metáfisis: Parte pequeña de un hueso largo comprendida entre la diáfisis y la epífisis.
· Diáfisis: Parte tubular de un hueso largo, comprendida entre los dos extremos o epífisis.
· Periostio: Membrana de tejido conjuntivo, adherida exteriormente a los huesos, que sirve para su nutrición y regeneración. Tiene mucho poder de remodelación. Es una “tela gruesa” que recubre el hueso de forma periférica. 
Se debe tener mucho cuidado con las puntas de los huesos porque si se perforan, el niño no va a crecer más de largo. Es un daño grave.
CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS 
Los niños tienen un poder de osteogénesis muy grande, de formación de hueso. Esto es muy bueno para traumatología, pero no en cuanto a tumores, porque van a ser más invasivos y malignos que en un adulto por el poder neoproliferativo. Un niño que se fractura el fémur a las dos semanas ya va a tener el callo, en un adulto recién a los 2-3 meses. 
Tambien tiene poder de remodelación-reorientación diafisaria (ley de Wolf), reorientación fisaria (ley de Hueter-Volkman) e hipercrecimiento 
FRACTURAS 
El hueso tiene capacidad de absorber golpes. La fractura normalmente tiene una clínica muy similar a la del adulto (dorso de tenedor, entre otros) pero lo que varía son los tipos de fracturas, sobre todo la del tallo verde que en los adultos no hay. Imp!
CLINICA DE FRACTURA 
· Antecedente de traumatismo
· Dolor
· Impotencia funcional
· Tumefacción
· Hematoma o equimosis 
· Deformidad
· Crujidos
· Valoración vascular
· Pulsos, color, relleno capilar
· Valoración nerviosa
· Sensibilidad, fuerza
DIAGNOSTICO: Radiografía de frente y perfil, axial en clavícula, oblicua en mano y pie para que no haya interposición entre los dedos y para la cadera. 
RX
· Siempre dos proyecciones
· Antero-posterior + Perfil: huesos largos
· Antero-posterior + Axial: hombro, cadera
· Antero-posterior + Oblicua: mano, pie
PATRONES DE FRACTURA 
-Tipo de fractura H TALLO VERDE: queda agarrado de la cortical de arriba, como colgando y la cortical de abajo desprendida. 
Cortical y periostio sano en uno de los lados.
-INCURVACION PLASTICA: es un tipo de fractura que, aunque no se vea el trazo, la capacidad flexible supera a la fuerza del hueso, entonces queda esa pequeña desviación que no es común. 
· Supera la capacidad elástica del hueso
· Tumefacción 
· Dolor 
· Leve o moderada deformidad
· S/ Trazo de fractura
. 
-FRACTURA EN RODETE (TARUS): genera una rotación sobre el eje, en un adulto genera un trazo de fractura espiroidea larga y en el niño queda compacto, comprimido en una de las puntas. 
· Fracaso parcial de la resistencia en compresión
· Pliegue o ruptura parcial de la cortical
-AVULSION: Arrancamiento de apófisis por tracción de las partes blandas
ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER: en la parte anterior de la rodilla, en la salida de la rótula, en la tuberosidad anterior de la tibia se inserta un tendón (rotuliano, segundo más grueso después del tendón de Aquiles) y se puede arrancas, si está muy separado hay que reanclarlo al hueso. Fracturas por avulsión. Esta enfermedad es la inflamación de ese pequeño cartílago, tendón, y genera dolor, enrojecimiento, no deja hacer actividad física, normalmente son grados tolerables y se da analgésico y demás. 
-FRACTURA SUB-PERIOSTICA: las corticales se ven bien, pero en un pedacito profundo no.
· Primeros pasos (1-2 a)
· Torsión
· Estables por el periostio intacto
· Diagnóstico rx a veces difícil
· Sospechar en tumefacción localizada
· Siempre par radiográfico 
-FRACTURA FISARIA: Riesgo de trastornos de crecimiento
· Riesgo de afectación articular (III y IV): reducción anatómica quirúrgica
¿Cómo se llama la clasificación de las fracturas de las fisis (Cartílago de crecimiento)? Clasificación de Salter y Harris. Es una línea, fractura, que cruza la punta del hueso. Asociado al deporte, genética, etc. 
La tipo III y IV, se rompe la fisis (por ejemplo, el extremo distal del fémur) dividiendo los dos cóndilos del fémur, uno queda con la capacidad de crecer y el otro se rompió. Si no se hace un buen tratamiento, va a crecer mal, va a generar una deformidad. O el caso del tipo V, no crece directamente. 
FRACTURAS EXPUESTAS: no es lo más común, se puede dar en caídas de bicicleta, alta energía, accidentes de tránsito, entre otras. Normalmente se acompaña de otras patologías. 
· Urgencia
· < 6 horas contaminada
· > 6 horas infectada
· Clasificación de Gustilo (I, II, III)
Clasificación de Gustillo y Anderson. La clasificación toma en consideración el mecanismo traumático, el grado de contaminación, el compromiso de las partes blandas y lesiones vasculares:
Tipo I
· Mecanismo Traumático: Baja energía
· Fractura de rasgo simple y escasa conminución
· Hematoma o herida menor a un centímetro
· Sin compromiso vascular
Tipo II
· Mecanismo Traumático: Mediana energía
· Sin extensos daños de tejidos blandos, flaps o avulsiones.
· Fractura de rasgo simple y alguna conminución
· Herida de entre 1 a 10 centímetros
· Sin compromiso vascular
Tipo III
· Mecanismo Traumático: Alta energía
· Fractura conminuta y con pérdida ósea, una fractura segmentaria abierta, una fractura abierta o amputación traumática
· Se incluye en esta categoría a las fracturas ocasionadas por arma de fuego, cualquier fractura abierta ocurrida en una granja y cualquier fractura abierta con lesión vascular acompañante lesión que requiere reparación.
· Lesión extensa de las partes blandas.
· Herida mayor a 10 centímetros
Esta categoría se subdivide en:
Tipo III A
· Herida contaminada
· Lesiones por aplastamiento
· Fracturas conminutas y segmentarías
· Cobertura de partes blandas adecuada
· Sin compromiso vascular
Tipo III B
· Sin cobertura de partes blandas adecuada.
· Contaminación masiva (las fracturas ocasionadas por arma de fuego y ocurridas en una granja o medio rural)
· Despegamiento perióstico
· Sin compromiso vascular
Tipo III C
· Cualquier fractura abierta con lesión vascular asociada que requiera reparación
· Asociado a amputación de la extremidad
· No se toma en cuenta el tamaño de la lesión de partes blandas
Conducta
· Analgesia
· Vía EV
· ATB: Gentamicina (2 a 5 mg/kg/día) /Cefalotina (70 a 100 mg/kg/día
· Anestesia Local-regional
· Lavado por arrastre
· Inmovilización
· Ayuno
· Prequirúrgicos
· Traumatólogo
Es una urgencia, menos de 6 horas para intentar reducirla, si paso más de 6 horas con el hueso afuera se considera una fractura infectada. 
A los niños no se le va hacer reducciones abiertas a menos que sea una fractura expuesta porque los huesos son fácilmente acomodables. Se le devuelve la longitud y dirección de forma cerrada y se lo inmoviliza externamente
LESIONES FRECUENTES 
Clavícula 
Fractura de clavícula: es frecuente en caídas por deporte. Por lo general con un vendaje en 8 se puede solucionar, los fragmentos quedan en una posición aceptable y después el cuerpo hace su magia. Es muy infrecuente que quede una pseudoartrosis o un acortamiento de miembro, es más común en adultos. 
Escapula 
Fractura de escapula: es muy infrecuente. 
Si el nene presenta esta fractura hay que sospechar violencia intrafamiliar, aun mas si presenta otras lesiones sospechosas. Lo mismo con fracturas costales, de metáfisis de huesos largos, son muy raras. Se debe tener un tratamiento conservador excepto las intraarticulares desplazadas. 
