Uso de ATB en Urgencias Pediátricas

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Uso de ATB en Urgencias Pediátricas
Siempre, para hablar de infección y posteriormente de antibióticos, se debe tener en cuenta:
· Fiebre: >38°C rectal por más de 1 hora.
· Fiebre sin foco: Fiebre de causa desconocida por las primeras 72h.
Las infecciones más comunes en la población pediátrica son:
	Bacteriemia oculta
	Gérmenes en sangre sin manifestaciones clínicas evidentes.
Niños <3 años pueden desarrollar meningitis.
	ERA alta
	Generalmente producida por virus.
Faringoamigdalitis, sinusitis.
	ERA baja
	Puede ser de origen viral o bacteriano.
Bronquitis, bronconeumonías, neumonías.
	Gastroenteritis (EDA)
	Etiología diversa (virus, bacteria, toxinas, parásitos, hongos).
	ITU
	Se manifiesta por fiebre sin foco en la mayoría de los casos.
	Inf. osteoarticulares y de tejidos blandos
	Principalmente por gérmenes gran (+)
	Infecciones del SNC
	Meningitis (diagnóstico temprano por riesgo a función neurológica).
Los agentes etiológicos (virus y bacterias) más comunes que producen infecciones en niños que consultan habitualmente a la urgencia pediátrica son:
· Escherichia coli: Bacilo Gram (-).
· Estafilococos acumulados en racimos (Staphylococcus aureus)
· Streptococcus pneumoniae: Diplococo neumoni o neumococo
· Haemophilus influnzae: Coco bacilo Gram (-)
· Neisseria meningitidis: Meningococo – Diplococos Gram (-) intracelulares.
Bacteriemia oculta
· Se presenta en niños <3 años.
· Tiene hemocultivos (+) sin apariencia de enfermedad bacteriana diseminada (sin apariencia de sepsis).
· Riesgo de desarrollar meningitis del 7 – 8%.
· Si el niño está vacunado contra Haempohilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, hay baja probabilidad de que desarrolle bacteriemia oculta.
· Las bacterias más frecuentes según la edad son:
· <2 meses: Bacteria Gram (-) como E. coli, K. pneumoniae, E. pilori; Gram (+) SBHGB (importante en periodo neonatal).
· 3 – 36 meses: S. neumoniae, H. influenzae tipo b (no vacunados) y N. meningitidis.
· >3 años: N. meningitidis.
Signos de gravedad
· Aspecto tóxico.
· Taquipnea.
· Pobre perfusión periférica
· Piel moteada
· Petequias
· Hipotonía generalizada
· Letargia o irritabilidad
Infecciones más comunes en la urgencia pediátrica
· Otitis Media Aguda (OMA)
· Tímpano abombado, hiperémico, con pérdida de reflejo luminoso.
· Causas: H. influenzae no capsulado, neumococo y Moraxella catarrhalis (Diplococo Gram (-) aeróbico).
· ATB de elección: Amoxicilina VO si no hay antecedentes de enfermedad recurrente del oído medio, penicilina.
· Faringoamigdalitis (FAA)
· Producidas por virus o alergias.
· Fiebre, odinofagia y lesiones particulares de amígdalas y faringe.
· <3 años: Viral. Cuadro gripal + faringitis.
· >3 años: Exudados amigdalares, petequias en paladar blando, fiebre aguda, adenopatía submaxilar. Si hay esa clínica sin cuadro gripal, es probable que el germen involucrado sea SBHGA o S. pyogenes.
· Tratamiento: Penicilina benzatínica, < 7 años 600.000 UI, >7 años 1.200.00 UI; amoxicilina.
· Bronquiolitis
· Enfermedad propia del lactante (<2 años). Autolimitada (no se complica con infección bacteriana agregada).
· Causada por virus sincitial respiratorio la mayoría de las veces. Metapneumovirus, adenovirus, virus influenza.
· Se caracteriza por tos, disnea y sibilancia.
· Rx muestran infiltrados (atrapamientos aéreos y aplanamiento de diafragma).
· Tratamiento: Hidratación y oxigenoterapia.
· Neumonía
· 80% producida por neumococo
· Fiebre, tos, disnea leve o moderada, soplo tubario o hipoventilación.
