RESUMEN LAPAROSCOPIA Y VAGINAL - Tamara Del Riego

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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS III
LAPAROSCOPIA
Técnica diagnostica y terapéutica basada en sistemas de visión y manipulación especiales introducidos a la cavidad abdominal. Se genera un espacio virtual con la insuflación. 
Ventajas 
· Carácter mínimamente invasivo
· Disminución de la morbilidad postoperatoria
· Beneficio estético
· Visión aumentada del campo quirúrgico
· Respeto de la anatomía
Limitaciones 
· Insuflación de gas en cavidad puede dar complicaciones
· Visión limitada: Instrumentos sin control visual, quemaduras inadvertidas. Las pinzas tienen un tope, después de eso no se puede mover más por eso es limitada y además puede que al limitar la visión no veamos el uso de la punta del electrobisturí, por ejemplo. 
· Dependiente de la tecnología.
-COLOCACION DE LA PACIENTE SISTEMA ANTIRRETROCESO: decúbito dorsal más antitrendelemburg 
-ADECUADA COLOCACION DE BRAZOS: brazos pegados al cuerpo 
-LIMITAR RIESGOS DE LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
-EVACUACION VESICAL- SONDA VESICAL
MATERIALES
· Torre de laparoscopia (compuesta por monitor, fuente de luz, fibra óptica, cámara, laparoscopio u óptica, grabadora e insuflador)
· Trocares: Elemento que nos permite introducir pinzas o algún elemento. Están constituidos por dos vainas, una externa (camisa) y una interna (punzón).
· Instrumental quirúrgico: 
· Graspers- Maryland 
· Tijeras
· Portaagujas
· Elementos de aspiración e irrigación 
· Pinzas de hemostasia: electrobisturí mono o bipolar
· Aplicador de clips 
· Morceladores (algunas cirugías)
· Aguja de veress
La paciente lleva plancha por los elementos de electricidad que se van a usar. 
Graspers- Maryland 
Pinzas para sujetar o disecar tejidos, para hacer hemostasia
Diferentes características en la superficie de su mandíbula
Graspers fenestrado es atraumático (para tejido delicado debe usarse atraumático) 
Tijeras 
Curvas o rectas, delicadas 
Son más largas y cortas. Se pueden encontrar de 1,8 a 12 mm de diámetro
Sus características hacen que algunas se adapten mejor a determinadas funciones especificas
Portaagujas 
Agarre fuerte a 35cm de la mano del cirujano.
Mandíbula con superficie de agarre plena.
Algunos con mandíbulas con hendidura en forma de domo que orienta la aguja.
Sistema de aspiración e irrigación 
Imprescindible.
Las maniobras de aspiración deben ser cortas e intermitentes ya que de otra forma colapsaría el neumo y por tanto la visión de la óptica.
Viene de diferentes diámetros, de 10 o 5 mm. 
Tiene dos entradas: una para aspiración y otra para irrigación. 
Pinzas de hemostasia: corte y coagulación 
Electrobisturí monopolar (hook): corta el tejido y desplaza 
Electrobisturí bipolar: son dos paletas y la dispersión de electricidad se da entre esas paletas siendo mucho mas controlada. 
Bisturí ultrasónico o armónico o ligasure: coagula y corta, te ahorra mucho tiempo. El tejido comprimido entre las dos ramas del instrumento sufre una vaporización intracelular por la vibración que coagula las proteínas y sella los vasos.
Aplicador de clips
Pinza de 10 mm de diámetro, que se utiliza para la colocación de clips de titanio
Esta provisto de un dispositivo que permite girar el vástago de la pinza, lo que hace variar el ángulo de las mandíbulas posibilitando una mayor comodidad y seguridad en la colocación del clip.
Movilizador uterino 
Requiere de un ayudante suplementario situado entre las piernas de la paciente porque se hace por vía vaginal. Se introduce, hace un tope, se inflan dos balones y permite movilizar el útero y mejorar así de forma considerable su exposición. Con las pinzas no se puede traccionar el útero por eso se usa esto. 