Fractura supracondílea
Es una de las más frecuentes (fractura supracondílea de humero). Por caída con brazo en extensión, por caída en bicicleta. 
· Grado de desplazamiento variable (Gartland) 
· Alineación: línea humeral anterior
· Signoalmohadilla grasa
· Lesión vascular y nerviosa no infrecuente
· Zona metafisaria: consolidación en 3 semanas
Clasificación de GARTLAND:
-Tipo I - no desplazada
-Tipo II - desplazadas pero con la cortical posterior intacta
-Tipo III - desplazada con pérdida del contacto de la cortical posterior, estás se subdividen en tipo III-A cuando el desplazamiento es posteromedial y III-B cuando es posterolateral.
Tratamiento primario 
· Inmovilizar en semiextensión
· Control de pulsos
· Control de relleno capilar
· Control de temperatura
El tratamiento va a ser una clavija para que mantenga la posición pero que no afecte la fisis (por eso no se pone placa y tornillo)
Por detrás y medial pasa el paquete radial y muchas veces se lesiona. Si se lastima la arteria o el nervio se va a tener una mano cianótica, fría, perdida de la movilidad, dolor inaguantable, síndrome compartimental. El radial tiene acción sobre los tensores de los tendones (tríceps, de muñeca y mano) por lo que la falta de sinergismo entre los dos complejos va a tener una deformidad: síndrome isquémico de volkmann (por lesión arterial)
Si se toca las uñas y se pone blanco y al soltar vuelve le color, eso es relleno capilar (llega la sangre). Una persona que tiene amputado, no va a tener esta respuesta sanguínea. Si se toca el extremo distal y esta fría, no es normal.
Tratamiento Incruento 
Normalmente se les coloca anestesia general, se usa mucho el arco en c. 
· Indicado en Tipo I y algunas Tipo II
· Inmovilización con corbata en flexión (Blaunt) inestable y doloroso
· Yeso a 90º, con el pulgar hacia arriba
Yeso
· 90º o más si no hay mucha tumefacción
· Almohadillar bien la cara anterior del codo y antebrazo
· Colocar cincha tipo Vietnam u ocultar bajo una remera para evitar la rotación
Tratamiento quirúrgico 
· Para las Tipo II con inestabilidad posterior y Tipo III 
· Reducción y Enclavado percutáneo de Judet
CX ABIERTA 
· Ausencia de relleno capilar tras la reducción cerrado
· Exposición
· Síndrome compartimental
Alarma: Mano cianótica con hormigueos, dolor incoercible del antebrazo y ppérdida o disminución de los movimientos de la mano
Secuelas: Consolidación viciosa, síndrome de volkmann, retracción isquémica de los flexores (flexión de la muñeca, extensión de las metacarpo-falángicas, flexión de las falanges)
CONDILO EXTERNO DE CODO 
· 12% de las fracturas del codo
· Fractura intraarticular
· La clasificación de Jacob se basa en el grado de desplazamiento
· Secuela de pseudo- artrosis y mala consolidación 
Como todo, desde lo más simple a lo más complejo se empieza con férula, después reducción cerrada y última opción reducción abierta con tornillo, clavija. 
LUXACIÓN PURA DE LA CUPULA RADIAL- PRONO DOLOROSO
La cabeza del radio gira sobre el eje, se sale del lugar dando una luxación. Se le da una lapicera y no quiere jugar. Se deben hacer algunas maniobras para acomodarlo, puede ser una supinación forzada empujando y llevándolo hacia arriba y sino lo contrario, pronación forzada, traccionando y empujando para abajo. Automáticamente deja de llorar y vuelve a usar el brazo otra vez. 
· Subluxación de la cabeza del radio por debajo del ligamento anular
· Tracción y rotación 
· Laxitud ligamentaria
· Recurrente
· Actitud en pronación y ligera flexión del codo
· Dolor al tratar de movilizar el codo
· Reducción: flexión del codo supinación máxima
LESION CERVICAL
Si ocurre, tiene una altísima morbimortalidad, frecuente la lesión medular, latigazo cervical. Tto es inmovilización, collarín cervical. En pacientes que juegan rugby se ve este tipo de lesión.
· Las lesiones vertebrales son relativamente infrecuentes en los niños,
· 2%-3% de los casos de traumatismos espinales.
· Caídas, accidentes, actividades deportivas
· Frecuente lesión medular sin fractura 
CADERA DOLOROSA 
Es común. La fractura de cadera NO es común. 
Clasificación:
· Artritis séptica
· Sinovitis transitoria
· Epifisiolisis de cadera
· Fractura de cadera
Artritis séptica puede llegar a dar sobre la cadera. El niño presenta dolor, fiebre muy alta, enrojecimiento, tumefacción, hipotensia funcional, estuvo con bronquiolitis y eso genero la artritis séptica. El niño no tiene las defensas altas como para atacar a la bacteria. ¿Qué hace una infección bacteriana en un niño sobre la cadera? La destruye, entonces queda con secuela, puede quedar “rengo”. 
· Sospechar siempre en neonato con dolor de cadera, fiebre
· Aun sin fiebre, aun con laboratorio casi normal
· Secuelas altamente invalidantes
· Glóbulos blancos mayores a 12.000, eritro sedimentación mayor a 40
· Dificultades en la marcha
Sinovitis transitoria: es una inflamación de la vaina sinovial, de la cubertura membranosa. Dura un tiempo, es autolimitada y se dan pastillas antiinflamatorias. Las articulaciones hacen sinovitis inespecíficas que se resuelven solas. Se ve en placas, ecografías, más liquido del normal.
· No está muy bien delimitada de otras que presentan rasgos parecidos 
· Diagnostico por descarte
· Aparición de manera más o menos aguda de coxalgia y marcha claudicante, sin cambios radiológicos significativos, cuya clínica cede habitualmente con tratamiento sintomático 
· Pueden darse recurrencias del cuadro y, por lo general no quedan secuelas.
CLÍNICA
· Dolor
· Claudicación
· Posición antalgica del MI
· 50% Agudo (1-3 días)
· 50% subagudo
· Rotación int. Dolorosa
· Tº normal o levemente aumentada
· Bcos., VES, levemente aumentados o normales
· Catarro u otra infección concomitante (eleva la Tº) 
EPIFISIOLISIS DE CADERA
Es cuando se decapita la cabeza de la cadera, se rompe la fisis. Se ve con traumas. Se ve en niños más gorditos o que tienen un síndrome metabólico que aumenta la glicemia y pueden así lastimar el cartílago de crecimiento. Puede terminar en cirugía. 
· debilidad del disco fisario en la pubertad
· Habito adiposo-genital
· Sobrepeso
· Traumatismo
· Aguda – Crónica
· Aguda sobre crónica
· Dolor, acortamiento del miembro, rotación externa
La fractura patológica es un diagnóstico diferencial. ¿Qué significa? Cáncer de hueso, mal de pott, osteosarcoma, sarcoma de Edwin. 
FRACTURA DE CADERA
· Causa traumática
· Fractura patológica
· Poco frecuente
· Tratamiento Según la edad 
FRACTURA DE FALANGES 
· Lesiones con afectación ungueal:
· SIEMPRE reimplantar la uña
· SIEMPRE antibiótico si fractura abierta
· Reducción ortopédica
· Contención ortopédica: postura intrínseca plus
Lesión ungueal, de uña: es muy común que se agarren los dedos con la puerta, en un chico esta la capacidad de regenerar. Un adulto que se lastima le lecho ungueal normalmente esa uña crece mal. 
Yeso intrínseco plus: Es para evitar la tracción tendinosa y los dedos quedan en extensión.
LUXACIÓN 
Normalmente se fractura antes de romperse el ligamento. Se fractura la fisis, cartílago, antes que un ligamento. Se debe hacer una reducción cerrada siempre, al menos que haya algo que te obligue a abrir. 