· < 2 meses: 60rpm / 2 – 12 meses: 50rpm / > 1 año 40rpm.
· Tratamiento: Betalactámico (ampicilina o ampi sulbactam en no vacunados), amoxicilina clavulánica IV.
· Rx muestra condensación.
· Diarrea disentérica
· Común consulta en urgencia.
· Las bacterias que la producen son invasoras de la mucosa intestinal.
· Tto: Evitar o corregir la deshidratación. Si es una urgencia: Cefotaxima (pacientes con sangrado, RN, desnutridos, o cuadro de sepsis. Se puede utilizar también el ácido nalidixico o azitromicina.
· ITU con o sin fiebre
· Con fiebre: Cultivo + tto empírico con aminoglucósido (no abusar de cefalosporinas de 3ra generación porque causan fácilmente resistencia.
· Osteoartritis aguda
· <18 meses: Osteomielitis + artritis por la circulación transfisiaria.
· S. aureus es el más común.
· Realizar cultivo: Aspirado del pus articular, legrado óseo, colección purulenta adyacente al hueso o aislado en sangre.
· Tto: Oxacilina, clindamicina, vancomicina
· Inf. tejidos blandos
· SAMR-AC + Panton-Valentina Leucocidina (LPV) (exotoxina de S. aureus, destruyen leucocitos mediante lisis de los gránulos citoplasmáticos y son parcialmente responsables de la patogenicidad de los organismos).
· Suele acompañarse de petequias.
· Tto: Clindamicina, TMP/SMX.
· Meningoencefalitis
· Rigidez en nuca, Kernig, Brudzinski, fiebre, cefalea, vómito, hipertensión endocraneana.
· RN: No hay cuadro clínico característico de irritación meníngea, solamente se presenta la sepsis, abombamiento de fontanelas.
· Lactante: irritable, vómitos, si hay fontanela abierta también se puede palpar abombada.
· Niños mayores: Sd hipertensión endocraneana, cafalea, vómitos, sd infecciosocon fiebre, malestar general, sd meníngeo con Brudzinski por rigidez en la nuca y Kenig.
· Dx diferencial entre viral y bacteriana se realiza con muestra de LCR.
· Tto viral: Aciclovir
· Tto bacteriana: Vancomicina + cefalosporina 3ra generación (ceftriaxona).
Neumopatías infecciosas
Los gérmenes que producen neumonía bacteriana agudan pueden producir las mismas características, daños pulmonares y alteraciones radiológicas.
El S. aureus produce con mayor rapidez destrucción del pulmón.
El dx bacteriológico se debe realizar a través de punciones pleurales, cuando hay derrames paraneumónicos, que por lo general sucede cuando hay neumonías de la base o derrames francos.
· Infección SAMR-AC
Produce lesiones necróticas hemorrágicas debido a que es portador de Panton Valentine leucocidin.
Es capaz de destruir el pulmón en un lapso de 24 – 48 hr.
Es importante realizar rx y revisar sistema ósea y cardiopulmonar.
Profilaxis recaída en ITU
Cuando hay ITU febriles, se deben hacer estudios por imágenes (ecografía renal) para descartar malformaciones de la vía urinaria o reflujo vesical ureteral.
A lactantes se les debe realizar una ecografía renal para ver si existen malformaciones estructurales gruesas de la vía urinaria. Sin embargo, la eco no siempre es capaz de determinar signos indirectos de reflujo, por lo que es mejor realizar, en algunos casos, una cistouretrografía miccional donde encontraremos: Reflujo masivo que llega hasta la pelvis. Por esto es importante un diagnóstico preciso, donde no haya dudas.
Si es pequeño con pielonefritis, es probable que exista obstrucción de la vía urinaria.
Pruebas diagnósticas a realizar en cuadros infecciosos
· Hemograma: Leucocitos > 15.000 o leucopenia (indicio de infección viral principalmente).
· Hemocultivo: 24 – 48 hr. Se realiza si el paciente tiene manifestaciones de enfermedad diseminada o bacteriemia oculta. 
