1 ANESTESIOLOGIA - Tamara Del Riego

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ANESTESIOLOGIA
Definición: Rama de la medicina dedicada a la atención y cuidados especiales de los pacientes durante las intervenciones quirúrgicas. Acto médico controlado que, mediante distintos procedimientos, mantiene al paciente insensible al dolor y al estrés emocional. 
Objetivos:
· Monitorizar: la respiración, la frecuencia y el ritmo cardíaco, la temperatura corporal, la presión arterial y los niveles de oxígeno en la sangre del paciente. 
· Controlar el dolor del paciente tanto durante la intervención quirúrgica como en el postoperatorio. 
ANESTESIA
Significa sin sensibilidad. Su objetivo es permitir al paciente tolerar la cirugía y mantener su cuerpo en un estado fisiológico equilibrado, HOMEOSTASIS. Esta se alcanza alterando el nivel de conciencia del paciente o interrumpiendo las vías nerviosas que transmiten sensaciones.
CLASIFICACION
•Anestesia General: 
Pérdida reversible de la conciencia acompañada por ausencia de: dolor, percepción sensorial, cognición, recuerdos, reflejos autonómicos. Dejar al paciente completamente inconsciente mediante la administración de drogas endovenosas o inhalación de gases o vapores. Se utiliza para cirugías Mayores. 
Fases:
· Inducción: se administra un agente inductor (fármaco intravenoso, gas inhalado o una combinación de ambos), comienza con la pérdida de conciencia.
· Mantenimiento: continuación de la administración del agente anestésico, la inconciencia se mantiene con los agentes inhalatorios.
· Emergencia o despertar: cese de la anestesia, pueden administrarse medicamentos que reviertan la anestesia, el paciente recupera la conciencia.
· Recuperación: se administran los cuidados postanestesicos.
En la anestesia general se emplean: 
· Hipnóticos: Por vía intravenosa se utilizan propofol, tiopental, etomidato, midazolam y ketamina. 
· Por vía respiratoria se emplea el halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano (todos compuestos halogenados) y el óxido nitroso (N2O).
T
Tipos de anestesia general:
· Inhalatoria
· Endovenosa
· Balanceada
· Mixta
· Sedación
•Anestesia Regional: 
Administración cerca de un grupo de nervios y adormecer una extensa región del cuerpo. El paciente puede estar completamente despierto o sedado. Perdidas reversibles de las sensaciones de un área específica sin afectar la conciencia. Puede usarse en una zona pequeña o superficial de la piel, tejido subcutáneo o en una región completa del cuerpo como la anestesia raquídea. Los usos más frecuentes de esta anestésia son:
· Cirugía de los miembros en la cual es posible el bloqueo nervioso completo
· Procedimientos en los cuales la conciencia es deseable o necesaria
· Pacientes para los cuales la anestesia general representa un riesgo
· Ejemplo cirugía en un dedo por uña encarnada
Se puede aplicar a 1 solo nervio, un grupo de nervios o a una parte de la medula espinal.
•Anestesia Local: 
Adormecer solo una pequeña parte del cuerpo, a través de inyecciones, aerosoles o ungüentos. Suelen usarse para intervenciones quirúrgicas Menores y procedimientos Ambulatorios.En general consiste en la aplicación de una crema, líquido, spray en la piel o en una mucosa, o en la inyección con un anestésico que adormece transitoriamente la zona. Se realiza en procedimientos menores pero dolorosos, generalmente en la piel, como:
· Insertar un catéter para realizar un cateterismo o para colocar una vía venosa central.
· Realizar una punción de algún órgano a través de la piel.
· Hacer una biopsia de algún órgano o de alguna lesión a través de la piel.
· Extirpar alguna zona de la piel.
· Realizar algún procedimiento dental.
· Intervención quirúrgica en los ojos.
El material que necesito para hacer una anestesia local es: 
· Agujas
· Frasco de anestesia
· Pinzas hemostáticas
· Separadores
· Jeringas: hay de 2 tipos: una es de vidrio y la otra es metálica. La jeringa metálica usa anestesia que viene sellada en un cartucho. Después de poner la inyección, se desecha la aguja y el cartucho. La jeringa de vidrio usa anestesia que se saca de un frasco pequeño. Esta jeringa se usa para inyectar cualquier medicina, por ejemplo, la penicilina, y se puede usar también en la boca. Se esterilizan la jeringa y las agujas antes y después de cada uso. Cuando las jeringas están esterilizadas se pueden usar para otra persona.