· No es frecuente en niño pequeño: fisis cede antes que los ligamentos
· En neonato pensar antes en fracturas o infecciones
· Casi siempre traumáticas
CONDUCTA
· Analgesia
· Postura cómoda 
· Evaluar compromiso vasculo-nervioso
· Inmovilizar en la postura que no genere dolor
· Falanges: anestesia troncular - Tracción en el eje-férula postural
· Grandes articulaciones: llamar al traumatólogo
INFECCIONES 
Infecciones artifisarias o procesos infecciosos: como la osteomielitis que afecta el hueso, es grave. Requiere diagnóstico clínico, de laboratorio, radiografías, es complejo.
· Artritis séptica
· Proceso infeccioso supura y destruye estructuras articulares
· Infección osteoarticular más frecuente
· Monoarticular
· Cadera, rodilla, tobillo, codo
Cuadro clinico
· Signos flogóticos a nivel articular (articulaciones superficiales)
· Posición de confort (cadera: flexo, abducción y rotación externa)
RX
· Aumento del espacio articular
· Aumento de las partes blandas adyacentes
· Osteopenia o esclerosis reactiva tras varios días
Tratamiento quirúrgico 
· Disminuye la presión (cadera-hombro)
· Articulaciones de difícil control clínico 
· Limpia de elementosnocivos
· Mejora la difusión del antibiótico
· NO AB intra-articular
· Osteomielitis
· Proceso infeccioso cortical y medular destruye y supura
· Metáfisis huesos largos
· Puede abrirse a articulación por vecindad
· Fémur, tibia, húmero (neonatos)
· Vértebra 
Cuadro clinico
· Clínica más larvada o ausente
· Espondilodiscitis: no de pie ni sentado
RX
· Osteopenia (pérdida 30-35%)
· Reacción perióstica
· Rarefacción - lesión lítica
· Diagnóstico diferencial
Tratamiento
· Limpieza de tejido desvitalizado
Cuadro clínico 
· Neonatos hasta 1 año
· Pseudoparálisis
· Rechazo alimentación
· Fiebre – estado séptico
· Mayores de 1 año
· Localiza mejor
· Tumor – calor – rubor
· Dolor – impotencia funcional
ANALISIS DE SANGRE en infecciones 
Hemograma: leucocitosis + Predominio de PMN 
Diagnóstico diferencial
· Hemofilia
· Leucemia
Ecografía 
· Derrame articular y su calidad (líquido, con grumos)
· Abscesos subperiósticos
· Partes blandas
Confirmación diagnóstica
· Punción biopsia
· Estudio que excluye otras causas y confirma reacción infl.
· Estudio bioquímico del líquido articular
· Proteínas ⇑ pH ⇓ Glucosa ⇓
· > 50.000 cel/mL, >80% PMN
· Estudio microbiológico
Tratamiento sintomático y antibioticoterapia: alivia el dolor, disminuye la inflamación y analgesia. 
Punción biopsia o Artrocentesis: drenaje de líquido en rodilla. Se punza el líquido y se manda a analizar, análisis bioquímico, y se hace un antibiograma. Es fundamental no contaminar la muestra. 
Tto quirúrgico: lavar muchísimo (lo mismo con la artritis séptica) para eliminar todo + antibióticos. 
ESPONDILODISCITIS 
Infección del cuerpo vertebral y los discos adyacentes, cuya forma de diseminación más frecuente es la vía hematógena. No es muy frecuente. Se ve más en adultos, en pacientes con muchas comorbilidades y con defensas bajas (HIV, hepatitis). Se hace tratamiento endovenoso. 
Características
· Infección del disco y vértebras adyacentes.
· Edad: 1 y 12 años (6 años)
· Vascularización discal (adolescencia).
· Estafilococo aureus (60%).
· Niño < 3 años: no quiere caminar.
· Entre 3 y 8 años: dolor abdominal.
· Mayor: lumbalgia ± irradiado
Cuadro clínico
· Niña 2 años
· No quiere ponerse de pie ni sentarse
· No fiebre
Estudio
· Exploración física
· RX
· TC-RM
PIE DE BICICLETA- LESION POR FRICCION 
Meten el pie en los rayos de la bicicleta. Es frecuente que se corte el tendón de Aquiles, que se fracturen. Muy doloroso. 
· Atricción de partes blandas
· Tumefacción 
· Dolor
· Escoriaciones
· Antiinflamatorios
· Reposo funcional
· Crioterapia
· Inmovilizar con férula si hay fractura
LESIONES SOSPECHOSAS (golpes por parte de la familia)
· Lesión ocular: por golpes se puede desprender la retina (parte nerviosa), se ve con fondos de ojo. 
· Fracturas costales: no es normal que se caiga y se fracture una costilla.
· Lesiones sobre partes blandas: quemaduras, abrasiones. 
· Fracturas en diferentes estados de curación. 
 Niño maltratado: Gammagrafía ósea y fondo de ojo
TUMORES
La cirugía más compleja es la girdlestone de cadera, desarticulación de los miembros y cuando un tumor es muy invasivo (sobre todo en niños) hay que sacar el miembro de raíz. Se prioriza la vida antes que el miembro y el miembro antes que la función. 
Historia clínica y examen físico 
Estudios complementarios para DIAGNOSTICO;
· radiografías
· rmn y tac regionales
· rx y tac de tórax (por las metástasis pulmonares) 
· centellograma con tc99 puede detectar más cosas que el resto. 
· biopsia: se hace punción y puede ser incisional y se manda a anatomía patológica, debe tener un margen de seguridad o escisional. 
Clasificación de Enneking: Va desde lo más contenido por la membrana basal de la célula o del órgano hasta tener metástasis a distancia
TIPO I 
· A- intracompartimental de bajo grado
· B- extracompartimental de bajo grado
TIPO II 
· A-intracompartimental de alto grado
· B- extracompartimental de alto grado
TIPO III
· presencia de metástasis
La rodilla es una de las articulaciones donde más se ven lesiones. Es en la metáfisis de huesos largos, en extremo distal o proximal, se ven muchos tumores benignos o malignos.
Osteoma osteoide: es un tumor benigno con potencial de volverse maligno. En un adulto se evalúa si se va a sacar o no. Sarcoma de Ewing y el sarcoma osteogénico son muy malos. 
--¿Cuál es el tumor más frecuente de hueso? El tumor metastásico 
--¿Cuál es el tumor primario más común? El osteosarcoma (tumor maligno de origen mesenquimatico productor de osteoma neoplasico y de hueso). El intramedular clásico es el más frecuente de todos los osteosarcomas. 
--¿Cuál es el segundo tumor primario más común? El sarcoma de ewing 
Lo primero que se hace es sospechar que viene de algún lado, se debe hacer un diagnóstico con placas, resonancias y después se analiza la opción de cirugía, quimio, y rayos. 
OSTEOSARCOMA 
Primario: se origina en el hueso, órgano (95%)
Clasificación
· Intramedulares o centrales (en orden de frecuencia tenemos: clásico, telangiectasico, células pequeñas, fibrohistiocitico, intraósea bajo grado, multicéntrico) 
· De superficie (en orden de frecuencia: parostal, periostal, de superficie de alto grado, parostal indiferenciado)
Secundario: por algún factor externo, por cigarrillos, inducido por radioterapia, impronta ósea, displasia fibrosa, Paget 
ETIOLOGIA: ausencia de un antioncogén, lo que lleva a la producción de retinoblastoma 
CLINICA 
· Tumor maligno más común en la población pediátrica
· Edad de presentación de 10 a 20 años
· Sitio habitual, metáfisis de huesos largos con preferencia sobre las zonas de mayor potencial de crecimiento
· 60 % peri-rodilla (fémur distal, tibia proximal) humero proximal, peroné
· Iliaco, columna Vertebral
· Dolor, claudicación en la marcha
· Masa local de consistencia firme, duele a su palpación calor local
· Rigidez en articulaciones vecinas
· Hipotrofia por dolor
· Dolor agudo por fracturas patológicas
· Normalmente alrededor de la rodilla 
· La placa epifisaria no actúa como barrera
· La llegada a la articulación en forma subcondral es rara salvo por la presencia de fractura patológica. 
