PATOLOGIAS QUIRURGICAS INTESTINO - Tamara Del Riego

Vista previa del material en texto

PATOLOGIAS QUIRURGICAS. Cirugías propiamente dichas.
INTESTINAL: 
· Intestino delgado: es la sección del aparato digestivo que conecta el estómago con el intestino grueso. Se dividen en tres partes: duodeno, yeyuno e íleon. Cumple las funciones de digestión, absorción, barrera y además inmunidad. Es un órgano largo 6cm.
· Intestino grueso: es el llamado colon, se divide en ciego-apéndice, colon ascendente, colon descendente, colon transverso, colon iliaco, colon pélvico y se continua con el recto y el conducto anal. Función absortiva de agua y electrolitos y formación de heces.
Hay que tomar como punto de referencia que el tracto digestivo comienza en la boca, continua con la faringe, de la faringe pasamos al esófago, de ahí al estómago, este al duodeno y después de la cuarta porción del duodeno encontramos la primera asa yeyunal. El ángulo de treitz divide perfectamente la cuarta porción del duodeno del asa yeyunal.
COMPOSICION DEL CONTENIDO INTESTINAL:
· Saliva
· Jugo gástrico
· Bilis
· Jugo pancreático
· Moco
· Producto de descomposición de los alimentos
· Bacterias
ARTERIA AORTA ABDOMINAL (la más importante que tenemos en el abdomen) va a dar una serie de vasos sanguíneos y ente ellos hay 2 que hay que tener muy en claro.
1. Arteria y vena mesentérica superior 
2. Arteria y vena mesentérica inferior
El intestino delgado va a estar irrigado, va a recibir la sangre oxigenada por parte de la Arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior se va a llevar de este los desechos. Esto lo realizan parte de las ramas derechas de estos vasos. (Parte de las ramas de las ramas de la mesentérica inferior, izquierda y derecha van a terminar irrigando todo el marco colónico, con sectores muy claros y concretos: la rama cólica derecha, la rama cólica media, la izq., las sigmoideas y los vasos rectales, mal llamados vasos hemorroidales)
¿Dónde localizamos estas estructuras?
La incisión a realizar para explorar el intestino delgado o grueso va a depender mucho de la localización, pero en línea generales podría ser: mediana supra-infra umbilical. Ahora por ejemplo si hay una lesión en el colon sigmoides, tranquilamente uno puede acceder con la mediana infra umbilical. El problema es que en algunas oportunidades se va a necesitar un campo más amplio. ¿Qué hacemos? Se puede agregar una incisión paramediana para acceder a una porción más específica. 
Una vez que entendemos que el I.D o el I.G pueden accederse por laparotomía, tenemos que tener en claro también que existe un acceso a la cavidad abdominal que nos permite manejarnos de una manera muy simple, muy clara, con muy buena visión: la laparoscopia. Es decir, tanto al I.D como el I.G podemos acceder por laparotomía o laparoscopia. 
-Si tengo bacterias en el intestino tengo que hacer una peritonitis y asepsia.
¿Cuáles son las patologías que se operan en el intestino?
1. Tumores
2. Oclusiones/Obstrucción
3. Problemas circulatorios
4. Perforaciones
Cuando hablamos de TUMORES, podemos hablar de benignos o malignos. La estrategia de cirugía es totalmente distinta en cada uno. 
En los tumores BENIGNOS uno puede ser conservador con la cirugía
En los tumores MALIGNOS no solo debo resecar la lesión con margen de seguridad, sino que también toda una estructura completa porque además de la estructura comprometida también hay que sacar los ganglios linfáticos. ¿Por qué tengo que sacarlos? Porque hay que saber el nivel de compromiso de estos para el tratamiento que va a ayudar en el postoperatorio a los pacientes. Por ejemplo: radioterapia o quimioterapia. 
En la imagen del power se puede ver un tumor que compromete el asa intestinal. 
Cuando hablamos de OCLUSIONES, pueden estar asociados los tumores. ¿Por qué? Porque si sabemos que el I.D y el I.G son como una manguera, y un tumor en algún momento crece en el interior puede obrar de oclusores u obstructores. 
Por ejemplo, en la imagen del power, hay una porción del intestino que está más distendida y la otra más estrecha. Aumenta el diámetro con el único propósito de acumular líquido y materiales. 
