_ ESTOMAGO - Tamara Del Riego

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Procedimientos Quirúrgicos II
ESTÓMAGO
Anatomía
· El estómago tiene tres porciones fundamentales: fondo, cuerpo, y el antro. 
· Tiene dos orificios o válvulas que lo comunican, una con el esófago (esfínter esofágico inferior o cardias) y otra que lo comunica con el duodeno (píloro).
· Tiene dos bordes: curvatura mayor, convexa, y la curvatura menor, cóncava. Cada una se relaciona con diferentes estructuras. 
Irrigación: El estómago está muy irrigado, tiene una red vascular muy generosa que permite que se pueda cortar de distintas maneras y probablemente no se va a necrosar porque por algún lado le va a llegar sangre. 
Principalmente es irrigado por el tronco celiaco que a su vez es una rama principal de la aorta y está compuesto por la arteria gástrica izquierda (coronaria estomaquica), arteria hepática común y arteria esplénica. A su vez este tronco celiaco formado por estas tres grandes arterias, se van a ir dividiendo y se va a ir formando esa rica red vascular que permite “maltratar” al estómago y así mismo este va a continuar recibiendo irrigación. 
Vasos cortos: van desde el estómago hacia el bazo. Cuando se hace el pouch en el by pass gástrico precisamente son estos vasos los que quedan irrigando. 
GASTROSTOMÍA
Abocamiento del estómago al exterior con carácter temporario o definitivo a través de una sonda. La temporaria se utiliza para alimentación en pacientes que deben interrumpir la ingesta oral; la permanente o definitiva se utiliza para la alimentación en pacientes con trastornos permanentes de deglución, perdida de esófago cervical, aspiración incontrolada y como alternativa de la nutrición parenteral.
Indicaciones
Las más frecuentes son:
· Tumores de la cavidad oral
· Tumores del esófago
· Patologías neurológicas que comprometen deglución
· Traumatismos o quemaduras
· Desnutrición grave (anorexia)
· Cirugía (esófago, maxilar)
· Radioterapia
GASTROSTOMÍA CONVENCIONAL O LAPAROSCÓPICA
-Anestesia: general
-Incisión: mediana supraumbilical
-Hay dos técnicas: técnica de Stamm o técnica de Witzel (tanto convencional como laparoscopia)
Lo que hay que hacer es una jareta (con vicryl, seda 2-0 o 3-0) (sutura en círculo que cuando uno ajusta, cierra), luego corta la cara anterior del estómago, mete el set de gastrostomía (en vez de que el tope tenga forma de hongo como el de la endoscopia, tiene un balón), se tira de la jareta para que se cierre, que quede apretada la gastrostomía y acá difieren las dos técnicas…
· La técnica de Witzel se confecciona una jareta con material absorbible 3-0 en la cara anterior del antro gástrico y se deja reparada con una pinza Allis y una halsted. En el centro de ella se incide con bisturí o electro y con pinzas Allis se toman los bordes gástricos, con Bertola se introduce la sonda K9. Ajustamos la jareta logrando en forma simultanea la fijación de esta y la invaginación de la pared.
Luego se apoya la sonda sobre la superficie serosa y sobre ella se crea un túnel de unos 5cm utilizando puntos seromusculares con sutura absorbible 3-0 o lino 100 con aguja redonda delicada. El objetivo de la sonda es lograr cierta distancia entre la entrada de la sonda en el estómago y el sitio de salida en la pared. 
· La técnica de Stamm, se confecciona una jareta con material absorbible 3-0 en la cara anterior del antro gástrico, se ajusta la sutura de forma hermética y se refuerza con una segunda jareta, se cierra y el estómago lo une a la pared posterior de la pared abdominal anterior desde el lado de adentro, Se da unos puntos para fijar el antro al peritoneo parietal, es fundamental.
//Esto mismo se hace cuando se realiza una yeyunostomía. Por lo general cuando se hace una esofaguectomía total el paciente sale con una yeyunostomía para alimentación//
INSTRUMENTAL:
· Caja de cirugía base
· Bol
· Jeringa de bonneau
· Electrobisturí
· Aspiración con cánula
· Hisopitos
Suturas:
· Lino 100, 70, 40
· vicryl 3-0
· Polipropileno 0 o 1
· Nylon 2-0 o 3-0
· Catgut 2-0
Es la misma técnica a realizar tanto laparoscópica como convencional, lo que cambia es que en la convencional se debe hacer una laparotomía mediana supraumbilical (lo más pequeña posible, 5 cm) y laparoscópica colocando 2 o 3 puertos + la cámara.
