RELAJANTES MUSCULARES

Vista previa del material en texto

Relajantes Musculares 
 
Historia del uso de relajantes musculares 
Los primeros relajantes musculares que se usaron fueron los denominados 
“curare” que hacían referencia a diversos venenos de flechas que se usaban en 
cacería. Entonces el químico Claude Bernard descubrió que el efecto paralizante 
no era por daño tisular sino una sustancia que intervenía en la unión entre el 
nervio y el musculo. 
En 1850 se empezaron usaban como relajantes el éter, óxido nitroso y cloroformo 
en los procedimientos quirúrgicos, el estado de relajación muscular se alcanzaba 
en un estado profundo de analgesia cuando ya se estaba al borde de la muerte. 
Empezando el siglo 20 Hunt hizo el descubrimiento de la acetilcolina, Luego se 
dan cuenta que en la naturaleza hay sustancias que tienen estos mismos efectos 
que esta. Entonces el químico Dale identificó los efectos de la muscarina en 1914 
obtenía a partir de un hongo que una vez sale de tierra en 6 horas crece llamado 
Amanita muscaria, también se descubre que la atropina bloquea los efectos de 
esa muscarina e igualmente se identifica el papel de la nicotina como facilitador de 
la actividad nerviosa. También se identifica la existencia de un fermento (termino 
que se usaba para hablar de las enzimas) y era una esterasa que era capaz de 
partir la acetilcolina en colina y ácido acético (el ácido acético recuerde que es la 
base del vinagre) esta esterasa luego se llamara acetilcolinesterasa. Todo eso 
paso prácticamente hace 100 años. 
 En 1930, otro bioquímico Loewi identifica específicamente la función de la 
acetilcolinesterasa, y lo que se sabe de esta enzima es que tiene un sitio activo 
donde va una serina que hace parte del enlace que une la acetilcolina y luego se 
queda con el acetato. En este sentido la acetilcolinesterasa pertenece a la gran 
familia de serin-esterasas. 
La primera ves que se usa curares fue en 1942 esto propicio grandes avances en 
cirugías. 
 
 
 
 
 
 
 
Estructura de la sinapsis neuromuscular 
Recordemos como está organizado la transmisión neuromuscular básica, si 
hablamos del sistema que hace sinapsis con placa motora somática hay una 
motoneurona cuyo axón hace contacto en el musculo y ese contacto transmite a 
través de la acetilcolina sobre un 
receptor, decimos que esta 
sinapsis es colinérgica con 
receptores nicotínicos. Y aquí es 
donde van a actuar medicamentos 
relajantes periféricos como los 
derivados del curare. Pero hay otro 
tipo de sinapsis para recordar, el 
sistema nervioso autónomo tiene 
dos ramas simpáticas y para 
simpática. La neurona que nace de 
la medula espinal hace contacto 
ganglionar transmitiendo también 
con acetilcolina sobre receptores 
también nicotínicos. Los ganglios 
están lejanos de la placa motora somática y usualmente están encerrados en 
estructuras conjuntivas, de tal manera que la cantidad de medicamento que llega a 
la placa motora esquelética no impacta grandemente sobre la sinapsis 
preganglionar, aunque hay unos medicamentos que alcanzan a llegar a este nivel 
y van a tener por lo tanto manifestaciones autónomas colinérgicas 
(parasimpáticas) o simpáticas. 
Con respecto al simpático la neurona postganglionar (que hace sinapsis sobre el 
musculo) donde los axones transmiten principalmente por catecolaminas. La 
noradrenalina es la que se libera en la placa motora sobre receptores de tipo alfa 
1,2 o beta 1,2. La adrenalina también impacta sobre estos receptores 
adrenérgicos. 
La vía parasimpática, la vía preganglionar encuentra el ganglio muy cerca del 
órgano blanco. También usan acetilcolina, pero a diferencia de los receptores 
nicotínicos que se encuentran en la sinapsis preganglionar, los receptores 
postganglionares son muscarínicos. 
 
