FACTORES QUE MODIFICAN LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS EN EMBARAZO

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Factores que modifican la eficacia y seguridad. 
Embarazo 
Vamos a empezar por pensar que ustedes tienen la capacidad de prescribir un medicamento. 
Vamos a ver que para prescribir un acetaminofén debemos hacer un ejercicio pensado, razonado 
para ver si realmente genera un benéfico dado su contexto o si simplemente en vez de necesitar el 
que vale 5, necesita el que vale 10 o el que vale 20 
 
 
 Entonces ese medicamente que se prescribe con unas recomendaciones que tienen que ver con 
unas características particulares como 
 el principio activo, o sea la molécula que produce la alteración fisiológica 
 la cantidad, o sea la dosis 
 Los intervalos de dosificación , cada cuánto 
 La vía de administración ( oral, inyectable etc) 
 La duración del tratamiento, dependiendo de la situación del paciente va a depender el 
régimen terapéutico. 
 
 
 
Cuando yo prescribo el medicamento lo puedo hacer bien o lo puedo hacer mal, la OMS 
determina que el 50% de los medicamentos se prescriben, se administran o se consumen 
inadecuadamente, eso lo dijo hace 40 años y actualmente se corrobora, en ello estamos 
involucrados todos los médicos, los que lo suministran etc. Bajo esta perspectiva la dosis 
que se prescribe no es necesariamente es la que el paciente necesita dada la información 
actual. Pero por ahora podemos suponer que sí es la dosis que necesita, igualmente se 
cometen errores en la administración, en la dispensación, pero también en el consumo. 
 
Pero bueno supongamos que la dosis administrada y la dosis prescrita son correctas, 
entonces ahora entran a jugar otros factores que pueden modificar el resultado de ese 
medicamento, resulta que todas las personas somos distintas entonces puede que uno le 
suministre el mismo medicamento y la misma dosis a diferentes personas y los resultados 
van a ser diferentes tanto en intensidad y calidad del efecto benéfico, eso son: 
 Los procesos bio- farmacéuticos, que tienen que ver con la fabricación de los 
farmacéuticos y calidad ( regulado en nuestro país regulado, sin embargo pueden haber 
fraudulentos) 
 Los factores farmacocinéticas : lo que el cuerpo le hace al fármaco o el movimiento del 
fármaco dentro del organismo y que determinan los parámetros de 
Biodisponibilidad: que mide la absorción, la cantidad de fármaco que ingresa y la 
velocidad con la que llega 
La distribución: los tejidos a los que llega y cuanto se demora en llegar a esos tejidos, 
incluyendo esos tejidos donde me van a producir los efectos 
La eliminación: es decir los procesos de transformación y de selección en lo que están 
involucrados principalmente el hígado y el riñón, pero que puede ser cualquiera. 
¿Por qué eso hace que después de tener la dosis administrada eso influya en el efecto 
del fármaco? 
Porque existe gran variabilidad de estos procesos independientemente de que estemos 
enfermos, los aspectos fisiológicos son fundamentales porque hacen que todos los 
procesos sean distintos. Esos aspectos fisiológicos tienen que ver con la edad (diferente un 
recién nacido que está en proceso de maduración a un anciano que está en proceso de 
atrofia y disminución de sus funciones, la embarazada que sufre todos unos procesos 
fisiológicos que cambiarán los parámetros fármaco-cinéticos), el ritmo biológico ( la 
liberación de hormonas tiene un ritmo que pueden verse modificados por un contexto 
particular como formas y horas de trabajo etc ), los factores patológicos ( fundamentales 
en el resultado de un tratamiento, no es lo mismo darle un tratamiento a un paciente que 
tiene una insuficiencia hepática o al que no lo tiene, cambiando procesos absorción, 
distribución y eliminación. 
Pero además hay otro aspecto fundamental que son las interacciones y es la modificación 
del resultado de un fármaco porque le di otro fármaco simultáneamente o previamente, o 
porque ese fármaco interactúa con algún componente de la dieta o tiene una interacción 
particular con la situación patológica del paciente. 
 Entonces los aspectos fisiológicos, patológicos y ambientales están relacionados, así la 
relación dieta- fármaco, fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad van a hacer que los 
procesos sean distintos, al final la concentración en el sitio de acción va a ser diferente, 
puesto que la mayoría de los resultados terapéuticos se dan por la interacción entre una 
molécula exógena y una molécula endógena. 
Pero resulta además que van a existir diferencias en los factores fármaco dinámico, por 
ejemplo en un bebé habrá diferencias en la madurez de las enzimas, la cantidad de 
proteínas que hay en las membranas celulares, o sea que los receptores pueden ser 
distintos comparados con los de un ancianos. Pero además habrá diferencia en la 
regulación de los receptores por ejemplo en una sobre-estimulación de los receptores 
probablemente se me puede generar una regulación a la baja y si tengo un bloqueo de los 
mismos podría obtener una regulación a la alta, es decir que uno no puede dar un fármaco 
pensando que produce únicamente lo que se espera que produzca sin que el organismo 
genere ninguna respuesta. 
 