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
Va haber una combinación entre el endoscopista que introduce la cámara por la boca (videoendoscopía digestiva alta) y alguien desde afuera, en la zona del estómago, va a ir introduciendo el catéter, el set de gastrostomía. 
Con sedación, en ambulatorio y mucho menos invasivo
1. Primero entra con el endoscopio
2. Se infla bien el estómago para que se pegue a la pared anterior
3. La instrumentadora va a tocar por fuera con la mano para buscar el lugar que se está viendo con la cámara, ahí va a pinchar y pasar la guía para que el endoscopista la tome y la saque por la boca. 
4. A esa guía se le une la gastrostomía
5. La instrumentadora tracciona llevándose la gastrostomía mientras el endoscopista lo observa a través de la cámara, va a tirar hasta que aparezca la enumeración, pero de todas formas del otro lado tiene un plástico que hace como tope. Tiene que poder girar, ya que eso indica que no está apretando de más. 
-El set de gastrostomía viene con: bisturí, tijera, hemostasia, todo completo y preparado. Cuando se necesita ya la gastrostomía y no se tiene el set en el momento, se hace con una sonda Foley. 
-Es fundamental que el paciente tenga mordillo en estas cirugías. 
No siempre se puede hacer por vía endoscópica (por ejemplo, cuando tiene un tumor muy grande en esófago o en boca), en ese caso se debe hacer vía laparoscópica o convencional. 
CÁNCER DE ESTÓMAGO
Es el segundo cáncer con más frecuencia del tracto digestivo. Solo el 5% se diagnostica en nuestro país en estadio temprano. Suele ser asintomático ya que el estómago tiene un gran diámetro, entonces hasta que no está avanzado y no llega a las paredes no genera síntomas. 
Los factores de riesgos son múltiples, puede haber lesiones precancerosas como las gastritis atróficas, tabaco. También hay factores genéticos que predisponen.
-Variedad anatomopatológica: 
· Adenocarcinoma (95%)
· Linfoma
· Leiomiosarcoma
· Carcinoide
· Gists
El más frecuente es el adenocarcinoma, seguido por el linfoma. El resto es muy poco frecuente. 
Nivel de compromiso parietal: ¿qué tanto invade la pared del estómago? Si invade hasta la submucosa estamos frente a un cáncer gástrico temprano que tiene altas chances de curación e incluso puede resolverse con tratamiento endoscópico y no es necesario lo quirúrgico, desde la submucosa en adelante el cáncer deja de ser temprano y requiere un tratamiento quirúrgico o paliativo. Además, la invasión que tenga el cáncer sobre la pared es lo que va a aumentar la chance de que haya un ganglio positivo, compromiso ganglionar. 
IN SITU: En la mucosa sin invadir la membrana basal de la mucosa. 
TEMPRANO: Compromete la mucosa y la submucosa, independientemente de la existencia de metástasis linfáticas regionales. 
INTERMEDIO: Respeta serosa 
AVANZADO: Cuando invade las otras capas.
Clasificación del cáncer gástrico:
· Macroscópico: polipoideos, ulcerados circunscriptos, ulcerados infiltrantes o una linitis plástica.
· Microscópica: se los clasifica en intestinal (propio de la edad avanzada, se da por un cambio en el epitelio normal) o difuso: se da en jóvenes y tiene peor pronóstico
La enfermedad se puede diseminar localmente o a distancia:
-Localmente se va a diseminar a través de la invasión de órganos vecinos (por la serosa)
-A distancia es por vía peritoneal, las células se desprenden y a través del peritoneo van hacia otras partes, carcinomatosis peritoneal, puntualmente en la mujer se da una metástasis en el ovario, se llama tumor de krukenberg; o por vía linfática, primero van a los ganglios de la curvatura mayor y menor y después a ganglios más distantes; también puede haber una diseminación a distancia a través de la sangre generando metástasis en hígado y después en pulmón. 
Al momento de diagnosticar un cáncer gástrico se va a determinar si es en un estadioprimario (totalmente asintomático) o avanzado (con signos y síntomas).