¿Qué es la obstrucción del tracto digestivo? ¿Cuál es el cuadro clínico? El ILEO, no es más que la detención del tránsito del contenido intestinal. La presencia de un tumor ocasiona una obstrucción más los síntomas de este tumor. Cuando hay una obstrucción una parte del intestino se va a distender, como cuando apretamos una manguera. 
Hay ILEOS de causas quirúrgica y de causas médicas. 
Los PROBLEMAS CIRCULATORIOS tienen una alta mortalidad porque suelen ser grandes simuladores de otros tipos de dolor abdominal y uno tiene que tener un alto índice de sospecha para indicar la cirugía. En la imagen del power se ve que el intestino tiene un color, el típico, marcado por la vascularización y se ve que el meso (lo que sostiene y da vascularización) se muestra ya con un color rojo vinoso, un color más oscuro, y finalmente el asa intestinal, color negro, color oscuro. (La pared negra no se puede salvar, intentemos lo que intentemos, los demás se puede solucionar con distintos métodos, como última opción saco la parte del intestino enferma y unimos las sanas, pero sino se intenta salvar todo el órgano) Entero-entero anastomosis: uno las bocas del intestino. 
Y finalmente, algunos de los anteriores o algún proceso inflamatorio- infeccioso, puede terminar con una PERFORACION. Por ejemplo, la imagen del power, donde se ve el intestino gangrenado, necrosado, con una perforación evidente, clara, concreta y se ve como el jugo intestinal es volcado a la cavidad. Las causales de una perforación de intestino puede ser una parasitosis, traumatismos, entre otras
Todo esto puede terminar comprometiendo los demás órganos. 
Las vísceras van a estar tapizadas por una especie de bolsita, PERITONEO. Tenemos dos: Visceral y Parietal. 
El visceral está pegado a la víscera.
El parietal es el que reviste la pared (pared abdominal anterior, lateral y la que marca la diferencia entre la cavidad peritoneal propiamente dicha y el recto peritoneal)
¡IMPORTANTE! El peritoneo parietal esta ricamente inervado. Es decir, tiene una gran cantidad de receptores para el dolor y esto es la causa fisiopatológica de la aparición de dolor en los procesos infecciosos como en el caso de la peritonitis. 
Ahora bien, si hay que hacer una cirugía de ID o COLON, ¿qué tipo de anestesia hay que utilizar? El concepto es que cuando uno hace una cirugía donde hay riesgo de tracción de peritoneo, pero específicamente de otras estructuras que están muy relacionadas con los accidentes dentro de la cavidad como son mesos, epiplones y ligamentos, además del peritoneo propiamente dicho, si uno va a manipular eso genera una estimulación en los receptores de dolor provocando un shock por dolor si no se realiza una ANESTESIA GENERAL. 
De hecho, en algunas situaciones que uno podía utilizar una anestesia loco regional, por ejemplo, una epidural alta, en algún paciente con una hernia umbilical o infra umbilical, se puede desarrollar perfectamente siempre y cuando no se realice una apertura de la cavidad abdominal. Cuando se realiza una apertura en la cavidad abdominal corremos el riesgo del que paciente tenga dolor y no cumpliría con el concepto de que el paciente este relajado. 
La anestesia que se le va aplicar al paciente tiene que servir para todos los tiempos quirúrgicos. No solo para el tiempo de corte/incisión, sino que también el de síntesis/sutura. SIEMPRE TENGO QUE TENER RELAJADO AL PACIENTE. 
¿Cómo vemos estos casos clínicos? A través de las tomografías más que nada ya que hoy esta misma te marca absolutamente todo. 
Antes era con el examen físico y RX. 
(extra: En el colon se empezó a usar lo de buscar el ganglio centinela, pero no era tan efectivo. Por lo que ahora se busca sacar como mínimo 14 ganglios para asegurarse la correcta extracción. Esto va de la mano con la coloración pre operatoria, 2 horas antes, que te marca todo el componente vascular y de ahí se aseguran sacar los 14 ganglios.)
En el peritoneo parietal (recubre toda la pared) encontramos muchos receptorespara el dolor.
El peritoneo visceral recubre las vísceras.