TRATAMIENTO: Biopsia, quimioterapia, cirugía: a- de rescate ---1 injerto -2 prótesis b- amputación 
SARCOMA DE EWING 
· Origen, células no mesenquimáticas de la medula ósea
· Segundo en frecuencia
· 10 a 15 años
· Ubicación cromosomas 10, 11
· Ubicación ósea: diafisario (fémur, tibia, humero, peroné, hueso iliaco, costilla, escapula, columna)
CLINICA: Dolor local, masa sensible a la palpación, febrícula, letargo, pérdida de peso, alteración en la marcha, compresión abdominal, derrame pleural
Clasificación 
· I solitario e intraóseo
· II solitario y extraóseo
· III metástasis conf.al hueso
· IV metástasis a distancia
LABORATORIO: Leucocitosis; desviación a la izquierda, ERS; acelerada
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: Radiografías-----rarefacción ósea moteado con afección cortical, rmn----expansión, tac o centellograma óseo
DIAGNOSTICO DE CERTEZA: Biopsia y punción Incisional o Escisional
TRATAMIENTO: Biopsia, quimioterapia, cirugía (se suele eliminar el tumor + un pedazo de hueso. Si es un niño, por el poder osteoblástico va a formar un hueso nuevo y en adultos se colocan tutores externos) y radioterapia (sin márgenes de seguridad). Se pueden colocar prótesis, pero no tienen la función y resolución deseada. 
MIEMBROS INFERIORES
CADERA
La cadera está formada por la articulación que forma la cabeza esférica del fémur y el acetábulo de la pelvis. Sirve de apoyo
La articulación de la cadera permite: rotación interna y externa, abducción y aducción, flexo-extensión. La suma de todos los movimientos es circunducción.
El fémur está unido a la pelvis posteriormente por el sacro iliaca y anteriormente por un fibrocartílago formando la sínfisis pubiana. 
PELVIS
En la cara externa de la pelvis se articula el fémur formando la articulación de la cadera. Es muy importante porque soporta peso, es muy móvil.
En la pelvis, cuando un paciente se cae, puede tener fracturas a diferentes niveles, si se fractura el sector superior el paciente puedecaminar, si se fractura el sector inferior no y obviamente si se fractura la cadera no se puede mover. Cuando se fractura el anillo posterior y anterior marca que es una fractura grave de pelvis por la inestabilidad. 
Grupo A: Fracturas estables que no afectan el anillo pelviano 
1 – Fractura arrancamiento en deportista
2 – Tratamiento: reducción quirúrgica y estabilización con 2 tornillos
En los acianos son frecuentes, el tratamiento es solamente reposo
Grupo B: no afectan el anillo pelviano y se tratan ortopédicamente solamente con reposo cuando no tiene desplazamiento, si están desplazadas puede exigir reducción quirúrgica y osteosíntesis
Grupo C: Fractura llamada en “libro abierto”, inestable con lesión ligamentosa posterior. Estas lesiones son de tratamiento quirúrgico
ACETABULO 
Articulación de la cadera: acetábulo junto con la cabeza del fémur. Cuando se fractura la cavidad cotiloidea (contiene la cabeza del fémur), eso es el acetábulo: fracturas de alta energía, graves, de difícil reconstrucción y muy inestables. 
A: Afectan la pared o columna posterior o la columna anterior
B: Fracturas transversales o en “T”
C: Fracturas de ambas columnas anterior y posterior
LUXACIÓN COXO FEMORAL 
La cabeza del fémur esta por fuera de la cavidad cotiloidea, se luxa hacia arriba, adelante o hacia atrás y por la profundidad de la cavidad, suele provocar fractura de la ceja (reborde) entonces si sale para adelante va a fracturar ceja anterior, si sale para atrás fractura ceja posterior y si se luxa hacia arriba (caída de altura) fractura ceja superior. Como la cavidad cotiloidea es muy profunda, cuando se sale suele generar fracturas. 
-Irrigación: Arteria circunfleja MEDIAL y lateral (Femoral), Arteria del ligamento redondo (Hipogástrica). 
La capsula articular llega hasta el reborde del trocánter mayor, si se fractura por dentro de la capsula, se va a comprometer la vascularización y si no hay vascularización va a generar necrosis, si hay necrosis no hay posibilidad de que regenere entonces se saca la porción mal irrigada para reemplazarla por un implante.
-Inervación: nervio ciático y pudendo 
Causas:
· Caídas 
· Traumatismos directos 
Factores de riesgo:
· Sexo femenino (3/1)
· Raza blanca
· Alcoholismo
· Ingesta excesiva de cafeína
· Fractura previa de cadera
· Medicación psicotrópica de algún tipo
· Demencia senil
· Osteoporosis*
Síntomas: 
· Dolor
· Hipotensia funcional (no poder mover el miembro por dolor, luxación, fractura)
· Acortamiento de la extremidad
· Rotación externa
Clínica:
· Dolor 
· Impotencia funcional del MI 
· Rotación Ext 
· Acortamiento del MI (se fractura, se rota y asciende)
· Controlar SIEMPRE M/S/P
· Se debe tomar los pulsos (femoral, tibial posterior, y pedio) para saber la irrigación. 
Diagnostico:
Se hace una radiografía de pelvifrente y se puede pedir perfil, y cadera en rotación interna a 15 º. Si hay dudas o se quiere ver la complejidad del trazo se piden tomografías o resonancias. 
Clasificación de fracturas de cadera
· Intracapsulares
1. Fx subcapital: por debajo de la cabeza
2. Fx transcervical: entre la cabeza y los trocánteres
· Extracapsulares
1. Fx intertrocanterica o basicervical
2. Fx pertrocantericas
3. Fx subtrocantericas
La cápsula llega hasta la interlinea trocantérica, de ahí para adentro son mediales y de ahí para afuera son laterales, las que están en el límite son basicervicales. Las mediales comprometen la vascularización, las laterales no por eso no vamos a poner prótesis. 
MEDIALES
· Sin contacto (lisis de coag por el liq sinovial).
· NAV 33%.
· No operadas van a la pseudoartrosis.
· Las impactadas en valgo (1/9 de las desplazadas) tienen mejor pronóstico.
· Riesgo de óbito.
LATERALES
· Aún no operadas, consolidan siempre (coxa vara y rot ext).
· Nunca hacen NAV (salvo en algunos jóvenes).
· Nunca hacen pseudoartrosis (salvo en fijación diastásica).
· Curan con tracción.
· Riesgo de óbito
Clasificación de seinsheimer: clasificación de cadera subtrocantericas (porque está debajo del trocánter mayor) 
I - No desplazada o menor a 2 mm.
II - A dos fragmentos desplazada
a - transversa
b - Troc. < en fragmento proximal
c - Troc. < en fragmento distal
III - A tres fragmentos desplazada
a - 3ºfragmento: trocánter <
b - 3ºfragmento: ala de mariposa externa
IV - A cuatro fragmentos
V - Subtrocantérea-intertrocantérea
Si la fractura no compromete el trocante mayor ni menor, se coloca un dispositivo endomedular. 
TRATAMIENTO
1. Estabilidad 
2. Reducción 
3. Movilidad precoz 
Las fracturas se pueden reducir con clavos gamma y SAAT (alambre). En la fractura de cadera el tratamiento para que resuelva bien es el tratamiento quirúrgico. 