Drogas utilizadas en sedación y analgesia:
· Benzodiazepinas. Potencian la acción inhibitoria sobre el SNC del ácido gamma amino butírico (GABA)
· Opioides
· Ketamina. 
· Tiopental sódico
· Etomidato
· Propofol
Sedación 
(sola o complementando otro tipo de anestesia): estado de conciencia que se encuentra entre los dos extremos de un espectro, en un extremo la persona esta consiente de su entorno y en el otro esta inconsciente donde no percibe su entorno, no puede responder a estímulos externos, ni dolor ni temperatura. 
La sedación consiente se utiliza para procedimientos diagnósticos breves o cirugías menores que no requieren anestesia profunda. Se administra por vía intravenosa una combinación de sedantes, hipnóticos y analgésicos. El paciente puede responder a órdenes verbales y respirar por sí mismo pero esta sedado para tolerar el procedimiento.
· INCONCIENCIA: depresión profunda del SNC que causa la incapacidad de responder a estímulos externos.
· EFECTOS ADVERSOS 
•Nauseas / Vómitos 
•Escalofríos / Temblores 
•Dolor de garganta (odinofagia). 
•Reacciones alérgicas 
Máquina para anestesia:
Es el conjunto de elementos que sirve para administrar de manera segura y por vía pulmonar los gases medicinales y anestésicos como el o2, óxido nitroso, aire, vapores anestésicos, tanto en ventilación espontanea o controlada.
Tiene funciones de:
· Administrar anestesia
· Controlar su profundidad
· Manejar la respiración del paciente
· Monitorizar las variables respiratorias
Paper:
Anestesia local y locorregional en cirugía menor
Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria y reversible. Provocan bloqueo de la transmisión del potencial de acción y, por tanto, evitan la transmisión nerviosa específica de dicha fibra anestesiada.
Casi todos los anestésicos locales tienen capacidad vasodilatadora intrínseca, excepto la cocaína. In vivo la lidocaína tiene mayor vasodilatación que la mepivacaína.
La localización de la zona a anestesiar determina también la rapidez y potencia de la anestesia. Así, si está muy irrigada (cara y cuero cabelludo), producirá absorción rápida y, por tanto, rapidez en el inicio de acción. Al contrario ocurre en las extremidades inferiores.
La dosificación varía según el tipo de anestésico, el peso del paciente y su enfermedad de base, la vía de administración y la asociación de un vasoconstrictor.
Lidocaína
Bupivacaina: 
El uso de vasoconstrictores junto con los anestésicos locales está justificado por la mejora del perfil de seguridad del anestésico y también por la mejor visualización que proporcionan al campo quirúrgico. El más empleado es la adrenalina y la fenilefrina.
Ventajas
– Prolonga la duración del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo.
– Desciende la velocidad de absorción, por lo que aumenta la dosis máxima (disminuye la toxicidad sistémica) y reduce el sangrado del campo quirúrgico.
Inconvenientes
– Riesgo de necrosis por vasospasmo y retraso en la cicatrización.
– Disminuye el pH (los excipientes hacen que tenga un pH más ácido para evitar la labilidad de las catecolaminas) con el consiguiente aumento de dolor al realizar la infiltración.
– Riesgo de arritmias, HTA e infarto de miocardio. 
Contraindicaciones
– HTA moderada-grave, coronariopatías, diabetes, embarazo.
– Tratamientos con IMAO, antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas.
– Hipertiroidismo, feocromocitoma, esclerodermia.
– En zonas acras: dedos de las manos y de los pies, nariz, oreja o pene.
– Piel desvitalizada o traumatizada.
Los efectos adversos pueden producirse de forma local y sistémica:
– Local: dolor, equimosis/hematoma, infección, lesión del tronco nervioso, lesión de la estructura subcutánea.– Sistémica: la mayoría de los efectos secundarios se producen por sobredosificación, generalmente por inyección i.v. accidental. Existe una mayor toxicidad a mayor potencia, a mayor velocidad de administración, de absorción y difusión, y a mayor toxicidad intrínseca del anestésico local (p. ej., la bupivacaína tiene mayor toxicidad intrínseca que la lidocaína, aunque su velocidad de absorción en el punto de inyección es más lenta).