Objetivo de la cirugía intestinal: Devolver la continuidad digestiva al paciente 
· Anatomosis:
· Es la confección de una unión entre dos vísceras huecas
· Reciben su nombre de acuerdo a los órganos comprometidos y su forma de aproximación
· Se pueden realizar con suturas convencionales (absorbibles e irreabsorbibles) o con suturas mecánicas
· Podemos unir cabos iguales o diferentes
· Pueden ser: Ileo-colica latero- lateral, Colo-rectal termino- terminal o Ileo- anal latero- terminal
· Los materiales a utilizar son: 
Para suturas:
Hilos finos 3-0 o 4-0
Punta redonda
Absorbible: Vicryl o PDS
No absorbible: prolene
Para suturas mecánicas
Rectas o circulares
Convencionales o endoscópicas
Tamaños: 45, 60, 75, 100
· Ostomias: es una abertura quirúrgica que se hace en la piel cuando un problema no permite que una parte del cuerpo funcione bien. Cuando existen dificultades para unir porque el paciente no está en condiciones
· Por vías laparoscópica o cirugía abierta
Tiempo limpio: diéresis y síntesis (cuando ingreso al peritoneo)
Tiempo sucio: incisión de la pared del intestino 
RESECCION: Operación quirúrgica que consiste en separar total o parcialmente uno o varios órganos o tejidos del cuerpo. 
Hay que ver el nivel de perforación, obstrucción, falta de circulación o tumores para ver si hay que hacer una resección o una sutura, para ver si podemos salvar el tejido, si la perforación, obstrucción, falta de circulación y tumores son grandes haremos una resección y si son chicas haremos una sutura.
Pasos:
1. Localizamos el sector y lo limitamos
2. Lo tomamos con 2 pinzas (clamps, que pueden ser intestinales o arteriales) que detienen el tránsito intestinal. Tengo que colocar una en el extremo proximal y otra en el extremo distal
3. Secciono el elemento que voy a extirpar
4. Pienso quien vascular iza el órgano, todo llega por el meso que es una especie de tela por donde llegan los vasos que alimentan el segmento intestinal
5. Ligo todo lo que irriga al intestino y lo secciono con pasa hilo y ligadura de lino
6. Coloco otra pinza al lado de cada uno de los clamps que pueden ser pinzas de kocher o de hemostasia recta. Secciono entre clamps y las ultimas pinzas con un bisturí que puede ser N3 con hoja 15 (para pediátricos) o N4 con hoja 24 (para adultos). Con las pinzas me aseguro que no se me filtre contenido intestinal a la cavidad abdominal.
7. La parte que extirpamos la conservamos para mandarla a anatomía patológica.
CAUSAS DE LAS PERFORACIONES EN EL INTESTINO
Hay muchas causas de por qué se puede perforar el intestino. 
Por ejemplo, si tuviésemos una perforación provocada por una herida de fuego, la herida traspaso una laparotomía sin querer y atravesó esa mocosa del intestino y lo que hay que hacer es recortar ese borde, y después suturarlo, estaríamos hablando de una herida pequeña al menos que sea un estallido. Podemos encontrarnos con un paciente que no tenga sólo una perforación, sino perforaciones múltiples, por ejemplo, en un paciente que tenga una parasitosis. Lo que hay que hacer, en una laparotomía, es controlar todos los segmentos de intestino. Algunos están en condiciones óptimas para poder realizar la sutura, y en otros casos se deberá realizar una resección.
Cuando se perfora el intestino obviamente todo el contenido de su interior es volcado hacia el exterior, hacia la cavidad abdominal por lo que automáticamente debemos comenzar con la aspiración de esto ya que puede provocar una gran infección y también enfocarnos en tratar esta perforación. 
Las perforaciones pueden ser grandes y se soluciona con una resección o pueden ser más pequeñas y simplemente cerramos con una sutura. 
Cuando uno habla de obstrucción de intestino se habla de un impedimento para que el tránsito intestinal no tenga fluidez. El intestino es como una manguera, y esa obstrucción es como si fuera algo que está cortando el paso del contenido de esa manguera, como una piedra en esa manguera. Pueden suceder dos cosas: que no tenga fluidez el contenido, o que lo que transcurra sea muy poco. Generalmente cuando hablamos de obstrucciones, hablamos de tumores que se alojan en este intestino. No así cuando hablamos de una parasitosis, que son microorganismos que se alojaron en la pared del intestino, que empezaron a crecer, se reprodujeron de manera importante, y subsisten de todos los nutrientes que tiene la pared intestinal hasta causar una perforación.