Esta es la imagen histológica 
de un axón que va hasta la 
único muscular donde se 
ramifica produciendo la unión 
por los botones sinápticos. 
Los botones sinápticos están 
rodeados de serosa que sella 
la hendidura y, además, esta 
hendidura tiene una serie de 
pliegues que aumentan la 
disposición de receptores 
para recibir las 
neurotransmisiones liberados 
en las vesículas del botón 
sinápticos. Es importante 
recordar que la liberación del neurotransmisor se hacer a partir de la 
despolarización que llega a la membrana del botón terminal y abre los canales 
propios de calcio. El calcio que entra va a permitir que se ensamblen los sistemas 
de microtúbulos, que forman los rieles por los cuales se desliza la vesícula 
sináptica que tiene el neurotransmisor. Luego se genera la unión de la vesícula y 
la membrana del botón terminal el neurotransmisor se libera y, por difusión, 
atraviesa la corta distancia de la hendidura sináptica para abrir los canales 
postsinápticos (nicotínicos) que son inotrópicos que van a permitir la 
despolarización de la membrana muscular. Cada uno de estos procesos al ser 
bloqueado o inhibido puede propiciar que la membrana postsináptica no se 
despolarice y por lo tanto el musculo este inactivo. 
 
La liberación de acetilcolina ocurre a 
partir de estas vesículas que 
contienen cantidades, más o menos, 
conocidas y constantes de moléculas 
de neurotransmisor. Por lo tanto, se de 
la liberación de paquetes de 
neurotransmisor que contienen de 
6000 a 10000 moléculas, que son 
suficientes para iniciar el proceso de 
despolarización de la membrana 
postsináptica muscular. Sin embargo, 
en condiciones normales cuando el 
potencial de acción viaja por el botón 
terminal se liberan masivamente 300 a 
400 paquetes lo que genera una lluvia molecular sobre los receptores 
postsinápticos. En estado de reposo, normalmente se liberan vesículas que 
mantienen moléculas de acetilcolina estimulando el receptor y generando lo que 
se conoce como “tono muscular basal” y ese potencial de plata mantiene la 
membrana muy cerca del umbral, cuando llega la tormenta el musculo ya esté 
preparado para responder rápidamente a esa despolarización. 
Se estima que hay alrededor de 10000 a 30000 receptores de acetilcolina por 
micra^2 en la placa terminal, y hay alrededor de 30 a 50 micras^2 en la unión 
sináptica. Estos receptores de acetilcolina nicotínicos postsinápticos son 
ionotrópicos, tipo catiónicos dejando pasar todo el potasio y están hechos de 5 
subunidades, de las cuales las alfas son el sitio donde se acomoda la acetilcolina. 
La presencia de la acetilcolina va a mantener los canales abiertos, el pliegue 
protéico del canal funciona como una válvula que lo inactiva cuando ocurre ese 
cambio de la polaridad a través de la membrana. 
Los receptores de ACh del musculo 
adulto tiene una subunidad especial 
llamada épsilon, a diferencia de los 
receptores que hay en la etapa fetal que 
es una subunidad gamma. Esto es 
importante por que los receptores fetales 
son de respuesta más lenta y, en la 
etapa adulta, es posible que un musculo 
vuelva a expresar subunidades 
gammas. Estos receptores fetales se 
producen cuando hay poco estimulo. 
 
Los relajantes musculares se clasifican como, medicamentos sobre el neuro eje 
que son de acción central que afectan tono muscular. 
Y como relajantes de acción periférica que son los que se usan en anestesia. Los 
hay no despolarizantes (derivados del curare: rocuronio, vecuronio, pancuronio, 
atracurio o cisatracurio) y despolarizantes que solo nombramos uno “Succinil-
colina” análogo estructural de la acetilcolina. 
 