Signos y síntomas:
· adenopatía cervical llamada nódulo de Virchow
· adenopatía periumbilical de la hermana María José
· tumor de krukenberg (metástasis en el ovario)
· ascitis (panza llena de líquido)
· dispersia
· hepatomegalia
Tratamiento/estatificación: 
· endoscopía para lesiones tempranas
· tomografía computada, neumo-tc, pet para metástasis alejadas
Gastrectomía:
· Parcial/subtotal: Si el tumor está ubicado a nivel proximal (en el fondo del estómago)
· Distal: Si el tumor está ubicado en el antro 
· Total: si el tumor compromete varias porciones del estómago
· Resección en bloque: si invade órganos vecinos y está en un estadio resecable (no invade estructuras vasculares importantes como la aorta, cava). Se reseca el estómago más el órgano vecino que está invadido. 
La gastrectomía puede ser total o parcial (fondo o el antro). 
Tanto en la total como en la parcial se va a hacer una linfadenectomía, varía la cantidad de ganglios a sacar que indica la técnica utilizada. El cirujano va sacando todos los ganglios que la técnica pide que saque.
Con esta cirugía hay que tener en cuenta la cantidad de ganglios que se saca. Hay distintas clasificaciones de acuerdo a la linfadenectomía que uno realiza, la ideal es la linfadenectomía D2, porque se siguen todos los ganglios que están en la zona de irrigación del estómago y se sacan 29 ganglios para decir que esta operado correctamente. 
Una vez que se realizó la gastrectomía hay que devolverle la continuidad al tracto digestivo, para eso hay muchas opciones, pero se usan pocas. 
Tratamiento quirúrgico:
GASTRECTOMÍA PARCIAL O SUBTOTAL: la resección debe tener un margen gástrico de seguridad de por lo menos 8cm y siempre se debe acompañar con la extirpación mayor y los ganglios regionales.
Incisión: mediana supraumbilical
1. Exploración del abdomen en busca de metástasis
2. Liberación de la curvatura mayor y movilización del duodeno
3. Disección de la curvatura menor
4. Sección del duodeno
5. Ligadura de la arteria coronaria estomaquica
6. Sección del estomago
7. Ascenso del yeyuno y anastomosis:
· Anastomosis Billroth I: une el pedazo de estómago que quedó con el duodeno (anastomosis gastroduodenal termino-terminal).
· Anastomosis Billroth II: une el estómago con el yeyuno (gastroyeyunal a boca parcial). 
· Otra anastomosis es igual que la Billroth II pero depende si unimos toda la boca o una parte sobre la curvatura mayor del estómago, y depende como se acomoda el intestino que se sube, es una anastomosis isoperistaltica (sigue el mismo sentido que traía) o antiperistáltica(al revés de como venía el tracto)(anastomosis gastroyeyunal latero-lateral o anastomosis gastroyeyunal a boca total). 
· Y de Roux
8. Se irriga el abdomen y se cierra por planos
GASTRECTOMIA TOTAL: extirpación total de estómago y de los ganglios linfáticos adyacentes. 
Incisión: mediana supraumbilical.
1. Liberación de la curvatura mayor
2. Ligadura y sección de las arterias gastroduodenal y gastroepiploicas
3. Separamos el fondo gástrico para llegar al esófago
4. Ligamos los nervios vagos a nivel de la unión gastroesofágica (vagotomía troncular)
5. Podemos extirpar o no el bazo, dependiendo de la diseminación linfática
6. Apertura del ligamento gastrohepatico
7. División de los vasos pilóricos
8. Transeccion y cierre del duodeno
9. Exploración de los bazos gástricos izquierdos
10. Se liga la vena gástrica izquierda y la arteria coronaria estomaquica 
11. Se extirpan las masas ganglionares próximas junto al estomago
Se suele hacer una reconstrucción en Y de Roux haciendo una esofagoyeyunoanastomosis. Une intestino con esófago en una gastrectomía total y si es en Y de roux después se hace enteroenteroanastomosis abajo. 
En la cirugía de cáncer gástrico además de llevarse el estómago o la parte del estómago, se lleva también el epiplón mayor porque tiene muchos ganglios. En la cirugía se va a ir separando el colon del epiplón. 
Para cortar usa el armónico, clips para las arterias, se sacan los ganglios pegados a las arterias (principalmente la hepática). Liberan el esófago del estómago, van al tronco celiaco (grueso), coronaria estomaquica o gástrica izquierda que hay que cortar y clipar para liberar el estómago. Sutura mecánica lineal azul para cortar el estómago. 