Cuando la fractura es basicervical se suelen pasar 3 tornillos con rosca distal (para que genere compresión)
-Tracción: sistema de fuerzas que se le aplica peso para alinear la fractura. El soporte donde se apoya la pierna se llama Brown, se pasa un clavo (general Steinmann) en diferentes niveles en base donde este la fractura. 
· Si es una fractura de acetábulo se pone tracción esquelética supracondílea, trans tat (tibia) y trans calcánea. 
· Si la fractura está completamente desplazada directamente se hace un reemplazo total de cadera que puede ser: parcial o total. 
Parcial: Si se reemplaza solo la cabeza, sin tocar el acetábulo
Total: si se reemplaza el fémur y acetábulo es total.
Puede ser cementada o no, esto se elige en base a la edad del paciente, stock óseo y otras cuestiones. 
Prótesis parcial: parte del fémur que se aplica al tallo femoral y se encaja en el acetábulo 
El tipo de material a utilizar depende de: la localización del trazo, la calidad del hueso, el desplazamiento, la conminución, la edad, el nivel de funcionalidad previo a la fx
Complicaciones:
· Deformidad en varo y rotacional (osteotomías valguizantes y desrotadoras)
· Pseudoartrosis, no se une adecuadamente, genera una articulación que no debe estar (nuevo clavo u osteotomía, injerto y placa con tornillo deslizante). En pacientes jóvenes está indicada la fijación interna con injerto óseo. En pacientes ancianos, en fx no tratadas con desplazamiento o cuando se observa redondeamiento de los extremos óseos, está indicada la artroplastía total o parcial.
· Osteonecrosis (rara). Dolor, rengueo, deterioro funcional y limitación de la movilidad.
· Consolidación viciosa (se alinea mal)
· PACIENTE JOVEN O MEDIANA EDAD: Reducción cerrada o abierta más fijación interna para todos los tipos.
· PACIENTE ANCIANO EN BUEN ESTADO: 
· TIPO I Y II: Reducción cerrada o abierta + fijación interna.
· TIPO III Y IV: fijación interna con la idea de que, si aparece una pseudoartrosis o necrosis avascular, el paciente estará en condiciones de afrontar una segunda intervención (artroplastia total). Si se considera que el riesgo de complicaciones es muy alto (fx muy desplazada o tipo IV muy proximal) estará indicada una artroplastía total primaria.
· PACIENTE ANCIANO DETERIORADO: 
· Esperanza de vida corta
· Alteración del nivel de conciencia
· Movilidad previa reducida
· Riesgo alto de complicaciones
· Hemiartroplastía (Bipolar)
	FRACTURAS SUBCAPITALES
	PERSONAS JOVENES
	OSTEOSINTESIS CON TORNILLOS CANULADOS
	
	ADULTOS Y PACIENTES GERIÁTRICOS
	PRÓTESIS PARCIAL O TOTAL DE CADERA
	FRACTURAS TRANSCERVICALES Y PERTROTROCANTERICAS
	PLACAS DHS, CLAVOS GAMMA, CLAVOS DE ENDER, CLAVO PLACA JEWETT, PROTESIS DE CUELLO LARGO
	FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
	CLAVOS GAMMA, PLACAS DCS, OTROS TIPOS DE CLAVOS INTRAMEDULARES
INTRACAPSULARES: 
Tornillos canulados: Fx intracapsulares no desplazadas.
· Primera elección en pacientes jóvenes a pesar del elevado riesgo de complicaciones. 
· Tres tornillos, orientados paralelos entre sí para permitir la compresión en el foco y localizados en las caras posterior e inferior del cuello femoral para reforzar la zona de transmisión de carga.
· V: mantiene la articulación
· DV: no ofrece una estabilidad suficiente y contraindica la carga precoz en el postoperatorio inmediato.
Prótesis parcial: Hemiartroplastia 
· Pacientes de edad avanzada con baja demanda funcional.· Subtipos: unipolar o bipolar, cementadas o no.
· V: (con respecto a la fijación) 
- menor incidencia de reintervención
- no hay pseudoartrosis y necrosis
- carga inmediata
· DV: 
- más cruento, con mayor mortalidad
- rescate más complicado ante una complicación
VASTAGO NO CEMENTADO:
· Tasa más elevada de dolor en muslo.
· Peor función global.
· Tasa de revisión más alta.
VASTAGO CEMENTADO:
· Hipotensión intraoperatoria con elevación de la presión en la arteria pulmonar. (Lavado del canal medular y uso de técnicas modernas de cementación)
El cemento se va a usar según la edad del paciente. En muy añosos se usa, en jóvenes no. 
Prótesis total: artroplastia 
· Indicada en pacientes jóvenes con altas demandas funcionales o con patología osteoarticular previa.
· Riesgo de luxación: 10 – 20%
· Componentes: 
1. Cotilo (acetábulo) y vástago (fémur). Generalmente de titanio.
2. Sup. articulares: el par más frecuentemente utilizado es el cotilo de polietileno y la cabeza femoral de cromo-cobalto. También se usan cerámica y metal.
Fijación con o sin cemento. 
Con cemento: 
· Ancianos.
· Fijación estática inmediata.
· El cemento resiste mejor la compresión que la tensión. Por esto los implantes femorales tienen mejor resultados que los acetabulares
Sin cemento:
· Pacientes Jóvenes
· Penetración o aposición ósea: el hueso crece sobre o dentro del implante.
· Ofrece fijación dinámica
VÍAS DE ABORDAJE 
· Incisión de Gibson: desde la cresta ilíaca dirigiéndose hacia el trocánter mayor, luego se verticaliza sobre la línea media de trocánter mayor y diáfisis. Luego se separa la fascia lata ingresamos al plano profundo. POSTEROLATERAL.
· Incisión Watson Jones: 2 cm por debajo y por detrás de EIAS, dirigiéndose al vértice del trocánter mayor, desde donde sigue verticalmente la línea media (borde post) de dicho trocánter y diáfisis. ANTEROLATERAL. 
Abordaje posterior de cadera: abordaje Posterolateral, de Moore o Sureño.
Indicaciones
· Hemiartroplastias.
· ATC.
· RAFI de Fx Posteriores de Acetábulo.
· Drenaje de cadera séptica.
· Extracción de cuerpos libres.
· Injertos pediculados de hueso.
· Reducción abierta de Luxaciones posteriores.
Posición del paciente: Decúbito lateral contralateral a la cadera a operar
Referencias: Palpar el trocánter mayor, el abordaje posterior es más superficial 
Incisión: curva de 10 a 15 cm, centrada en la región posterior del trocánter mayor.
PASO A PASO
Se hace la incisión, se abre por planos, se ven los rotadores externos de la cadera, se cortan a nivel proximal, se abre la capsula y ahí se empieza a trabajar sobre el hueso. Se empieza sacando la cabeza, se regulariza la superficie ósea y se trabaja. 
Peligros: Lesión de: 
· Nervios: N. Ciático
· Vasos: Arteria Glútea Inferior. (por debajo del Piramidal)
Complicaciones:
· Infección
· Aflojamiento
· Luxación (menos frecuente en abordaje posterior si se reparan los rotadores cortos)
· Lesión vasculonervioso: N. ciático: pie caído (ab. post), N. femoral, Vasos obturadores, Vasos ilíacos externos, Arteria circunfleja femoral medial (ab. post, bajo el cuadrado femoral)
· Osificación heterotópica
· TVP (trombosis venosa profunda) y TEP (tromboembolismo pulmonar, complicación grave y de alta mortalidad)
· Fx periprotésica femoral
· Implante estable: RAFI (placa +/- injerto óseo)
· Implante inestable: recambiar por vástago largo que sobrepase el foco
EXTRACAPSULARES O LATERALES: Se intenta reconstruir la fractura con tornillos canulados o DHS (el más común)
Clavo-placa DHS
· las fracturas extracapsulares estables, la osteosíntesis con tornillo placa deslizante se considera el «patrón oro» del tratamiento. El tornillo deslizante debe localizarse en la mitad inferior del cuello y de la cabeza del fémur, ya que es la zona de transmisión de la carga y donde se encuentra la mayor trabeculación ósea. Se ponen los tornillos en las dos corticales, el ultimo se pasa solo por una cortical para adaptar mejor la placa y no generar tanta tensión porque si no puede provocar otra fractura (las corticales no se cementan porque desgasta)
Clavo Gamma
· se introducen por el trocánter mayor, se fija a nivel distal y nivel femoral (se abre la parte lateral del fémur y se pone la placa). El inconveniente radica en el desmontaje del tornillo deslizante o las fracturas diafisarias de fémur (efecto punta del clavo). En aquellas fracturas que implican al trocánter mayor no es aconsejable la utilización de este dispositivo. Es el que más se usa para fracturas laterales. 