Ahora hay algo que es importante y es el efecto placebo ¿qué es el efecto placebo? 
 Es el efecto o resultado de darle una forma farmacéutica sin principio activo y de esa 
manera se obtiene mejoría, es decir que la forma farmacéutica sin principio activo no es el 
efecto placebo sino que sirve para evaluar el efecto placebo, sin embargo también se ha 
estudiado el efecto “nocebo”, hay personas a las que todo lo que toman les hace daño y 
otras a las que todo les hace bien. Hay una gran cantidad de fármacos que no superan el 
efecto placebo. 
 Entonces todos esos factores nos van a dar que la intensidad del efecto va a ser distinta 
¿cuáles? El benéfico o terapéutico, los colaterales que pueden ser benéficos o no 
dependiendo del contexto y los adversos. 
 
 Ahora hay otro tema que es la individualización terapéutica que no solo tiene que ver 
con el sistema de salud sino con la forma con la que vemos el mundo, en donde queremos 
que todos tengan el mismo peso, la misma talla, la misma presión arterial e intervenimos 
cuando eso se sale de los parámetros que se establecen, pero es difícil pensar en esa 
individualización por la estructura de los sistemas en cuanto a la asistencia. Entonces ¿qué 
se hace para esa individualización terapéutica? El régimen depende de: 
- Las características del fármaco , por ejemplo si el fármaco tiene efectos tóxicos con un 
índice terapéutico bajo, el régimen debe ser bastante estricto 
- De la condición de salud, por ejemplo si el paciente tiene gripa probablemente el 
régimen no sea tan estricto, pero si el paciente tiene una sepsis las cosas serán 
diferentes. 
- Las características del paciente 
- El contexto de atención 
- La medicina personalizada, es un concepto recientemente utilizado 
 Entonces si yo le voy a dar al paciente un paciente con índice terapéutico quiere decir que la 
concentración toxica es 10 veces la concentración efectiva, en este caso la concentración efectiva 
puede ser 1mg y la tóxica 10mg, entonces en este caso pasarse de la concentración efectiva a la 
concentración tóxica es muy difícil. Por ejemplo los fármacos de venta libre deben tener un índice 
terapéutico mayor de 10, sin embargo hay algunos antibióticos que tienen índices terapéuticos 
mayores a diez pero no son de venta libre por el tema de la resistencia bacteriana y de que el 
diagnóstico de una infección requiere una formación. 
Índice terapéutico 
>10 ----------------------fármaco seguro 
4-10-------------------de prescripción médica 
1-4 -------------------- se deben controlar los niveles séricos y comparar concentraciones plasmáticas 
<1----------------------muy tóxicos (aquí se encuentran los quimioterapéuticos) 
 
Ejemplos de medicamentos con estrecho rango terapéutico 
 
El primero es un anticonvulsivoDigoxina--- aumento de la fuerza de contracción 
El tercero es un antibiótico que es peligroso su uso 
La lidocaína en su uso como anti arrítmico y no como anestésico 
El último es otro anticonvulsivante 
Hay otros medicamentos en los que resulta difícil medir su concentración plasmática entonces se 
debe medir una variable fisiológica, un ejemplo de ello es la warfarina, que es un anticoagulante, 
para evaluarlo debo usar una prueba de laboratorio para ver si he logrado el efecto terapéutico. Lo 
mismo sucede en lo hipoglucemiantes, la levotiroxina y los broncodilatadores con pruebas de 
función respiratoria. 
Cuando uno hace la prescripción de un medicamento tiene la obligación ética de hacer el 
seguimiento del paciente, claro está, que el sistema dificulta el cumplimiento de eso, pero como 
médicos debemos buscar cambiar eso. 
 