Hay tratamientos paliativos en pacientes con cáncer gástrico,como, por ejemplo, la colocación de una sonda de alimentación por nariz (se lleva la sonda más allá de donde está el tumor), yeyunostomía (no se hace una gastrostomía porque si tiene cáncer lo va a diseminar), colocar un stent autoexpansible (si el tumor está muy cerca del píloro uno puede pasar un stent hacia el píloro para que se expanda y permita el pasaje de alimentos) 
· 5° CÁNCER EN INCIDENCIA / 2° TUBO DIGESTIVO / 3° MORTALIDAD
· ASINTOMÁTICO TEMPRANO. SINTOMÁTICO TARDÍAMENTE
· Dg: ENDOSCOPÍA / ADENOCARCINOMA + Fr.
· Estadificación: TOMOGRAFÍA / ECO ENDO (tempranos).
· TTO: GASTRECTOMÍA TOTAL O PARCIAL + LINFADENECTOMIA D2
ULCERA PÉPTICA
Es una lesión adentro del estómago que genera una erosión que por definición penetra más allá de la muscular de la mucosa. Relacionado principalmente con tabaco, uso de analgésicos en repetición, uso de drogas, etc.
Según la clasificación de Johnson, según donde se encuentra ubicada, se la clasifica en:
· grado I: localización en la curvatura menor. (Relacionada con un gasto de ácido normal, constituye del 50 al 60% de las úlceras gástricas).
· grado II: localización en cuerpo y duodenal (Relacionada con un gasto de ácido normal, constituye el 20% de las úlceras gástricas).
· grado III: localización prepilórica (Relacionada con un gasto de ácido normal, constituye el 20% de las úlceras gástricas).
· grado IV: Úlcera en el fondo gástrico o alta de la curvatura menor. (Ulceras con una frecuencia igual o menor al 10%).
· grado V: Úlcera Secundaria al uso prolongado de AINEs. (Úlcera con alto riesgo de perforación y hemorragia, habitualmente asintomática).
La presentación clínica de la ulcera va a ser muy distinta si esta complicada o no. La ulcera no complicada genera dolor, por ejemplo, cuando comemos, porque aumenta la producción de ácido clorhídrico y también puede ir acompañado de otros síntomas digestivos como pirosis,vómitos,etc., pero principalmente el dolor en la boca del estómago. Ya si la ulcera está complicada, va haber hemorragia por lo que vamos a tener signos de sangrado, vomito con sangre, saliva con estrías de sangre, o melena (dependiendo si el sangrado es alto o bajo), si el sangrado es mucho vamos a tener un paciente descompensado, con taquicardia, hipotenso (cuadro de urgencia). 
Si la ulcera se perforo el paciente no se va a poder enderezar del dolor que presenta, cuando se hace tacto en la panza presenta un abdomen en tabla (Duro) porque el ácido clorhídrico está suelto en la cavidad irritando así el peritoneo. 
Tratamiento quirúrgico: antrectomia (extirpación quirúrgica del antro gástrico). Puede completarse con un montaje Billroth I, Billroth II o en Y de Roux + vagotomía troncular laparoscópica.
Signo de jobert: cuando uno percute al paciente, va a sentir como si estuviera percutiendo el estómago en vez del diafragma. 
En la endoscopia se va a encontrar una cicatriz, una ulcera con sangrado activo y si está perforado se va a ver aire en una radiografía (signo de Popper)
Una cirugía de ulcera programada no existe. Antes si se hacían, realizaban una gastrectomía sin linfadenectomía. En una urgencia (ulcera perforada, peritonitis, abdomen en tabla, mucho dolor) lo que se hace es coser el agujero que provoco esa perforación con seda o vicryl 2-0. 
Una ulcera que perforó, sangró, pero no necesariamente una ulcera que este sangrando va a perforar. 
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Lo que divide una alta de una baja es el ángulo de Treitz, donde comienza el yeyuno.
Desde el ángulo de treitz para arriba es hemorragia digestiva alta (viene de esófago, estómago o duodeno, también de la vía biliar, puede ser porque desemboca en el duodeno) y del ángulode treitz en adelante es hemorragia digestiva baja. 