Derivados de la toxicidad por sobredosificación
Aparece cuando se superan las dosis máximas recomendadas (sobredosificación absoluta) o por dosis correctas aplicadas de forma intravascular (sobredosificación relativa). La clínica se produce por toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) y en el cardiovascular (CV):
Sistema nervioso central: más sensible que el miocardio.
Clínica más precoz de intoxicación.
– Leve: acufenos, sabor metálico, parestesias, náuseas, vómitos, vértigo, inquietud.
– Moderada: nistagmo, alucinaciones, fasciculaciones, temblor y convulsiones.
– Grave: apnea y coma.
Sistema cardiovascular: hipotensión (primer signo), arritmias, shock y parada cardíaca en asistolia.
Derivados de la reacción alérgica
La clínica consiste en picor, urticaria, eritema, náuseas, vómitos, dolor, diarrea, tos, disnea. Cuando es grave, todo esto se complica con edema de glotis, broncoespasmo, hipotensión y shock.
Derivados de la reacción psicógena
Son los más frecuentes. La clínica tiene como origen el estado de ansiedad previo a la intervención y durante ella, por lo que lo más común es que la clínica aparezca una vez terminada la intervención, y consiste en sensación de mareo al levantarse de la camilla, palidez, sudación, náuseas, bradicardia, hiperventilación y síncope.
Medidas para evitar la irritación tisular
La inyección debe ser lenta y en tejido subcutáneo e inyectar el menor volumen posible. Además, se deben realizar bloqueos nerviosos siempre que exista indicación para ello.
Prevención de las complicaciones en la anestesia local
Para evitar posibles complicaciones, siempre tendremos en cuenta las siguientes recomendaciones:
– No sobrepasar las dosis máximas y usar concentraciones del 1%.
– Esperar el tiempo de latencia previo a intervenir quirúrgicamente (5-10 min).
– Preguntar por alergias (indagar sobre procedimientos dentales previos).
– Desinfectar generosamente la zona a infiltrar.
– Aspirar la jeringa “siempre” antes de presionar el émbolo, y presionar suavemente. Se aspira para confirmar que no estamos en un lecho vascular.Si aparece aspiración sanguínea, interrumpir la anestesia presionando levemente la zona con una gasa estéril y desechar la jeringuilla, continuando la infiltración con una nueva.
– Si en el momento de la punción apareciera un dolor intenso y generalmente irradiado, es porque hemos lesionado una terminal nerviosa; en este caso, hay que retirar un poco la infiltración perineural y continuar infiltrando en otra zona.
– Preguntar a menudo al paciente para valorar precozmente cualquier complicación.
– Evitar hacer comentarios inapropiados que asusten al paciente y mantener siempre contacto verbal con él.
PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA LOCAL
Existen tres tipos de anestesia local: a) tópica (epidérmica, mucosa); b) local por infiltración (percutánea), y c) por bloqueo regional (nervio periférico menor o mayor).
Anestesia tópica
Consiste en la aplicación directa del agente anestésico sobre la piel o las mucosas produciendo una inhibición de los estímulos dolorosos, táctiles y térmicos.
Crioanestesia
Es un tipo de anestesia local tópica que, mediante el frío, inhibe el impulso nervioso. Su forma de aplicación generalmente es en aerosol, que se accionará a unos 5 cm de la lesión durante más de 5 s; de esta forma se conseguirán de 2-5 s de anestesia. No se deben emplear para los ojos ni inhalarlos, ya que son muy tóxicos e inflamables. La indicación más habitual de la crioanestesia es como preanestesia:
1. Previa punción o incisión (abscesos, infiltración articular).
2. Complementaria a otra modalidad anestésica (de una infiltración subcutánea).
Anestesia por infiltración
Es de elección en la mayoría de las intervenciones de cirugía menor. El agente anestésico se infiltra extravascularmente en el tejido subcutáneo y en la dermis. Allí actuará sobre las terminaciones nerviosas, inhibiendo su excitación. 