· Uroanálisis: 5 – 10 leuco x campo sugiere infección. Los nitritos son sensibles y específicos para detectar infección. Si es un lactante se debe verificar muy bien tomando la muestra por sonda.
· Rx tórax: Si existen manifestaciones respiratorias.
· Punción lumbar: Si hay compromiso del SNC.
· VSG: >30 mm/h
· PCR: >80 mg/ml
· Prolactina sérica: >0.5 ng/mk. Distingue infecciones bacterianes de virales. No está disponible en nuestro medio.
	ESCALA DE OBSERVACIÓN DE YALE
	
	1
	3
	5
	Llanto
	Fuerte
	Quejido o sollozos
	Débil
	Vigilia
	Despierto
	Adormilado
	Sueño profundo
	Color
	Rosado
	Pálido
	Cianótico
	Hidratación
	Bien
	DSH
	Choque
	Actitud
	Sonríe
	Sonrisa leve
	Ansioso, inexpresivo
< 10 = Bajo riesgo de infección bacteriana grave.
>10 = Alto riesgo de infección bacteriana grave.
Esta escala es para pacientes que tienen cuadro clínico de infección sistémica.
Escala de observación para niños < 3 meses, en el que se tienen en cuenta: aspecto,función cardiorrespiratoria y/o hemodinámica.
		
	1
	3
	5
	Afecto
	Sonríe (1)
	Irritable
	No consolable
	Respiración
	No alterada
	Taquipnea o quejido
	Falla respiratoria
	Perfusión
	Rosado
	Piel moteada
	Choque
< 10 = Bajo riesgo de enfermedad grave
>10 = Alto riesgo de enfermedad grave
ANTIBIÓTICOS
El uso de los atb no depende únicamente de la infección propiamente dicha, si no de las características mismas d ellos atb que se utilizarán, por lo que es importante la farmacocinética y la farmacodinámica.
	ANTIBIÓTICO
	INFECCIÓN
	Penicilina
	Sífilis congénita, infecciones neumocócicas (NAC no complicada), Faringoamigdalitis aguda (FAA).
	Ampicilina
	FAA, sinusitis, otitis media aguda (OMA), neumonía.
	Amoxicilina
	FAA, OMA, sinusitis.
	Ampicilina sulbactam
	NAC no vacunados e infecciones por anaerobios vía respiratoria superior.
	Amoxicilina + ácido clavulánico
	Infecciones recurrentes de vía aérea superior, OMA recurrente.
	Oxacilina
	Infección estafilocócica.
Es el betalactámico más bactericida contra estafilococos susceptible (SAMS).
Se puede asociar con clindamicina o vancomicina.
	Vancomicina
	Infección estafilocócica que amenaza con la vida (SAMR).
	Clindamicina o trimetoprim sulfa
	Infecciones estafilocócicas de la comunidad son sospecha a resistencia (productoras de betalactamasas resistentes a penicilina y oxacilina).
SAMR-AC portador o no de la Panton Valentine leucocidin.
	Aminoglucósidos
	Manejo inicial de IVU.
Bacilos Gram (-) (BGN)
	Aztreonam
	Monobactámico útil en manejo de IVU.
Mismo espectro de aminoglucósidos.
BGN
	Cefalosporinas de 3ra y 4ta generación
	Infecciones SN o de Gram (-) diseminados.
BGN.
	Carbapenems
	Mayor espectro posible.
Meropenem o carbapenem.
Infecciones de gérmenes resistentes o multirresistentes. 
BGN BLEE (Bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido).
	Azitromicina
	Shigellosis y cólera
	Claritromicina
	Infecciones respiratorias agudas bajas.
Mycoplasma.
CONCEPTOS FARMACOLÓGICOS
Farmacocinética
Es la evolución del fármaco en el organismo desde su administración hasta su eliminación (Esto es lo que hace nuestro organismo con el medicamento). Consta de la absorción, distribución, metabolismo y excreción.
Farmacodinamia
Describe los efectos, actividad o toxicidad del fármaco dentro del cuerpo, es decir, relación atb/microorganismo (concentración atb/actividad antimicrobiana). Es lo que hace el medicamento en el lugar donde es requerido (lo que hace el atb en la infección).