La alta es más frecuente que la baja. Tiene una frecuencia de 65% mientras que la baja un 35%. Tiene baja mortalidad. El 25% de las hemorragias digestivas altas son culpa de ulceras pépticas (del estómago o duodeno). 
Manifestaciones clínicas:
Hematemesis (40-50%) (vomito con sangre):
· Fresca o antigua
· Comprobada por un observador calificado
· Aspiración hemática por SNG (controvertido).
Melena (70-80%)(sangrado digestivo bajo):
· Tacto rectal
· Observador calificado
Otros: epigastralgia, sincope, dispepsia
-El tratamiento de la hemorragia digestiva alta está muy protocolizado, el paciente si no está descompensado desde el punto de vista hemodinámico (la gran mayoría no tiene compromiso vital), tiene que ir a endoscopia primero y la gran mayoría de las hemorragias digestivas altas se solucionan con esto (endoscopia). 
a) Endoscopia con inyección de adrenalina y aplicación de hemospray
Otro método es inyección de adrenalina a través del canal operador y lo mejor sería asociarle algún otro método como coagulación, clips o algo más que no sea inyección para que el vaso deje de sangrar. 
b) Endoscopia con terapia mecánica de aplicación de hemoclips, clips ovesco
Básicamente se debe combinar la inyección de adrenalina con alguna terapia mecánica como colocación de clip, banda. La forma de poner los clips es sin parar, empieza a largar los clips y la mitad seguramente no quedan enganchados, luego se eliminan en las heces. 
c) Endoscopia con terapia térmica con electrobisturí y argón plasma
Si la endoscopia no funciona por imposibilidad de hacer hemostasia o 2 resangrados de lesión tratada, pasa a la embolización, es decir, se canaliza desde la femoral, por ejemplo, se mete una guía por esta, se llega hasta el tronco celiaco, y se trata de embolizar/tapar la arteria gastroduodenal, por ejemplo, para que deje de sangrar.
Y si después de dos endoscopias la embolización sigue sangrando, se pasa a cirugía. La cirugía es la última opción y se trata de ser lo menos destructivo posible (se saca una parte de estómago o se intenta parar el sangrado dando puntos).
SINDROME PILÓRICO
Conjunto de síntomas y signos producidos por una obstrucción total o parcial de la región pilórica, caracterizado por vómitos conteniendo alimentos, acompañados o no de deshidratación y pérdida de peso.
Un cuerpo extraño (carosos, pelones, monedas, etc.) puede quedar impactado en el canal pilórico y ocasionar un síndrome pilórico, con epigastralgia y vómitos que serán al comienzo alimenticios, y luego mucosos o ácidos. Por lo general estos cuadros de síndrome pilórico agudo ceden espontáneamente, debido a la progresión del cuerpo extraño o eventualmente a su eliminación con el vómito. La radiografía directa de abdomen o la radioscopia, cuando el cuerpo extraño es metálico, aclaran el diagnostico. En caso de no producirse la eliminación espontanea está indicada una gastrofibroscopía.
Las dos causas más frecuentes del síndrome pilórico del adulto son la ulcera del bulbo duodenal, o pilórica y el cáncer antropilorico.
La obstrucción puede ser: 
· Intraluminal: Cuerpos extraños (Ej. Bezoares que son bolas de material extraño que se ingiere, a menudo compuesto de pelo o fibra. Se acumula en el estómago y no logra pasar a través de los intestinos.)
· Parietal: Ulceras y Neoplasias
· Extrínseca (rara): Adenopatías, Colecciones, Tumores vecinos (páncreas, hígado)
Síntomas: 
· Inicio: Dispepsia, disfagia progresiva, vómitos postprandiales
· Avanzado: Deshidratación (oliguria, sed, debilidad, lengua saburra, halitosis, etc.).
· Chapoteo/ Bazuqueo gástrico
· Masa abdominal
· Niños “oliva pilórica”
Diagnóstico y tratamiento:
VEDA: obtener biopsias de la lesión encontrada (ulceras, carcinomas, pólipos,
etc.).
Causal: quirúrgico o endoscópico
General:
· Alimentación: suspende VO. Parenteral (desnutridos o irreversibles).
· Aspiración SNG (48-72hs).
· Restitución hidroelectrolítica.
Los síndromes pilóricos provocados por patología benigna son más frecuentes que los causados por afecciones malignas.