Clavo Ender 
· Se ingresan por la parte distal, se introducen, se van adaptando por el canal y se fijan en la cabeza del fémur. Resultado variable. escasa agresividad quirúrgica y mínimo sangrado.
FRACTURAS MALEOLARES DE TOBILLO
*Las fracturas maleolares son lesiones frecuentes con gran variedad de presentaciones de la lesión del hueso y de las partes blandas, está conformado por tibia, peroné, astrágalo, calcáneo. Del lado de afuera, externo, tiene ligamentos (peroneos astragalinos y peroneos calcáneos) y del lado medial (ligamento deltoideo). El cirujano debe analizar cada caso individual
-evaluar mecanismo de producción
-valorar el patrón de fractura
-desplazamientos y la conminución ósea
el grado de lesión de partes blandas
*así como factores sistémicos asociados
-neuropatía diabética
-enfermedad vascular periférica
*valorar también condiciones del paciente que tienen que ver
-con la edad
-el nivel de actividad funcional
-presencia de osteoporosis
Se puede combinar la fractura del hueso + una lesión sobre un ligamento. 
-Movimientos del tobillo: flexión-extensión (dorsal y plantar), rotación interna (aducción)-rotación externa (abducción) y pronación (eversión)-supinación (inversión). Si el astrágalo se va para adentro es una inversión. 
El astrágalo comprime. Se le pone dos tornillos con rosca distal y arandelas para que tenga mayor superficie de compresión.
-Tornillo transindesmal: fija peroné y tibia para que se pegue la sindesmosis 
Mecanismo de lesión:
· Directo 
· Indirecto (rotación, traslación, o axiales): por supinación (inversión) o pronación (eversión)
Clasificación:
· Weber: nivel de la fractura en peroné 
· Lauge-Hansen: mecanismos del trauma 
Según la clasificación de Weber:
· A debajo de la sindesmosis
· B a nivel de la sindesmosis
· C encima de la sindesmosis
Sindesmosis: articulación de tipo fibroso, donde ambos huesos, tibia y peroné están unidos por una lámina de tejido fibroso
Según Lauge-Hansen:
--Por la posición del pie
-Pronación o supinación
--Dirección de la fuerza deformante
· Rotación externa (eversión)
· Rotación interna (inversión)
· Aducción o abducción
· Dorsiflexión
El pie en supinación: tensión lateral
El pie en pronación: tensión medial 
Trazos de fractura
MALEOLO EXTERNO
· INFRASINDESMAL (no tiene criterio quirúrgico, se hace la inmovilización con yeso o férula
· (B) TRANSINDESMAL (tiene criterio quirúrgico)
· (C) SUPRASINDESMAL (tiene criterio quirúrgico)
MALEOLO INTERNO
· TRAZO VERTICAL
· (2) TRAZO HORIZONTAL
· (3) RUPTURA LIG. DELTOIDEO
MALEOLO POSTERIOR
Las radiografías son de frente y perfil, estáticas o dinámicas (las dinámicas son para exponer lesiones Ligamentarias)
El tratamiento quirúrgico es RAFI y osteosíntesis con SAAT (clavija + alambre) y tornillos con rosca distal.
Principios básicos: 
· reducción y estabilización, logrando el restablecimiento de la mortaja del tobillo
· lograr un pie plantígrado
· lograr la movilización precoz de la articulación del tobillo
 Vías de abordaje: tanto del lado interno como del lado externo se pueden realizar incisiones por adelante o por detrás de los maléolos. Sobre la cara lateral del peroné 
//los tornillos van a ser corticales o bloqueados dependiendo la placa que se usa// Acá se usan habitualmente placas terciotubo.
Grifar la placa: modificar la placa, doblarla para que se amolde al peroné. 
Habitualmente no se ponen los tornillos en el trazo de fractura porque puede alterar la consolidación entonces se ponen proximales o distales. 
-Se debe tener cuidado de no lesionar la safena internaSe hace la apertura por planos, se expone el hueso, se coloca la placa + tornillos, se cierra y se pone férula o yeso (habitualmente férula porque el yeso puede comprimir) 
TECNICA QUIRURGICA (no se estudia)
-Anestesia: general o peridural o raquídea.
-Posición del paciente: decúbito dorsal
-Incisión: longitudinal de 6 cm. de largo sobre la cara interna o externa de la articulación del tobillo
1. Se abre por planos hasta llegar al sitio de la lesión, la cual se desperiostiza.
2. La reducción se puede realizar de dos formas: Se tracciona con una pinza de campo el maléolo y se lo lleva a su posición normal o Se mantiene mientras se efectúa una perforación (con perforador y mecha) en sentido proximal y externo en la región metafisaria del hueso involucrado.
3. Se inserta el tornillo maleolar o cortical
4. Se efectúan radiografías para verificar la posición del tornillo y ambos fragmentos maleolares antes de cerrar la herida.
5. Se introduce un alambre de Kirschner (con perforador) directamente en el fragmento distal, en la línea con el eje longitudinal del canal medular del hueso involucrado
6. Cuando la punta del alambre guía emerge a nivel del sitio de la fractura, se yuxtaponen adecuadamente los fragmentos proximal y distal, y se introduce el alambre en una longitud de 8 cm. en el fragmento proximal.
-Las fracturas de maléolo interno asociadas con una diástasis de la articulación tibioperonea distal puede requerir una fijación adicional mediante un tornillo cortical colocado transversalmente a través de dicha articulación.
7. Cierre por planos.
Osteosíntesis más comunes:
· Maléolo tibial: tornillo maleolar de 3,5 mm de diámetro desde su extremo distal o alambres de Kirschner de 1,5 mm – 2 mm de diámetro.
· Maléolo peroneo: se reduce y se contiene por osteosíntesis mediante:
-Enclavijado vertical
-Atornillado perpendicular a su eje longitudinal
Diástasis tibioperonea puede ser:
· Sutura de ligamento tibioperoneo anterior y ligamento deltoideo.
· y/o atornillado transtibioperoneo con tornillo largo de cortical de 4,5 mm de diámetro por encima de la interlínea TPI y es retirado antes de comenzar la marcha, ya que el objetivo es lograr una sindesmosis estable y elástica
MATERIAL E INSTRUMENTAL (no se estudia)
· 1 bisturí Nº 4 con hoja 22- 24. 1 bisturí Nº 3 con hoja 15
· 4 pinzas de Backhaus.