Relación PK/PD
La relación farmacocinética/farmacodinámica hace relación al efecto vs tiempo. Hay que tenerla para que el medicamento sea seguro y efectivo. Se tiene en cuenta debido a que hay medicamentos que dependen del tiempo en que dure su efecto por encima de la MIC (concentración mínima inhibitoria) y otros que dependen de la Cmax (concentración máxima) para su efecto benéfico.
Concentración inhibitoria mínima
Determina la susceptibilidad del germen y se define como la más baja concentración de un atb que inhibe el crecimiento de un patógeno.
Biodisponibilidad
Capacidad de un atb de ser absorbido y bien distribuido cuando es por VO. Hace referencia a los atb que administrado por VO, se absorben y distribuyen de manera adecuada.
ATB DESPUÉS DE SER ADMINISTRADOS
Absorción
· Administración IV: Concentraciones séricas son inmediatamente altas y predecibles que la VO.
· Administración VO: La mayoría de los b-lactámicos es del 5-10% respecto a IV.
Distribución: La llegada del fármaco a los tejidos depende de la molécula, su esencia lipofílica y su unión a proteínas. Suelen tener buena penetración al SNC: rifampicina, metrodinazol, cloranfenicol. Mejoran con el aumento de la concentración en plasma: B-lactamicos. Se torna tóxica con: aminoglucósidos o vancomicina.
Por ausencia de capilares fenestrados y características epiteliales, la difusión es lenta a los ojos y próstata, pero se adquieren niveles adecuados con la administración tópica y parenteral: fluoroquinas, b-lactamicos, glucopéptidos, aminoglucósidos.
A nivel ósea funcionan bien la clindamicina y las quinolonas.
Metabolismo: Influye en la vida media, la concentración tisular y la toxicidad.
Excreción: Más del 90% de una dosis se elimina a las 4 vidas medias (tiempo en el que la concentración del fármaco disminuye a la mitad).
El intervalo de administración normalmente coincide 3-4 vidas medias y la concentración se equilibra a las 4-5 vidas medias.
Se debe medir la concentración del atb para evitar la toxicidad y asegurar la penetración en ciertos tejidos (SNC, óseo). En casos específicos es necesario valorar la función renal y ajustar la dosis.
Son de pobre eliminación renal y buena eliminación hepática: clindamicina, macrólidos, rifampicina, nafcilina y doxiciclina, ceftriaxona, cefxima, quinolonas.
DETERMINANTES EFICACIA ANTIMICROBIANA
El atb es efectivo mientras más alto está en el área bajo la curva. La raya roja es el nivel mínimo que se requiere para que el atb inhiba el crecimiento de bacterias (esto para atb dependientes de concentración).
Depende principalmente de si el atb es dependiente de tiempo o de concentración.
· Cmax/MIC: Aminoglucósidos.
· T > MIC: Betalactamicos.
· Dependientes de tiempo: Betalactamicos, inhibidores de las b-lactamasas, macrólidos, carbapenems, oxazolidinonas, clotrimazol, clindamicina.
Si uno desea mayor efecto, lo ideal sería reducir el intervalo entre T > MIC para que el atb esté más tiempo por encima de la MIC que se requiere para inhibir el crecimiento del germen. Es importante tener en cuenta que estos atb tienen un bajo efecto post antibiótico y que, en ese sentido, la administración de las dosis adecuadas + intervalos apropiados, y estrechar intervalo de tiempo entre una dosis y otra, es la mejor solución para encontrar el efecto más eficaz de un atb.
El mejor parámetro de eficacia es el que nos dice en qué proporción del intervalo entre dosis estará la concentración del atb por encima de la MIC.
Las bacterias recuperan rápido las tasas de crrecimeinto cuando las concentraciones caen por debajo de la MIC.
Se mejora su efecto disminuyendo el intervalo entre las dosis o haciendo infusión continua.
· Dependientes de concentración: Aminoglucósidos, fluoroquinolonas, tetraciclinas y azitromicina. Para mejorar su efecto se da una dosis cada 24 hr. Estos atb serán eficaces en la medida en la que se llegue más rápido al pico máximo de concentración por encima de la MIC, por ese se pueden dar cada 24 horas.