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INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA A pesar de todos los nuevos conocimientos y de toda la farmacocinética que ya conocemos sabemos muy poco de los medicamentos, Los efectos de los medicamentos se limitan de manera alguna al cuerpo biológico de la persona y están dirigidos al cuerpo social, político, económico y cultural de las personas y este es el pedacito que con frecuencia olvidamos Esta es la definición que nos presenta la RAE respecto a la farmacología. La siguiente pregunta entonces sería que es un medicamento, para este término tenemos varias definiciones, acá les dejo una que es relativamente reciente Y acá les dejo una definición que a mi parecer es más certera que tiene la asociación colombiana desde 1995 y es esta… Esta definición me gusta mucho porque primero nos dice que es un preparado farmacéutico es decir los medicamentos no crecen silvestres en la naturaleza, requieren un proceso humano, no solamente industrial sino intelectual y cultural de construcción. Respecto al principio activo podemos decir que es sinónimo de la palabra fármaco que puede tener o no auxiliares. Entonces podemos decir que un medicamento es mucho más que un principio activo y espero que ustedes lo asuman de manera crítica. Entonces podemos decir que fármaco significa un proceso activo pero medicamento implica un proceso humano que hace que el medicamento en su uso tenga muchas más complejidades Por otro lado tenemos el concepto de excipiente el cual no tiene actividad farmacológica significativa, es decir no es capaz de modificar la función fisiológica del cuerpo, pero esto no quiere decir que el excipiente no haga nada, estos cumplen algunas funciones importantes Entonces ahora la pregunta es que le estudiamos a los medicamentos Respecto a los efectos de los medicamentos quiero que tengan claro que estos son múltiples, nosotros estamos limitados a mirar los efectos biomédicos, se puede decir que son los efectos farmacológico-biológicos que es a lo que nosotros llamamos farmacodinamia donde se estudia el mecanismo de acción del medicamento, que funciones modifica, como las modifica y derivados de esos efectos se producen unos efectos clínicos y terapéuticos benéficos o nocivos. También existen los efectos nos biomédicos, estos son los epidemiológicos que se estudian en el conjunto de la sociedad. También están los efectos sociales, económicos, políticos, culturales y ambientales y finalmente uno podría estudiar la forma como los medicamentos se usan en la sociedad y los efectos que esto conlleva Nosotros básicamente nos vamos a centrar en la parte de los medicamentos y como se mueven en el organismo con algunos tópicos especiales que van a ir apareciendo en diferentes momentos, entonces quiero aclarar algunas formas como se denominan los fármacos, miren ustedes que la población en general y la inmensa mayoría de los médicos y profesores usan de manera indistinta las palabras medicamento y fármaco. Se pueden denominar de distintas maneras, una es el código interno, ustedes van a ver publicaciones que dicen efectos del 54SWK en la tensión arterial, entonces esa es una sustancia en investigación que por motivos de secreto industrial no dan el nombre químico ni ningún otro para que no los identifiquen muy fácilmente, después de que ese principio activo ya ha tenido cierto desarrollo en investigación y tiene potencial de ser utilizado le dan un nombre químico que está regulado por las normas IUPAC y que es un nombre complejo de la estructura de la molécula. El código ATC (anatómico, terapéutico, químico (en inglés)) es un código que da la OMS y es el nombre con el cual más fácilmente se reconocen los medicamentos en el mundo. En Colombia está el código único de medicamentos CUM. Lo que más se utiliza es el nombre genérico o denominación común internacional, este es el nombre con el cual nosotros quisiéramos que ustedes hablaran de los medicamentos ya que este es el nombre con el cual la legislación nos obliga a los médicos colombianos a prescribir los medicamentos. El nombre de fantasía comercial o de arca registrada son todos esos nombres que ustedes ven que hacen publicidad en medios de comunicación o mediante visitadores médicos donde tratan que uno se aprenda el nombre de la marca comercial que ellos están vendiendo. Dentro de esto debemos