Es decir, que las obstrucciones son producidas por tumores, y las parasitosis generan perforaciones en el intestino, curso lugar dependerá de la localización de los parásitos.
La parasitosis no causa obstrucción, si perforación.
¿Y que hay que hacer con una obstrucción de intestino?
Una cirugía que consta de retirar lo que genera la obstrucción, que puede ser un tumor o un objeto, pero este último es menos común. También puede ser generada por una invaginación: cuando el intestino se mete dentro de sí mismo, torsión del intestino; esto pasa con los movimientos de peristalsis, es decir los movimientos propios del intestino. El intestino delgado tiene mucha más cantidad de metros, por eso es más probable que con los movimientos de peristalsis se provoque una invaginación. La invaginación se produce sobre todo en pacientes que tienen poca movilidad, o en niños, sobre todo en menores de un año, o el adulto muy mayor que generalmente no tiene movilidad, o que está permanentemente recostado en la cama. 
El tratamiento ante una invaginación será una resección por lo general, o introducir una sonda a nivel del ano con solución fisiológica. (se coloca liquido en el intestino para que se agrande este y se pueda “desenrollar”)
¿Como se realiza una resección quirúrgica en el intestino?
Las laparotomías tienen nombre y apellido, el nombre y apellido que llevaría una resección quirúrgica en el intestino, dado que el intestino delgado se ubica en el hemi abdomen inferior, mediana infra umbilical.
Una vez que ingrese vemos al peritoneo, nos vamos a encontrar con el intestino delgado, este es un órgano bastante superficial, tendremos que empezar a recorrerlo (mide seis metros de largo) para localizar el o los segmentos que están obstruidos o perforados.
¿Como lo localizamos?
A través de la observación, y paso siguiente tomarlo con unas pinzas específicas. Los pasos a seguir serán localizarlo, seccionarlo, y después volverlos a unir. Las pinzas que se colocarán se llaman clamps, los cuales tienen por función detener el tránsito. Hay dos tipos de clamps: los arteriales y los intestinales, ambos cumplen la misma función, ya sea detener el tránsito arterial o un contenido intestinal. 
Una vez que tengo seleccionado el segmento que voy a extirpar, tenemos que pensar quien lo irriga, quien alimenta a ese órgano, es decir, quien aporta a la vascularización del intestino delgado: el mesotelio. Así transcurre esa vascularización del segmento, el meso es esa tela por donde llegan toda esa línea vasculares, pequeños y grandes vasos que alimentan a este intestino. 
Cada vez que tenemos que pensar en una resección tenemos que pensar que todo lo que irriga al intestino hay que ligarlo y seccionarlo, es decir es que hay que ligar y seccionar el meso que irriga la zona en que yo voy a realizar la resección. 
El cirujano va a pedir pasa hilo y ligadura, habitualmente de un material que se llama lino 50. El pasa hilos es un instrumental que identifica el elemento anatómico. Luego le voy a pasar el hilo, que no va montado en nada, sólo en una pinza, que puede ser de hemostasia, que va a transportar el hilo hasta la zona, lo voy a anudar y lo voy a seccionar, entonces el intestino va a quedar limitado y a la vez ligado de todas las estructuras que anatómicamente lo irrigan en ese segmento. 
Una vez que ligamos todo el meso, en la zona que está limitada por los clamps, los cuales colocamos uno en la zona más proximal y otro en la zona más distal, colocaremos una pinza al lado de cada uno de los clamps, las cuales pueden ser una kocher recta ouna hemostasia recta. Estas pinzas servirán para que el contenido no se filtre en la cavidad cuando se seccione con el bisturí en el medio de ambas pinzas. Se puede utilizar un mango número 3 con hoja 15 (no hoja 11 porque termina en punta y sirve para hacer orificios) o mango 4 con hoja 22, 23 o 24, depende del tipo de paciente, si es adulto o niño. Ese bisturí no se podrá volver a utilizar ya que estuvo en contacto con el contenido intestinal y ya se considera contaminado. Se colocará en el escalón de la mesa, o lo más alejado al resto del instrumental. 
En el caso que el cirujano solicite nuevamente bisturí, el instrumentador lo que tiene que hacer es tomar algún antiséptico como el pervinox o la solución de yodocobidona, tomar una gasa, sacar la hoja de bisturí, limpiar el mango y pedir una hoja nueva, y luego cambiarse los guantes el instrumentador, y pasar el bisturí.