Cumple la misma función que el sacacorcho en la histerectomía abdominal. 
Extracción de material 
La extracción de piezas menores de 5-10 mm no plantea ningún problema
Las piezas quísticas se aspiran y se introducen en una bolsa endoscópica 
Las piezas solidas de hasta de 3-4 cm bolsa y fragmentación bajo visión directa 
Piezas solidas >de 4 cm se extraen ampliando la incisión abdominal, colpotomia (abrís el fondo de saco de Douglas y lo sacas por la vagina) o morcelador (tiene un motor y una cuchilla que gira, con la pinza tomas la pieza que queres sacar y la va cortando, se puede usar para miomas, por ejemplo) 
Obviamente se debe tener una caja de instrumental básico (bisturí frio, hemostasias, disecciones con dientes, pinza fuerte o kocher para aponeurosis y vicryl para fijar la cámara a la piel) 
Morcelador 
Acceso abdominal 
Acceso cerrado: aguja de Veress.
La punta de la aguja se va para adentro, una vez que se entra a la cavidad la punta vuelve a salir, se afloja y por ahí va a ingresar el aire para el neumoperitoneo.
Acceso abierto: técnica de Hasson 
Se hace una incisión hasta la aponeurosis y se introduce el dedo para controlar que no haya adherencias. Luego se coloca el trocar. 
Punto de palmer: línea hemiclavicular izquierda 3 cm del reborde costal, se utiliza cuando hay sospecha de adherencia umbilical. 
Contraindicaciones puede ser hepatoesplenomegalia, hipertensión portal, masas gastropancreática. 
Acceso trocares accesorios 
1. Colocación primer trocar a nivel infra o transumbilical
2. Insuflar con co2 12 a 15 mmHg se inserta la óptica 
3. Examino la cavidad abdominal antes de colocar los trocares accesorios
4. Colocación segunda trocar en FII bajo transiluminación evitando vasos epigástricos
5. Coloco tercer puerto en FID evitando vasos epigástricos
6. Pueden colocarse otro a nivel suprapúbico, paraumbilical izquierdo o derecho (generalmente, umbilical y fosa iliaca derecha e izquierda) 
La técnica es igual que en la abdominal nada más que cambia el instrumental.
--El ligamento redondo se liga igual que en la abdominal. Se toma con un grasper o pinza fuerte (porque es grueso), se puede cortar con el hook o coagular y cortar con el ligasure. 
-Ligadura anexa: se toma con una pinza los elementos, se liga el infundíbulo pélvico, tomas los elementos lejos y cortas en el medio. Obviamente que lo que se deja se debe darles puntos al menos que se corte con el ligasure. 
-La vejiga se separa levantándola con el grasper y con tijera y sino con la simple tracción con el grasper. 
-Colpotomia: cortar un pedazo de vagina para sacar el útero. 
COMPLICACIONES DE LA VLP 
· Lesiones del tracto urinario 
· Lesión de vasos de pared abdominal
· Barotrauma: lesión por presión, se tiene más presión de la que debería (generalmente se da cuenta el anestesista porque no puede ventilar bien al paciente) 
· Embolia gaseosa (si se insufla un vaso) 
· Enfisema subcutáneo (se genera una falsa vía por ejemplo donde se va a insuflar el aire, en vez de cavidad se pone el trocar en la pared) neumotórax, neumoperitoneo
· Atrapamiento intestinal
HISTERECTOMIA VAGINAL
-Al revés de la histerectomía abdominal y laparoscópica 
-Generalmente cuando se hace una histerectomía vaginal es a raíz de un prolapso vaginal (cuello, útero, todo). En el prolapso empieza a descender todo y a medida que vaya bajando hay diferentes grados de prolapso (I, II, III, IV). 