aclarar algunas cosas; una cosa es la denominación común internacional o nombre genérico y otra cosa es un medicamento que se comercializa de manera genérica, en Colombia se habla de medicamentos competidores para hacer referencia a aquellos medicamentos que no son los primeros que aparecieron en el mercado sino los segundos terceros… al que sale por primera vez al mercado se le llama medicamento innovador. Los medicamentos se pueden clasificar con base en muchos criterios: Vamos a dedicar algunos minutos a esta denominación ATC, es un sistema de codificación de los fármacos según sus efecto farmacológico, su indicaciones terapéuticas y su estructura química, entonces es una clasificación de la OMS con 5 niveles… 1. Grupo anatómico principal: acá hay 14 grupos donde ejerce función 2. Grupo terapéutico: para que se usa 3. Grupo farmacológico: mecanismo de acción 4. Grupo químico: estructura 5. Sustancia química especifica Acá está el ejemplo de la Metformina, el fármaco más importante para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Acá está la ranitidina y el omeprazol, dos medicamentos muy utilizados en enfermedad acido péptica Entonces una cosa es la idea del método de clasificación y otra cosa es la realidad, esta clasificación parece ser muy sencilla pero tiene varias cosas que no son muy exactas. También van a encontrar esa información que se ve ahí: DDD (dosis diaria definida) para saber cuál es el promedio que se le da a un paciente y en que unidades. Miren si uno busca la betametasona, un corticoide muy utilizado, este aparece en muchos sitios entonces esto no ayuda mucho pero es lo que hay, esta aparece en cardiaco, dermatológico, hormonal, respiratorio y órganos de los sentidos que son los sitios donde se usa la betametasona. Si a mí me pidieran que resumiera la farmacología yo diría aparte de que no sabemos mucho que esta se basa en dos conceptos básicos: 1. Farmacocinética: Entender el movimiento del fármaco dentro del organismo ( lo que el organismo le hace al fármaco, el efecto del fármaco depende de la concentración que alcance en el sitio de acción) 2. Farmacodinamia: la interacción del fármaco con moléculas dentro del organismo como por ejemplo receptores (teoría del receptor). Entonces como se ha venido transformando en el curso de la historia la farmacología, en primer lugar se empezó a estudiar la forma como se preparaban y a esto es a lo que llamamos los medicamentos más iniciales o primarios, se cogen las hojitas en cuarto menguante y se rompen con una piedra, todo esto es a lo que llamamos materia médica, hoy en día obviamente es muy sofisticado. Después llego la farmacología experimental donde se empezó a aislar la sustancia de las maticas a mitad del siglo XIX, allí se aíslan principios activos purificados, posteriormente se empezaron a sintetizar, a esto es a lo que llamamos farmacología química y molecular Después se hace farmacología clínica dónde se hacen investigaciones en seres humanos y se mira el perfil de efectos y para que distintas enfermedades sirve un fármaco. Eso empezó hace apenas 50 años. La farmacoepidemiologìa empezó en los años 60 y estudia los medicamentos en una población y hoy en día es muy importante la farmaco-vigilacia y los programas de seguridad. Finalmente algo que es poco estudiado y muy interesante y es la farmacología social, mirar como el mercado de medicamentos afecta a la sociedad, a industria farmacéutica mueve casi el 3% de PIB mundial y estotiene muchas implicaciones. Acorde a la evolución de la farmacología también ha ido cambiando la legislación, en este aspecto los que lideran son los norteamericanos con la FDA pero en general todos los demás países con mayor o menor retraso tienen transformaciones muy parecidas. Lo primero que se empezó a regular fueron las farmacopedas, la farmacopeda es un librito en el cual dice como se debe preparar un medicamento y que propiedades debe tener. Colombia no tiene una farmacopeda propia, toma como referencia la británica, la norteamericana, la francesa, la alemana, la de la OMS y la japonesa. Por qué es importante tener una farmacopeda propia? Porque esto permite colocar unas características y una manera de preparar que sean innecesariamente sofisticadas que hace que a usted no le puedan competir, entonces nadie va a cumplir esos estándares de calidad innecesarios, por ejemplo yo podría