· 3 pinzas de disecc. con dientes cortas 3 pinzas de disecc. sin dientes cortas
· 1 Adson con dientes 1 Adson sin dientes
· 1 tijera de mayo. 1 tijera de Metzenbaum
· 5 pinzas de hemostasia
· 3 pinzas de Kocher
· 2 porta agujas de Hegar
· 1 pasa hilos 
· 2 separadores de Farabeuf 2 separadores de Volkmann
· 1 legra curva 
· 1 cureta delicada
· 1 disector
Para colocación de tornillo:
· Perforador
· Mecha para 3,5 mm y 4,5 mm
· Macho de cortical para 4,5 mm
· Medidor de profundidad
· Tornillo (corticales y maleolares)
· Destornillador
Para colocación de clavo Kirschner:
· 1 Perforador
· 1 Alicate
· Set de alambres de Kirschner
· 1 Pinza de electricista
Material Específico:
· 1 jeringa de Bonneau
· Nylon protector estéril 
· Fundas para placas radiográficas y para el intensificador de imágenes
· Material de sutura: Poligliconatos Nº0-1-2. Mononylon 2/0 – 3/0 para piel 
· Agujas curvas lanceoladas y rectas lanceoladas
· Malla tubular y vendas de gasa 
· Perforador eléctrico o a batería
· Vendas de Esmarch
Complicaciones:
A. Rigidez
B. prominencia cutanea del material de osteosíntesis
C. infección (rara, pero en orden sería la segunda)
D. pseudoartrosis
E. artrosis post-traumática (no queda bien reducida, trabaja mal la articulación y se desgasta o porque la misma fractura genero lesión en los cartílagos o daño vascular que genera una artrosis secundaria). La más frecuente. 
F. consolidación viciosa (se hace corte en cuña, se saca el pedazo de hueso que consolido mal, se arregla el eje y se fija con placas, pero son complejas)
Conclusiones:
-Las fracturas maleolares s/d pueden tratarse correctamente con método ortopédico (no quirúrgico), en la mayoría de los casos
-Las fracturas aisladas del peroné, sin ensanchamiento de la mortaja o s/d astragalino (2 mm); pueden tratarse ortopédicamente con un yeso por 6 semanas
-Si existe un aumento del espacio articular interno (4 mm) c/d astragalino en las rx dinámicas, está indicada la fijación quirúrgica de la fractura de peroné
-El desplazamiento astragalino, como resultado de un ensanchamiento de la mortaja por una fractura maleolar c/d o por ruptura de la sindesmosis, o ambas; es una indicación formal para la rafi
-Las fracturas c/d relativamente pequeños (2 mm) del peroné sugieren una inestabilidad astragalina y constituyen también una indicación quirúrgica en pacientes jóvenes y sanos
-Los pacientes con osteoporosis importante, insuficiencia arterial, limitación importante de la deambulación previa o expectativa de vida corta, no son buenos candidatos para la rafi
-Se trata de no cementar las prótesis porque si se afloja o se tiene que sacar por lo que sea, se va a lesionar muchísimo y termina quedando poco resto óseo para poner un implante nuevo o una artrodesis.
COLUMNA
Patologías de columna crónica:
HERNIA DE DISCO LUMBAR 
Tenemos el disco, canal medular, apófisis espinosa, lamina, ligamentos (longitudinal anterior y posterior e interespinoso). Lo más importante es que tenemos un cuerpo vertebral, un pedículo donde habitualmente se trabaja y lamina (se hace laminectomía el 90% de veces y se quita la apófisis espinosa)
La fisiopatología de la hernia de disco es que se vence el disco. El disco es una articulación y como toda articulación se gasta, dependiendo la actividad que se le dé.
Generalmente las hernias de disco suelen ser agudas por un trauma o cuando el paciente tiene una patología degenerativa, tiene cierta edad o cierto trabajo que los expone a este desgaste. 
· Disminuye la fuerza mecánica del anillo fibroso => aumentan las rasgaduras en las fibras
· Deshidratación del disco
· Disminuye su capacidad de expandirse
-La herniación del núcleo pulposo es importante, genera una protuberancia: hernia de disco. 
-La hernia de disco puede hacer una protuberancia, sale del disco, pero es contenida por el ligamento y se llama extrusión cuando se rompe el ligamento y sale del canal. 
-Cuando se deshidrata el disco y se desgastan los platillos vertebrales genera que se deforme, que se ensanche y estreche el canal: patología canal estrecho lumbar, es la más frecuente en el ser humano añoso.
Presentación clínica 
· Síntoma inicial -> dolor lumbar, LO MAS COMUN. Dolor en el ciático y que ese dolor se expanda hacia una o ambas piernas. 
· Síndrome radicular
· Dolor
· Déficit motor (deja de funcionar un paquete muscular. Si hay una hernia de disco en un nervio 24 y se rompe, genera que el paciente no pueda levantar la punta del pie. Emergencia quirúrgica pero no es tan común el déficit motor) 
· Alteración sensitiva 
· Hiporreflexia
· Signo de Lasègue: CARACTERISTICO 
En el signo de Lasègue tenés que acostar al paciente, le estiras la pierna que le duele y generalmente el dolor aparece cuando la tenés en 30º. La maniobra de Lasègue se emplea para valorar el compromiso de los nervios raquídeos que forman parte del nervio ciático, cuando al realizar la maniobra aparece dolor, quemazón o restricción entre los 30 a 70 grados se considera positivo, denominándose a la prueba Lasègue positivo. 
Diagnóstico por imágenes 
· RNM
· TAC
· Mielografía (no se usa más)
· Discografía (no se usa más)
El disco es gris clarito y esta alto, cuando se degenera se pone más oscuro y baja de tamaño y se observa la protrusión o extrusión. 
Tratamiento: Se debe realizar un tratamiento conservador. Se hace un tratamiento médico por un mes y si no sede con eso se hace un bloqueo al dolor y bajo tomografía con una aguja se va hasta el nervio y se lo anestesia. Reposo en cama, analgésicos, Corticoides y Kinesioterapia 
Tratamiento quirúrgico 
¿Cuándo se lo opera? 
· Dolor sin respuesta al tto conservador. Cuando se le hace el bloqueo al nervio y no se le pasa. 
· Déficit motor.
La cirugía se llama Microdiscectomía,se saca solamente el pedazo obstruido que está apretando el nervio, no se hace una discectomía que sería sacar el disco completo. 
ARTROSIS LUMBAR
Patología degenerativa donde se empiezan a ensanchar las vértebras cerrando los forámenes (donde salen los nervios de la columna). El disco pierde la altura y esto provoca que se cierre el anillo. 
· Degeneración: situación en la que hay pérdida de estructura y función.
· Los cambios degenerativos se asocian al proceso de envejecimiento (anciano) o se asocian al que trabajo mucho tiempo con carga excesiva de peso. 
· La cascada degenerativa se inicia a nivel de los discos.
· ESPONDILOSIS: vertebra patológica 
· ESPONDILO: vertebra
· OSIS: condición anormal
Columna degenerativa: Las dos regiones donde los cambios degenerativos son más evidentes son:
· Disco intervertebral
· Facetas articulares
Cambios histológicos 
Cuando hay un proceso degenerativo se degenera el DISCO, la faceta articular, el cuerpo vertebral (hueso) y los ligamentos. La faceta articular es una articulación que articula la vértebra de arriba con la de abajo, por encastre. 
-FACETAS: Deshidratación del cartílago articular (70% del cartílago es agua).
-HUESO: Envejecimiento y degeneración: aumento de formación de hueso en áreas adyacentes a la placa terminal (menor aporte vascular a zona cercana al disco. Osteofitos periféricos especialmente en las fibras adyacentes al anillo fibroso
-LIGAMENT0S: Roturas parciales, totales y necrosis. Calcificaciones. Engrosamiento del ligamento amarillo: estrechamiento del canal
Todo esto se soluciona de manera quirúrgica, la única manera. 
Se hace una laminectomía (Se saca la lámina) y ahí se expone la duramadre, con una pinza llamada Kerrison angulada 45º se abre el foramen, se rompe el hueso abriendo el anillo ese. 
ESTENOSIS DE CANAL: ESTENO: estrecho. OSIS: situación anormal
Esto pasa porque el líquido cefalorraquídeo tiene un pulso y cuando hay un stop los nervios se desparraman. El canal normal tiene forma de diamante, rombo. La estenosis de canal puede ser central, lateral o foraminal. 