-Si colapsa el cuello, colapsa la vagina por eso muchas veces tambien se “arrastra” la vejiga o el recto. (cistocolpocele: vejiga y útero, cistorectocele: útero y recto) 
-El prolapso se suele dar en mujeres multíparas y menopaúsicas. El piso pelviano se debilita, son los músculos: elevador del ano y el isquiopubiano que “fallan”. 
Grado I: levemente caído 
Grado II: llega hasta el introito 
Grado III: sale por fuera del introito 
Grado IV: básicamente tenes la mitad del útero por la vagina, afuera. 
-Se debe abrir vagina, entrar a la cavidad abdominal, se debe ingresar por atrás, ligar los elementos (Parametrio y arteria uterina) por los costados. 
-Posición: litotomía 
-Anestesia: general o raquídea 
-Asepsia: externa de periné y tambien vaginal 
-Se coloca SONDA DE FOLEY 
-Se necesita VALVAS VAGINALES (para piso superior, inferior y laterales). Por ejemplo: valva de peso auvard, pinza lahey para tomar el cuello. 
TECNICA 
---Colpotomia anterior y acceso abdominal anterior
1. Colocar las valvasy un punto fijando los labios menores con los mayores. 
2. Se realiza la colpotomia anterior (abrir la vagina sobre la pared anterior). 
3. Se abre la unión anterior del cérvix con la vagina con bisturí frio y se empieza a separar las fibras que vienen de la vejiga al cérvix un poco (después la termina de separar).
4. Tunelización de la pared anterior, sería separar toda la pared anterior de la vagina de todo ese pegote (útero y vejiga); se ingresa con una metzenbaum y la va separando. La pared anterior queda en dos partes. 
5. Separamos vejiga de cérvix
6. Separamos vejiga de vagina (abro vagina en la pared anterior)
7. Separamos vejiga de útero 
8. Encontramos el repliegue vesicouterino (hoja del peritoneo parietal) 
9. Entramos así a cavidad abdominal. 
10. Vamos divulsionando y separando con metzenbaum. Ya útero ya no tiene nada mas adherido en su cara anterior (excepto los anexos) 
11. Abrir la parte POSTERIOR desplazando el útero hacia arriba y directamente te vas al fondo vaginal posterior (tejido vaginal), lo abrís y ya se tiene la hoja parietal del peritoneo y visceral. 
//En ginecología todo el punto que se hacen son con vicryl//
12. Se liga el ligamento cardinal o Parametrio
13. Se ligan las arterias uterinas y aparte el ligamento uterosacro (va desde la columna hasta el istmo del útero). 
14. Luego de esto, el útero pierde todo sostén. 
-Pinza: Heaney, Oschner, faure. 
-Lo último que lo sostiene internamente al útero son los anexos (trompas y ovarios), infundíbulo pélvico, ligamento redondo y ligamento ancho. 
15. Para desplazar el útero anteriormente se debe meter el dedo por el agujero posterior que hicimos, toca el fondo del útero y se tracciona asomándolo.
16. Cuando se saca el fondo del útero, sea por delante o por abajo, se asoman el ligamento redondo, trompa, y ligamento uteroovárico. 
17. Si no se hace anexectomía se corta, se hace un punto y listo, quedan las estructuras adentro
18. Si se hace con anexectomía lo que se hace es tomar con una pinza delicada (Gregoire, babcock), sacar el anexo hacia afuera, ligar y ahí te llevas toda la pieza. 
19. Sacamos pared vaginal anterior, posterior, y quedan ligamento redondo, uteroovarico, trompa, Parametrio y arterias uterinas, y ligamento uterosacro. 
20. Se hace una síntesis con puntos separados de peritoneo parietal. 
21. Se cierra la mucosa vaginal
--Peritoneo: cromado 0 (pueden pedir vicryl o Dexon 1) 
--Aponeurosis vicryl o Dexon 1
--Musculo: cromado 0 o 2
--Piel: nylon 2-0 o 3-0