Hay una corriente que ha surgido recientemente con respecto a la medicina personalizada que ha 
llevado al extremo el concepto de medicina personalizada y dice que uno debe tratar al paciente 
de acuerdo a su biología y a sus genes, sin embargo la definición va más allá de eso, pues no sólo 
hace referencia a los genes sino a la parte ambiental (como influye mi contexto en que yo tenga 
una condición de salud específica) que ejerce influencia sobre lo biológico. 
 
Ahora sobre el efecto placebo, hay corrientes que dicen que existe otras que no, pero a medida 
que pase el tiempo lo verán, paciente que pueden dormir gracias a un acetaminofén o a un 
remedio naturista, a veces incluso ese efecto placebo empieza desde el consultorio cuando el 
médico establece empatía con su paciente sin ninguna intervención más allá de informar de 
forma adecuada su condición de salud (sin utilizar leguaje técnico con el paciente). También está el 
tema de la eficacia simbólica tratado en libro de Lévi Strauss, partiendo desde esta perspectiva el 
medicamento tiene una eficacia simbólica, el medicamento en sí mismo es un símbolo, es una 
molécula que produce modificación de la funciones que es resultado de la investigación científica y 
del conocimiento, entonces para nosotros el medicamento tiene un significado de desarrollo. 
 
 
CAMBIOS EN LA GESTACIÓN QUE MODIFICAN EL RESULTADO DE LA FARMACOTERÁPIA 
Entonces el proceso farmacocinética puede verse modificado por la condición fisiológica de la 
embarazada y la consecuencia de ello. 
 Cada vez el embarazo es una condición fisiológica cada vez más medicalizada. Igualmente han 
surgido corrientes que defienden la humanización del parto y del embarazo. Vale la pena resaltar 
que además de generar lo cambios biológicos que a continuación se mencionan, el embarazo se da 
dentro de un contexto social que al final termina afectado el proceso biológico (ejemplo lo 
embarazos deseados y no deseados), entonces surgen complicaciones como el embarazo 
adolescente y en la mujer mayor. 
 Entonces entrando en la parte fisiológica partimos desde la absorción que el proceso mediante el 
cual el fármaco pasa desde el sitio en que lo pongo hasta la circulación sistémica. Este proceso se 
ve afectado por estas características fisiológicas(al inicio son menores): 
 En piel y mucosas mayor vascularización debido a todas las hormonas que se liberan, 
entonces cualquier sustancia que yo suministre a través de la piel podría pasar más 
fácilmente hacia el torrente circulatorio. Además de eso la mujer embarazada tiene un 
compartimiento adicional en el que se encuentra el bebé y al cual podría entrar el fármaco 
y hacerle daño. 
 La capacidad residual funcional disminuye en la relación con la ventilación minuto de esa 
manera se aumenta la posibilidad de absorción a través de la vía aérea. Entonces por 
ejemplo una mujer que tenga asma en el embarazo absorberá más esos medicamentos. 
 A nivel gastrointestinal se ve afectada la absorción debido a que por acción de la 
progesterona se ve disminuido el vaciamiento gástrico y el ph gástrico puede reducirse o 
aumentarse, entonces dependiendo de las características del fármaco su absorción a 
través de la mucosa puede estar aumentada o retardada. 
 En la vía epidural aumenta la vascularización, esto es importante en la aplicación de 
analgésicos epidurales que en este caso aumentarían su absorción, entonces el efecto que 
se desea se reduce. 
 
En el proceso de absorción resulta importante el fenómeno de hiper- emesis, gracias al cual la 
absorción de los fármacos se puede ver entorpecida, entonces con aquellos fármacos de dosis 
única probablemente no alcancen la concentración necesaria. 
 