 Medicamentos periféricos 
Tenemos tres formas de actuar en la periférica: 
 
 
1. Inhibiendo la síntesis 
de acetil colina en la zona 
presináptica, solo hay un 
medicamento que tiene 
este mecanismo la 
hemicolin, este 
medicamento no se usa 
farmacológicamente. 
2. Inhibición de la 
liberación de acetilcolina. 
El magnesio es un catión 
parecido al calcio que 
compite por el canal 
catiónico presináptico, y si 
en lugar de calcio entra 
magnesio al botón terminal, este no es útil en el ensamble de las proteínas 
que permiten la liberación de la vesícula. También encontramos el efecto de 
la toxina botulínica que generaun efecto con las proteínas de liberación de 
las vesículas. Los venenos de cobra y aminoglucósidos que también 
presentan este mecanismo. 
3. Los medicamentos que más se usan como relajantes musculares son los 
que interfieren con la acetilcolina que ya se ha liberado. Estos se pueden 
clasificar como despolarizantes (succinilcolina) y no despolarizantes 
(derivados del curare). 
 
Farmacodinamia: Lo normal es que la acetilcolina se una a las dos subunidades 
alfa y esto propicia la apertura del canal y eso lleva a uqe la mambrana 
postsinaptica se despolarice y lleve el potencial de acción. La enzima 
Acetilcolinesterasa (AChE) se encuentra en la vecindad de los canales nicotínicos, 
puede estar o haciando parte de los componentes de la membrana postsinaptica o 
haciendo parte de la trama de proteinas enredadas en la hendidura sináptica. 
 
 
 
 
 
 
Despolarizantes: La 
succinilcolina compite por el 
sitio activo del canal 
neurotrópico, por su 
estructura amarra las dos 
subunidades alfa 
permaneciendo ligado al 
canal dejándolo abierto. Si 
deja el canal abierto se 
cuela todo el sodio y la 
membrana queda 
permanentemente 
despolarizada. En el caso 
normal, la AChE 
rápidamente destruye las 
moléculas de acetilcolina y hay tiempo para que el canal se cierre. Con la 
succinilcolina, no se destruye por la acetilcolinesterasa sino por una 
pseudocolinesterasa plasmática que es sintetizado en el hígado y tiene que llegar 
del hígado a la sangre y de la sangre a la hendidura sináptica, lo que permite 
mantener el canal abierto por más tiempo. 
Pregunta: ¿Ese efecto no produce una contractura muscular inicial? 
RTA//Si, puede durar 5-8 min. Las moléculas de succinilcolina van propiciando la 
despolarización de la membrana y provocando contractura de fasciculación, hasta 
que los músculos quedan relajados, quedan relajados hasta que la 
psudocolinesterasa hidroliza la succinilcolina. (Esto no me pareció que tenia 
sentido, según Goodman la relajación se da por un bloqueo de la transmisión 
neuromuscular (denominado bloqueo de fase 1) y es debió a que los canales de 
sodio que se encuentras cercanos a la unión neuromuscular se cierran y no se 
vuelven a abrir hasta que se repolariza la placa terminal y se repolariza hasta que 
la pseudocolinesterasa hidroliza a la succinilcolina). 
La succinilcolina es un medicamento de acción muy rápida pocos segundos. Pero 
si se pone succinilcolina como único relajante, mientras las moléculas llegan a 
todas las unidades motoras ocurren estas fasciculaciones. Una manera de evitarlo 
es colocando un relajante muscular no despolarizante que bloquean el sitio de 
acción de la ACh que se eliminan por otro mecanismo, que se quedan mas tiempo 
bloqueando el receptor y que evitan que la succinilcolina habrá todos los 
receptores de manera asincrónica. Entonces, la colocación de relajantes no 
despolarizantes evita las fasciculaciones de los despolarizantes. 
Cuando comparamos la estructura de la succinil colina con la ACh vemos que la 
succinil colina son como dos ACh pegadas, entonces el grupo amino cuaternario 
(sitio de unión con el receptor) puede reconocer a dos subunidades alfa. 
 