Pero en la mayoría de los casos ni el bisturí ni los clamps ni las pinzas de Kocher utilizados para la resección, se pueden volver a utilizar.
La porción de intestino que el cirujano nos dará, la dejaremos en el escalón de la mesa. Nunca se tira absolutamente nada, porque sirve como muestra para mandar a analizar a anatomía patológica.
CLAMPS- KOCHER- SEGMENTO PROXIMAL
CLAMPS- KOCHER- SEGMENTO DISTAL
SECCION ENTRE CLAMPS Y KOCHER CON BISTURI.
Isquemia: faltante de irrigación. Puede ocasionar una necrosis, es decir, muerte del tejido.
A veces, si la isquemia es muy reciente, se pueden colocar varias compresas con solución fisiológica bien tibia y salvaron el segmento de intestino delgado, pero generalmente esta posibilidad no existe.
OBJETIVO DE LA CIRUGIA INTESTINAL
Devolver la continuidad digestiva al paciente
Anastomosis: unión de dos segmentos de intestino que se reconstruyen para que su tránsito intestinal vuelva a fluir con normalidad.
Si no hay posibilidad de reconstruir el tránsito intestinal se debe pensar en una ostomía, que es una incisión con avocamiento al exterior de un segmento de intestino.
Se realiza una anastomosis cuando tenemos todas las posibilidades de poder unir los dos cabos.
Se realiza una ostomía cuando existen muchas dificultades para lograr esta unión, las cuales pueden ser que los cabos no sean iguales, que el paciente no esté en condiciones de realizar la anastomosis, que existan dudas con respecto a la patología del paciente.
Concepto ostomía: Operación realizada para crear una abertura (estoma) desde un área en el interior del cuerpo hacia el exterior. La colostomía y la urostomía son tipos de ostomías.
Las anastomosis tienen distintos tipos de uniones: 
Puede ser que se unan cabos iguales, en este caso se llamara término-terminal.
Cuando se unen cabos diferentes, es decir que la unión de estas conexiones son de distinto diámetro, se llamará anastomosis compleja.
VÍAS PARA REALIZAR LA CIRUGIA
Esta cirugía se puede realizar de dos maneras, una es la forma convencional, laparotomía y otra es la forma laparoscópica. 
La laparotomía podría ser a través de una incisión mediana infra umbilical, permitiéndonos ver el intestino completamente. 
La laparoscopia tiene múltiples ventajas, entre ellas la recuperación inmediata del paciente. Una de las desventajas que tiene la cirugía laparoscópica es el entrenamiento y el costo.
Cuando planificamos la cirugía tenemos que pensar en una diéresis o en una apertura, esta laparotomía que ya hicimos: incidimos piel, celular subcutáneo, aponeurosis, músculo, peritoneo, e ingresamos a la cavidad abdominal. Tenemos que pensar en la estrategia técnica quirúrgica, en la operación propiamente dicha: encontrar el segmento, limitarlo a través de los Clamps, ligar todo el meso, colocar las pinzas Kocher al lado de cada clamps, seccionarlo con bisturí y luego empezar la síntesis de laparotomía. La síntesis es a la inversa de la manera en que se ingresó, es decir lo primero que voy a suturar es el peritoneo, aponeurosis y musculo, celular subcutáneo y piel.
En las anastomosis, en esta unión de dos vísceras huecas, o la unión de estos dos órganos, se puede realizar de forma simple o compleja, y que el método para poder realizarla es a través de una sutura, que puede ser continua, una sutura que puede ser a puntos separados, dependiendo de la técnica quirúrgica que emplee el cirujano. La sutura puede ser mecánica o manual (absorbibles o irreabsorbibles).
En cuanto a las suturas complejas, se podría pensar en las suturas de tipo mecánicas. 
Hay distintos tipos de anastomosis:
Término-terminal: los cabos a unir son prácticamente iguales o semejantes.
Término lateral o latero terminal:: lateralizar dos órganos, con una sutura lateralizada- los cabos son asimétricos. Un asa viene terminalmente a insertarse en la lateralidad o en la pared lateral de la otra, formando una “T”. Son más o menos dif.
- Latero lateral: los cabos son asimétricos. Se cierran ambos cavos y se unen en la lateralidad. Son muy diferentes. 
La complicación de una anastomosis puede suceder por una mala sutura del cirujano o que el tejido haya cedido. 