decir hay que producir penicilina que tenga impurezas una parte por millón, y esa penicilina la usamos siempre y nos va bien pero hoy en día con los métodos de purificación yo podría poner a producir penicilina que tenga una parte por 100 millones es decir aun más pura, lo que gano es que menos gente pueda producir penicilina de calidad. Lo que se regula después es el control de expendido el control de estupefacientes que aún no se logra regular en el mundo, el comercio de medicamentos ilegales y falsificados, es decir todo lo que ustedes ven ahí que tiene que ver con asuntos comerciales, entonces fíjense que primero se regula una cosa que tiene que ver con producción y calidad y luego asuntos comerciales. Fue hasta 1938 que empezaron a revisar que lo que se vende no haga daño, que no sea un veneno, y fue hasta hace 56 años que dijeron, esos medicamentos que estamos comercializando deberían tener estudios para ver que funcionan, lo cual es gracioso porque lo ideal sería primero mirar que funcionan y luego mirar que no hagan daño y otras cosas. En los últimos años, la revisión se ha orientado al uso de medicamentos y la manera como lo usamos para mirar que efectos están teniendo desde el punto de vista social y biológico. Dentro de esta idea de usar los medicamentos de la mejor manera la OMS se preguntó cómo hacer para mejorar el uso de los medicamentos y crearon los medicamentos esenciales, en Colombia son los medicamentos del POS, a estos medicamentos les hacen muy mala propaganda especialmente los médicos y miren la definición de la OMS: Es aquel que reúne características de ser el más costo efectico con el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad farmacológica, por dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor relevancia en el perfil de morbimortalidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones de economía del país… Entonces, los medicamentos esenciales no son de mala calidad para engañar pobres, todo lo contrario, de muy buena calidad, eficaces y seguros, van según el perfil de morbimortalidad del país y con un costo favorable para nuestra sociedad. Uno podría discutir la conformación del POS, la manera como se incluyen y excluyen moléculas dentro de este, pero la idea general de los medicamentos esenciales es fundamentalmente mejorar la calidad del uso de los medicamentos y disminuir costos de los mismos, ¿por qué?, porque hay muchos medicamentos en el mercado, y para uno como médico el reto es elegir cuáles voy a utilizar, así, una lista de medicamentos que son eficaces y seguros para lo que yo necesito en el país, me reduce el número de medicamentos que tengo que estudiar. Registro sanitario Para que un medicamento se pueda utilizar en cualquier país del mundo, tiene que tener un registro sanitario, que en Colombia es expedido por el INVIMA que nos garantiza que el medicamento cumple una serie de requisitos técnico-legales, que tienen que ver con tres cosas en general: - Que ha pasado una evaluación farmacológica: mira el medicamento tenga poca toxicidad, que es eficaz para la indicación a la cual se es está proponiendo, y que el balance beneficio riesgo permite decir que es un medicamento seguro. Para hacerla el laboratorio le presenta al INVIMA un documento donde muestra estudios que han hecho en animales de experimentación y humanos, y evaluando eso se decide si sí o no. - También se mira que cumpla estándares de calidad, que es una evaluación farmacéutica que mira que cumpla las normas de alguna de las 6 farmacopeas de referencia en Colombia. - Finalmente se hace una evaluación jurídica legal, donde confirma que sea una empresa legalmente constituida. Si pasa las tres evaluaciones, el INVIMA otorga el registro sanitario para comercializarlo en territorio nacional. Algunas definiciones que son importantes: - Eficacia: La usamos para muchas cosas, resumidas en 3: a) Aptitud de un medicamento para producir los efectos propuestos, determinadas por métodos científicos. Es decir, esto sirve parta lo que dice que sirve. b) Cuando el principio activo se une al receptor y produce modificaciones similares a las que produce el ligando endógeno. Entonces, o tengo una sustancia que va a hacer lo mismo que la adrenalina y se une a su receptor produciendo lo mismo. c) Es la utilidad que tiene el medicamento para producir el efecto en condiciones ideales, es decir, en