 
 
 
 
No despolarizantes: Evitan 
que el canal ser abra, ocupa 
el receptor nicotínico, por lo 
que disminuye la unión del 
receptor con la ACh. Para 
eliminar este medicamento y 
terminar el efecto se puede 
usar inhibidores de AChE que 
van a aumentar las 
concentraciones de ACh en 
la hendidura y van a poder 
desplazar a los derivados del 
curare del sitio de unión en el 
receptor. 
La estructura de los fármacos no despolarizantes es diferente a la ACh pero tiene 
el mismo grupo amino cuaternario de reconocimiento al receptor. Tienen un núcleo 
esteroideo y pueden llegar a tener tamaños inmensos. Tienen un tiempo de inicio 
rápido 60s a 90s. Su vida media puede estar entre 20 y 50 min. No presenta 
fasciculaciones. Estos medicamentos pueden hacer penetración a los ganglios 
vegetativos y presentar manifestaciones simpáticas y parasimpáticas por el 
bloqueo ganglionar. 
 
Metabolismo genera moléculas que se eliminan por vía renal 30% y vía biliar el 
70%. Estas moléculas tienen una característica especial, por su tamaño y por la 
manera como están ensambladas, son frágiles a la temperatura corporal y son 
frágiles ante el pH sanguíneo. La molécula en estas condiciones se fragmenta lo 
que se denomina eliminación de Hoffman generando un fragmento de laudanosino 
que va a ser eliminado por vía renal o biliar. 
 
En comparación, el relajante despolarizante, su efecto es muy rápido menos de 
30s hay flacidez suficiente para entubar la vía aérea. Su tiempo de acción van a 
ser 5-8min y su efecto y va a producir fasciculaciones. Como el canal esta abierto 
el potasio se sale lo que puede producir hiperkalemia llevando a arritmias 
cardiacas, por lo tanto, en un paciente con enfermedad renal se prefiere no usar 
este medicamento. Si uno bloquea la AChE en presencia de relajante 
despolarizante va a haber ACh y succinilcolina actuando sobre los canales y por lo 
tanto el efecto se va a prolongar. 
La ruptura de la Succinilcolina va a ser por la acción de la pseudocolinesterasa 
que es de acción muy rápida, por lo tanto, también explica porque el tiempo de 
acción de la succinilcolina es corto. En los pacientes con enfermedad hepática, 
tiene menos producción de pseudocolinesterasa y por lo tanto va a aumentar la 
duración de la succinilcolina. 
Los relajantes re pueden clasificar según su tiempo de acción, los intermedios son 
los mas utilizados en la práctica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La colinesterasa es 
una serin-colinesterasa que fundamentalmente libera el acetato y la colina. Esta 
puede ser bloqueada de forma reversible, bloquean parcialmente la enzima. Estos 
son los medicamentos que se le dan a personas con Miastenia gravis, para que 
allá suficiente ACh para impactar sobre los receptores que pueden estar alterados 
por la presencia de anticuerpos. En anestesia se usan para bloquear 
transitoriamente la AChE y facilitar que la acetilcolina desplaza al relajante no 
despolarizante con lo que se recupera la fuerza muscular. Esto con el objetivo de 
recuperar los centros respiratorios. Estos bloqueadores reversibles son 
endovenosos, tiene un efecto rápido que permite la recuperación. 
Hay inhibidores de la ACh irreversibles, 
que dañan la enzima, en este grupo se 
encuentran sustancias tóxicas, la mayoria 
son organofosforados. 
La AChE se deja reactivar de manera 
temprana (cuando no hay mucho 
bloqueadores irreversibles) con la 
pralidoxima, una molécula capaz de 
revertir parcialmente a la AChE cuando 
es bloqueada de manera irreversible, hay 
que usarlo tempranamente y en dosis 
grandes. 
 
