RESUMEN TORAXICO PULMONAR - Tamara Del Riego

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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS II
CIRUGÍA TORACICA Y PULMONAR
Anatomía del aparato respiratorio
· Nariz: protrusión de la cara que está formada por cartílago y revestida por piel. Esta filtra el aire que respira, eliminando el polvo, los gérmenes y los irritantes. 
En su interior tiene dos narinas revestidas por una mucosa y pelos que ayudan a limpiar el aire en la inspiración. Las narinas se comunican con un meato (es como un agujerito) que da origen a los cornetes (función de turbina del avión, el aire entra y se calienta). Los cornetes tienen orificios de comunicación con los senos paranasales que son cajas de resonancia que ayudan a mantener las presiones. 
Todo el aire que entra por la nariz se continua con la faringe.
· Faringe: conducto de paredes musculosas y membranosas que comunica la boca con el esófago. Función de respiración y fonación. 
Se divide en tres: orofaringe o bucofaringe, nasofaringe y la laringofaringe. La nasofaringe, parte media, se comunica con el oído medio a través de la trompa de Eustaquio (conducto que iguala las presiones dentro del oído medio).
El aire pasa de la faringe a la laringe…
· Laringe: órgano del conducto respiratorio, situado entre la tráquea y la faringe, con forma conoide y revestido interiormente de una membrana mucosa con. Contiene las cuerdas vocales (membranas), unas superiores; falsas y unas inferiores; verdaderas, lo que hacen es vibrar y con ese movimiento + el paso de aire genera la voz.
A su vez hace de barrera, por encima de las cuerdas vocales esta la epiglotis que actúa como una tapa y evita que nada que no sea aire ingrese a la vía respiratoria. 
· Tráquea: es un órgano semirrígido formado por anillos (entre 12-15), abierto en herradura hacia atrás con una membrana (atrás está en contacto con el esófago). Se divide en dos bronquios primarios fuentes a nivel de la Carina que a su vez se dividen en bronquios segmentarios y estos a su vez en bronquiolos. 
Los bronquiolos se vuelven a dividir en alveolos, donde se da el intercambio gaseoso.
El pulmón derecho tiene 3 lóbulos, el izquierdo tiene 2 lóbulos. 
Fisiología 
La función del aparato respiratorio es conservar un flujo sostenido de O2 desde el aire ambiente y eliminar el CO2 de la sangre.La respiración es un proceso fisiológico y mecánico controlado por el SNA, pero también está bajo control voluntario. 
-El O2 es necesario para vida, y el CO2 es producto de desecho del metabolismo normal.
-La cavidad torácica es un espacio cerrado, se contrae y ayuda en la inspiración y espiración.
--La presión entre las 2 membranas pleurales es negativa, mientras que la presión en la tráquea, bronquios, bronquiolos y los alveolos es igual a la presión atmosférica. 
La cavidad torácica es una cavidad hermética, entre las membranas pleurales hay un espacio pleural que tiene entre 10 y 15 ml de liquido normalmente que provoca que la pleura visceral se “pegue” a la parietal y así mantiene al pulmón expandido. 
Cuando se contrae el diafragma durante la inhalación, va hacia abajo y provoca que aumente la presión negativa de la cavidad torácica entonces el cuerpo censa que hay una mayor presión afuera que adentro por lo que provoca que ingrese aire la (va desde donde estámás concentrado a menos, cuando espiramos es al revés porque hay mayor presión positiva adentro que afuera, porque se relaja el diafragma). Cuando el diafragma se relaja durante la espiración, el aire sale pasivamente de los pulmones.
Los 3 procesos implicados en la función respiratoria son: 
➢Ventilación: el proceso de la respiración implica la contracción del diafragma y los músculos accesorios (intercostales internos y externos y los escalenos) y la expansión de la parrilla costal para hacer ingresar el aire. 
➢Difusión: la transferencia de O2 desde el alveolo pulmonar hacia la sangre. 
➢Perfusión: el movimiento y la absorción de moléculas de O2 en los tejidos corporales, también llamada oxigenación.
Factores importantes que afectan la respiración:
-Mala integridad de las membranas pleurales
-traumatismo penetrante en la cavidad torácica hace que el aire ingrese y los pulmones colapsen 
-Alveolos con poca elasticidad
-Sistema nervioso central no intacto
-Cavidad torácica cuando no se puede expandir libremente
Consideraciones Perioperatorias 
Preparación de la piel y colocación de campos:
· Incisiones más usadas: 
-Posterolateral (del dorsal hacia atrás)
-Anterolateral (del dorsal hacia adelante)
Paciente en decúbito lateral sea convencional o no, el brazo va sujeto y extendido como brazada de nadador para que quede expuesta la parrilla costal.