En el proceso de distribución que es el paso de la sangre a los tejidos afecta: 
 El aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco , que al final de la gestación 
puede ser del 30% , al principio debido al aumento del gasto cardiaco la distribución 
del fármaco va a ser más rápida, pero si el volumen de distribución se aumenta se 
reduce el efecto 
 Hay hemodilución, con menos cantidad de hemoglobina en la sangre con respecto a la 
parte líquida, con ello proporcionalmente los sitios de unión serán menos. 
 Aumento de la presión abdominal aumenta la dispersión disminuyendo el tiempo del 
fármaco en el sitio en el que debe actuar 
Ahora un par de medicamentos en los cuales está aumentado el volumen de distribución, 
pero están contraindicados en el embarazo salvo condiciones estrictamente especiales 
-Amino glucósidos lesivos para el riñón, afectan al feto. 
Entonces por ejemplo la mujer tiene una infección urinaria, tiene aumento de volumen de 
distribución, le doy el antibiótico para tratarla en dosis normales, pero las concentraciones 
así son más bajas, debo aumentar la dosis porque si no le estaría suministrando una dosis 
sub-terapéutica.
 
En cuanto a los sistemas enzimáticos hay disminución de algunos, aumento de otros. 
 Disminución de las colinesterasas 
 La placenta tiene sus propias enzimas 
 Citocromos inducidos CYP2C9 y CYP1A2 
 
Entonces el resultado es muy variable dependiendo del fármaco, por ejemplo 3 
anticonvulsivantes. En el embarazo se presenta el aumento de oxidasas que los metabolizan, eso 
genera una reducción del efecto de los mismos. 
 
 
En cuanto a la excreción: 
 Aumento del volumen sanguíneo aumenta la tasa de filtración glomerular y se genera un 
aumento de excreción de algunos medicamentos, debido a que la tasa de filtración 
glomerular al final del embarazo aumenta hasta en un 50%. 
 Salida del fármaco a través de la leche materna y el movimiento del fármaco en el espacio 
fetal que modificaran las concentraciones del fármaco disponible. 
 Por ejemplo en la ampicilina se ve aumenta su excreción, y disminuye su concentración por 
aumento del volumen de distribución por ello es necesario realizar el ajuste de dosis hacia arriba. 
 
 
En la farmacodinamia también se generan modificaciones: 
 Menor sensibilidad de los receptores ( por ejemplo en los beta- adrenérgicos) 
 Lo más importante de la modificación de los factores farmacocinéticos tiene que ver con los 
medicamentos de estrecho rango terapéutico.
 
 
Otro tema de gran importancia es la existencia de compartimiento feto-placentario que plantea el 
cuestionamiento sobre cuáles medicamentos le producen daño al feto. ¿Qué características 
determinan el paso del fármaco a la placenta? La característica de la placenta misma, del fármaco, 
la diferencia de ph sanguíneo materno y fetal que hace que la proporción de fármaco ionizado y 
no ionizado sea distinta. 
Características de la placenta: 
 el flujo sanguíneo placentario al inicio del embarazo es mayor, al final se reduce. 
 Los mecanismos de transporte, por ejemplo las bombas de egreso que sacan fármacos. 
 Inducción de citocromos en la placenta 
 
Características del fármaco: 
 Solubilidad 
 Cantidad disponible 
 Peso molecular 
 Grado de ionización 
 
Seguridad del uso de fármacos en el embarazoUn ejemplo para esto es la tragedia de la Talidomida en la década de los 60, utilizado para las 
molestias durante el embarazo generaba una malformación congénita que se considera que afecto 
más de 10.000 niños. 
Surge con el tiempo la regularización del uso de estos fármacos, aunque la información que se 
conoce respecto a los que generan mal formaciones congénitas es muy poca. Hay un 75% de 
malformaciones genéticas de las cuales del 1-5% se ha considerado que son por medicamentos. Al 
menos el 90% de las mujeres en gestación recibe al menos un medicamento 
 Susceptibilidad fetal 
Es variable. 
 
 Por ejemplo la fenitoina que es anticonvulsivante afecta el 10% de los expuestos, existe un riesgo 
del 10%. 
 Depende de los periodos de desarrollo fetal 
 