Sugammedex: Es una ciclodextrina que 
funciona como un imán que atrae al relajante 
neuromuscular no despolarizante arrancándolo 
del sitio de unión al receptor nicotínico. Este 
sugammadex se utiliza en dosis de 1-8mg/kg y 
revierte la acción del relajante no despolarizante 
en 1-4 min. Dejando sin necesidad de inhibir la 
AChE, entonces el problema con el uso de 
bloqueadores reversibles de AChE es que 
aumenta la ACh en todo lado, aumentando 
secreciones respiratorias y propicia el broncoespasmo. La solución para ese 
efecto es usar atropina. Cuando se termina la cirugía y se busca la recuperación 
del paciente se usa bloqueador reversible y atropina. Po lo tanto, con el 
sugammadex no tenemos este problema por que no se inhibe la AChE. 
 Cuando se compara el efecto de la 
neostigmina (bloqueador reversible de 
AChE) con el sugammadex. Con el 
sugammadex se recupera la fuerza 
rápida y completamente, con el uso de 
la neostigmina el tiempo de 
recuperación es más prolongado. 
Tren de cuatro (Train of four TOF): Se 
usa para evaluar la recuperación 
funcional. Consiste en la aplicación de 
cuatro corrientes eléctricas en el 
trayecto de un nervio para generar 
cuatro contracturas. Esta prueba puede producir cuatroestímulos de la misma 
potencia o puede producir estímulos en decaimiento (el primero grande, el 
siguiente mas pequeños, hasta que el ultimo sea el más pequeño de todos). Con 
el sugammadex el tren de cuatro resulta con los cuatro estímulos con el mismo 
potencial, con la neostigmina se producen cuatro contracciones cuya fuerza va 
disminuyendo, indicando que no todos los receptores están libres. 
 
Monitoreo de funcion muscular: 
Los músculos que más fácil se relajan son los de la vía aérea superior, luego el 
masetero. El anestesiólogo, cuando administra el medicamento, mueve la 
mandíbula para percibir si el efecto ha relajado los músculos de la vía aérea 
superior y poder entubar al paciente. Luego se va a disminuir el tono de los 
músculos abdominales, las extremidades, músculos faciales. El ultimo es el 
diafragma. 
 
El monitorea de la función neuromuscular 
utiliza estimuladores de nervio periférico 
que, con dos contactos o electrodos en el 
trayecto de un nervio, permite general unos 
estímulos en serie del que ya hablamos 
(tren de cuatro). Dependiendo del tipo de 
relajante neuromuscular cambia el 
resultado, si es despolarizantes todos los 
cuatro estímulos se acortan en la misma 
proporción, si es no polarizantes la 
atenuación de la fuerza de contracción es 
en escalón. Usualmente buscamos que, con el efecto del relajante muscular no 
despolarizante, tengamos una ocupación del 80 al 90% de los receptores, es 
decir, que solo quede un 10-20% de respuesta. 
 
Otros efectos 
Los relajantes musculares no solo actúan en el musculo esquelético, sino también 
pueden manifestar efectos ganglionares vegetativos. 
 
 
 
Eliminación de hoffman: el atracurio ante el pH y temperatura corporal se 
fragmenta en un laudanosio y un monocrilato cuaternario que van a ser eliminados 
por vía renal o biliar. En la tabla se ven los diferentes derivados del curare con sus 
caracteristicas de dosis y elimincación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relajantes de acción central 
 
Tiene que ver con vía 
motora principalmente 
asociados a los 
segmentos medulares 
donde se establecen 
los arcos reflejos o a 
las vías 
corticoespinales 
pasando por los 
sistemas estriados los 
núcleos subtalámicos, 
en donde de la corteza 
al núcleo estriado el 
glutamato es el 
principal 
neurotransmisor, luego 
hacia la medula y los 
nucleos subtalámicos se utiliza GABA y glutamatos como los principales 
neurotransmisores. 
Sobre estos terrenos es que actúen los espasmolíticos o relajantes musculares de 
acción central: Diazepam, Baclofeno y Tizanidina. 
 