· La antisepsia se extiende desde el cuello hasta la cresta ilíaca. 
· 4 Campos chicos laterales 
· 1 campo grande hasta el nivel por encima de la cresta iliaca 
· 1 campo arriba desde el hombro para arriba
· 1 nylon al nivel de las piernas 
· 1 campo grande de telón 
· 1 Campo de incisión o uno fenestrado
ESTUDIO DE IMAGEN ESTANDAR PARA LA CIRUGÍA TORACICA ES LA TOMOGRAFIA 
INSTRUMENTAL
La cirugía torácica abierta requiere el siguiente instrumental BASICO: 
· Instrumental de cirugía general, incluidos instrumentos largos (de 22,5 cm en pacientes adultos). 
· Instrumentos para la pared torácica, incluidos separadores autoestáticos torácicos, de costillas y de escapula, y aproximadores costales. Pinzas Gubias, elevadores periósticos (engancha la costilla) y legras costales. 
· Instrumental pulmonar, incluidas pinzas atraumáticas 
· Pinzas para los bronquios, largas y de ángulo recto, usadas para ocluir bronquios primarios.
· Engrapadoras especiales para cirugía torácica (en procedimientos abiertos o toracoscopicos). 
· En algunos procedimientos se necesitan clamps vasculares.
Instrumental para Toracotomía: 
· 1 valva maleable en T 
· 1 pinza gubia de Giertz para costilla 
· 1 legra costal de Matson con elevador
· Separador costal de Burford con 1 rama superficial y 2 ramas profundas
· Cizallas Costales: Cizalla de Bethune y Cizalla de Sauerbruch
Instrumental para costilla: 
· 2 legras de Doyen (agarra la costilla y permite levantarla y separarla de los músculos intercostales)
· 1 elevador y legra costal de Alexander 
· 1 separador de Semb 
· 1 cizalla de Semb 
· 1 aproximador costal de Bailey
Instrumental para tejidos blandos (sin dientes, no traumático):
· Portaagujas largo de Crile-Wood
· 1 Clamp bronquial de Sarot 
· 1 clamp bronquial de Lee 
· 4 pinzas de Allis 
· 2 pinzas Duval FUNDAMENTAL
· Clamp de Sarot 
· Clamp de Lee 
· Pinza Foerster FUNDAMENTAL 
· Separador con dientes Senn Miller
Instrumental para la tráquea 
· 2 ganchos para tráquea Gillies 
· 2 separadores de Senn 
· 1 separador de mastoides 
· 2 separadores US Army-Navy
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Neumotórax 
Es la entrada de aire en el espacio interpleural: entre la pleura visceral y la parietal que rodea los pulmones, ello origina un colapso pulmonar, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente.
El origen puede ser externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón). Se puede dar por una herida de bala, arma blanca, por un traumatismo, por heridas, por bullas, etc. 
Tambien puede haber liquido en el tórax por un derrame pleural o insuficiencia cardiaca llamado HEMOTORAX o pus en el tórax llamado EMPIEMA. Tambien tenemos los derrames pleurales paraneumónicos o neoplásicos.
Si tengo liquido se soluciona con una toracocentesis (abbocath 14, llave de 3 vías, jeringa o perfus, se coloca lidocaína antes, 2 travesees de dedos por debajo de la escapula, entre el 5 y 7mo espacio intercostal.)
➢La presión negativa de la cavidad torácica se pierde cuando se abren o punzan la pared y pleura. Para que los pulmones expandan se debe restablecer la presión negativa. Y esto se hace con un drenaje de tórax cerrado o también llamado drenaje con sello de agua.
Se coloca un Tubo de avenamiento pleural (TAP) para drenar ese aire (K 225, K227). El extremo proximal va a la cavidad pleural y el extremo distal va conectado al tubo o trampa de agua para que el aire que sale por el tubo,por la presión que genera el agua, no vuelva a ingresary permite también que el pulmón se expanda. El sistema trabaja por gravedad o aspiración activa.
Materiales básicos: 
· 1 hoja de bisturí n°11 
· 1 tijera de Metzenbaum
· 1 tijera de mayo 
· 1 hemostasia larga o Bertola para tomar el drenaje por la punta e ingresar a la pleura, abre la pinza y la saca.
· 1 hemostasia larga o clamp 
· 2 separadores de Farabeuf 
· 1 porta aguja 
· 1 sonda K225 o K227
· 1 seda n°2 o vicryl o lino
· 1 tubo / trampa de agua
Broncoscopia (FBC)
La broncoscopia es el examen endoscópico de la tráquea y los bronquios. El objetivo quirúrgico es evaluar las estructuras respiratorias, tomar piezas para biopsia (para ver si hay que hacer algo más) o realizar procedimientos menores. 