condiciones de investigación. - Toxicidad: capacidad de generar lesión o daño a un órgano o sistema, es decir, un efecto nocivo. Todo medicamento tiene efectos benéficos y nocivos. Un profesor del profesor decía “si una sustancia no produce efectos nocivos, seguramente tampoco es un buen medicamento”, porque la capacidad de lograr algún beneficio hace que sea capaz de modificar alguna función fisiológica importante y al hacerlo produce algo nocivo. - Seguridad: es relativa, hay un balance entre eficacia y toxicidad que llamamos balance beneficio-riesgo, que depende de la indicación, del fármaco, y ustedes deciden desde su perspectiva si es favorable o no. Ejemplo: a un medicamento para la gripa no se le permite que tenga muchos efectos adversos, porque es una condición autolimitada que se corrige sola a los 3-5 o 7 días, pero en cambio a medicamento para el cáncer agresivo, prefiero que el medicamento produzca muchos efectos nocivos, pero prevalezca el beneficio que otorga. Un ejemplo que causa controversia en todo el mundo es por ejemplo un medicamento para cáncer que logra que la persona viva 3 meses más, a costa de una gran cantidad de efectos adversos, entonces unos que defienden la vida apoyan que esté 3 meses más “vomitando y cagando”, otros prefieren dejar así. Este balance varía de persona a persona en su contexto sociocultural. - Buenas prácticas de manufactura: normas, procesos y procedimientos que aseguran la calidad de los medicamentos. Se impone en todas las áreas de actividad humana, empezando por la aeronáutica, seguridad del paciente, etc. - Estabilidad: Es uno de los atributos de calidad. Mantener en el tiempo sus propiedades originales. Tiene que ver con la fecha de vencimiento, la cual nos dice que quien produce el medicamento le garantiza que hasta esa fecha cumple con las normas de calidad. Si lo usa después de ese tiempo puede que los siga cumpliendo, pero no se garantiza, por eso es mejor no consumirlos pasada esta fecha. - Calidad: se mira que cumpla con: a. Identidad: que la molécula es la que dicen que es. Hay un estudio en vitro que le hace la caracterización fisicoquímica que lo garantiza. b. Cantidad: también fuerza, concentración, potencia, y dice que ese comprimido, capsula, tiene por ejemplo 500mg de ampicilina, puede tener un margen de error entre el 5-10%. Se garantiza con buenas prácticas de manufactura. c. Pureza: hace referencia a la presencia de sustancias a las que nos interesa, contaminantes.Es difícil tener la sustancia absolutamente pura, aunque a veces se logra, pero la mayoría de las veces hay un margen de impurezas, que es definida por la farmacopea. d. Estabilidad: que tenga estabilidad suficiente para ser producido, comercializado y que le llegué al paciente. Por lo general les ponen una fecha de vencimiento 3 años posteriores a la fecha de fabricación, aunque muchas sustancias tengan estabilidad mucho más larga, pero por norma no se les da más tiempo entre producción y vencimiento. e. Propiedades (físico/químicas/microbiológicas): es importante que según la presentación cumpla con una serie de estas propiedades. Por ejemplo, un comprimido de propiedades físicas debe tener un olor, un color, un sabor, qué tan duro es, qué tan rápido se disuelve en agua o en un pH ácido, etc. La velocidad con la que se desintegra y disuelve una sustancia es un atributo al que se presta mucha importancia, y es donde hay una controversia que tiene que ver con lo que seguramente han escuchado, y es que los médicos le hacen mala propaganda a los medicamentos genéricos, que porque no son biodisponibles, bioequivalentes, y tiene que ver con esto. En general estas propiedades tienen que ver con pH, la constante de acidez, punto de ebullición. Respecto a las microbiológicas, por ejemplo, si voy a hacer gotas para uso oftálmico, esas gotas deben ser estériles. Todo esto está en la farmacopea y no requiere haber sido probado en humanos, dado que no se refiere a eficacia. f. Biodisponibilidad: es la capacidad que tiene una sustancia de llegar a la circulación sistémica. Entonces cuando lo doy por vía oral, es de lo que doy, cuánto llega a la circulación sistémica. Entonces, la legislación colombiana reconoce que hay dos tipos de incumplimiento: - Producto farmacéutico fraudulento: cuando no cumple con le legalidad, es falsificado, ilegal, se muestra intentando ser lo que no