 
 
El dibujo muestra una musculo la 
forma en que actúan estos 
medicamentos: 
1. Benzodiacepinas: actuando 
sobre el receptor postsináptico 
abriendo un receptor de tipo 
GABA A hiperpolarizando esa 
neurona, no fluyen potenciales 
de acción hacia el musculo. 
2. Tizanidina: Neurona 
corticoespinal que hace contacto 
con la motoneurona espinas, allí 
la tizanidina inhibe la liberación 
de glutamato y ese efecto va a 
silenciar la motoneurona. 
3. Baclofeno: actúa sobre receptores GABA de tipo B, el receptor de tipo B en 
la neurona corticoespinal va a inhibir la liberación de glutamato. Y el 
baclofeno actuando sobre el receptor GABA B directamente sobre la 
motoneurona hiperpolariza la membrana evitando la formación de potencial 
de acción. Tiene un efecto doble. 
 
Aquí lee las diapositivas y no dice más, por favor leanlas :3 
 
 
Neurona corticoespinal 
Motoneurona alfa 
Neurona Gabaergica 
2 
3 
1 
 
 
Tienen efectos sedantes y efectos antimuscarínicos. Esto son los que usualmente 
el medico general formula en caso de contracturas musculares como lumbalgia. Y 
también en sedación en personas ansiosas que mantienen tonos musculares 
altos. Estos se pueden dar de forma oral a diferencia de los periféricos que son 
intravenosos. 
Las reacciones adversas son producto de la activación muscarínica, mareo, 
vértigo, visión borrosa, ataxias, cefalea, insomnio, hipotensión, asma. Estos 
medicamentos no se pueden ingerir junto con alcohol, por la potenciación del 
efecto GABA. 
 
 
Medicamentos con Acción directa en 
el musculo 
No intervienen en el neuro eje o en la hendidura sináptica. 
 
Dantroleno: Es un medicamento 
que bloquea el receptor de 
rianodina, que es un canal de calcio 
que está en el retículo 
sarcoplásmico. Al bloquear el canal 
de rianodina disminuye la liberación 
de calcio al citoplasma, por lo tanto, 
menos contracción muscular. El 
dantroleno es un derivado la 
dantoina su mecanismo es sobre el 
musculo, disminuyendo el acople 
electromecánico muscular, por 
bloqueo de liberación de calcio. Tiene una vida media de 8 horas, su uso es de 25 
a 100mg/kg y puede producir astenia muscular generalizada. 
Hipertermia maligna: La hipertermia maligna se define como una condición 
hipermetabólica en pacientes genéticamente susceptibles tras la exposición a un 
agente analgésico desencadenante Esta condición ligada a una enfermedad 
hereditaria dominantes asociada al cromosoma 19, que afecta a los canales de 
rianodina lo que disminuye la recaptación de calcio al retículo sarcoplásmico 
necesaria para la terminación de la contracción muscular. En consecuencia, se 
mantiene una contracción muscular produciendo un sindrome hipermetabólico que 
incluye: taquicardia, acidosis, hipercapnia, hipoxemia e hipertermia. El dantroleno 
se usa por sus efectos en el bloqueo del canal de rianodina lo que disminuye la 
liberación de Ca++ al citoplasma. 
Se debe administrar de 1-
2,5mg/kg intravenoso que debe 
repetirse cada 5 o 10 min hasta 
lograr una concentración de 
10mg/kg. 
Toxina botulínica: En amarillo 
se encuentra la región 
presináptica, y las tiras azules 
son las proteínas que permiten la 
fusión de los lípidos de la 
vesícula con los lípidos de la 
membrana para liberar el 
neurotransmisor. Esto es lo 
normal. En presencia de toxina 
botulínica (imagen de abajo) que es incorporada por endocitosis, y al liberarse 
dentro del citoplasma, esta toxina fragmenta la sinaptobrevina, la sintaxina de tal 
manera que no se ensamblan la proteína que propician la liberación del 
neurotransmisor. Como es una proteína se va a degradar más lentamente y 
porque degrada las proteínas de la unión sináptica va a ser de larga duración. Por 
esto, puede tener semanas de relajación muscular.