Indicaciones: 
· Sangrado de la vía aérea (hemoptisis) 
· Sospecha de tumor 
· Infección crónica o a repetición 
· Evaluar extensión de una lesión 
· Cuerpos extraños aspirados (+ pediátricos) 
· Lesiones vistas durante estudios de imágenes
Técnica: 
1- Se introduce un FBC en la tráquea y se avanza lentamente porque al ser rígido se puede lesionar.
2- Se examinan estructuras respiratorias. 
3- Se realizan los procedimientos intervencionistas, como extirpación de tejido o extracción de cuerpos extraños. 
4- Se extirpan piezas bronquiales (lavados, biopsias citológicas o muestras de esputo). 
5- El broncoscopio se retira.
BRONCOSCOPIA RIGIDA. Descripción: 
-Paciente en posición supina con el cuello ligeramente hiperextendido. 
-Se coloca un campo grande. 
-Antes de comenzar el procedimiento, el instrumentador debe asegurar que todos los cables de luz y los acoples trabajan bien.
-Se coloca un mordillo en la boca del paciente para proteger los dientes 
-El cirujano introduce el endoscopio en la tráquea. Los canales laterales del FBC permiten la introducción de dispositivos de irrigación y aspiración y otros instrumentos. 
-El instrumentador debe ayudar a guiar los instrumentos en los canales laterales. 
-Si se toman muestras de esputo líquido, se adapta una tubuladura de aspiración con un sistema de Lukens. (Recoge las soluciones a medida que se aspiran, se coloca un frasco para que lo que se aspire con una K10, por ejemplo, vaya al frasco directamente).
-Las muestras biopsias se toman con pinzas especiales tipo cucharilla. 
-El instrumentador es responsable de retirar el tejido de las ramas de la pinza. 
-Las muestras se colocan sobre una gasa para evitar perderlas. 
-El tejido debe manipularse con suavidad cuando se retira de las ramas de la pinza sin aplastarlo, porque esto distorsiona la anatomía patológica. 
-Antes de retirar el endoscopio se aspiran las secreciones porque puede provocar una neumonía broncoaspirativa. 
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE. Descripción:
-Es mejor que la rígida en pacientes en los que la hiperextensión del cuello o la apertura de la mandíbula son difíciles o imposibles. Da la posibilidad de llegar hasta los bronquiolos. 
-Puede proporcionar una evaluación más extensa. 
-Instrumentos requeridos: 
· equipo de imágenes
· pinzas
· cepillo para biopsia
· una jeringa de 10 cm3 
· tubos de recolección 
-Paciente en posición supina 
-El cirujano introduce el endoscopio por la tráquea y el árbol bronquial. 
-Se toman muestras para citología introduciendo un pequeño cepillo a través del canal operativo. 
-El instrumentador debe asegurarse de que el instrumento es lo suficientemente largo para extender su punta fuera del extremo del endoscopio. Una vez retirado va en un recipiente especial el contenido.
Consideraciones Posoperatorias: 
• Una complicación importante es la lesión de estructuras traqueobronquiales si el paciente se mueve durante el procedimiento. El paciente sedado no esta completamente dormido entonces al colocar el instrumental genera que el paciente pueda toser por lo que, si se da, se mueve y así puede generar una lesión. 
• El reflejo automático del vomito hace que el paciente tenga arcadas y tos, aun sedado o bajo anestesia general suave (Corcoveo). 
• Entre las complicaciones posibles están las posibles lesiones del árbol bronquial, y del tejido pulmonar.
Mediastinoscopía
Examen endoscópico del mediastino a través de una incisión supraesternal. Se hace para revisar los ganglios y ver si tiene cáncer o no y tratamiento a realizar. Es muy útil y evita realizar algún procedimiento mayor. 
➢Se usa para biopsias de timo y ganglios linfáticos para realizar diagnóstico.
Mediastino: espacio comprendido entre los dos pulmones, el esternón y la columna (grandes vasos, timo, ganglios, etc)
Técnica: 
1- Se realiza una incisión en el hueco supraesternal. 
2- Se incide la fascia y se realiza un túnel en dirección del mediastino mediante disección digital o divulsión con tijera metzenbaum. Se puede usar separadores.
3- Se introduce el mediastinoscopio en el espacio tisular 
4- Se examinan la tráquea, el árbol bronquial, el arco aórtico (cayado) y los ganglios linfáticos. 
5- Pueden extirparse ganglios para estudio tomando con una pinza de biopsia o con el mismo aspirador. Los ganglios están muy irrigados por lo que van a sangrar mucho si no se los trata con cuidado. 
6- Se retira el mediastinoscopio 
7- Se cierra la herida
Se puede usar un electro-aspirador.