· Estrechamiento del canal vertebral (estenosis central)
· Estrechamiento de los recesos laterales (estenosis lateral), se hace laminectomía. 
· Estrechamiento del foramen intervertebral (estenosis foraminal) se hace foraminotomia con la Kerrison.
Clínica – síntomas 
El canal estrecho es distinto a la hernia de disco porque la hernia da dolor puntual en la pierna, rara vez en ambas piernas, pero es distinto el tipo de dolor. El dolor del canal estrecho es un dolor de años, donde va deteriorando la caminata con el tiempo. Caminan 2 o 3 cuadras hasta el nivel donde no pueden caminar ni 10 metros y necesitan andador, esto se da porque el estímulo neurológico no es suficiente para la musculatura y se empieza atrofiar el musculo. 
· RIGIDEZ: de predominio matutino
· DOLOR DE ESPALDA: de larga evolución y con irradiación a nalgas y muslos (Ciatalgia o cruralgia)
· DOLOR EN M. INFERIOR: uni/bilateral. Unilateral sugiere de proceso radicular (estenosis lateral).
· CLAUDICACION NEUROGENICA: dolor intermitente y/o parestesia que aparece al caminar y con bipedestación, se alivia al pararse o sentarse. Con la progresión del proceso la distancia entre paradas se va acortando
Espondilolistesis: es cuando se corre una vértebra de la línea, si se va hacia atrás se llama Retrolistesis y si se corre hacia adelante anterolistesis. Cuando se corre esa vertebra genera un canal estrecho, como dijimos el foramen está formado por una vértebra arriba y otra abajo entonces si una se corre se produce un efecto tipo cizalla apretando dos nervios y generando así dolor en ambas piernas.
La cirugía en estos pacientes se hace con el paciente acostado, boca abajo y se le coloca una fijación traspedicular. 
Columna lumbar con avanzados grados de degeneración
· Estrechamiento espacio intervertebral
· Osteofitos circunferenciales
· Fusión ósea 
Esta todo atrofiado, no hay disco, el foramen esta estrechado, los ligamentos interespinosos están calcificados. No se debería operar. 
// La radiculopatía cervical, que suele llamarse “nervio pinzado”, se produce cuando un nervio del cuello se comprime o irrita en el área donde se ramifica desde la médula espinal. Esto puede provocar un dolor que se extiende al hombro o al brazo, así como debilidad y entumecimiento muscular.
Si es lumbar: Dolor que se extiende a lo largo del nervio ciático, desde la espalda baja hasta una o ambas piernas///
Diagnostico 
· EXPLORACION FISICA:
· Postura: flexión anterior del tronco
· Reducción o ausencia de reflejos (patelar y aquíleo)
· Prueba de Lasègue: (+)
· Hipotrofia y debilidad muscular objetiva
· Caminatas cortas, no levanta las piernas. 
· RADIOLOGIA:
· TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)
· Técnica no invasiva
· Hipertrofia de facetas
· Osteofitos
· Excelente para patología ósea
· Engrosamiento ligamento amarillo
· Protrusión/hernia disco
· RADIOLOGIA:
· RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN):
· La mejor técnica para ver tejidos blandos
· Hipertrofia de Lig. Amarillo
· Deshidratación discal (“disco negro”)
Diagnóstico: Tomografía y resonancia
Tratamiento quirúrgico: La única forma de solucionarlo…
· LAMINECTOMIA: si es un canal estrecho simple. Es la extracción o exceresis de la lámina completa. Al sacarse queda libre el cordón medular. 
· Parcial (en pacientes jóvenes que tienen mucho tiempo de vida útil laboral)
· Completa (no se genera inestabilidad al paciente)
· FACETECTOMIA: Unilateral/Bilateral. Si es un canal estrecho adquirido por una espondilolistesis se hace una fijación de columna con tornillos transpediculares, se ponen en el pedículo de la vértebra y se cierran con barras paralelas. Estas barras permiten hacer distracción o compresión dependiendo la patología. 
· DISCECTOMIA
· FUSION VERTEBRAL:
· POSTERO-LATERAL
· PLIF Posterior lumbar interbody fusión
· TLIF Transforaminal lumbar interbody fusión
· ALIF Anterior lumbar interbody fusion
Lo importante de todo esto, de todas esas técnicas de fijación de columna, es que al hacer la fijación transpedicular se le hace un sustento posterior a la columna porque atravesamos por vía posterior a la vértebra y hacia adelante también debe tener algo que la sostenga para que se adhiera o no falle el sistema y no termine rompiendo todo, los tornillos. Para esto se usa Cage, viene de muchos tipos, tamaños y material, actualmente se utiliza peek que es un plástico y en el medio tienen un hueco donde se le pone sustituto óseo o el hueso del paciente o hueso cadavérico. Esto se coloca en el cuerpo de la vértebra y después se pone el sistema y de alguna manera se hace la fijación (fusion) 360º.
Todas las columnas se operan con radioscopia porque entre un espacio y otro hay 1 cm y es difícil ver a simple vista. 
Cage + tornillos transpedicular. El Cage va medial (hoy en día vienen con tornillos incluidos y te evita ponerle una placa aparte) El Cage remplaza al disco, une una vértebra con la otra, no son móviles. 
COLUMNA CERVICAL 
Es exactamente lo mismo, hacen la misma destrucción. Lo que cambia es la clínica porque acá el paciente puede venir con la misma clínica que el canal estrecho, no puede caminar, se orina encima. Lo que pasa es que se aprieta medula, se hace una mielopatía, quedan cuadripléjicos (del esternón para abajo no mueven)
Posiciones quirúrgicas:
· Decúbito dorsal 
· Decúbito ventral (lumbar)
· Decúbito lateral derecho (se recomienda en pacientes obesos) o izquierdo 
· Decúbito prono con tracción cervical con gasas o cabestrillo sobre la camilla entre 5 y 8 kg (cervical)
· Posición trendelemburg o antitrendelemburg se puede utilizar a veces, casi nunca. 
Abordajes: 
· La cirugía de hernia de disco se hace vía anterior, cervical
· La hernia de disco lumbar se hace vía posterior medial 
Se marca el pliegue del cuello de la piel y se hace la incisión. A la hora de cerrar se hace una sutura intradérmica. En la cervical. 
Instrumental:
· Separador intercostal finochietto (para plano superficial)
· Separador Beckmann-Adson articulado 
· Pinza Kerrison (45º,come hueso)
· Gubia (para la laminectomía)
· Disectores (gancho de nervios)
· Pinza de disco (inclinada hacia arriba, abajo o medial)
· Escoplo acanalado (come y rompe hueso), se usa con martillo. 
· Retractor cervical Caspar. Fundamental. Tiene dos tornillos que se ponen en la vértebra y entre estos queda el disco a tratar, la tracción de este es más pareja, no suele romper el hueso. 
· Separador Cloward (se pone la punta donde está el disco, donde se hizo la discectomía, y rompe el cuerpo de la vértebra al abrirse, tiene mucha presión. 
· Drill, tiene un motor y un pedal, muchas veces tiene irrigación y va enfriando la punta. Acá no está el que tiene irrigación por lo que por lo general el instrumentador o el ayudante va tirando con una jeringa porque si levanta mucha temperatura puede isquemisar los nervios. 
Todo esto se hace con monitoreo de potencial revocable (Creo), se le clavan agujas en el cuerpo y cuando se hace tracción, si el potencial dice que disminuyo el potencial se frena todo ahí porque el paciente puede quedar cuadripléjico. La tracción se puede hacer con las manos o con un equipo. 
La fijación cervical se puede hacer transpedicular, pero no es lo más recomendable porque al lado del pedículo pasa la arteria vertebral que si se rompe hace un acv isquémico en el cerebro entonces las fijaciones cervicales se tratan de solucionar desde la vía anterior con placas y con tornillos que van al cuerpo de la vértebra o sobre las facetas, no sobre el pedículo.