Sutura manual: Lo más antiguo para hacer anastomosis son puntos con aguja curva redonda bien delicada y lino 100. Este tipo de sutura prácticamente ya se ha dejado de usar, ya que hoy en día existen suturas mejores. Para esas suturas la instrumentadora tenía que tener muchas agujas ya que tenía que enhebrar el hilo. 
Hoy en día existen las suturas atraumáticas, la más conocida es el ácido poliglicolico o la policlactina 9 10, que, como marca comercial, se la conoce como vicryl. Esta sutura es absorbible, se hará con una aguja redonda, circular, y de calibre de 000 o 0000 (tres o cuatro ceros).
La aguja de los materiales absorbibles, como vicryl o PDS, transcurre muy bien por las paredes del intestino y nos asegura que no quede ninguna posibilidad de filtración.
La sutura de prolene, que puede ser de calibre 000 o 0000, es una sutura no absorbible, y uno de los grandes problemas que tiene esta sutura para los cirujanos generales es el tema del nudo. Los cirujanos generales están acostumbrados a realizar tres nudos quirúrgicos, y la sutura de prolene pide como mínimo cinco nudos quirúrgicos, ya que tiende a que el nudo se abra. Está sutura es de uso cardiovascular, ya que el daño tisular que produce es mínimo, pero en cuanto a los nudos, hay que hacer muchos más porque esta sutura tiende a que el nudo se abra.
También se puede utilizar una sutura mecánica recta circular convencional de distintos tamaños, que son muy seguras. 
Tanto las suturas manuales como mecánicas tienen sus ventajas y sus desventajas. 
La sutura manual tiene que ver con una cuestión muy técnica del cirujano, pero puede suceder que en alguna parte de esta unión que de un pequeño hilo de luz y por eso filtre el contenido del intestino.
En cambio, la sutura mecánica, al tener el disparo efectivo, prácticamente no deja margen de luz en la pared del intestino y no daría chance de que filtre. El inconveniente de este tipo de sutura tiene que ver con la destreza y la capacitación para saber utilizar este tipo de material, como con todo instrumento. Otra desventaja, es que son costosas.
Las agujas a utilizar deben ser buenas, deben ser finas, redondas, que tengan buena curvatura. El objetivo de una sutura atraumática es que el daño que ocasione la aguja al traspasar la pared sea mínimo.
En cuanto a la MESA, ésta debe estar dividida, ya que tendré material contaminado con el interior del intestino, que no debe estar en contacto con el material estéril. La mesa se podrá dividir en un lado tiempo sucio y en otro lado tiempo limpio. El tiempo limpio es el que corresponde a la diéresis y a la síntesis de la cirugía, y el tiempo sucio corresponde a la resección del segmento intestinal. No se le puede volver a entregar al cirujano el porta agujas con el que se hizo la anastomosis, para realizar el cierre del peritoneo, ya que ese porta agujas tomó contacto con la pared intestinal. Es decir, que el material que se utilizara para la síntesis debe estar completamente limpio y estéril. 
Cuando la cirugía es de unaperforación del intestino, el material estará limpio en la Diéresis, pero una vez que ingresamos y atravesamos peritoneo, la cirugía ya será considerada contaminada, porque la perforación hizo que el contenido de ese intestino estuviera en la cavidad abdominal. Es decir que el material de Diéresis y de síntesis deberá estar bien separado, y se tendrá en cuenta que una vez que el cirujano ingreso al peritoneo la cirugía estará sucia. 
Tiempo limpio siempre será la Diéresis y la síntesis. Pero el caso de una cirugía de una perforación de intestino, el tiempo sucio comenzará cuando ingrese al peritoneo, en cambio en una resección de intestino el tiempo sucio comienza cuando incidido la pared del intestino. 
Los clamps doyen son pinzas que sirven para limitar un segmento de intestino, y a la vez para hacer que el contenido del intestino no transcurra, detiene el tránsito. Pueden ser curvos o rectos.
Cuando recibo la pieza del intestino, tendrá las pinzas Kocher. Y los clamps en el intestino servirán para realizar la sutura de anastomosis. Cuando se realice la anastomosis y se retiren los clamps, la pared del intestino no va a sufrir ningún daño, porque las ramas internas de los clamps no permiten que la pared del intestino sufra ningún daño, son atraumáticas. En cambio, las pinzas Kocher, tienen dientes en el extremo, ranuras internas, que hacen que la pared del intestino se lesione. Entonces coloco la pinza de clamps, corto con el bisturí, el cirujano me da el segmento del intestino con las pinzas de Kocher y queda en el intestino las de Clamps para que el cirujano realice la anastomosis porque si quito las Clamps antes de esto, se va salir todo el contenido del intestino. 