es, entonces por ejemplo producen en un garaje un medicamento que dicen que es producido por Bayer, usa las cajitas iguales con falsificaciones muy bien hechas. También puede ser ilegal si se compra en otro país y no lo registro en el INVIMA para venderlo, puede ser de muy buena calidad (habitualmente no lo son), pero en Colombia sería ilegal. - Producto farmacéutico alterado: incumple estándares de calidad. Puede incumplir cualquiera de las 6 cosas que vimos ahorita. Entonces yo puedo tener un medicamento que sea legal pero que sea de mala calidad, o ilegal, pero de buena calidad, aunque lo más común es que sea ilegal y de mala calidad. Un ejemplo puede ser un medicamento al que le cambian la fecha de vencimiento, es un medicamento ilegal fraudulento y seguramente también incumplirá calidad al pasar la fecha real de vencimiento. Medicamento innovador y competidor: ya se habían mencionado antes y no se va a detener en esto. Esta es la definición tal cual está en la legislación colombiana: GENÉRICO: Tiene que ver con 3 cosas distintas: - Denominación Común Internacional o Nombre genérico: Nomenclatura Es el nombre con el cual se le llama, es el nombre con el cual se conoce al principio activo y que lo asigna la OMS. Habitualmente, quien empezó la investigación del principio activo y ya tiene bien definido para qué sirve, le dice a la OMS: “mire, yo tengo esto principio activo con estas propiedades, blablabla, esta estructura química, y yo propongo que este sea el nombre genérico”, la OMS mira si está o no de acuerdo con ello por ser confuso o induce a errores, y terminan en una negociación para darle el nombre genérico. - Medicamento genérico: Comercial La palabra también hace referencia a un asunto comercial, aquí lo que usa la legislación colombiana es que son medicamentos competidores. ¿De dónde salen los medicamentos genéricos? Son mercancías que se sabe que las más ofertadas, tienden a bajar sus precios. Es un asunto comercial, de tratar de tener competidores en el mercado para poder tener costos más bajos. - Política de medicamentos genéricos: Salud pública Es un asunto de salud pública, que tiene que ver con disminuir costos y mejorar el uso de medicamentos, ahí hay 2 elementos importantes de rescatar: 1. Prescripción: En la mayoría de los países del mundo, nosotros debemos prescribir con nombre genérico, y si desea recomendar un nombre comercial debe escribirlo entre paréntesis después del genérico. Esto con la idea que los medicamentos de marca internacionales son mejores, esto es una idea errónea que tenemos porque creemos que son de mejor calidad, pero para que se comercialice en Colombia tiene que ser un medicamento de buena calidad. Antes de 2003 teníamos muchísimos medicamentos de mala calidad, y antes de 1993, cuando se creó INVIMA, la cantidad de medicamentos de mala calidad era asombrosa, pero a partir de ahí venimos siempre mejorando la calidad, y desde 2003 en general son de buena calidad. Hay estudios que dicen que el 10% son de mala calidad, esta cifra es aceptable para nuestro país, pero se cree que se dañan en general es por problemas en distribución y almacenamiento, no porque se produzcan de mala calidad. Entonces, si está muy convencido que su marca es mejor, la escribe después del nombre genérico, pero el profesor pretende mostrar con varios ejemplos que son de la misma calidad, con contadas excepciones. 2. Promoción del uso de medicamentos genéricos: se estimula la comercialización de genéricos, así los que producen genéricos les sale más barato, no hacen publicidad, no inventan mucha investigación y se promueva la producción de estos para que se facilite el acceso a la población. - Controversias: hay una controversia de costos vs calidad: “si es costoso es de mejor calidad”, “es que no cumple con todo lo de bioequivalencia”, van a ver que no es cierto, y todo es un problema comercial lo que hay detrás, para vender a los precios que quieren, y es controversia entre problemas de salud pública y comerciales. Los precios de los medicamentos: Grafica hecha por un economista muy famoso, que muestra cómo ha crecido el PIB y el gasto en salud en general. Él muestra cómo el PIB ha crecido en Estados Unidos a un 2% por año, y el gasto en salud a un 4,4% por año, es decir, si se mantiene esa tendencia matemática, todo el dinero se va en salud, lo mismo pasa en Colombia, de ese gasto en