Procedimiento
Para realizar la técnica de anestesia por infiltración necesitamos los siguientes materiales: guantes y gasas estériles, povidona yodada, jeringas desechales (1, 2, 5, 10 ml), agujas desechables subcutáneas 25 G e intramuscular 21 G.
Anestesia locorregional
Esta modalidad de anestesia local se caracteriza por el bloqueo de un nervio periférico con el objetivo de obtener anestesia en el territorio inervado por el mismo.
Las ventajas son:
– Mayor duración de acción.
– Ausencia de distorsión de la zona que se va a intervenir.
Sus inconvenientes consisten en:
– Riesgo de daño neural directo (neuritis por punción neural) o por compresión a partir de hematomas.
– Mayor latencia de acción.
Estos inconvenientes se minimizan si tenemos un buen conocimiento de la anatomía junto con una habilidad técnica depurada.
Existen múltiples aplicaciones de la anestesia regional (anestesia epidural, etc.), aunque en el ámbito de la medicina de familia son los bloqueos digitales los más habituales y, sólo excepcionalmente, otros bloqueos en los cuales se requiere un conocimiento anatómico preciso del trayecto del nervio y la suficiente experiencia en la realización de la técnica.
Bloqueos digitales
El bloqueo digital consiste en el bloqueo de los nervios interdigitales.
Indicaciones
– Lesiones de los dedos (laceraciones, desbridamiento de heridas, panadizo, cuerpos extraños).
– Patología de la uña (paroniquia-absceso subungueal, uña encarnada, biopsia ungueal).
En ambos casos está contraindicado el uso de vasoconstrictor.
Bloqueos en cabeza y cuello
El conocimiento de algunos bloqueos tronculares del área facial es de gran utilidad en la mayor parte de los procedimientos de cirugía menor en la región facial, así como el tratamiento de las heridas producidas en dicha área. El bloqueo troncular facial presenta, respecto a la infiltración local, además las ventajas propias de la anestesia locorregional:
– Resulta menos dolorosa.
– Requiere menos cantidad de anestésico para áreas mayores.
– No distorsiona el tejido que se va a tratar, no alterando los márgenes de las lesiones.
– El punto de bloqueo se encuentra alejado de las áreas a tratar, hecho importante en heridas contaminadas.
– Ahorra tiempo.
– Permite trabajar sobre áreas extensas, con menos riesgo que la anestesia general.
– La vía intraoral resulta muy cómoda para el paciente y para el médico.
ANESTESIA EN PEDIATRÍA
En el uso de anestésicos locales en los niños, se valorarán algunas peculiaridades:
– No realizar anestesia local en los lactantes de menos de 3 meses de edad.
– Se debe obtener el consentimiento de los padres o tutores.
– Es útil utilizar una sedación previa al anestésico para disminuir su ansiedad, lo que permite, en muchos casos, no tener que emplear anestésicos.
Los anestésicos más frecuentemente empleados en pediatría son:
– Lidocaína al 1%, cuya vida media es de 2-3 h en neonatos y niños. Se puede diluir en suero fisiológico al 0,9% hasta obtener la concentración deseada.
– Mepivacaína al 1-2%. Su vida media se prolonga en los niños hasta las 9 h. 
La adrenalina se puede emplear como vasoconstrictor siempre que no existan contraindicaciones en su uso.
Sedación
Existen distintos fármacos empleados en la sedación del paciente pediátrico. El más utilizado por su fácil manejo y aplicación con un mínimo de efectos secundarios es el midazolam intranasal (Dormicum®) [benzodiacepina miorrelajante, ansiolítica, hipnótica, anticonvulsiva y amnésica anterógrada]. Se emplea en la inducción de la anestesia tanto de forma ambulatoria por vía oral o intranasal como para la anestesia general por vía intramuscular o intravenosa. El fármaco comienza a actuar a los 10-15 min y tiene una duraciónde 20-30 min. Los efectos secundarios son la depresión respiratoria (10 veces más que el diazepam), la somnolencia y la marcha inestable y son transitorios (durante unas horas que no suele dejar efectos residuales). Durante su uso se controla la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el resto de las constantes vitales.
GUÍA PARA RECORDAR EN LOS ANESTÉSICOS LOCALES
– No sobrepasar las dosis máximas recomendadas (cargar personalmente la jeringa).
– Esperar el tiempo de latencia de 7-15 min.
– Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicación.
– Preguntar por alergias.
– Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo.
– Disponer siempre de material y medicación de reanimación cardiopulmonar.
– En los bloqueos regionales es imprescindible el conocimiento de la anatomía local.
Cuando se trata de anestesia local y regional, prácticamente se usa el mismo material. Para hacer anestesia se necesitará una droga. Las drogas más utilizadas en anestesia local y regional son la lidocaína y la bupibacaina. Algunos cirujanos tienen predilección de que los campos no tengan mucha sangre, entonces, si son zonas que no son terminales, como el lóvulo de la oreja, la punta de la nariz, los dedos o el pene en el varón, que tienen circulación terminal, que significa que la arteria llega hasta ahí, y la bloqueo, se corre el riesgo de que es el tejido después se pierda; muchos prefieren utilizar adrenalina o epinefrina, que a veces viene mezclada junto con el anestésico y a veces se encuentra pura. Su función es producir menos sangrado del sitio donde nosotros vamos a actuar, y también, al cerrar el vaso, pasará menos cantidad de sangre en la unidad del tiempo que en la que va a terminar transportando el anestésico y por lo tanto vamos a tener un mayor tiempo del anestésico circulando. Cuanto más grande es el vaso, más rápidos se lava; cuanto más chiquito es el vaso más tiempo tarda en lavarse el anestésico.
Es decir que la epinefrina se utiliza por su efecto vasoconstrictor. 
Suelen venir en una presentación de frascos, el que posee una tapa color azul es lidocaína o bupibacaina en su formato puro, natural; el que posee una tapa color roja, es mezclado con la epinefrina. Cada 20 ml del anestésico que se usará, se usará la mitad de la ampolla de adrenalina.
El anestésico se puede administrar junto con solución salina. Lo que se aprendió en el último tiempo es que cuanto más volumen de anestésico, más territorio y menos probabilidad de generar el efecto tóxico del anestésico, es decir el efecto adverso; entonces se puede duplicar el volumen con solución salina, otros prefieren hacerlo con dextrozado, suelo azucarado, ya que la solución salina puede llegar a ser irritante de las terminales nerviosas, y después el paciente puede tener algún ardor en el postoperatorio.
Para vehiculizar la anestesia se necesitará una jeringa y una aguja. Se suele sugerir utilizar una jeringa de vidrio, pero hoy en día se utiliza más la de plástico, la de 20 cm³, aunque esta es más dificultosa de arrastrar el émbolo. 
El uso de adrenalina junto con el anestésico local tiene algunas contraindicaciones en su uso pediátrico con respecto a la parte cardiovascular. 
Cuando se inserta la aguja el anestésico local, primero se deberá aspirar para evitar que el anestésico pase directamente al torrente sanguíneo, ya que ni la lidocaína ni la bupibacaina son inocuas al corazón. La aguja debe estar en el tejido, porque actúa por difusión, difunden y bloquean los receptores de sodio-potasio que tienen los tejidos, no actúa intravascular. 
Estas drogas también se pueden utilizar en la columna, es decir la raquídea y la peridural, pero ninguna tiene que ver con las que se utilizan en anestesia general. 
En anestesia general lo que siempre hay que preservar son sus vías aéreas.
Hay anestesia general inhalatoria y endovenosa. En ambas se intuba al paciente, ya que siempre se deben asegurar las vías aéreas.
No se puede tener un paciente en el quirófano sin que tenga un acceso venoso, una vía puesta, sea la intervención que sea, e indistintamente del anestésico que se coloque. 
En la anestesia General tenemos combinación de drogas endovenosas y de drogas inhalatorias, a diferencia de la anestesia regional.
Con la anestesia local, no se tiene que asegurar la vía aérea, sólo debemos asegurarnos que dentro del lugar donde estamos haciendo anestesia local, se tenga un medio de intubación, ya que el paciente puede hacer un reflejo vagal (sincope), es muy raro pero existe la posibilidad, y se deben tener los medios para asegurar la vía aérea, para transformar la anestesia local en anestesia general. También puede suceder que la intervención quirúrgica se complique y que requiera someterse al paciente a una anestesia general. Por ejemplo si se inserta intravascularmente la lidocaína y adrenalina, el paciente puede entrar en paro cardiaco.