 
 Por ejemplo en las primeras dos semanas se da el todo o nada, porque nada se ha desarrollado, la 
susceptibilidad de teratogénesis no existe, existe la posibilidad de pérdida total o no pasa nada. 
Ya a partir de la tercera semana se da el periodo de organogénesis y existe el riesgo de mal 
formación. Lo rojo en la tabla es riesgo de mal formación y lo amarillo riesgo de mal formación 
funcional. 
 Esto quiere decir que se hace necesario evaluar la necesidad de determinado medicamento y el 
riesgo que existe por su uso. Adicionalmente mencionar que las técnicas de diagnóstico para las 
mal formaciones cada vez son mejore y avanzadas. 
Reiterar que la información respecto a la seguridad es poca, porque las fuentes han sido estudios 
con animales y la evidencia existente en humanos, porque no es posible el estudio en ellos. 
 Entonces un medicamento que apenas acaba de salir al mercado debe ser usado con precaución 
en las mujeres embarazadas. Existen tablas de la FDA para mirar que fármaco es o no seguro. Los 
medicamentos A, hacen referencia a aquellos que tienen estudios que demuestran que son 
seguros, el “X” está totalmente contraindicado porque el riesgo de cáncer y de mal formaciones 
supera cualquier beneficio que pueda proporcionar. Puede ser “B” que demuestra que es 
adecuado en animales, en el “C” queda sin saber específicamente porque se cree que hay riesgo
 
, el “D” tiene evidencia de riesgo, pero en algunos casos podría justificarse su uso. La mayor parte 
de los medicamentos se encuentran en categoría “C”, menos del 1% se encuentra en categoría “A” 
y muy pocos en categoría “X”, pero en general se encuentran mal clasificados, ya que en distintas 
listas de clasificación existen diferencias entre ellas. 
 
 
Entonces para determinar el uso del medicamento se debe tener en cuenta la edad gestacional, 
las características del fármaco, la susceptibilidad genética, la duración del tratamiento y alguna 
situación patológica en la madre, pero lo más importante es la naturaleza del fármaco. 
 
 Estos son algunos fármacos de categoría “x”. 
 
(Habla de los cánceres de vulva generados en hijas de madres que usaron el Dietiletilbestrol) 
Se encontrado que más o menos son 30 medicamentos teratógenos. 
 
Se debe tener certeza de qué es lo que NO se debe utilizar. Es importante resaltar que durante el 
embarazo hay baja adherencia por el miedo de las madres al efecto del medicamento, pero surge 
un riesgo cuando este es necesario, también se presenta el uso de medicamentos de venta libre 
como AINES que reducen función renal y líquido amniótico. 
 
Los medicamentos que más suelen usar las embarazadas son las vitaminas. Se ha determinado que 
además la consejería pre- concepcional mejora los resultados finales tanto en el feto como en la 
madre, a pesar de que la mayor parte de los embarazos son no planificados. 
 
 
EN LACTANCIA 
 Después del nacimiento del bebé también hay que tener cuidado, debido a la lactancia materna y 
existe un paso importante de medicamentos hacia esta. En esta etapa por ejemplo puede resultar 
nocivo el fenobarbital y los citotóxicos. Entonces se debe ajustar la terapia, individualizándola, 
pensando en la madre y en el bebé. 
La madre recupera la fisiología pre-gestacional en tres meses. 
(Lee diapositiva siguiente) 
 
 Más del 90% de las lactantes recibe medicamentos, y post parto casi que el 100%. 
 Existen dos consecuencias debido al uso post pato de medicamentos , el primero de ellos es que 
se reduzca la producción de leche que son bastante conocidos, lo cual resultaría totalmente nocivo 
para el bebé y lo otro es que se generen efectos adversos en el bebé, de estos últimos se tiene 
poca información. 
 La cantidad de medicamento que pasa a la leche materna depende de la biodisponibilidad 8 es 
decir la concentración que tenga la madre en la sangre), del índice leche /plasma (depende de las 
características del plasma y de la capacidad del fármaco para persistir en la leche), la 
biodisponibilidad del bebé y los efectos adversos potenciales. La mayoría de los fármacos pasan 
por difusión pasiva y la mayoría se excretan en menos del 2% en dosis administrada a la madre. 
 
 
Finalmente las características para que el fármaco pase a la leche van a ser las mencionadas 
anteriormente, liposolubilidad, peso molecular, Ph de ionización, unión a proteínas plasmáticas, 
tiempo máximo y vida media, factores de la madre ( si produce mucha o poca leche) y del niño. 
 
 
Esta es una tabla para la clasificación de los medicamentos en la lactancia, pero incierta y quizás 
aún más que la del embarazo ya que se ha estudiado menos, esto quiere decir que hay que 
individualizar y evitar el uso de fármacos en lo posible durante esta esta etapa, siempre teniendo 
en cuenta la evaluación de costo- beneficio, siempre preferir vía tópica, de vida media corta con 
acción rápida y que no tengan metabolismo tóxico, iniciar dosis baja y programar horario de 
administración.