///Cuando al paciente se le debe realizar una resección de un gran tramo del intestino delgado, este quedara con una patología llamada síndrome del intestino corto, que no tienen la capacidad de absorber los nutrientes, entonces se debe pensar en otro tipo de alimentación para el paciente. Lo ideal sería un trasplante. Distinto es cuando se trata de intestino grueso, aquí una resección implica una cirugía completamente contaminada, ya que se trata de materia fecal, entonces una anastomosis sobre materia fecal no es viable, se tiene que pensar en una preparación del paciente, que este intestino quede limpio y si se transforma en una urgencia quirúrgica no nos va a permitir la chance de anastomosis. ///
En cuanto al intestino grueso, cuando se retira el colon derecho ascendente, como tienen una fuerte función absortiva, puede que la materia fecal se torne un poco más blanda que lo habitual.
En cuanto al meso, en una resección de un segmento de intestino delgado, lo que se hace habitualmente en es una cuña, es decir una resección triangular, porque está en la disposición que tienen los paquetes vasculares. Si no se realiza apropiadamente, y se deja abierto, se forma un defecto donde se puede formar una hernia interna.
APENDICECTOMIA (Fuller)
Una apendicectomía es la extirpación del apéndice, una bolsa larga, ciega y estrecha que nace en el ciego.
 PATOLOGIA
El apéndice se extirpa cuando presenta una infección aguda para prevenir la rotura y tratar la peritonitis. El procedimiento puede realizarse como medida profiláctica es decir preventiva cuando se realiza una cirugía en el abdomen por otro motivo. Este procedimiento se llama apendicectomías incidentales.
Hay dos abordajes para la apendicectomía: la abierta y la laparoscopia. 
La técnica abierta se usa en casos en los que ha ocurrido una perforación, hay riesgo significativo de perforación o se ha descubierto una masa durante la evaluación preoperatoria. 
La técnica laparoscópica está indicada en la mayoría de los casos.
TECNICA DE LA LAPAROTOMIA
1.Se ingresa en el abdomen dos. 
2.Se aísla el apéndice de su meso apéndice
3.se liga y se extirpa el apéndice. 
4.Se confecciona una jareta alrededor del muñón del apéndice. 
5.Se cierra la herida.
TECNICA DE LA LAPAROSCOPIA
1.Se establece el neumoperitoneo. 
2.Se colocan los trocares. 
3.Se separa el apéndice del mesoapéndice. 
4.Se coloca una ligadura en la base del apéndice. 
5.Se selecciona el apéndice y se extrae a través de la cánula de 10 mm. 
6.Se sella el muñón apendicular. 
7.Se extrae el neumoperitoneo y se retiran los trocares. 
8.Se cierra la herida.
DIVERTICULO DE MECKEL
 
El divertículo de Meckel es una de las anormalidades congénitas más comunes. Ocurre cuando la unión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra completamente durante la evolución fetal. Esto conduce a la formación de una pequeña bolsa en el intestino delgado, conocida como divertículo de Meckel.
En la mayoría de los casos no causa ningún problema. Sin embargo, en un escaso número de pacientes estos divertículos se pueden infectar (diverticulitis) causando una obstrucción o sangrado en el intestino. El síntoma más común de la diverticulitis de Meckel es un sangrado indoloro por el recto; las heces pueden contener sangre fresca o tener apariencia negruzca y similar a la brea. Con frecuencia, la diverticulitis de Meckel o infección del divertículo de Meckel se diagnostica equivocadamente como apendicitis.
El tratamiento del divertículo de Meckel implica la resección de la porción comprometida del intestino delgado. Los síntomas se confunden a menudo con los de la apendicitis, descubriéndose el divertículo de Meckel solamente después de que la cirugía ha comenzado. Se hace una incisión en el lado derecho de la parte inferior del abdomen, mientras el paciente se encuentra profundamente dormido y sin sentir dolor (bajo anestesia general). Cuando se localiza el intestino delgado, se extrae el divertículo de Meckel, se repara el intestino y se cierra la incisión.