salud, un porcentaje importante se va en medicamentos, y resulta que parte del problema es que tenemos mucha fe y confianza en los medicamentos. Desde hace años, esta gráfica fue producida en los años 60´s y como esta, hay muchas más gráficas donde muestra la mortalidad, en este caso por tuberculosis (igual que para otras condiciones de salud), donde se muestra que la mortalidad ha venido disminuyendo desde el comienzo del siglo pasado, y los medicamentos eficaces para tuberculosis que están ahí señalados (streptomicina e isoniazida) solo parecieron en la década de los 50´s, cuando ya se había disminuido mucho la mortalidad, entonces él dice que los medicamentos no ayudan tanto como creemos, porque ya ha ido disminuyendo, hay por ejemplo unos picos que tienen que ver con las guerras y calidad de vida. Nosotros tenemos con frecuencia una idea intuitiva que es la siguiente: un paciente llega con un determinado estado a consulta, que puede ser que efectivamente tiene una enfermedad, pero con frecuencia son síntomas inespecíficos generales, y con alguna frecuencia también con cambios fisiológicos que tiene que ver con la edad o variabilidad del ser humano, frente a eso hacemos un diagnóstico, hacemos una intervención que con frecuencia son medicamentos (2 de cada 3 consultas en USA, el 95% de las consultas en Colombia, muchas veces innecesarios), y el paciente para fortuna nuestra genera un resultado que por lo general es la mejoría y la gente se mejora a pesar de lo quehacemos nosotros, y creemos que es por nosotros cuando el efecto farmacológico juega muy poquito, porque en realidad muchas veces es el curso natural de la condición (una gripa a la que le doy antibióticos, homeopatía, acupuntura y a la semana todos con o sin eso van a estar bien). También hay algo que se llama el efecto placebo que también contribuye a que la gente se sienta mejor, y por último, también hay un fenómeno que se llama regresión a la media y tiene que ver con que la mayoría de condiciones de salud especialmente crónicas que son de curso oscilante, entonces, van en aumento, llegan a un máximo, vuelven y bajan y llegan a una media, la gente consulta más cuando está aumentando, y aunque se le haga cualquier cosa o no, igual esos síntomas van a llegar a un máximo y luego disminuir a la media, lo que también contribuye a la fe en los medicamentos. Estos señores hace 8 años, unos franceses hicieron este libro que muestra que de los 4000 medicamentos legales en Francia, 50% son inútiles, 20%mal tolerados y 5% potencialmente peligrosos, el reto es identificarlos y tener criterios para definirlos porque está permanentemente cambiando. A esto es lo que nos dedicaremos el semestre, a ver la fase farmacéutica que es mirar las propiedades de las formas farmacéuticas, cómo el medicamento tiene un principio activo que tiene que estar disponible para entrar al organismo, si es un comprimido dado por vía oral, desintegrarse, disolverse, poder estar disponible para el organismo, ingresar a él por un proceso de absorción, luego se distribuye por los diferentes sitios del organismo, incluido el sitio de acción, dentro de ese proceso de distribución también va a llegar a sitios donde se va a metabolizar y excretar, es decir, proceso de eliminación, y dentro de esa distribución también llega a sitios donde ejerce su acción farmacéutica. A este proceso de ingresar, distribuirse, metabolizarse y excretarse lo llamamos fase farmacocinética para que llegue al sitio de acción, se una con los receptores y ejerza la acción que es lo que nos interesa. Dedicaremos una sesión a entender la farmacocinética y farmacodinamia como conceptos generales y luego tendremos que verlos en medicamentos específicos. Muy poco dedicaremos a la utilización de los medicamentos y efectos terapéuticos, cada docente les guiará hasta donde considere necesario. Estos son los conceptos que me gustaría que ustedes revisen en términos generales. Nosotros utilizamos de manera indistinta droga, fármaco y medicamento. Droga preferimos utilizarla en dos condiciones distintas: a. Aquellos preparados en los cuales la composición exacta para nosotros es desconocida. Por ejemplo, en un extracto de marihuana, se sabe que hay cannabinoides, pero no la composición exacta. b. Sustancias de uso ilegal, reactivos como cocaína y cosas así.
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